Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области

• Название: I развитие паховой области
• Анкор: Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов.doc
• Дата: 08.03.2017
• Размер: 33.08 Mb.
• Имя файла: Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов.doc
• Тип: Глава; #3554
• Категория: Медицина
• страница: 32 из 39

ФОРМЫ УЩЕМЛЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Под влиянием различных условий возникают разные формы ущем­ления внутренних органов в паховых грыжах.

Ретроградное ущемление (incarceratio retrograde)

В некоторых редких случаях косых паховых грыж могут развиться так называемые ретроградные или обратные ущемления. Ретроградными ущемлениями петли кишки называют такие, когда ущемлению подвер­гается не та часть петли, которая лежит в грыжевом мешке, а тот отдел, который находится в брюшной полости. При этих ущемлениях тонких и реже толстых кишок, по Maydl (1898), они располагаются в виде буквы W, т. е. две петли расположены внизу в самом мешке, а соединяющая их средняя петля расположена вверху в брюшной полости (рис. 138). Ущем­лению подвергается в гораздо большей степени средняя — верхняя петля со своей брыжейкой, а расположенные внизу в грыжевом мешке — в мень­шей степени. Ввиду очень сильного сдавления брыжейки с сосудами, пи­тающими соединительную петлю кишки, она подвергается быстрому омерт­вению. Омертвение соединительной ущемленной петли кишки наступает в большинстве случаев гораздо быстрее, за 2—8 часов, чем при обычных ущемлениях. Возможны редкие случаи, когда петля тонкой кишки рас­полагается в виде латинской буквы V. Та длинная петля тонкой кишки, перегнувшаяся и сложенная вдвое, ущемляется в средней своей части, проникшей в грыжевой мешок, причем свободный конец петли распола­гается кверху в брюшной полости, а две петли ущемленной кишки находятся внизу, в грыжевом мешке (рис. 139 и 140).

Точно так же процесс ретроградного ущемления может наблюдаться в отношении органов, свободно оканчивающихся в брюшной полости

23 ц. И. Кукуджанов 353



Рис. 138. Схема ретроградного ущемления петель тонкой кишки в виде букв V и W (по Wendel).



Рис. 139. Ретроградное ущемление петель тонкой кишки в пахово-мошоночной грыже.

и обладающих подвижностью (червеобразный отросток, маточная труба и сальник). Эти органы при перегибах с образованием петли ближе к ос­нованию, когда свободный конец их расположен в брюшной полости, сильно сдавливаются дважды вместе с брыжейкой и питающими сосудами и потому быстро омертвевают.

Первыми описали случаи ретроградного ущемления при пупочной грыже^В. Smidt (1880), при косой паховой грыже Hochenegg (1894)



Рис. 140. Ретроградное ущемление подвздошной кишки. Слу­чай Ляренуа (по Лежару).

и Lauenstein (1894) (цит. по В. П. Мануйлову и lason). Maydl (1898) под­робно описал случаи обратного ущемления червеобразного отростка и ма­точной трубы, дал им объяснение и ввел термин «ретроградное ущемление». После этого случаи таких ущемлений были опубликованы многими авто­рами. Polya (1911) собрал и описал 62 случая ретроградных ущемлений при различных видах грыж, из них 45 наблюдались при паховых грыжах (33 с правой стороны, 10 — с левой и в 2 случаях сторона не указана). Большинство авторов считает возможным три варианта изменений ретроградно ущемленных органов:

а) гораздо чаще наибольшие патологические изменения вплоть до
гангрены наступают в том отделе внутреннего органа, который нахо­
дится в брюшной полости, а отделы, находящиеся в грыжевом мешке,
почти или совсем не изменены;

б) более редко наблюдаются патологические изменения в равной
степени, вплоть до омертвения в отделах, находящихся как в брюшной

23* 355

полости, так и в грыжевом мешке, т. е. имеется полное ущемление всех отделов;

в) в некоторых редких случаях изменения гораздо более выражены в том отделе органа, который находится в грыжевом мешке, и несколько меньше, но ясно выражены в части, находящейся в брюшной полости.

