Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области

• Название: I развитие паховой области
• Анкор: Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов.doc
• Дата: 08.03.2017
• Размер: 33.08 Mb.
• Имя файла: Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов.doc
• Тип: Глава; #3554
• Категория: Медицина
• страница: 33 из 39

Ущемление дивертикула Меккеля

В очень редких случаях при косых паховых грыжах может произойти ущемление дивертикула Меккеля, являющегося одним из видов незара-щения желточного протока со стороны просвета тонкой кишки, потеряв­шего связь с пупком и находящегося в брюшной полости в свободном состоянии. Петля подвздошной кишки с дивертикулом Меккеля во многих случаях длинее остальных, чем и объясняют возможность ее ущемления. Грыжу дивертикула Меккеля иначе называют грыжей Littre (1700) по име­ни автора, более подробно ее описавшего.

В. Зыков приводит по Hager исторические сведения, согласно которым эту грыжу еще в 1598 г. описал Fabrice de Hildanus, затем Levater (1672) привел в своей диссертации случай оперативного вмешательства по-поводу этой грыжи, а потом уже эту форму описал анатом Littre. В 1701 г. ущемления дивертикула наблюдал и описал Mery. Littre при описании этих грыж не объяснил этиологию и происхождение их, а позже это сде­лал Meckel (1809).

Дивертикул Меккеля встречается в 1,5—2%, а как содержимое гры­жевого мешка он наблюдается редко и больше его находят в ущемленном состоянии (0,3—0,5%). М. И. Ростовцев (1907) мог привести из литера­туры всего 63 случая всех видов грыж с дивертикулом Меккеля, из них 32 при паховых (левосторонних — 9, правосторонних — 23). На все 63 случая в 37 имелось ущемление. На 2000 ущемленных грыж всех видов С. В. Лобачев и О. И. Виноградова приводят 10 случаев ущемления дивертикула Меккеля (0,5%). В 1935г. В. Н. Помосов собрал по литератур­ным данным 150 случаев у детей, a Watson в 1938 г.— 211 случаев ущем­ленных грыж дивертикула у детей, из них 60,5% у мальчиков, в основ­ном правосторонние. Наибольшее количество таких ущемлений наблю­дается при правосторонних паховых гражах у младенцев, детей и лиц молодого возраста мужского пола.

Дивертикул Меккеля в некоторых случаях может быть сращен с гры­жевым мешком в результате воспалительного процесса в нем. Дивертикул может находиться в грыжевом мешке изолированно или вместе с частью подвздошной кишки, а в некоторых случаях вместе с другими петлями кишок, что зависит от ширины шейки и величины грыжевого мешка. Дивертикул, находящийся в грыжевом мешке в свободном состоянии, может ущемиться в результате воспалительного процесса дивертикула; в не­которых случаях ущемление может произойти и без воспалительного процесса, путем внедрения дивертикула в грыжевой мешок. Doolin (1929) описал случай, когда через 6 дней после ущемления и вправления ди­вертикула в брюшную полость ввиду нарастающего ухудшения состояния больного была произведена лапаротомия и обнаружена инвагинация дивертикула в просвет кишки.

361

Симптомы при ущемлении дивертикула могут напоминать картину пристеночных ущемленных грыж и ущемлений червеобразного отростка.

Иногда, особенно у худых людей, удается прощупать плотный, короткий, толстый тяж в грыжевом мешке. Острое воспаление неущем­ленного дивертикула Мекке-ля в грыжевом мешке может дать полную картину ущем­ления. Такие случаи описаны А. П. Крымовым, Г. А. Со­рокиным (1959) и др.

Ущемления могут проте­кать без признаков наруше­ния проходимости кишечни­ка, когда прилежащая стенка подвздошной кишки не во­влекается в ущемляющее кольцо, или с признаком на­рушения проходимости, ког­да ущемляется стенка кишки и тем суживается ее просвет (рис. 142).

Рис. 142. Ущемление дивертикула Мекке ля в глубоком отверстии пахового канала (по lason).

Ц—> подвздошная кишка; 2 — глубокое отверстие пахового канала; з — дивертикул Меккеля.

Так же как и при дру­гих видах ущемления, могут наблюдаться последователь­но все степени изменения в ущемленной стенке кишки, вплоть до омертвения и перфорации, образования абсцесса и флегмоны паховой области, при запоздалой хирургической помощи.

Оперативное лечение этих видов грыж будет разобрано ниже.

Ущемление червеобразного отростка

Ущемление только отростка или со слепой кишкой может произойти как при правосторонних, так и при левосторонних косых паховых гры­жах. Червеобразный отросток может ущемиться с петлями тонкой кишки или другими органами.

