Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области
 Скачать 33.08 Mb.
|
|
Ущемление с разрывом брыжейки кишечника или кишечной стенки Особого внимания заслуживают наступающие изменения в брыжейке, приводящие к так называемому ущемлению с самопроизвольным разрывом брыжейки. В строгом смысле здесь нет самопроизвольного разрыва, а имеются размозжение и разрыв брыжейки в результате сильного сдав-ления острыми краями ущемляющего кольца, почему правильнее называть их ущемлениями кишечника с разрывами брыжейки от сильного сдавления ущемляющего кольца. Внезапное или постепенно усиливающееся сдавление зависит от нарастающего отека, венозного застоя, тромбоза сосудов и воспаления. Такие разрывы могут происходить во всю толщу брыжейки с полным отделением петли кишки на протяжении 10—30 см, а иногда даже до 50 см, их не надо смешивать с разрывами после настойчивых попыток ручного вправления ущемленной грыжи. В редких случаях наблюдаются так называемые самопроизвольные разрывы кишечной стенки при ущемленных грыжах. В механизме разрыва кишечной стенки, по Bunge, основное значение имеет внезапное повышение внутрибрюшного и внутрикишечного давления при внезапном выпячивании стенки кишки в грыжевые ворота, что может привести к ущемлению и разрыву. Кроме того, может иметь значение быстрое передвижение жидкого содержимого кишки при наличии измененного тонуса кишечной стенки (И. Ф. Вечерковский, 1957), а возможно, и наличие старых местных изменений ее. Распознавание таких разрывов брыжейки или кишки возможно-в большинстве случаев во время оперативного вмешательства. Ложное (мнимое) вправление ущемленной паховой грыжи Особую разновидность составляют ущемленные паховые грыжи, которые после применения непозволительных, грубых насильственных приемов ручного вправления заканчиваются не вправлением грыжи, а повреждением ее или ложным (мнимым) вправлением либо ложным вправлением вместе с повреждением. Ложным, или мнимым, называют такое насильственное вправление, при котором, хотя наружные признаки грыжи уменьшаются или исчезают, ущемление остается, так как внутренние органы иногда вместе с грыжевым мешком или только с ущемляющей шейкой мешка вследствие отрыва перемещаются из пахового канала вглубь, и в последующем все явления нарастают. К сожалению, до сих пор еще встречаются случаи, когда некоторые лица среди населения и даже отдельные медицинские работники, очевидно, плохо осведомленные о тяжелых последствиях, иногда очень настойчиво пытаются насильственно вправить грыжу. 367 В недавнем прошлом в таких известных руководствах, как, например, руководства Е. Гразера (1908), А. П. Крымова (1911), Р. И. Венгловского (1917) и др., приводились описания различных методов насильственного вправления ущемленных грыж, в частности паховых, без явного осуждения этих способов. На VI съезде российских хирургов насильственное вправление было резко осуждено. Многие хирурги (А. А. Кадьян, П. И.Тихов, Г. В. Алипов, Б. А. Киселев, В. П. Мануйлов, Б. В. Шелков и др.) выступали в печати с резким протестом против благодушного отношения к этому методу. Так, Г. В. Алипои в 1923 г. писал: «Пора, давно пора определенно заявить, что ручное вправление — не "врачебная ошибка", как деликатно выражается  Е. Гразер в известном руководстве хирургии и его мягко поддерживает А. П. Крымов, а "врачебное преступление"». Г. В. Алипов указывал, что из 138 больных у 60% грыжу вправлял врач, в 35% — сам больной и в 5% не установлено, кто производил вправление. Рис. 145. Ложное вправление паховой грыжи. Перемещение целиком происходит по типу про- перитонеальной грыжи без разрыва мешка (по Pearse). 