Механизм образования ретроградных ущемлений привлек внимание многих авторов, которые экспериментально хотели уточнить этиологию и патогенез этого осложнения (Lauenstein, Kocher, Polya и др.).

Объяснение Maydl в отношении свободно оканчивающихся органов (червеобразного отростка, маточной трубы, сальника, длинной петли тонкой кишки) можно признать общепринятым, так как механизм обра­зования ущемления и причина быстрого омертвения периферического отдела органа, находящегося в брюшной полости, вполне понятны, ущем­ляющее грыжевое кольцо сдавливает дважды перегнутый в виде петли орган с параллельно идущими в нем и в брыжейке сосудами. При этом наблюдаются значительное расстройство кровообращения, тромбоз сосудов, геморрагический инфаркт, особенно выраженные в дисталь-ном отделе органа. Что касается механизма ретроградного ущемления двух петель кишок, то и здесь фактически сдавление происходит почти таким же образом, и отрезок перегнувшейся кишки, находящейся в брюш­ной полости с ее брыжейкой, сдавливается ущемляющим кольцом дваж­ды и потому создаются условия для резко выраженных патологических изменений. В случаях, когда брыжейка соединительной петли по своим размерам не достигает ущемляющего кольца, эти изменения объясняют наступающим растяжением кишки и перегибами, особенно приводящей петли, с сильным сдавлением брыжейки нижних петель, находящихся в грыжевом мешке. Это может вызвать тромбоз сосудов брыжейки сое­динительной петли с последующим нарушением питания и ее омертвением. Нарушению питания способствует степень растяжения от наполнения соединительной петли кишечным содержимым и накоплением газов, венозного застоя с последующим тромбозом сосудов и деструктивными изменениями вплоть до омертвения. Немаловажную роль в нарушении питания могут играть варианты строения брыжеечных сосудов, образую­щих или магистральный вариант с небольшим количеством анастомозов, или рассыпной с многочисленными анастомозами—от 5 до 18 (П. А. Куп­риянов, 1922).

При ретроградных ущемлениях тонкой кишки длина ущемленной соединительной петли кишки колебалась от 20 см до 2 м, а в случае, опи­санном Л. Г. Стуккеем (1910), достигала 227 см. Так как при ретроград­ном ущемлении тонкой кишки в грыжевом мешке находят две петли, стало правилом, даже если эти ущемленные петли небольших размеров и в хорошем состоянии, не спешить при операции с вправлением, а обя­зательно вывести и осмотреть соединяющую их среднюю петлю, чтобы удостовериться в отсутствии омертвения.

Практическое значение этих ущемленных грыж велико, так как они встречаются не так уж редко, но иногда просматриваются. По Б. Е. Гайсинскому (1931), когда в клинике неотложной хирургии начали тщательно обследовать кишечник в брюшной полости, на 74 ущемлен­ных паховых грыж было обнаружено 5 случаев ретроградных ущемлений (6,7%). Некоторые авторы, приводя большие цифры наблюдавшихся ущемленных грыж, о ретроградных ущемлениях совершенно не упоминают. По В. П. Мануйлову, на 500 случаев ущемленных грыж, прошедших через Обуховскую больницу в Ленинграде, ретроградные ущемления при паховых и бедренных грыжах наблюдались в 15 случаях (3%). Рет­роградные ущемления, по данным большинства авторов, составляют

356

от 1 до 3% ущемленных паховых грыж. Почти 80% случаев ретроград­ных ущемлений приходится на паховые грыжи. По сводной статистике Б. Е. Гайсинского, среди ретроградных ущемлений при паховых грыжах (Klauber — 39 случаев, Bozzoli — 54 случая, Polya — 45 случаев и 5 соб­ственных наблюдений) на правосторонние приходилось 77,6%, мужчины составляли 70% больных. Эти грыжи чаще наблюдаются у лиц старше 50 лет, но встречаются и у молодых.

Описанные ретроградные ущемления относятся в основном к тонкой кишке, гораздо реже — к червеобразному отростку, маточной трубе, сальнику и очень редко — к яичнику и толстой кишке.

