Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области
 Скачать 33.08 Mb.
|
|
Способ Циммермана и Лауфмана (1942). Мешок вскрывают высоко-на передней поверхности толстой кишки, но пока не удаляют. Содержимое мешка вправляют, а мешок закрывают кисетным швом, который  Рис. 109. Способ Бивена. Инвагинация кисетными швами при невскрытом грыжевом мешке при прямых грыжах мочевого пузыря и при скользящих грыжах толстой кишки. А — грыщевой мешок с наложенными кисетными швами; Б — инвагинация грыжевого мешка, начиная со дна; В — полная инвагинация грыжевого мешка. начинают высоко на шейке с наружной стороны и накладывают кос» вниз по направлению задней стенки с захватыванием брюшины около самого перехода ее на кишку (рис. 111, А). После этого избыток грыжевого мешка удаляют. Когда кисетный шов затягивают и завязывают, кишка оказывается кнутри от мешка. Затем закрытый мешок легко вво- 280 дится вглубь, в полость живота (рис. 111, Б и В). Поперечную фасцию-тщательно выделяют, отделяют ее снаружи от грыжевого мешка, сзади от субсерозной клетчатки, отсепаровывают ее у глубокого отверстия:   Рис. НО. Способ Видена. Метод инвагинации при вскрытом большом грыжевом мешке. А — наложено три кисетных шва на вскрытый мешок слепая кишка вправлена; Б — грыжевой мешок зашит; В, Г — поэтапная инвагинация грыжевого мешка с затягиванием кисетного шва, сначала наложенного дисталъно, затем второго и третьего. пахового канала, чтобы хорошо ее восстановить. Зашивают поперечную фасцию, как при прямых грыжах. Глубокое отверстие пахового канала суживают швами, наложенными на поперечную фасцию и паховую связку. Канал восстанавливают по способу Циммермана (стр. 165). По Ценкеру (1957) и Лотоцкому (1964) мешок вскрывают и рассекают с медиальной стороны. В случае значительного соскальзывания слепой 281  •или сигмовидной кишки накладывают не с наружной, а с внутренней стороны мешка кисетный шов на его свободной части на несколько миллиметров выше стенки кишечника и затягивают, излишки мешка иссекают (рис. 112). Канал по «Потоцкому закрывают по Спасокукоцкому — Караванову. Способ Жабуле — Пателя (1908) предложен для скользящих грыж типа «грыжа-качели». После вскрытия пахового канала проводят разрез через всю его заднюю стенку с рассечением поперечной фасции, как при доступе к подвздошным сосудам (через пространство Bogros) в пред-брюшинной клетчатке. Осторожно отделяют соскользнувшую кишку на значительном протяжении, отодвигают восходящую кишку кверху, а слепую кишку смещают книзу, придавая им нормальное положение (рис. 113). Восстанавливается задняя стенка пахового канала. 2. Способы с фиксацией толстой кишки в брюшной полости после вправления. Способ Баркера—Гартмана (1892) применим в основном при скользящих грыжах слепой кишки. После обычного разреза кожи, апоневроза наружной косой мышцы живота и, насколько возможно, высокого выделения мешка, перевязки длинной лигатурой и частичного его удаления, вдевают концы нити в большие иглы. Оттянув к^жу кверху, прокалывают сзади наперед брюшную стенку, выводят отдельно оба конца нитей поверх апоневроза наружной косой мышцы на высоте 8—10 см от угла самого верхнего отдела кожного разреза и затягивают под кожей. Слепая кишка, таким образом, подтягивается кверху. Проводят пластику пахового канала. Способ выполним при скользя щих грыжах с большим мешком; Рис. 111. Способ Циммермана и Лаумфа- допускать большие перегибы слепой на (объяснение в тексте). кишки кзади при подтягивании квер- ху нельзя. По Baumgartner и Erces, этот способ более надежен, так как культя грыжевого мешка и слепая кишка фиксируются выше грыжевых ворот, но возможны перегибы ее с явлениями непроходимости (Т. А. Грасмик, 1926; А. В. Ильяшенко, 1955) в случае очень высокой фиксации. Способ Ларденуа — Окинчица (1909) применим при запущенных, невправимых скользящих грыжах толстых кишок. Проводят герниола- 282 Рис. 112. Способ Ценкера (по Kirschner). Объяснение в тексте. ларотомию, вначале выделяют грыжевой мешок, потом отделяют снизу -заднюю стенку толстой кишки, а сверху отделяют ее книзу от забрюшин-,яой клетчатки на достаточно широком протяжении. Затем частично уда-   Рис. ИЗ. Схема операция Жабуле — Пателя при грыжесечениях (по М. И. Лотоцкому). Объяснение в тексте. ляют грыжевой мешок, вправляют кишку и укрепляют ее возможно глубже от передней брюшной стенки и дальше от грыжевых ворот несколькими швами к фасции подвздошной ямки. Брюшную полость зашивают и производят пластику канала по одному из принятых способов. 