Расположение червеобразного отростка в грыжевом мешке косой паховой грыжи встречается в 2—4% случаев (И. М. Деревянко, 1954; Н. И. Краковский, 1955; И. Ю. Ибадов, 1961, и др.). Находят червеобраз­ный отросток в паховой грыже чаще у детей (до 40—60% всех случаев) ввиду низкого расположения и большой подвижности слепой кишки, гораздо чаще справа. Например, по С. Я. Долецкому, па 32 случая ущем­ленных паховых грыж у детей червеобразный отросток располагался в ²/₃ случаев справа и в V₃ слева.

А. А. Бочаров и Л. С. Островская на 472 оперированные ущемленные паховые грыжи (в историях болезни отмечено содержимое грыжевого мешка) обнаружили справа: в 13 случаях — слепую кишку и отросток, в 8 — только слепую кишку, в 13 — тонкую и слепую кишки; слева: в 2 случаях — только слепую, в 13 — тонкую и слепую кишки. На 211 ущемленных паховых грыж И. Ю. Ибадов наблюдал ущемления чер­веобразного отростка в 20 из 32 случаев грыжевого аппендицита справа, в 11 из 12 слева. Н. Г. Кривопуск (1938) собрал в литературе 83 случая

362

ущемлений червеобразного отростка у взрос­лых в левосторонней косой паховой грыже. Таким образом, ущемления слепой кишки и отростка чаще встречаются в правосторон­ней паховой грыже, но и в левосторонней они бывают не так уже редко.

Воспаления червеобразного отростка могут наблюдаться как в ущемленной, так и в неущемленной грыже. Ущемления могут наблюдаться как при неизмененных, так и при воспаленных отростках. Червеобразный от­росток, находящийся в грыжевом мешке сво­бодно, при воспалительном процессе может ущемиться. Ущемления могут наблюдаться как в узкой шейке грыжевого мешка, так и внутри его среди спаек и в дивертикуле. Нахождение ущемленного червеобразного отростка в грыжевом мешке может быть в виде обычной нескользящей или редко в виде скользящей грыжи отростка.

По Н. И. Краковскому, возможны сле­дующие варианты расположения червеобраз­ного отростка (со слепой кишкой) в ущем­ленной косой паховой грыже: а) ущемленный червеобразный отросток весь лежит в грыже­вом мешке; б) слепой конец ущемленного отростка оказывается ниже кольца ущемле­ния, а остальная часть — выше его (в брюш­ной полости); в) слепой конец ущемленного отростка (перегнутого и сложенного вдвое) располагается выше кольца ущемления (эта форма может дать ретроградное ущемление) (рис. 143 и 144).

Условия возникновения воспаления в от­ростке при ущемлениях точно не установлены. По Н. И. Краковскому, воспаление червеоб­разного отростка скорее вызывается сжатием спастически сокращенными мышцами брюш­ной стенки в глубоком отверстии пахового канала. Н. Н. Гольдбурт (1959) отмечает, что только в V₃ случаев обнаруживаются воспа­лительные изменения при ущемленных гры­жах отростка. И. Ю. Ибадов утверждает, что острый аппендицит при ущемленных грыжах отростка встречается чаще, чем при неущем­ленных.

Клиническая картина острого аппенди­цита в грыжевом мешке без ущемления может дать повод к смешению с ущемленной грыжей отростка. При ущемлениях червеобразного отростка со слепой кишкой чаще развиваются сильные боли в области пахового канала







Рис. 143. Возможные варианты расположения слепой кишки и червеобразного отростка в ущемленной косой паховой грыже (по Н. И. Краковскому с небольшими изменениями).

1 — ущемление слепой кишки в глл'боком паховом кольце; вос­паленный червеобразный отросток лежит целиком в мошонке: 2 — только слепой конец отростка ле­жит в мошонке; 3 — слепой конеп отростка лежит в брюшной по­лости.

и выше, в области ущемляющего кольца,

а при остром аппендиците без ущемления боль сосредоточивается ниже

в грыжевом мешке и бывает иногда настолько сильной, что больной

363

не дает дотронуться до мошонки. При ущемлениях отростка быстро развивается картина непроходимости; при остром воспалительном про­цессе в отростке без ущемления эти явления если и развиваются, то намного позже. При остром аппендиците довольно часто может развиться отек мошонки, а при ущемлении и одновременном остром аппендиците наряду с отеком отмечаются воспалительные явления и напряжение' мошонки (Н. И. Краковский). К. Т. Овнатанян отмечает, что при остром аппендиците, возникшем в грыжевом мешке, чаще наблюдается повыше­ние температуры тела (при ущемлениях отростка без острого аппендици-



Рис. 144. Расположение червеобразного отростка в грыжевом мешке •— А и ретро­градное ущемление отростка — Б (по Watson). J — грыжевой мешок; 2 — червеобразный отросток; з — ретроградное ущемление отростка.