Диагноз ретроградных ущемлений до операции, по данным большин­ства авторов, невозможен; может быть лишь высказано подозрение при несоответствии между местными проявлениями ущемленной грыжи и об­щим тяжелым состоянием больного при сравнительно недавнем ущемлении, особенно когда у лиц пожилого возраста наблюдаются ущемленные грыжи большой величины. Понятно, что при таком быстро наступившем общем тяжелом состоянии оперативное вмешательство должно быть самым неотложным. Во время операции после рассечения ущемляющего коль­ца осмотр с извлечением соседних отделов кишечника и других органов, расположенных в брюшной полости, должен быть самым тщательным. Летальность была особенно велика при омертвении кишечника и при ре­зекциях достигала 50—75% (Polya, Б. Е. Гайсинский, В. П. Мануйлов и др.). Летальность при ретроградных ущемлениях в последнее время, хотя она значительно снижена, намного превышает летальность обычных наружных ущемлений.

Пристеночное ущемление

При косых грыжах в большинстве случаев в глубоком отверстии пахового канала могут произойти пристеночные ущемления стенки киш­ки. Пристеночными ущемленными грыжами называют такие, когда в узкое ущемляющее кольцо внедряется и сдавливается не вся стенка кишки, а только небольшая часть, обычно противоположная брыжейке по сво­бодному краю (рис. 141).

Раньше смешивали пристеночные грыжи с грыжами дивертикула Меккеля. A. Richter (1785), впервые описавший пристеночные грыжи, назвал их «малыми грыжами», некоторые в последующем называли их «частичными», а в дальнейшем большинство авторов называет пристеноч­ными (кишечностеночными) рихтеровскими грыжами. По данным В. Зы­кова (1895) и др., Richter не совсем четко дифференцировал пристеночные грыжи от грыж меккелева дивертикула подвздошной кишки. Более ясно дифференцировал эти грыжи Riecke (1841), поэтому А. П. Крымов пред­лагал называть их именем этого автора. Хотя при пристеночных грыжах ущемляется в основном часть стенки кишки по свободному краю, в очень редких случаях могут быть ущемления и бокового отдела стенки кишки.

Пристеночные внедрения происходят в основном при узком ущем­ляющем грыжевом кольце, и потому ущемиться может только часть стенки одной кишечной петли в существующем грыжевом мешке с узкой шейкой.

Другой редкой разновидностью пристеночных грыж являются такие, когда при больших обыкновенных грыжах в дивертикуле грыжевого мешка происходит ущемление стенки выпавшей кишки. Кишечная петля легко может вправиться, кроме этого небольшого ущемленного отдела. Они очень опасны тем, что могут быть приняты за полностью вправимую грыжу, тогда как являются частично невправимыми со всеми послед­ствиями просмотренной пристеночной грыжи. Ridel (1906) первый описал

357

редкий случай пристеночной паховой грыжи в дивертикуле грыжевого мешка (А. П. Крымов).

Гораздо чаще ущемляются стенки тонкой кишки и реже толстой. По данным В. П. Мануйлова, из 30 пристеночных грыж 26 приходилось на тонкую кишку и 4 — на толстую. Пристеночные ущемления в более редких случаях могут произойти при уже существующем старом адге­зивном сращении кишечной стенки с грыжевым мешком, но гораздо чаще



Рис. 141. Пристеночное ущемление топкой кишки. Наложены швы для инвагинации ущемленного участка.

они наблюдаются при отсутствии сращений. В просвете ущемленного отдела кишки иногда находили небольшое твердое каловое скопление, косточки и семечки. В отечественной литературе первыми описали при­стеночные грыжи И. Ф. Сабанеев (1890), С. А. Шанявский (1892), В. Зы­ков (1895), А. А. Абражанов (1901) и в последующем ряд других авторов. Из собранных В. Зыковым 52 случаев пристеночных грыж на паховые приходилось 19 случаев, на бедренные — 29, на грыжи запирательного отверстия — 4 случая. М. К. Чернявский (1915) собрал в иностранной литературе 121 случай пристеночных грыж, из которых было 30 паховых и 91 бедренная, а в отечественной литературе — 72 случая этих грыж,

358

из которых 41 была паховая, 29 —• бедренные, одна пупочная и одна трав­матическая По В. П. Мануйлову, из 30 пристеночных грыж 29 были па­ховые и одна бедренная. Г. А. Мачавариани описаны 4паховые и 24 бед­ренные грыжи. По О. Н. Нечаевой, из 9 пристеночных грыж было 8 бед­ренных и одна паховая. По данным других авторов, пристеночные ущемленные грыжи при паховых грыжах встречаются несколько реже, чем при бедренных.