283 Способ Мошовица (1925). После того как открыт паховый канал и выделены кишка и мешок, вскрывают брюшную полость герниолапаротомией с расслоением тупо внутренней косой и поперечной мышц у верхнего конца разреза, либо в трудных случаях с отдельным доступом через боковые мышцы живота выше глубокого отверстия пахового канала или отдельным разрезом через прямую мышцу живота при больших грыжах. После выделения кишки нахватывают восходящую и слепую кишки или слева нисходящую и сигмовидную и без перитонизации вправляют в брюшную полость, укладывают на свое место и осторожно, чтобы не поранить сосуды и мочеточник, пришивают их к париетальной брюшине задней и нижней стенки брюшной полости. Зашивают брюшину и расслоенные мышцы. Пластика пахового канала проводится чаще по Бассини. Р. Грехем (1935) (по Lee) производит то же, но считает фиксацию кишки излишней. Способ травматичный и может быть применен только при больших, рецидивных певправимых скользящих паховых грыжах. Способ Ионеску — Жиану (1899,1910). После выделения, вскрытия и резекции излишков грыжевого мешка погружают соскользнувший орган в брюшную полость. Затем кишку фиксируют к париетальной брюшине передней стенки живота 4—5 П-образ-пыми швами, проведенными через все слои края раны с захватыванием поверхностных слоев стенки толстой кишки, и завязывают. Края кожи зашивают наглухо. 3. Способы с перитонизацией стенки кишки. Способ Гочкисса (1909). После вскрытия пахового канала и грыжевого мешка вытянутую толстую кишку поднимают кверху, мешок заворачивают на заднюю поверхность кишки, где она была лишена серозы, и после перитонизации вправляют в брюшную полость. Паховый канал зашивают по одному из принятых способов. Способ Вальтона (1913). Выделяют толстую кишку — слепую или сигмовидную и грыжевой мешок. При скользящих грыжах слепой кишки полностью ее вытягивают, мешок выделяют и рассекают продольно, оба лоскута заворачивают на заднюю поверхность слепой кишки так, чтобы они могли быть соединены и сшиты между собой, чем достигается пери-тонизация (рис. 114). Кишку вправляют, накладывают кисетный шов на брюшину. При скользящих грыжах сигмовидной кишки после ее выделения, не вправляя кишку, выворачивают рассеченный продольно мешок и пери-тонизируют заднюю стенку сигмовидной кишки. Оба края мешка сшивают и после этого кишку вправляют поглубже без фиксации. Проводят пластику пахового канала по одному из принятых способов. Мешок должен быть достаточных размеров, чтобы хватило брюшины для перитонизации. Способ этот легко выполним, более надежный, так как достигается хорошая перитонизация и кишка подтягивается кверху. Рассечения грыжевого мешка продольно при скользящих грыжах сигмовидной кишки иногда не требуется, что упрощает вмешательство. Идея этого способа, по А. П. Крымову, принадлежит Tuffier; Walton разработал и описал его более подробно, и потому большинство авторов называет эту операцию его именем. Способ Сосновского (1930) основан также на перитонизации задней стенки, но применим только для слепой и восходящей кишок. Делают большой обычный разрез, переходящий на мошонку. После частичного выделения грыжевого мешка его продольно вскрывают у шейки, раскрывают еще больше и выделяют на возможно большем протяжении. Разрезом у верхушки грыжевого мешка образуют два неравных лоскута — один большой (наружный), другой малый (внутренний) (рис. 115). В верхнем отделе мешка с обоих лоскутов выкраивают две полоски из брюшины для образования «гамака» при зашивании брюшной полости. Заднюю стенку толстой кишки осторожно отделяют от забрю-шинной клетчатки. По первому варианту сшиванием выкроенных лоскутов грыжевого мешка перитонизируют забрюшинную часть соскользнувшей кишки (рис. 116). 