Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области
 Скачать 33.08 Mb.
|
|
Анализ летальности после операции ущемленной грыжи по материалам Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского
Летальность при ущемленных паховых грыжах снизилась; по А. А. Бочарову и Л. С. Островской, в Институте имени Н. В. Скли-фасовского с 1926 по 1928 г. она составляла 4,5% на 308 больных, с 1928 по 1934 г.—4,6% на 620 больных, а с 1950 по 1952 г. (по А. И. Миронову) — 2% на 336 больных; по Б. А. Петрову (1957), она составляла за последние годы 2,4%; по Н. Ф. Тяжкуну и С. Л. Колтуну (1957) —1,06% на 665 больных, по М. С. Гудимчуку (1957) — 3,8% на 264 больных, из них среди больных до 50-летнего возраста—2,5%, а старше 50 лет—15%. По Л. И. Гарвину и Е. К. Реймерсу (1957), летальность при паховых грыжах с 3,3% снизилась до 0,75%. Значительно снизилась послеоперационная летальность и в областных лечебных учреждениях. Например, по П. А. Маценко, в 1930—1940 гг. в Иркутской области на 300 случаев ущемленных грыж она составляла 8,3%, а в 1953—1957 гг. на800 случаев — 1,5%, что зависело от раннего поступления больных и применения антибиотиков. 26* 403 А. И. Миронов (1954), анализируя летальность при ущемленных грыжах по Москве, отметил снижение более чем в 2 раза после применения антибиотиков по сравнению с данными А. А. Бочарова и Л. С. Островской (1935) до введения антибиотиков. По А. А. Бочарову и Л. С. Островской (1935), па 59 резекций было 25 смертельных исходов (42,4%), Finsterer (1937) приводит летальность 29,8%; по К. Я. Кенигсбергу (1939), на 83 резекции было 12 смертельных исходов (14,4%), из них 2 на 26 резекций при паховых грыжах; по Н. Г. Соснякову (1939), на 10 резекций было 3 смертельных исхода. По С. В. Лобачеву (1957), с 1928 по 1940 г. на 99 резекций было 37 смертельных исходов (37,3%), а с 1941 по 1955 г.—8 (16%) на 51 резекцию. По сводной статистике (1955—1964) Н. А. Телкова, П. И. Кокеновой и А. И. Нази-ной (1965), летальность после резекции тонкой кишки, произведенной по поводу непроходимости различной этиологии, на 1137 случаев составила 22,5%, а после резекции толстой кишки — 21,1% на 1700 случаев. По данным большинства авторов, на летальность влияет не только тяжесть состояния, но и возраст больных, подвергающихся резекции кишки. О. И. Виноградова и Е. И. Фидрус (1963) на 35 резекций у лиц пожилого возраста при обычном грыжесечении отметили 3 смертельных исхода (8,6%), а на 26 резекций при лапаротомии по поводу каловой флегмоны грыжи —15 (57,7%). По другим данным, возраст не всегда значительно влияет на летальность при резекции кишки. Так, по К. Я. Кенигсбергу, 4 смертельных исхода было на 28 резекций кишки у больных моложе 50 лет (14,3%) и 8 на 55 резекций у больных старше 50 лет (14,5%). На летальность при резекции кишечника, по данным всех авторов, сильно влияют сроки поступления и операции. Так, по К. Я. Кенигсбергу, из 43 больных, подвергнутых операции резекции кишки, в первые сутки умер один; из 17 больных, оперированных на 3-й сутки, умерло 4; из 23 оперированных позже 3-х суток умерло 7, т. е. летальность после резекции позже 2—3-х суток возрастает в 8—12 раз. Аналогичные данные приводят и другие авторы. Основной причиной летальности при ущемленных грыжах является перитонит. Анализ летальных исходов, по С. В. Лобачеву и О. И. Виноградовой (1957), показал, что из 50 умерших от ущемленных паховых грыж от перитонита умерло 17 человек: 10 — от расхождений швов после резекции, 4 — вследствие омертвения опущенной в брюшную полость кишки после резекции в недостаточных пределах и 3 — от других причин. От сопутствующих тяжелых заболеваний и недостаточности сердечно-сосудистой системы умерло 15 больных, от пневмонии — 7, от атонии кишечника — 7, от эмболии легочной артерии — 2, от раковой кахексии — 2 больных. Анализируя общие данные А. М. Вахуркиной и В. Ф. Калитсевской, Б. А. Петров (1957) отмечал, что главной причиной летальности в Институте имени Н. В. Склифосовского является перитонит, второе место занимает атония кишечника (вместе 62%), причем в 25% перитонит возник вследствие расхождения швов анастомоза, после слишком ограниченной резекции кишки. Сердечно-сосудистые осложнения послужили причиной смертельных исходов в 30%. По В. И. Стручкову и А. П. Качкову, из 25 умерших при всех видах ущемления наружных брюшных грыж 16 умерли от перитонита, вследствие расхождения швов анастомоза, некроза вправленной кишки, от перитонита на почве флегмоны в области операционной раны, от перитонита на почве ранения