1 i— складка брюшины, образующая проперитонеаль-ный грыжевой мешок; 2 — петля кишки. Н. Г. Сосняков (1939) отмечает, что если подробно собирается анамнез, почти все истории болезни содержат указания, что больные, даже в условиях Ленинграда, дома сами или с помощью родственников производили попытки вправления ущемленной грыжи и лишь после неуспешного вправления поступали в стационар. Л. И. Гарвин и Е. К. Реймерс (1957) отмечают, что у 38% всех оперированных в Ленинградском институте скорой помощи по анамнезу производились безуспешные попытки насильственного вправления. Даже в работах последнего периода М. Г. Каменчик (1949), О. Г. Плисан (1955), М. А. Элькин (1957), Н. С. Футорный (1959), В. А. Журавлев (1961) и др. отмечается, что еще очень часто при ущемленных грыжах для вправления применяется физическое насилие, осуществляемое чаще всего самим больным и несколько реже — медицинским персоналом. В настоящее время применение каких-либо мероприятий, даже ненасильственных (введение морфина, применение теплых ванн, местно холода и др.), с целью вправления ущемленной грыжи, как правило, должно считаться недопустимым. В 1814 г. Scarpa первый описал случай с тяжелыми последствиями ложного вправления ущемленной паховой грыжи. Cloquet (1819) изучил механизм мнимых вправлений экспериментально на трупах. Corner и Но-witt (1908), по В. П. Мануйлову, собрали в Англии на 1618 ущемленных грыж 5 опубликованных случаев (0,3%) тяжелых осложнений при насильственном вправлении, а во всей литературе нашли описание 137 таких «патологических травматических грыж». К. А. Вальтер (1894), Б. А. Киселев (1922), В. П. Мануйлов (1931) привели в общем 13 таких случаев из практики Обуховской больницы в Ленинграде на 500 ущемленных грыж (2,6%) с летальностью 25%. Pearse (1931) собрал из лите- 368  ратуры 149 случаев мнимого вправления паховых грыж с летальностью 40%. М. А. Элькин (1957) описал 4 своих наблюдения и увеличил число наблюдений из литературы до 158. По Н. С. Футорному, до 1959 г. в литературе было опубликовано 207 случаев ложного вправления ущемленных грыж. Н. С. Футорный привел на 195 случаев ущемленных грыж 3 своих наблюдения мнимого вправления (1,5%). Такие случаи опубликовываются в литературе, но далеко не все, и, очевидно, их гораздо больше. При насильственном перемещении внутренних органов и грыжевого мешка изменения могут наступить без нарушения целости мешка или с разрывом его. Описанные разными авторами мнимые вправления сопровождаются в основном следующими изменениями: Рис. 146. Вправление грыжи en masse (по Лежару). 1 — приводящий отрезок ущемленной петли; 2 — ущемляющее кольцо, вправленное вместе с мешком; 3 — ущемленная петля и мешок, целиком оттесненные выше глубокого кольца.
Кроме этого, могут быть отдельные случаи, которые имеют свои особенности, как, например, наблюдение Hewitt (цит. по В. П. Мануйлову) куджанов 24 н. И. Кун 369 с перемещением всего органа (сальника), спаянного своей верхушкой с грыжевым мешком, вывернувшимся, как палец перчатки при насильственном вправлении. Несколько особняком стоят спонтанные мнимые вправления, при которых не проводилось никаких активных действий над ущемленной грыжей (Pearse и др.). По М. А. Элькину, из описанных случаев мнимого-вправления, где имелись указания, в 86 случаях манипулировал врач,, в 64 — сам больной и в 8 — вправление наступило спонтанно.   Рис. 147. Ложное вправление паховой грыжи с круговым разрывом мешка ниже шейки (по Лежа ру). 1 — приводящий отрезок ущемленной кишки; 2 — оторванная шейка мешка; 3 — ущемленная петля; 4 — пустой мешок. Рис. 148. Ложное вправление с разрывом мешка и оттеснением кишки в пронеритонеаль-ную клетчатку (по Лсжару). 