284 По второму варианту малым медиальным лоскутом окутывают переднюю, покрытую висцеральной брюшиной поверхность толстой кишки ж фиксируют швами к основанию большого лоскута, а заднюю поверхность толстой кишки, лишенную серозы, перитонизируют большим лоскутом и сшивают с основанием малого лоскута. Кишку вправляют в брюшную полость.  Рис. 114. Способ Вальтона. Перитонизация при скользящих грыжах слепой кишки. 1 — рассеченный грыжевой мешок вывернут, наложены швы, перитонизирующие слепую кишку; 2 — ретроцекальная клетчатка. Выкроенные полоски брюшины сшивают у дна слепой кишки с серо-зой, которой была покрыта слепая, и, таким образом, вправленная кишка задерживается, как в гамаке (рис. 117). Брюшную полость зашивают наглухо. Проводят пластику пахового канала. По А. Г. Сосновскому и А. В. Ильяшенко, этот способ выполним при больших скользящих грыжах слепой, а также восходящей и слепой кишок с большим грыжевым мешком. Авторы среди 21 больного, оперированного по этому способу, обнаружили рецидив в 1 случае (сроки наблюдения не указаны). В 53 случаях авторы применили способ Сава-рио и наблюдали рецидив в 3 случаях. 4. Способы с перитонизацией задней стенки кишки и заднего листка мезосигмы с фиксацией в брюшной полости или без нее. Способ Морестена (1910) в основном предложен для больших скользящих грыж сигмовидной кишки с грыжевым мешком значительных 285 размеров. Делают герниолапаротомию с дополнительным разрезом кверху сухожильной части боковых мышц живота по наружному краю прямой мышцы. Выделяют грыжевой мешок и отделяют заднюю стенку толстой кишки. Натягивая вверх соскользнувшую кишку, сближают сзади от нее' вывернутый и рассеченный продольно к оси брыжейки грыжевой мешок, оба края которого сшивают между собой 10—12 швами с осторожностью,, чтобы не поранить питающие сосуды. Таким образом, проводят перито-низацию задней стенки кишки и восстанавливают задний листок мезо-сигмы. После вправления восстановленную брыжейку и кишку в брюшной полости подтягивают кверху кзади и корень вновь образованной  Рис. 115. Способ Сосновского. Перитонизация при скользящих грыжах слепой кишки. Подготовка двух лоскутов мешка для перитонизации слепой кишки с выкраиванием двух полосок брюшины в верхней глубокой части (показано пунктиром). 1 — апоневроз наружной косой мышцы; 2 — внутренняя косая мышца; 3 — большой (наружный) лоскут грыжевого мешка; 4 — малый (внутренний) лоскут; 5 — слепая и восходящая кишки; в — подвздошная кишка. Рис. 116. Способ Сосновского. Перитонизация задней стенки слепой кишки. Обозначения те же, что на рис. 115. Рис. 117. Способ Сосновского. Швы (7) на оставленных полосках брюшины (4) для дополнительного укрепления с образованием «гамака». Остальные обозначения те же, что на рис. 115. брыжейки фиксируют к подвздошной фасции 4—5 швами. Зашивают брюшную полость и проводят пластику пахового канала по одному из принятых способов. Способ Лабади — Лагрев (1904) проводят также с герниолапарото-мией, только после восстановления и перитонизации брыжейки и толстой кишки, последнюю фиксируют к передней стенке живота, что надо считать менее физиологичным. Способ Ла Рока (1937). Проводят обычный разрез в левой паховой области, вскрывают паховый канал, высоко отделяют семенной канатик от мешка, высоко выделяют грыжевой мешок. Мобилизуют сигмовидную кишку. Максимально оттягивают верхний край кожного разреза. Выше, кверху от глубокого отверстия пахового канала на 2—3 см (или, считая от лобкового бугорка — выше на 10 см), тупо разделяют, как при способе Мак Берни, внутреннюю косую и поперечную мышцы, остерегаясь повредить подвздошно-подчревный нерв, брюшину лучше вскрыть поперечно, вытягивают сигмовидную кишку из брюшной полости наружу через разрез (рис. 118). Грыжевой мешок разрезают продольно, выворачивают и проводят перитонизацию задней поверхности кишки и мезо- 286 сигмы (рис. 119), после чего перитонизированную кишку вправляют. Если грыжевой мешок очень большой, излишки надо удалить. Затем зашивают брюшину и мышцы. Проводят пластику пахового канала, как при прямых грыжах. Brown (1949) почти повторил предложение La Ro-que с той разницей, что он фиксирует; несколькими швами бессосудистый  Рис. 118. Способ Ла Рока (по Williams). 