Пристеночные ущемления встречаются не так уж редко. С. П. Ши-ловцев (1926) на 311 случаев оперированных грыж, из которых было 106 ущемленных, приводит 18 пристеночных (16,9%). По Т. Г. Качка-чишвили (1947), на 3001 больного с наружными брюшными грыжами было 306 случаев ущемленных грыж, из них пристеночных — 15 (4,9%). В. П. Мануйлов на 4000 оперированных паховых грыж, из которых было 500 ущемленных, отметил 29 пристеночных (5,8%). Н. Г. Со­сняков на 189 ущемленных паховых грыж наблюдал 3 пристеноч­ные (1,6%).

Как видно из приведенных данных, в среднем пристеночные грыжи встречаются в 2—4%. Пристеночные грыжи чаще бывают у лиц моло­дого и среднего возраста, реже у мужчин, чем у женщин (в сред­нем 1:3).

Механизм образования ущемленных пристеночных грыж наиболее правильно объяснил В. Зыков. Он считал, что чем меньше внутрикишеч-ное давление, тем чаще бывает возможность выпадения части кишечной стенки в узкое грыжевое ущемляющее отверстие при условии, что в даль­нейшем давление быстро повышается, и потому эта часть стенки, быстро раздуваясь, обусловливает ущемление. В. Зыков отрицал мнение Sachs, что в узкое грыжевое ущемляющее кольцо при одновременном повышении внутрибрюшного и внутрикишечного давления может внедриться часть стенки кишки и там ущемиться.

Другое недостаточно обоснованное толкование дал Огг. Он пред­полагал, что в ущемляющее кольцо вначале входит весь просвет части кишечной петли вместе с краем брыжейки. Увеличивающаяся перисталь­тика и внутрикишечное давление вызывают ослабление и расправление брыжеечного края петли, которая выходит из грыжевого отверстия, а противоположная, по свободному краю стенка с кишечным содержимым остается и ущемляется в грыжевом отверстии. Таким образом, согласно этой теории, грыжевое ущемляющее отверстие должно быть значительных размеров и, кроме того, вначале должна быть полная непроходимость, а потом проходимость восстанавливается, что во многом противоречит клиническим наблюдениям.

Гистологические исследования были проведены В. Зыковым и О. Н. Нечаевой. О. Н. Нечаева (1963) показала, что при пристеночных ущемлениях в ряде случаев странгуляционная борозда проникает необычайно глубоко, в ущемленном отделе наступают большие изменения, а приводящий отдел на большом протяжении (иногда до 40—50 см) с пер­вых часов заболевания может быть резко изменен. Стенка кишки в ущем­ленной части, так называемого конуса, бывает в состоянии ишемического некроза с воспалительной реакцией всех слоев кишечной стенки вплоть до серозы, иногда с обильными кровоизлияниями во всех слоях кишки. В не вовлеченной в ущемление части стенки кишки наблюдаются отеч­ность, резкая деформация, почему просвет кишки в большинстве случаев постепенно закрывается. Насколько часты глубокие изменения в стенке кишки в области ущемления и вне ее при пристеночных грыжах пока­зывают случаи, которые описали Gillespie, Glas, Mertz, Musselman (1956): из 20 оперированных только у 8 кишка оказалась жизнеспособной.