1 — приводящий отрезок ущемленной петли; г — петля кишки, протолкнутая череэ разрыв мешка в проперитонеальную клетчатку; а — разрыв мешка; 4 — пустой мешок. В главе о межстеночных грыжах указывалось, что мнимое вправление может произойти вследствие невнимательности и во время операции, если мешок двухкамерный и содержимое переводится из одного мешка в другой, а не в брюшную полость. Лежар, Corner и Howitt, В. П. Мануйлов считали, что чаще происходит вправление блоком; по мнению Pearse, M. А. Элькина, чаще происходит вправление по типу проперитонеальной грыжи, что наблюдалось в 77% всех случаев, а вправление блоком — в 15%. По данным Pearse, из всех описанных мнимых вправлений на паховые приходится 88%, причем гораздо чаще у мужчин. Диагностика мнимого вправления по В. П. Мануйлову, М. Г. Камен-чику, М. А. Элькину, Н. С. Футорному и другим авторам не представляет особых затруднений при внимательном опросе и осмотре больного. Как правило, из анамнеза удается установить связь между все ухудшающимся состоянием больного, с явлениями непроходимости после ущемления и в- 370 дальнейшем после насильственных попыток вправления грыжи. При обследовании больного после мнимого вправления в паховой области наблюдается небольшая отечность, грыжа никогда не определяется ни в мошонке, ни в паховом канале, который обычно расширен, семенной канатик может быть припухшим, отечным, болезненным. Если имеется ущемление в глубоком отверстии пахового канала, то палец, введенный в него, ощущает в глубине эластическое образование, пальпация которого очень болезненна. По М. А. Элькину, при мнимом вправлении по типу межстеночной (интерстициальной) грыжи заметна асимметрия брюшной стенки и удается определить залегающую в толще брюшной стенки очень болезненную при пальпации припухлость, которая тем больше выражена, чем- поверхностнее она расположена. В тех случаях, когда вправление произошло по типу проперитонеальной грыжи, пальпация может дать ощущение припухлости в глубине брюшной стенки за паховой связкой. Во всех случаях быстро наступающее ухудшение на почве непроходимости, неотхождение газов, тошнота, рвота, прогрессирующие боли, учащение пульса, вздутие, сильное напряжение живота и другие симптомы подтверждают предположения о мнимом вправлении. Оперативное лечение, проводимое в неотложном порядке в более свежих случаях ущемления, может состоять из обычного грыжесечения. Если грыжевое выпячивание прощупывается у грыжевых ворот, то необходимо перейти на герниолапаротомию. В случаях, когда после вправления при продолжающейся картине ущемления грыжевого выпячивания ни в паховом канале, ни в паховой области не удается что-либо прощупать, показано срединное нижнее чревосечение либо комбинированный подход. По данным Pearse (1931), на 149 случаев мнимого вправления гернио- томия оказалась достаточной у ИЗ больных (76%), к срединному и транс ректальному разрезу пришлось прибегнуть в 27 случаях (18%) и комби нированному — в 9 (6%). $ }• Насильственные вправления могут осложниться также кровоизлияниями в мягкие ткани, разрывом кишечника в грыжевом мешке, отрывом брыжейки от кишечной петли, кровоизлиянием в брыжейку и стенку кишки, тромбозом сосудов брыжейки, кишечным кровотечением, а при вправлении с инфицированной грыжевой жидкостью и омертвевших петель — с еще более тяжелыми последствиями — перитонитом. Такие случаи приводятся во многих статистических данных об ущемленных грыжах (Е. Гразер, К. А. Вальтер, А. П. Крымов, П. И. Тихов, Г. В. Али-пов, Б. А. Киселев, В. П. Мануйлов, А. А. Бочаров и Л. С. Островская/ М. Г. Каменчик, Н. Г. Сосняков, Н. С. Футорный и др.). Особенно опасны вправления у лиц старческого возраста ввиду более легкой ранимости стенки кишки. Очень редким осложнением является происходящее при насильственном вправлении перекручивание петель кишки с явлениями непроходимости. Основным моментом, позволяющим заподозрить эти травматические повреждения внутренних органов, также является непосредственная связь ухудшения состояния с вправлением ущемленной грыжи, несмотря^ на исчезновение или уменьшение грыжевого выпячивания в паховой области и мошонке. Соответствующий анамнез, изменения в паховом канале,' нарастающая картина кишечной проходимости или же начинающегося перитонита являются основанием, чтобы высказать подозрение или сразу распознать серьезное повреждение кишки. Клиническая картина в большинстве случаев всецело зависит от патологических изменений в кишке. 