1 — грыжевой мешок; 2 — сигмовидяая кишка; 3 — дополнительный разрез брюшной стенки; 4 — внутренняя косая и поперечная мышцы S— толстая кишка, вытянутая через разрез брюшной ^стенки. участок брыжейки к задней стенке брюшной полости, что по существу излишне. Почти так же предлагают проводить операцию Giuseffi и McSwa-in (1957). В редких случаях, по Baumgartner, при больших спайках и сращениях при повреждении сосудов соскользнувшей кишки некоторые хирурги, как, например, Juliard (1895) и др., были принуждены прибегнуть к резекции толстой кишки. Выбор способа операции при скользящих грыжах Baumgartner ставил в зависимость от степени трудности освобождения толстых кишок и делил возможный ход операции на 3 вида. При легком освобождении толстой кишки и малых размерах скользящей грыжи слепой кишки он 287  Рис. 119. Способ Ла А — задняя стенка сигмовидной кишки с продольно рассеченным гры ченная перитонизадия сигмовидной кишки и мезосигмы (г); рекомендовал способ Баркер — Гартмана, при больших грыжах, особенно сигмовидной кишки,— способ Морестена. При затрудненном выделении толстой кишки через паховый канал Baumgartner рекомендовал прибегать к герниолапаротомии с отделением задней стенки кишки от подвздошной фасции, т. е. к способу Морестена или к другим. В очень редких случаях, когда невозможно отделить кишку при больших спайках или ранении сосудов, показана резекция кишки. Резекция толстой кишки при скользящих грыжах требует очень тщательной техники, так как кишка лишена серозного покрова на большом протяжении. На 7 случаев описанных резекций, по Baumgartner, было 3 смертельных исхода. Е. A. Ryan, как и Zimmerman, считает, что при скользящих грыжах толстых кишок можно не прибегать к перитонизации. Из 284 случаев скользящих грыж в 147 (52%) мешок не был удален, в 119 (41%) была удалена большая часть мешка, в 18 (7%) — удалена небольшая часть мешка. Операция проводилась почти как при способе Циммермана и Лауфмана; перитонизация не проводилась. Залог успеха при скользящих грыжах толстых кишок Е. A. Ryan видит в укреплении задней стен- 288  Рока (по Williams). жевым мешком (1); 4 — внутренняя косая и поперечная мышцы; Б — закон- з —• сшитый вывернутый грыжевой мешок. ки канала с тщательным выделением и восстановлением поперечной фасции с наложением отдельного шва для сужения глубокого отверстия пахового канала и надежного закрытия грыжевых ворот. Однако следует отметить, что способ перитонизации толстой кишки несомненно является шагом вперед, так как этот метод приближает положение сигмовидной и слепой кишок к нормальным условиям. В этом нам особенно пришлось убедиться в одном наблюдении скользящей грыжи сигмовидной кишки средних размеров, когда без перитонизации, несмотря на очень хорошее закрытие глубокого отверстия и задней стенки пахового канала, вскоре после операции мы получили рецидив. При второй операции мы произвели перитонизацию по Вальтону без фиксации кишки с таким же укреплением задней стенки канала по нашему способу. Наблюдение проводится 8 лет, рецидива нет. Такого мнения о необходимости перитонизации стенки кишки придерживается большинство хирургов, особенно при больших скользящих грыжах. Способ Вальтона и в более трудных случаях способ Ла Рока при наличии большого грыжевого мешка нужно считать для скользящих 19 н. И. Кукуджанов 289 грыж сигмовидной кишки обоснованными и менее травматичными, чем способы Морестена, Ларденуа — Окинчица, Мошовица. Показаниями для последних способов могут быть только застарелые, невправимые скользящие паховые грыжи сигмовидной кишки. Для небольших скользящих грыж слепой кишки применимы как более простые способы Циммермана, Ценкера и .