Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области
 Скачать 33.08 Mb.
|
|
id GO Таблица 14 Дифференциальная диагностика различных состояний паховых грыж (по lason)
ветствующих разделах этой главы, дает возможность определить или распознать предположение об истинном характере заболевания. Причиной грубой ошибки в диагностике ущемленных паховых грыж могут быть острые воспаления лимфатических узлов паховой и бедренной области, особенно при наличии свободной паховой грыжи. Наличие при воспаленных лимфатических узлах гнойничковых заболеваний соседних областей легко устанавливает истинную причину. Отмечены отдельные казуистические случаи гемангиомы паховой области, натечного абсцесса и др., принятые за ущемленную паховую грыжу. У женщин ущемленные паховые грыжи принимали за острые параметриты, воспаление придатков матки, нагноившиеся кисты, перекручивания кисты яичника и др. или, наоборот, эти заболевания принимали за ущемленную грыжу. Во всех случаях при осмотре больного обязательно бимануальное •обследование, которое дает возможность установить правильный диагноз. Следует также иметь в виду, что в очень редких случаях затруднения могут возникнуть при сочетании ущемленной паховой грыжи с некоторыми из вышеописанных заболеваний. Эти состояния трудно дифференцируются и обычно распознаются во время операции. Об особенностях симптоматологии других форм ущемленных паховых грыж упоминается в соответствующих разделах настоящей главы. Причиной затруднений и запоздалой диагностики у лиц пожилого и старческого возраста при ущемлениях во многих случаях является вялое течение со стертыми симптомами, обусловленное понижением и изменением реактивности организма и функции жизненно важных органов. Вследствие этого отмечается поздняя обращаемость больных (П. В. Рыжов, 1960; Ю. В. Астрожников, 1961; О. И. Виноградова и Е. И. Фидрус, 1963; Г. Д. Шугаков, 1966; С. А. Зарубин, 1967, и др.). Больные чаще отмечают небольшое усиление болей или чувство тяжести в животе. Рвота слабо выражена или ее не бывает. Появившееся невправимое грыжевое выпячивание умеренно болезненно. Ввиду вялой реакции со стороны брюшины напряжение брюшных мышц и симптом Щеткина — Блюмберга бывают слабо выражены. Явления кишечной непроходимости сопровождаются быстро наступающим парезом кишечника и метеоризмом. Перитонит чаще протекает бессимптомно и вяло, в то же время при операции в брюшной полости можно обнаружить большое количество гноя (Г. Д. Шушков). Ввиду многообразия ущемленных грыж для правильного распознавания более трудных случаев А. П. Крыловым была разработана схема, которая нами для большей ясности несколько дополнена и изменена. А. К первой группе относят случаи, когда есть ущемление, но симптомы его неполные, необычные и не вполне соответствуют острой форме ущемления. Их можно разделить на подгруппы. I. Случаи, в которых особенности симптомов зависят от частичных ущемлений внутренних органов, содержащихся в грыжевом мешке: 1) кишечной стенки; 2) червеобразного отростка; 3) меккелева дивертикула; 4) жировых привесков толстой кишки. П. Случаи, в которых ущемление зависит от изменений внутри грыжевого мешка: 1) ущемление перемычками, сращениями органов, находящихся внутри грыжевого мешка; 2) перегиб, перекручивание кишки внутри грыжевого мешка; 3) новообразования грыжи.
25 н. И. Кукуджанов 385 на той же стороне — ущемленная; 2) одна невправимая грыжа скрывает другую — ущемленную; 3) паховая и бедренная грыжи с одной и той же стороны, из которых одна ущемлена, а другая нет. V. Случаи, особенности которых состоят в том, что при наличии остро го хирургического заболевания в брюшной полости развивается по следовательное, истинное ущемление в уже существующей паховой грыже. VI. Случаи, особенности которых заключаются в том, что одновре менно возникает воспаление и ущемление органа: 1) червеобразного отрост ка; 2) придатков матки; 3) меккелева дивертикула; 4) сальника с перекру чиванием и ущемлением. Б. Ко второй группе относят случаи, когда в паховой грыже имеются признаки ущемления кишки, но в действительности его нет, а имеется: 1) ущемление сальника; 2) ущемление других внутренних органов, кроме кишок; 3) воспаление грыжи; 4) копростаз в грыже. В. К третьей группе причисляют случаи, когда обычная неущемленная паховая грыжа может быть принята за ущемленную, так как имеется:
Приведенная схема хотя и не является исчерпывающей, но во многом может помочь при затруднениях в диагностике. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЩЕМЛЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ В оперативном лечении ущемленных паховых грыж, которое является единственно правильным методом лечения, установились определенные правила, хотя некоторые из них являются еще спорными, а некоторые требуют дальнейшего совершенствования. В тех случаях, когда у доставленных в стационар больных произошло самопроизвольное вправление грыжи, особенно при санитарной обработке (ванна, бритье) в 15—20%, большинство хирургов считает правилом, не выписывая больных, проводить тщательное наблюдение в продолжение 2—3 дней, так как трудно судить, в каком состоянии находится самостоятельно вправившийся орган. В Ленинградском институте имени Ю. Ю. Джанелидзе (по Л. И. Гарвину и Е. К. Реймерсу, 1957; Г. Д. Шушкову, 1966) считают более целесообразным во всех таких случаях, не откладывая, сразу же оперировать больного. Но оперативное вмешательство в виде простого грыжесечения может оказаться недостаточным, так как ущемленные органы после самовправления уходят в глубь брюшной полости, и для обследования может потребоваться герниолапаротомия или даже отдельная лапаротомия. В Московском институте имени Н. В. Склифосовского (Б. А. Петров, С. В. Ло-бачев, О. И. Виноградова) такую расширенную операцию считают менее целесообразной и полагают более выгодным, не отпуская больного из стационара, оперировать в холодном периоде через несколько дней, когда все явления успокоятся, но при неослабном наблюдении. В итоге на 883; самостоятельно вправившиеся грыжи в 17 (около 2%) пришлось в бли- 386 жайшие сутки прибегнуть к вмешательству с резекцией кишки ввиду ее нежизнеспособности. Такие же случаи наблюдались и в других лечебных учреждениях. По Е. М. Дугаевой, А. А, Трошкову, А. Т. Заболоцкому (1962), из 69 самостоятельно вправившихся грыж в 2 случаях наступило прободение на почве некроза, в одном — тонкой кишки на вторые сутки, в одном — толстой на седьмые сутки. По И. Г. Закашинскому и Д. Е. Пекарскому (1962), на 69 самостоятельно вправившихся грыж в 2 случаях наступило прободение на почве некроза. Из 16 больных, оперированных непосредственно после самостоятельного вправления ущемленной грыжи М. И. Павловским (1962), в 9 случаях при ревизии брюшной полости были обнаружены большие изменения кишечника, потребовавшие резекции или ушивания кишки. Исходя из сказанного, целесообразнее применять индивидуальный подход: в случае более острого течения и признаков раздражения со стороны брюшной полости после самовправления оперировать срочно, не откладывая ревизии брюшной полости, при более легком течении и отсутствии симптомов со стороны брюшной полости выждать при неослабном наблюдении и оперировать через несколько дней, а при появлении симптомов со стороны брюшной полости — немедленно. По данным А. А. Бочарова и Л. С. Островской, на 620 лщемленных паховых грыж обычных грыжесечений было сделано 575 (92,8%), а более сложных вмешательств при осложненных случаях — 45 (7,2%). Из них грыжесечений с резекцией кишки было 24, лапаротомий с анастомозом и с последующим грыжесечением с удалением омертвевшей кишечной петли по Замтеру — 10, инвагинаций с ушиванием ущемленного участка — 8, вскрытий флегмон — 2 и др. По данным С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой, на 2000 грыжесечений по поводу всех ущемленных грыж вмешательства при неосложненных случаях составляют около 75%, а при осложнениях — 25%. Оперативные вмешательства в этих случаях состояли из: грыжесечения с резекцией сальника—около 12 %, грыжесечения с резекцией кишки — около 10%, грыжесечения с ушиванием узкой странгуляционной борозды — около 1 %, грыжесечения и лапаротомий с резекцией кишки по способу Замтера при гангрене кишки с перфорацией и каловой флегмоне грыжевого мешка — около 2%, вскрытия каловой флегмоны с образованием кишечного свища—около 0,5% . По Н. В. Соснякову, на 142 ущемленные паховые грыжи обычных грыжесечений было сделано 113 (79,5%), а осложненных — 29 (20,5%), из них с резекцией сальника — 16, с инвагинацией и ушиванием странгуляционной борозды — 8, с резекцией кишки — 2, с выведением кишки и тампонадой — 3. Как видно, обычные грыжесечения при неосложненных случаях составляют 75—90% , а при осложненных с резекцией тонкой кишки — 10—25%. Резекции в основном проводятся по поводу ущемленной тонкой кишки и очень редко — при ущемлениях толстой кишки. По данным Р. Б. Ахмед-зянова, на 602 ущемления только тонкой кишки резекций было сделано 92 (15,3%), на 152 ущемления тонкой кишки и сальника — 44, на 32 ущемления толстой кишки и на 28 ущемлений слепой кишки и червеобразного отростка к резекции прибегнуть не пришлось. Предоперационная подготовка больного немедленно после доставки и установления диагноза во многом определяет успех операции. Подготовка больного с ущемленной грыжей и явлениями непроходимости, хотя бы кратковременная, должна вестись, как и при всякой острой кишечной непроходимости. Необходимо сразу после доставки больного начать предупредительные мероприятия и борьбу с наступающим шоком, интоксикацией, обезвоживанием и ацидозом, нарушением водно-электролитного баланса, белкового и витаминного обмена и возможными осложнениями со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и тромбоэмболическими осложнениями. Комплексную предоперационную подготовку, определяющуюся тяжестью состояния больного, проводят