мочевого пузыря (прошивание шелковой лигатурой) и др., 2 больных погибли от пневмонии, 3 — от тромбозов, тромбоэмболии и инфаркта миокарда (из них 1 — от тромбоза верхней брыжеечной артерии, 1 — от тромбоза почечной артерии с некрозом 404 почки), остальные — от различных сопутствующих заболеваний. По П. А. Маценко, из 39 умерших 33 погибли от перитонита, 4 — от пневмонии и 2 — от других причин. По данным В. В. Чаплинского (1962), проанализировавшего причины смерти 34 больных с ущемленными грыжами (из них 9 паховых) в 3 клиниках, 29 погибли от перитонита, 3 — от шока, 2 — от пневмонии и отека легких; 18 больных умерли от перитонита, несмотря на то что поступили в ранние сроки; перитонит отмечен у них в основном от вправления нежизнеспособных петель кишки (10 случаев), недостаточной резекции (7 случаев), тромбоза брыжеечных артерий (1 случай); 9 больных были оперированы повторно, из них 4 с илеостомой, но безрезультатно. Почти во всех статистиках смертельные исходы от перитонита преобладают (40—80%). К сожалению, летальность от атонии кишечника большинство авторов не выделяет. Затем следуют сердечно-сосудистые заболевания, пневмония и тромбоэмболические осложнения. Смертельные исходы, по многим статистикам, стоят в непосредственной связи со сроками поступления больных в лечебные учреждения. Доставка больных даже в Москве все-таки значительно запаздывает. По данным А. И. Миронова, в 1936—1938 гг. в первые сутки поступили только 72% больных, а в 1950—1952 гг.—82%. По данным Ленинградского института скорой помощи (1966), 15% больных поступили в стационар позже 24 часов, а в Ленинграде, по данным Б. М. Хромова и Е. А. Ходневой (1957) —18%; по данным Н. Ф. Тяжкун и С. Л. Колтуна (1957) —19%. По данным В. И. Стручкова, по Советскому Союзу (1958) в первые 6 часов поступили 58,2%, от 6 до 24 часов — 29,1%, позже 24 часов — 12,7% больных. Интересно, что доставка больных с ущемленными грыжами в сельские и районные больницы организована не хуже, чем в городах. По Н. И. Краковскому (1957), процент доставленных в стационары по РСФСР позже 24 часов в сельских местностях в среднем составляет 16,8, а в городах — 17,3. На основании анализа большого материала по РСФСР Н. И. Краковский приходит к выводу, что не всегда имеется параллелизм между сроками доставки и результатами лечения, так как многое зависит от остроты течения, подготовки и ведения больного, его физического состояния, возраста, морфологических изменений ущемленных органов и от квалификации хирурга. Примером влияния остроты течения на летальность может служить, статистика А. А. Бочарова и Л. С. Островской (1935): до 2 часов от начала ущемления летальность составляла 10,2%, до 6 часов —2,9%, до 12 часов — 3,8%, до 24 часов — 4,3%, т. е. самой высокой была летальность при острейшем течении в первые 2 часа от начала ущемления; у поступивших позже 24 часов она составляла в общем 22,9%. По В. И. Стручкову (1958), летальность среди доставленных в первые 6 часов была 1,1% , доставленных от 6 до 24 часов — 2,1% , позже 24 часов — 8,2% . По данным Б. А. Петрова, на основании большого материала Института имени Н. В. Склифосовского (4879 наблюдений) летальность среди поступивших до 12 часов составляла 0,9%, до 24 часов — 2% , до 2 суток —\1% , после 3 суток она превышала 20%. В Ленинградском институте скорой помощи (1966) летальность среди доставленных в первые 6 часов составляла 1%, а позже 24 часов —6,8%. Иллюстрацией значенгтя квалификации и опыта хирургов в экстренной хирургии могут служить данные Н. И. Краковского: общая летальность по Ленинграду в целом в 1955 г. составила 4,7%, в 1956 г.—2,5%, а по Ленинградскому институту скорой помощи—1,9% (1945—1954); в Москве общая летальность в 1955 г. составляла 3,5%, в 1956 г.-—3,4%, а по Институту скорой помощи имени Н. В. Склифосовского за теже годы -1,8%. 405 Показательна связь общей летальности с возрастом больных. По А. И. Миронову, в Москве летальность в 1936 —1938 гг. среди больных от 51 года до 70 лет составляла 11,3% , старше 70 лет — 21,4%, а в 1950— 1952 гг. в возрасте от 51 года до 70 лет—5,3% , старше 70 лет — 4,7% ; в то же время в возрасте до 30 лет смертных случаев не было. Среди лиц в возрасте от 31 года до 50 лет за 1936—1938 гг. летальность составила 1,5% , а в 1950—1952 гг. из 215 больных ни один не умер. По О. И. Виноградовой и Е. И. Фидрус (1963), в Институте имени Н. В. Склифосовского умер 51 (3,3%) из 1559 больных; из этого числа в возрасте до 60 лет было 857 больных, из них умерло 13 (1,5%), а в возрасте старше 