Потоцкого, а также способ Баркера — Гартмана, но необходимо избегать при последнем перегибов кишки, так как возможна задержка кала и газов и даже внутреннее ущемление в пространстве позади слепой кишки. Таким образом, при скользящих грыжах слепой и сигмовидной кишок в показанных случаях перитонизацию надо считать важным и иногда необходимым этапом вмешательства. Хорошо проведенная перитонизацш? толстых кишок обеспечивает почти нормальное положение их и без фиксации. Наряду с этим очень важно провести второй этап операции — хорошо укрепить поперечную фасцию, пластически закрыть заднюю стенку пахового канала и сузить его глубокое отверстие, так как они в большинстве случаев бывают растянуты и даже совершенно разрушены. Случайные ранения толстой кишки во время операции наблюдаются и по сей день в значительном проценте случаев. По сборной статистике Baumgartner, на 159 случаев скользящих грыж толстая кишка была вскрыта у 12 больных (7,5%), по Erces, на 241 случай у 14 больных (5,8%), из них слепая кишка была ранена у 8, восходящая — у одного, червеобразный отросток — у 3, сигмовидная кишка — у 2. По-П. С. Кахидзе, на 172 скользящие грыжи толстого кишечника повреждения были у 19 больных (11%), из них слепая кишка была повреждена у 14, сигмовидная — у 5 больных. Смертность после операций по поводу скользящих паховых грыж, по Baumgartner (1905), составила 8,3%, по Erces (1921) — 3%, по Е. Д. Дмитриевой (1929) - 2%, по П. С. Кахидзе (1956) - 0,6%; Е. A. Ryan (1956) не отмечал смертельных исходов. По Baumgartner, на 108 случаев скользящих грыж толстых кишок без указания сроков наблюдения рецидивы были в 19 случаях (17%),. различные осложнения — в 18. По Е. Д. Дмитриевой, на 50 случаев без указания сроков наблюдений рецидивы наблюдались в 3. По А. В. Ильяшенко, на 74 случая рецидивы наблюдались в 4 (5,4%). По Е. A. Ryan, на 313 скользящих косых паховых грыж наблюдалось 4 рецидива (1,3%), в одном случае в виде прямой паховой грыжи, в 3— в виде бедренных. Отдаленные результаты с большим сроком наблюдения (от нескольких лет и больше), по данным некоторых авторов, малоутешительны.. По М. В. Дунье, рецидивы наблюдались в 23%. По П. С. Кахидзе, из. 94 больных, им лично обследованных, рецидивы были обнаружены у 41 (43,6%). По сборной статистике Hagan и Roads (1953) (цит. по Е. A. Ryan), число рецидивов доходило до 55%. Е. A. Ryan, в связи с тем что при 21 из 22 оперированных в клинике рецидивных паховых скользящих грыж толстых кишок в первый раз (в других клиниках) был применен способ Бассини, причиной повторных рецидивов считает плохую возможность после этой операции освободить поперечную фасцию от выпавшей кишки, грыжевого мешка и боковых мышц живота, чтобы переместить ее глубже при восстановлении. С этим надо согласиться, так как после способа Бассини восстановить отдельно поперечную фасцию очень трудно. Многие авторы довольствуются замечанием, что «паховый канал восстанавливается по тому или иному способу» даже без указания о необходимости тщательного восстановления поперечной фасции и сужения глубокого отверстия. Такая постановка вопроса и недооценка восста- 290 новления задней стенки пахового канала не могут считаться правильными. Нельзя также согласиться с авторами, которые, заканчивая операцию, укрепляют только переднюю стенку пахового канала по способу Жирара и его модификациям. П. С. Кахидзе (1957) в своей диссертации правильно замечает, что решающее значение для профилактики рецидик bob имеет также пластика пахового канала, которая должна обеспечить восстановление поперечной фасции и пластику мышечно-сухожильного слоя, имеющая целью устранение дефекта задней стенки пахового кана^ ла. Автор считает, что последняя лучше достигается способом Кукуджа-нова для прямых грыж. Конечно, могут быть применены и другие способы, при которых укрепляется задняя стенка канала. СКОЛЬЗЯЩИЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Скользящие грыжи мочевого пузыря встречаются в основном при паховых грыжах. Из всех скользящих грыж мочевого пузыря, по