24* 371 Из всего сказанного видно, насколько недопустимы вправления. Поэтому в исключительных случаях, как указано в методическом письме Ленинградского института скорой помощи (1957), когда имеются тяжелые сопутствующие заболевания (свежий инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и пр.) и с момента ущемления прошло не более 1 — 2 часов, допустимо применение только следующих мероприятий: приподнятое положение таза, подкожное введение морфина, атропина, применение холода или распыление хлорэтила на кожу по проекции грыжевых ворот, местная анестезия 0,25—0,5% раствором новокаина. Отсутствие эффекта в течение ближайшего часа служит показанием к оперативному вмешательству. Ложное и последовательное ущемление паховой грыжи Под понятием ложного, мнимого ущемления грыжи подразумевают такое состояние, когда существующая наружная свободная брюшная грыжа, будучи до этого всегда вправимой, под влиянием развившихся острых хирургических заболеваний внутренних органов становится вдруг напряженной, болезненной и невправимой, т. е. как бы принимает свойства ущемленной грыжи, не являясь по существу истинно ущемленной. Первое упоминание о подобной грыже сделал Scarpa (1814). Дальнейшие наблюдения показали, что, кроме подобных случаев, могут быть и такие, когда под влиянием тех же причин, развившихся в брюшной полости, происходят, кроме того, вторично истинные ущемления существующих наружных брюшных грыж. По Glairmont (1909), они получили название последовательных или вторичных ущемлений. Большинство описанных наблюдений ложных и последовательных ущемлений относится к паховым грыжам. Таким образом, в первой группе случаев при наличии паховой грыжи клинические симптомы ущемления представляются кажущимися, ложными, а грозная причина заболевания находится в брюшной полости. Во второй группе, хотя ущемления являются истинными, они как развившиеся вторично в зависимости от предшествующего страдания органов брюшной полости являются последовательными, вторичными. По Clairmont и К. И. Савицкому (1924), иногда грыжа при ложных ущемлениях может вправиться и без оперативного вмешательства, и все явления как бы стихают. Но проходит короткое время, и грозные симптомы заболевания брюшных органов и кишечной непроходимости выступают с прежней силой. В других случаях последовательных, вторичных ущемлений даже при раннем хирургическом вмешательстве после устранения ущемления и вправления кишок (обычно с большим или меньшим трудом), если не удается установить при этом истинный характер заболевания в брюшной полости, грыжесечение оказывается совершенно недостаточным. Явления непроходимости не исчезают, а нарастают, и, если быстро не провести второе вмешательство на брюшной полости, может наступить смертельный исход. На секции выясняется, что причина непроходимости была не только в ущемлении выпавших органов в грыжевом мешке, но и в самостоятельной патологии со стороны органов в брюшной полости. В подобных случаях может быть дана неправильная трактовка, что все эти явления развились после грыжесечения, а не предшествовали ему. Некоторые хирурги (С. Ф. Чиж, 1904; А. Г. Бржезовский, 1906; И. П. Скляров, 1913; А. И. Никитин, 1926, и др.) описывали под названием «грыжевой заворот кишок» или «заворот кишки при ущемлениях» вторичные ущемления, когда сначала происходило перекручивание ки- 372 шок в брюшной полости, затем попадание и ущемление части этих кишок, а иногда и нормальных петель в грыжевом мешке. В очень редких случаях все перекрученные петли кишок находились в ущемленном состоянии в грыжевом мешке. К. И. Савицкий (1924) привел