та — гораздо реже), напряжение брюшных мышц больше выражено,. нет кишечной непроходимости и бывает заметное повышение числа лей­коцитов в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Особенности клинической картины острого аппендицита соответствен­но с расположением отростка при ущемлении, по Н. И. Краковскому, следующие: а) если отросток расположен весь в грыжевом мешке, то от­сутствует картина раздражения брюшины, обычно живот мягкий, не вздутый, не болезненный, участвует в акте дыхания, все явления сосре­доточиваются в мошонке; при деструктивном процессе гнойный выпот скопляется в мошонке; б) если при ущемлении отросток располагается частью в мошонке, а частью в брюшной полости, то наряду с местными явлениями развивается более или менее выраженная картина раздраже­ния и воспаления брюшины, а при деструктивном процессе в отростке — скопление гноя в грыжевом мешке и в брюшной полости; в) если при ущем­лениях слепой конец воспаленного отростка находится в брюшной поло­сти, может возникнуть бурная картина перитонита иногда с омертвением и отторжением отростка.

Оперативное лечение, по Н. И. Краковскому и др., при первых двух вариантах расположения ничем особенным не отличается от грыжесе­чения при обычной ущемленной грыже с удалением воспаленного"

364

«тростка. При третьем варианте (ретроградного ущемления) приходится производить нижне-срединную лапаротомию с аппендэктомией и дрени­рованием брюшной полости по показаниям, а в некоторых слу­чаях удаление отростка может потребовать комбинированного подхода. Если встречаются большие трудности при удалении отростка, чтобы не вызвать явления разлитого перитонита, приходится ограничиваться вскры­тием абсцесса, а в случае разлитого перитонита проводят лечение по об­щим правилам; в этих случаях к радикальной операции грыжесечения при­бегают позже, когда все явления ликвидируются.

Ущемление сальника

Довольно часто ущемляется сальник с развитием в нем воспалитель­ных изменений. Ущемления сальника могут быть изолированные или комбинированные вместе с другими органами. М. Н. Конашинский (1909) собрал в отечественной литературе 16 случаев изолированных ущем­лений сальника из 135 ущемленных паховых грыж (на 1011 всех паховых грыж), что составляет 12,3%. По материалам А. А. Бочарова и Л. С. Ост­ровской, на 472 оперированные ущемленные паховые грыжи изоли­рованные ущемленные сальники были обнаружены в 64 случаях (13,5%), а вместе с тонкой кишкой — в 37 случаях (7,9%). По данным С. В. Ло-бачева и О. И. Виноградовой, на 2000 операций по поводу всех видов ущемленных грыж отмечалось 167 ущемлений сальника (8,3%), потре­бовавших его резекции. По Н. Г. Соснякову, на 113 ущемленных паховых грыж было 17 ущемлений сальника (15%), подозрительных на гангрену и требовавших его резекции. При очень сильных и длительных сдавлениях сальника с нарушением кровообращения ущемление может закончиться омертвением и даже самоампутацией его.

При ущемлении сальника вместе с кишечными петлями преобладают симптомы ущемления кишечника, при ущемлениях же только сальника симптомы бывают выражены гораздо слабее. В этих случаях грыжевое выпячивание в паховом канале и в мошонке имеет почти одинаковую рав­номерную толщину, довольно плотную консистенцию и мало болезненно; сравнительно часто удается прощупать сальниковые узелки, при перкус­сии получается тупой звук. Общее состояние больного в большинстве случаев удовлетворительное, хотя вначале может быть тошнота, а иногда рвота. Признаков кишечной непроходимости обычно не наблюдается.

Если ущемляющее кольцо очень узкое, то после ущемления сальника наступает воспаление и может образоваться «грыжевая вода». Грыжевое выпячивание становится более болезненным, постепенно состояние боль­ного ухудшается, снова появляются тошнота и рвота, особенно если наступает омертвение сальника.

В тех же случаях, когда ущемляющее кольцо не столь узко и под­дается расширению, степень ущемления может уменьшиться и постепенно перейти в хроническую форму. Сальник в этих случаях срастается с гры­жевым мешком, иногда гипертрофируется или в редких случаях кистозно перерождается, превращаясь в так называемую сальниковую грыжу, а иногда вследствие сращений — в невправимую грыжу.

Тяжелым и редким осложнением является проникновение инфекции гематогенным или лимфогенным путем в область ущемленного воспален­ного сальника с последующим образованием гнойника и прорывом его в грыжевой мешок.