Eggen-berger (1908), 70% приходятся на паховые, по Н. М. Степанову (1927) — 90%, остальные — на бедренные и другие виды грыж. Большинство авторов отмечает, что первое описание грыжи мочевого пузыря, обнаруженного вместе с камнем в нем, было сделано J. Sala (1520). Несколько позже о грыже мочевого пузыря сделал сообщение F. Plater (1550). Первую монографию на эту тему опубликовал Vardier (1753), собрав в литературе 20 случаев грыж мочевого пузыря. Imbert (1896) собрал в литературе 68 случаев. В 1908 г. вышла обстоятельная работа Eggenberger, собравшего 241 случай грыж мочевого пузыря, куда были включены 3 наблюдения из русской литературы. Watson в 1922 г. собрал 347 случаев. В отечественной литературе первая подробная работа принадлежит Г. X. Ауэ (1890), собравшему в литературе 55 наблюдений, затем Э. Г. Салищеву (1895) и др. На 10 206 оперированных паховых и бедренных грыж, где в историях болезни имелись ясные указания, А. В. Гижицкий (1927) выявил 141 случай грыж мочевого пузыря. Частота истинных грыж мочевого пузыря, по данным разных авторов, различна. Наиболее реальной цифрой надо считать данные Eggenberger—1,1%, по А. В. Гижицкому — 1,4%, Sertoli (1909) —1,7%, Н. М. Степанову — 1,98%. П. С. Кахидзе и М. И. Лотоцкий (1938) среди всех брюшных грыж исчисляют истинные грыжи мочевого пузыря в 0,6%. Гораздо больший процент приводили Brunner (1909) — 5,7%, В. И. Гедройц (1911) — 6,3%, В. Р. Брайцев (1911) — 6,34%, что надо считать скорее результатом увеличения числа этих грыж за счет сильного, искусственного вытягивания грыжевого мешка вместе с мочевым пузырем во время операции, получивших название «искусственных, или операционных, грыж мочевого пузыря». Brunner признавал, что около половины опубликованных грыж мочевого пузыря надо считать «искусственными, или операционными». Например, в наших случаях при тщательных наблюдениях за период с 1934 по 1944 г. на 1175 оперированных паховых грыж приходилось 12 истинных грыж мочевого пузыря (все параперитонеальные), т. е. около 1% , а «искусственных, операционных»,— 21 (около 2%). И. А. Завьялов (1913) считал, что нельзя проводить резкую границу между истинными и искусственными грыжами, обосновывая это тем, что способность мочевого пузыря легко смещаться к грыжевым воротам уже является не совсем обычной и потому служит предрасполагающим моментом для образования скользящих грыж. Этиология и патогенез скользящих паховых грыж мочевого пузыря довольно сложны, но во многом установлены. Еще А. И. Таренецкий показал, что при экспериментах на трупах в некоторых случаях мочевой пузырь растягивается не, как обычно, кверху, а больше в стороны. 19* 291 Karewski (1902) также в экспериментах на трупах наблюдал, что уже при наполнении жидкостью до 150—200 мл мочевой пузырь может выступать у грыжевых ворот прямой и косой паховых грыж. В некоторых случаях при большом наполнении мочевой пузырь, хотя растягивается больше кверху и кзади, но при давлении на него сверху и увеличении внутрибрюшного давления начинает растягиваться в стороны, т. е. в поперечном направлении. По данным Felten (1911), впервые рентгенологически это подтвердили Volker и Lichtenberg. В дальнейшем это было также подтверждено В. Р. Брайцевым, С. М. Беляевым (1912), Sgalitzer (1922) и др. М. И. Лотоцкий (1964) в экспериментах на трупах различного возраста установил, что у маленьких детей мочевой пузырь имеет веретенообразную форму, а паравезикулярная клетчатка отсутствует, позже пузырь приобретает шарообразную, а в дальнейшем, с возрастом — овальную форму, а паравезикулярная клетчатка достигает значительной толщины (до 0,3—3 см). Одни авторы считают скользящие грыжи мочевого пузыря врожденными, другие — приобретенными. Сторонниками теории врожденного образования некоторых скользящих грыж являются в настоящее время немногие авторы (Watson, Carp, M. И. Лотоцкий), но и они считают, что истинные врожденные грыжи мочевого пузыря, если и встречаются, то очень редко, а чаще бывают приобретенные. Это отчасти подтверждается и тем, что из всей