и другие наблюдения, описанные в литературе, когда, наоборот, истинные ущемления наружной брюшной грыжи вызывали вторично в брюшной полости явления заворота кишок или внутреннее ущемление и другие состояния. Поэтому он предложил различать 3 группы: а) случаи, когда те или иные острые хирургические страдания брюш ной долости, развиваясь первично, влекут за собой как последовательное осложнение развитие клинических симптомов ущемления, причем послед ние в одних случаях являются лишь мнимыми, кажущимися, а в других — истинными (96 наблюдений); б) случаи, когда, наоборот, ущемления наружной грыжи, являясь первичными, сами служат причиной вторично развившихся острых хирур гических страданий брюшной полости (15 наблюдений); в) случаи, в которых последовательность развития и взаимосвязь страданий в брюшной полости и ущемления ясно определить не удается (28 наблюдений). Clairmont на основании 10 наблюдавшихся в клинике Eiselsberg и собранных им из литературы 88 случаев установил 11 возможных сочетаний ложных, а также вторичных, последовательных истинных ущемлений с различными видами острой непроходимости кишок. К. И. Савицкий таких ущемлений в 1924 г. насчитал в русской литературе 17, что вместе со 120 наблюдениями, собранными Finsterer (1912), составило 137. При разборе этих 137 случаев было выявлено: 1) ущемление у данного больного второй наружной грыжи — 7 случаев; 2) ущемление внутренней брюшной грыжи или ущемление в ненормальных щелях в брюшной полости — 8 случаев; 3) странгуляция тяжами в брюшной полости — 29 случаев; 4) заворот кишечника — 51 случай; 5) сдавление кишечника перегибами — 12 случаев; 6) закупорка кишечника инородными телами — 3 случая; 7) закупорка доброкачественными опухолями — 6 случаев; 8) закупорка злокачественными опухолями — 6 случаев; 9) инвагинация кишечника — 1 случай; 10) динамическая непроходимость различного происхождения — 13 случаев; 11) прочие состояния — 1 случай. По частоте заворот и странгуляция кишечника занимают основное место — 80 наблюдений. Истинных ущемлений было 43 (31,4%), ложных — 62 (45,3%) и в 32 случаях (23,3%) точных указаний не имеется. Данные, приведенные К. И. Савицким, указывают, какие заболевания брюшной полости надо установить или исключить при наличии ложных и последовательных истинных ущемлений грыж. Н. Г. Сосняков (1939) в числе других причин ложных ущемлений указывает тромбоз брыжеечных сосудов, Е. В. Власова (1954) — туберкулезный перитонит и перитониты другого происхождения с выпотом в брюшной полости. Естественно, если картина ложного ущемления в наружной грыже развивается вторично и сводится только к резкому вздутию кишок, находящихся в грыжевом мешке, следует ожидать, что причина этих явлений находится в брюшной полости ниже отводящей части ущемленной петли кишки. Существует также предположение, что более длинная петля кишки, которая входит в грыжевой мешок, может подвергаться опасности заворота. Частота ложных и последовательных ущемлений, по Clairmont, Finsterer и К. И. Савицкому, составляет 2% к числу всех ущемлений. 373 Н. Г. Сосняков на 294 случая ущемленных грыж отмечает 5 случаев ложных ущемлений (1,7%), А. А. Бочаров и Л. С. Островская —0,4% на 472 ущемленные оперированные паховые грыжи, А. М. Аминев, А. И. Барышников, М. Г. Шубин (1965) — 3 случая (0,8%) на 360 ущемленных паховых грыж. Большинство авторов указывает на трудности диагностики, особенно при невправимых грыжах. Подробно собранный анамнез и выявление последовательности наступающих изменений могут помочь уточнению диагноза. В таких случаях удается установить, что боли в животе, рвота, ухудшение общего состояния, явления непроходимости и другие симптомы наступили несколько раньше, чем изменения в области мошонки или больших губ и пахового канала. В тех случаях, когда острые заболевания внутренних органов являются