В редких случаях при ущемлениях сальника могут появиться симптомы непроходимости, что большинство авторов объясняет стягиванием и пере­гибом ущемленным сальником поперечноободочной кишки. Иногда эти

365

явления могут быть в результате спазма кишки рефлекторного ха­рактера.

При ущемленных грыжах наблюдаются также случаи заворота саль­ника, до 6—10 раз и больше. Перекручивание сальника может быть внутри мешка и внутри брюшной полости. Ущемленный и перекрученный резко измененный сальник бывает черно-багрового цвета, отечный, иногда с тромбированными сосудами и некротическими участками. Ущемления перекрученного сальника были описаны Maketti (1851), Oberst (1882), Riedel (1904) и др. Tevanard (1911) отмечал, что перекручивание про­исходит на почве воспалительного процесса в сальнике, и если вос­паления нет, перекручивания не бывает. Чаще они наблюдаются при правосторонних грыжах. Завороты сальника с ущемлением его могут дать различные серьезные осложнения и даже со смертельными исходами. А. М. Тедеев (1961) приводит 3 наблюдения ущемленных паховых грыж с перекрученным сальником со смертельным исходом в одном случае после операции на почве тромбоза левой подвздошной вены, вен левой нижней конечности и геморрагического инфаркта легких. Чаще всего перекручивание сальника происходит на почве насильственных вправ­лений, прямой травмы в области грыжевого выпячивания, очень силь­ных напряжений с травматизацией и последующим воспалительным про­цессом. По классификации Aimes (1919), перекручивания сальника могут быть: 1) частичные: а) внутрибрюшные, б) внутримешковые; 2) полные: а) внутрибрюшные, б) внутримешковые; 3) сложные: а) связанные с опу­холью сальника (кисты, саркомы), б) связанные с воспалительным про­цессом (острый аппендицит, воспалительная киста яичника и др.), в) связанные с вправлением en bloc и другими более редкими причинами.

Ущемление придаточных сальникови

Ущемления придаточных сальников толстой кишки (appendices epi-ploicae) встречаются, когда они достигают достаточно больших размеров. Грыжевое ущемляющее кольцо должно быть узким, чтобы произошло ущемление.

Придаточные сальники достигают у полных людей значительных размеров — до 3 см и больше. Иногда они располагаются очень близко друг к другу, и потому может сразу ущемиться несколько придаточных сальников. Ущемления встречаются чаще-при левосторонних косых паховых грыжах, когда внедряются придаточные сальники близко расположенной сигмовидной кишки. У худых, когда исчезает жировая ткань, они напоминают почти соединительнотканные образования, и потому у них почти не наблюдается ущемления. В очень редких случаях внутри придаточных сальников обнаруживается тонкий канал в виде дивертикула, соединяющийся с просветом кишки, ущемления и омертвения их могут привести к серьезным осложнениям. Кровеносные сосуды входят и располагаются в придаточных сальниках в виде петли и возвращаются обратно до стенки толстой кишки, питая ео на небольшом участке; поэтому при силь­ных ущемлениях могут наблюдаться деструктивные изменения вплоть до омертвения и стенки кишки (А. П. Крымов).

При ущемлениях придаточных сальников могут наблюдаться сра­щения, перекручивания, омертвения и даже отделение их от толстой кишки. При ущемлении придаточных сальников растяжение и перисталь­тика кишки вызывают их натяжение, и потому могут возникать очень сильные боли.

Первое описание нахождения придаточных сальников в грыжевом мешке и ущемления их приписывают Cruveilhier (1849). Распознаются эти грыжи ввиду их небольшого размера, как и другие скрытые формы ущемленных грыж, в основном при оперативном вмешательстве. Чаще они наблюдаются у женщин. В некоторых случаях они могут быть зна­чительных размеров.

366

М. И. Чудаков (1958) описал такой случай, наблюдавшийся у жен­щины, грыжи величиной с куриное яйцо за счет скопления транссудата, где была ущемлена половина жирового привеска. А, М. Аминев и А. И. Ба­рышников (1963) на 3436 паховых грыж, из них 367 ущемленных, обна­ружили ущемления жировых привесков сигмовидной кишки в 2 случаях у женщин (0,5%); ущемления сопровождались сильными болями, гры­жевые выпячивания были величиной с орех в одном случае левосторонней и в другом — правосторонней паховой грыжи.

Если ущемленные придаточные сальники стягиваются глубоко в гры­жевой мешок, может оказаться втянутой и стенка толстой кишки с ущем­лением ее и всеми последствиями — затруднением проходимости или с полной непроходимостью и иногда с омертвением стенки кишки.