на протяжении не более 40—50 ми- 25* 387 нут с момента поступления больного. В более тяжелых случаях начатые до операции переливание крови, плазмозаменителей и другие мероприятия продолжают и во время операции. Ленинградский институт скорой помощи в методических письмах (1957, 1966) рекомендует следующую схему предоперационной подготовки, которой целесообразно придерживаться: 1) опорожнение мочевого пузыря, как при обычном грыжесечении; 2) введение подкожно 1 мл 2% раствора промедола или 2% раствора пантопона с 1 мл 0,1 % атропина (при отсутствии глаукомы) или скополамина (0,05% раствор 0,5—1 мл)1; 3) в случае отсутствия рвоты у ослабленных больных обязательное опорожнение желудка зондом; 4) если больной доставлен в состоянии шока, интоксикации, сердечно-сосудистой недостаточности, с явлениями перитонита — внутривенное введение капельным способом физиологического раствора (500 мл), переливание белковых плазмозаменителей (до 500 мл), а также внутривенное введение 10 мл 10% раствора бромистого натрия, хлористого кальция (10% раствор 10 мл), 40% раствора глюкозы (20 мл), подкожно —витаминов В, (5% раствор 1 мл), В6 (5% раствор 1 мл); 5) введение подкожно камфары, кофеина, кордиамина (1—2 мл); кардиазола (10% раствор 1 мл), кислород; внутримышечно димедрол (2% раствор 1 мл); 6) старикам не рекомендуется вводить большие количества физиологического раствора и других жидкостей, чтобы избежать перегрузки и ослабления сердечной деятельности; внутривенное введение глюкозы можно сочетать с подкожным введением небольшого количества инсулина (до 10 единиц); 7) применение антибиотиков — пенициллина и стрептомицина (или более новых) по общей схеме; 8) полоскание горла (раствором марганцовокислого калия и др.) с целью предупреждения заноса инфекции из зева и полости рта в дыхательные пути. К сожалению, значение хотя бы кратковременной хорошей предоперационной подготовки и выявления сопутствующих заболеваний, особенно у тяжело больных, ослабленных, в преклонном возрасте, многими хирургами недооценивается. В отношении обезболивания все авторы сходятся на том, что при ущемленных грыжах местная анестезия является наилучшей, и общий наркоз должен применяться только дополнительно, когда оперативное вмешательство значительно расширяется, а местная анестезия оказывается недостаточной. При ущемленных грыжах в Институте имени Н. В. Склифосовско-го, где до 1928 г. применялся эфирный наркоз, с 1928 по 1934 г. чаще (в 66,5%) прибегали к спинномозговой анестезии, а позже — к местному обезболиванию (в 90,6 и в 9,4% в комбинации с эфирным наркозом, в случае необходимости расширения операции). Из 9680 учтенных операций по поводу ущемленных паховых грыж (Н. И. Краковский, 1958) по некоторым лечебным учреждениям РСФСР в 8618 случаях была применена местная анестезия (89%), в 931— эфирный наркоз (9,62%), в 76— местная анестезия в сочетании с эфирным наркозом, в 47— спинномозговая анестезия и в 7— внутривенный гексеналовый наркоз. Основная масса хирургов применяет эфирно-кислородный наркоз при особых показаниях, а у пожилых и стариков — в самом крайнем случае. Переход в основном на местное обезболивание оказал явно благоприятное влияние на исходы вмешательств. Физически крепким лицам молодого возраста рекомедуется вводить 1—2 мл 2,5% раствора пипольфена (дипразина) или аминазина за 30— 45 минут до операции в одном шприце вместе с промедолом, атропином или 1 Некоторые во избежание самопроизвольного вправления от введения наркотиков воздерживаются. 388 скополамином для усиления обезболивания и более гладкого течения в послеоперационном периоде. При тяжелом состоянии больного и серьезных сопутствующих заболеваниях некоторые рекомендуют выполнять операцию под поверхностным эндотрахеальным наркозом. Целесообразно проводить вводный наркоз с помощью медленного введения малых доз барбитуратов, короткого действия (1 % раствор тиопентал-натрия, гексенал). Не рекомендуется вводить релаксанты до вскрытия грыжевого мешка, чтобы ущемленный орган не ускользнул в брюшную полость. 0. И. Виноградова и Е. И. Фидрус (1963) находят возможным в ряде случаев и, в частности, у стариков проводить комбинированный интуба- ционный наркоз с использованием мышечных релаксантов и управляемым дыханием. Техника местной анестезии при ущемленных паховых грыжах остается частично такой же, как при свободных, но только в отношении инфильтрации: поверхностных слоев и проводниковой анестезии на уровне передней верхней ости подвздошной кости. Инфильтрация глубоких слоев должна проводиться послойно по А. В. Вишневскому по ходу операции под контролем зрения, во избежание ранения иглой ущемленных органов. Так как не исключена необходимость применения в ходе вмешательства добалочного наркоза, необходимо, особенно при явлениях кишечной непроходимости, произвести до операции опорожнение и промывание желудка во избежание аспирации при рвоте с последующей тяжелой пневмонией. |