первичными, все заболевание протекает с преобладанием симптомов со стороны брюшной полости. В случаях, когда нет 'Истинного ущемления, чаще боли отсутствуют, напряжение грыжи небольшое, а иногда петли кишок можно даже переместить в брюшную полость без особого усилия, но при этом они снова выходят в грыжевой мешок. Ошибки в диагностике таких случаев еще часты; так, например, К. Т. Овнатанян (1946) на 485 больных с диагнозом ущемленных грыж отмечает ошибки в 19 случаях (3,9%), из них в 10 случаях свободные грыжи были приняты за ущемленные, когда патологический процесс был в брюшной полости (в 4 был подкожный разрыв тонкой кишки, в 3 — гангренозный перфоративный аппендицит с гнойным перитонитом, в 2— странгуляционный илеус, в 1— асцит); в 9 случаях имели место экстраабдоминальные заболевания — острые водянки яичка, завороты яичка и др. Adam, Atanasiu и Tomescu (1957) приводят 6 случаев ложного ущемления паховых грыж (или, как они называют их, «симптоматическое ущемление») и ни в одном не был установлен точный предварительный диагноз; наблюдения касались перфоративного аппендицита, перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, разрыва желудка, травматического разрыва тонкой кишки, гангренозного перфоративного холецистита с перитонитом и заворота кишки. По А. М. Аминеву, А. И. Барышникову, М. Г. Шубину (1965), во всех 3 случаях ложных ущемлений (в 2 при завороте кишечника и в одном при гнойном аппендиците с перфорацией и абсцессом) диагноз до операции не был установлен, а в одном из них диагноз не был установлен и при первом хирургическом вмешательстве. По К. И. Савицкому, правильный диагноз был установлен только в 15 из 137 случаев (около 10%). Н. Г. Сосняков отмечает, что правильный диагноз был установлен в 2 из 5 случаев ложзых ущемленных грыж. К. Т. Овнатанян отмечает, что, к со калению, больяыз, поступающие с диагнозом ущемленной грыжи, часто подробно не опрашиваются, не изучаются и обычно попадают сразу же на операционные стол. Летальность при подобных грыжах при запоздалой и ошибочной диагностике достигает 70%, причем диагноз нередко устанавливается только на вскрытии. Надо полагать, что случаев ложного ущемления гораздо больше, чем их описывают. А. М. Аминев, Л. И. Барышников и М. Г. Шубин считают, что синдром ложного ущемления возникает вследствие повышения внутрибрюш-ного давления, обусловливающего выхождение органов и относительную невправимость, и в результате воспалительных изменений в грыжевом мешке (распространившихся из брюшной полости.— Н. К.). В начальном периоде отмечаются незначительная болезненность, напряжение грыжевого выпячивания и относительная невправимость, а во время операции находят гиперемию грыжевого мешка и содержащихся в ней органов, скопление геморрагической жидкости; в конечном периоде имеются более выра- 374 женное напряжение грыжевого выпячивания, отечность кожи, стойкая невправимость; при операциях находят резкую гиперемию грыжевого мешка и органов с гнойно-фиброзными налетами и иногда гной в грыжевом мешке. Для установления диагноза ущемления во время операции очень важно, что кишечные петли почти свободно выводятся и нет странгуляционной борозды. В этих случаях, когда ущемления во время герниотомии не обнаружено, показана безотлагательная лапаротомия. Дифференцировать ложные ущемления надо от экстраабдоминальных заболеваний органов и тканей в области мошонки или грыжевого мешка, которые могут быть ошибочно приняты за ущемление. К таким нужно •отнести: воспаление, перекручивание неопустившегося яичка, остро развившиеся кисты семенного канатика и водянки яичка, гнойное воспаление кист грыжевого мешка, воспалительные явления в тканях вокруг мешка, первичное воспаление самого грыжевого мешка и другие заболевания, которые при внимательном опросе и осмотре больного могут быть правильно диагностированы. |