60 лет из 702 умерло 38 (5,4%), т. е. в последней группе смертность была в 3,5 раза больше. Такой же высокий процент летальности в пожилом и старческом возрасте отмечают и другие авторы. В Ленинградском институте скорой помощи (1966) половина умерших была в возрасте старше 70 лет. По данным С. А. Зарубина (1967), из 214 оперированных до 50-летнего возраста умер 1 (0,46%), доставленный позже 24 часов. Из 230 больных старше 50 лет умерло 14 (6%), из них 9 доставлены позже 24 часов; из этих 230 больных у 116 (50,4%) были паховые грыжи. Высокая летальность в зависимости от сроков поступления наблюдалась и в зарубежных странах. По данным Bailey (1959), в Англии ежегодно от ущемленных грыж умирает около 2000 человек. По данным Н. И. Краковского (1958), по РСФСР ущемленные паховые грыж и оперировались по следующим способам: по Спасокукоцкому — 2883 случая, по Жирару — 2483, по Кимбаровскому — 1067, по Мартынову — 791, по Боброву — 291, по Бас-сини — 159; остальные способы (Герцен, Праксин, Ру и др.) применяются редко. Рецидивные ущемленные паховые грыжи из 8472 ущемленные паховые грыжи были отмечены в 545 случаях (6,45%); оперируют их теми же способами или «как придется» (Н. И. Краковский). На 201 больного с рецидивными ущемленными грыжами пластика по Спасокукоцкому была сделана 83 раза, по Кимбаровскому — 34, по Жирару — 30, по Мартынову — 17, по Бассини — 4, по Герцену — 3, по Боброву — 2, атипичная мышечно-апоневротическая пластика — 28 раз. 1-г,.Таким образом, почти все ущемленные грыжи оперируются укреплением только передней стенки, так же оперируются и рецидивные ущемленные грыжи. Н. И. Краковский отмечает, что должного внимания рецидивным ущемленным грыжам не уделяется, серьезной проверки результатов грыжесечений на местах не организовано, и повторные рецидивы не учитываются. По С. В. Лобачеву и О. И. Виноградовой, в Институте имени Н. В. Склифосовского среди 2735 оперированных больных с ущемленными паховыми грыжами у 163 (6%) имелись ущемления при рецидивных грыжах, из них 6 больных оперировались по 3 раза и 2 больных — 4 раза; из 163 больных отдаленные результаты известны у 50, из них у 34 (68%) рецидивов не было, у 16 (32%) был обнаружен рецидив. Из 2735 грыжесечений, по данным авторов, в 437 (16%) были прямые паховые грыжи (возможно, это были прямые и большие косые грыжи с прямым каналом — Н. К.); в 86 (20%) случаях отмечено сочетание с водянкой яичка и кистой семенного канатика. По О. И. Виноградовой и Е. И. Фидрус, при ущемленных косых паховых грыжах в Институте имени Н. В. Склифосовского в 90% пользовались способом Мартынова и гораздо реже — способами Жирара, Бассини, Спасокукоцкого и Красинцева. Нужно заметить, что при ущемленных грыжах герниопластику целесообразнее осуществлять индивидуально. Если операция проводится в ранней стадии, при отсутствии данных, указывающих на инфекцию, 406 целесообразно при больших дефектах задней стенки укреплять и заднюю стенку пахового канала. При подозрении на наличие инфекции целесообразнее ограничиваться более простыми способами грыжесечения. Хотя за последние годы частота ущемленных грыж уменьшилась, так как грыжи оперируются довольно широко, 15—18% ущемлений из числа всех грыж являются высокой цифрой. О недостаточности профилактических мероприятий по выявлению и оперативному лечению в частности паховых грыж (даже в условиях Ленинграда) свидетельствуют данные Л. И. Гарвина и Е. К. Реймерса (1957): у 58% всего числа больных с ущемленными паховыми грыжами существование грыжи отмечалось свыше 5 лет, а 50% всех оперированных имели в прошлом повторные ущемления. По данным М. С. Гудимчука (1957) в г. Кургане, у 50% оперированных паховые грыжи существовали 10—15 лет. Поэтому активное выявление грыж при массовых профилактических осмотрах, как это проводится в армии и в последнее время в некоторых республиках, как, например, в различных районах Украины, Белоруссии и РСФСР, и широкое оперативное лечение больных всех возрастных контингентов являются основной мерой профилактики ущемлений. В армии ущемленные грыжи составляют 2—4%. Следует согласиться с В. И. Стручковым, что для снижения ущемлений и летальности нужно осуществлять следующие мероприятия:
К этому надо добавить, что операцию по поводу ущемленных грыж должны производить опытные хирурги. Необходимо также указать, что надо добиваться большего охвата больных с грыжами в порядке диспансеризации и расширения показаний к радикальной операции у пожилых и лиц старческого возраста. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||