литературы в 1923 г. Oliva удалось собрать всего 18 случаев грыж мочевого пузыря у детей. Большинство авторов считает, что наиболее часто бывают приобретенные скользящие грыжи мочевого пузыря первичного или вторичного происхождения, так же как это наблюдается при скользящих грыжах толстых кишок. Если пузырь скользит передней своей стенкой, лишенной брюшинного покрова, он может проникать в грыжевые ворота (прямой, косой и надпузырной) и постепенно образовывать первичную внебрюшин-ную скользящую паховую грыжу мочевого пузыря без грыжевого мешка. В тех же случаях, когда, кроме передней стенки мочевого пузыря, за ней скользит и боковая, покрытая брюшиной, образуется околобрюшинная скользящая паховая грыжа мочевого пузыря с небольшим грыжевым мешком. Что касается внутрибрюшинной скользящей грыжи мочевого пузыря, образующейся внутри самого мешка, то предполагают, что механизм их формирования скорее надо объяснять сращениями вокруг ограниченного бокового участка стенки пузыря и покрывающей ее серозы с грыжевым мешком. Этот участок пузыря, покрытый со всех сторон брюшиной, растягивается и постепенно начинает выпирать в грыжевой мешок, образуя внутримешковую скользящую грыжу мочевого пузыря. Kronlein и Маг-chand (цит. по Я. Д. Михельсон, 1927) объясняли иначе механизм образования этих форм и ставили ее в связь со способностью мочевого пузыря в очень редких случаях сильно растягиваться кверху; приняв форму песочных часов, он может в последующем перегнуться в грыжевой мешок и образовать внутрибрюшинную форму скользящей грыжи мочевого пузыря. Очевидно, и здесь имеет место стягивание пузыря постепенно увеличивающимся грыжевым мешком. Вторичные скользящие паховые грыжи мочевого пузыря образуются благодаря стягиванию мочевого пузыря уже существующим и постепенно увеличивающимся грыжевым мешком, т. е. вначале образуется и спускается грыжевой мешок, а вторично соскальзывает мочевой пузырь. Грыжевой мешок в этих случаях бывает больших размеров, чем грыжевой отдел мочевого пузыря. Имеют также значение возрастные изменения мочевого пузыря. По В. Н. Шевкуненко, с возрастом мочевой пузырь все больше оседает книзу, 292 а при вялости растянутых стенок и способности расширяться в стороны, при частых повышениях внутрибрюшного давления, это может еще больше способствовать образованию грыж мочевого пузыря, если имеются слабость задней стенки пахового канала, большие широкие грыжевые ворота и наличие прямой или косой паховой грыжи. Многие авторы в возникновении грыж мочевого пузыря придавали большое значение предпузырным липомам (Carp, 1924; Л. И. Дунаевский, 1959; Privitera, 1962, и др.) как проводникам через грыжевые ворота, так как в этих случаях часто находят избыточное количество жировой ткани и липомы (по В. Р. Брайцеву в 27%, по Lejars в 63%). К предрасполагающим причинам можно также отнести накопление значительного количества паравезикулярной клетчатки, которая, отслаивая брюшину, делает пузырь более подвижным и облегчает выход к грыжевым воротам. Все эти причины особенно сказываются и при других предрасполагающих моментах, как значительная задержка мочи в мочевом пузыре, ведущая к хроническому растяжению и атонии мочевого пузыря при сужениях мочеиспускательного канала, гипертрофии предстательной железы, камнях и опухолях мочевого пузыря, хронических циститах. Определенную роль могут играть спайки между пузырем и брюшиной после ущемлений, рецидивов грыж, воспалительных явлений и других изменений. Имеют также значение хронические запоры и копростазы, вызывающие давление на мочевой пузырь, а также беременность, опухоли брюшной полости и другие состояния, если имеются соответствующие условия со стороны глубокого отверстия и задней стенки пахового канала.; Конечно, правильнее признать, что только совокупностью ряда причин можно объяснить образование скользящих грыж мочевого пузыря. По анатомическим соотношениям грыжевой части мочевого пузыря и грыжевого мешка различают 3 группы скользящих грыж мочевого пузыря, как и скользящих грыж толстых кишок.
|