359

При пристеночных грыжах болевые ощущения в паховой области., а иногда во всем животе могут быть очень сильными. О. Н. Нечаева обра­щает внимание на ошибочность представления некоторых авторов, что болевые импульсы в основном идут из брыжейки, ущемление и острое нарушение питания даже небольшого ограниченного участка стенки кишки также могут стать источником сильных болей. Из более частых сим­птомов, появляющихся несколько позже, может наступить полная непроходимость ввиду перегиба петли кишки, отека с явлениями странгу-ляционного илеуса; в некоторых случаях ввиду спастического сокращения отделов соседних с ущемленным участком кишечника непроходимость может наступить и в раннем периоде. Из 30 случаев, собранных В. Зы­ковым, в которых точно были указаны явления проходимости, в 18 была полная непроходимость, в 4 — отходили только газы, а в 8 — была частичная проходимость в первый период ущемления.

Ввиду очень небольших размеров ущемлений с явлениями непрохо­димости при недостаточно внимательном осмотре больного эти случаи часто распознаются только как непроходимость. По данным Gillespie, Glas, Mertz и Musselman, из находившихся в клинике больных с явления­ми кишечной непроходимости у 20 (13%) имелись пристеночные рихте-ровские грыжи (из них 12 мужчин и 8 женщин в возрасте от 8 до 90 лет). Из этих 20 больных полная непроходимость кишечника рентгенологически была отмечена у 10; частичная непроходимость в большинстве случаев наблюдалась в ранней стадии заболевания.

По клиническому течению пристеночные грыжи относят к скрытым формам. Целесообразно выделить: 1) случаи, при которых симптоматика неотчетлива, нет ясной локализации, нет сильных болей, нет заметного выпячивания и резистентности в паховой области, явления кишечной непроходимости почти отсутствуют; они поздно распознаются и поздно опе­рируются; эта скрытая, опасная форма требует особого внимания; 2) слу­чаи с более ясным течением, с более отчетливой локализацией болей, с наличием хотя бы небольшого выпячивания и резистентности в паховой области, с явлениями кишечной непроходимости и других симптомов; такие случаи рано распознаются и рано подвергаются оперативному вме­шательству.

Течение пристеночных ущемлений в большинстве случаев тяжелое, так как органы ущемляются в узком кольце и уже за первые 12—24 часа могут закончиться омертвением.

Пристеночные грыжи, по данным многих авторов, в большинстве случаев трудно диагностируются и распознаются в основном во время опе­рации (В. Зыков; М. К. Чернявский; А. П. Крымов; Gillespie et al.; В. И. Стручков и А. П. Качков; О. Н. Нечаева и др.). Быстро развиваю­щаяся тяжелая клиническая картина с сильными болями в паховой области с самого начала заболевания, без всякого грыжевого выпячивания, при отсутствии в ряде случаев в начальной стадии явлений полной непрохо­димости должна наводить на мысль о возможности наличия ущемленной пристеночной грыжи. Несмотря на затруднения более точного распозна­вания в скрыто протекающих случаях, должно быть высказано подозрение на пристеночное ущемление, чтобы оперативное вмешательство было воз­можно ранним.

Насколько диагностика пристеночных грыж запаздывала и опера­тивное вмешательство проводилось поздно даже в условиях Ленинграда, показывают данные Обуховской больницы, приведенные В. П. Мануй­ловым (1931). Из 30 больных с пристеночными грыжами длительность ущемления была до 1 суток в 10 случаях, от 2 до 3 суток — в 9, от 4 до 7 суток — в 7; в 4 случаях сроки доставки больных не указаны; умерло

360

после операции 9 человек (30%), из них 8 от перитонита. Даже в послед­нее время сроки доставки и вмешательств мало улучшились; по данным О. Н. Нечаевой (1963), длительность заболевания к моменту операции у 4 больных составляла 20—24 часа, у 1 больного — 36 часов, у 2 боль­ных — 48 часов, у 2 больных — 4 и 7 суток; из 9 умерло 4 человека (44%). По данным Gillespie, Glas, Mertz и Musselman, на 20 случаев пристеноч­ных грыж ввиду поздней доставки и позднего распознавания летальность наблюдалась в 33%. Гораздо лучшие результаты отмечают Л. И. Гарвин и Е. К. Реймерс (1957) в Институте скорой помощи в Ленинграде, где благодаря более ранней диагностике и своевременному оперативному вме­шательству на 76 случаев пристеночных грыж летальность составляла 8%.