Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области
 Скачать 33.08 Mb.
|
|
ГЛАВА XVI ПАРАИНГВИНАЛЬНЫЕ (ОКОЛОПАХОВЫЕ) ГРЫЖИ Параингвиналъными грыжами называют такие, которые проходят или как косые в глубокое отверстие и в паховый канал, или же через щель в брюшной стенке в непосредственной близости от глубокого отверстия в обособленный капал и выходят через дополнительное отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы. Таким образом, параингвинальные грыжи (herniae parainguinales), встречаясь очень редко, могут быть двух разновидностей. К первой нужно отнести грыжи, которые проходят как косые в глубокое отверстие и в паховый канал и весь грыжевой мешок, либо его часть в виде дивертикула, выходят далее через дополнительное отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы, а не через поверхностное отверстие пахового канала. В очень редких случаях, образуясь в виде второго грыжевого мешка, расположенного рядом с основным в семенном канатике, они выходят через дополнительное отверстие в апоневрозе (рис. 136, А). Такие случаи параингвинальных грыж в литературе впервые описал Cooper (1833), затем Scarpa, Velpeau, Gosselin (1865), Serafini (1907) и др. В отечественной литературе описали свои наблюдения С. Н. Ящинский (1894), П. И. Корзон (1930)—3 случая, в одном из которых грыжа была двусторонней, А. С. Орловский (1937), И. Ф. Березин (1941). Т. Ю. Юсупов (1965) насчитал в литературе около 13 случаев параингвинальных грыж и привел одно собственное наблюдение. Механизм образования этих грыж объясняют сужением поверхностного отверстия пахового канала (Jaboulay, П. И. Корзон, И. Ф. Березин), в а редких случаях и задежкой яичка в паховом канале у поверхностного отверстия. Грыжевой мешок вначале помещается в паховом канале, а потом может проникнуть через щель в апоневрозе, латеральнее и выше от наружного отверстия пахового канала и располагаться параингви-нально (рис. 136, А, 1). И. Ф. Березин считает их ложными параингви-иальными грыжами, но правильнее считать их параингвинальными грыжами, без обособленного канала, расположенными в самом паховом канале. Параингвинальные грыжи могут наблюдаться также с выхождением одной части грыжевого мешка через поверхностное отверстие пахового канала, когда оно достаточно широкое и со слабыми краями, а другой части грыжевого мешка в виде дивертикула через добавочное отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы, образуя как бы «двухэтажную 335 грыжу» (П. И. Тихов, 1914). Судя по описанию, к ним надо отнести наблюдение С. Н. Ящинского и одно из наблюдений П. И. Корзона (рис. 136, А, 2). К этой разновидности параингвинальных грыж нужно отнести и двойные грыжи, начинающиеся отдельными отверстиями от самой брюшной полости, но проходящие рядом с основным мешком через глубокое кольцо пахового канала и разделенные в семенном канатике только жировой А  Рис. 136. Схемы расположения параингвипалышх паховых грыж (объяснение в тексте). А — параингвинальные паховые грыдая с необособленным каналом, исходящие из самого пахового канала и семенного канатика; В —параингвинальпые паховые грыжи с обособленным каналом, исходящие в непосредственной близости к паховому каналу. и рыхлой соединительной тканью, причем один из мешков выходит через поверхностное отверстие, как обычная косая паховая грыжа, а другой — через дополнительную щель в апоневрозе (рис. 136, А, 3). Такой редкий случай описан А. С. Орловским. В одном из наблюдений Т. Ю. Юсупова ущемленная околопаховая грыжа выходила также через глубокое паховое кольцо, но потом проходила через волокна поперечной и внутренней косой мышц и затем через щель в апоневрозе наружной косой мышцы. Т. Ю. Юсупов относит этот случай к первой разновидности. При различных вариантах апоневроза наружной косой мыщцы в некоторых случаях могут обнаруживаться тех или иных размеров щели и отверстия в различных его отделах. С. Н. Ящинский описал 5 случаев двойных наружных отверстий; в одном из наблюдений через верхнее дополнительное отверстие в медиальной (верхней) ножке апоневроза наружной; косой мышцы проходил мешок параингвинальной паховой грыжи. Во всех 3 случаях П. И. Корзона параингвинальные грыжи проходили через отверстия в апоневрозе наружной косой мышцы, которые располагались кверху и чуть 336 кнаружи от поверхностного отверстия пахового канала. В наблюдении Jaboulay параингвинальная грыжа выпячивалась через щель между волокнами f'ibrae inter-crurales. В наблюдении М. Г. Ковалевского (1926) грыжевое выпячивание располагалось па 4 см кнаружи от поверхностного отверстия, ь случае Л. С. Орловского — на 1,5 см выше и чуть медиальнее. Отверстия п щели были различных размеров ц пропускали от 1 до 4 пальцев. Размеры грыжевых выпячиваний могут быть от самых небольших до величины в 4 кулака, как это наблюдалось в одном из случаев П. II. Корзина. Рис. 137. Двухэтажная — обычная и параингвиналь-ная паховая грыжа (по А. С. Орловскому). С  одержимым грыжевого мешка бывают петли тонкой кишки и сальник, который может при возникновении спаек с мешком образовать частично невправимую форму, как это было в случае А. С. Орловского. П. И. Корзон считает, что, хотя врожденные отверстия в апоневрозе при грыжесечениях, в основном у мужчин, обнаруживаются довольно часто (12 случаев при 730 грыжесечениях), выпячивания грыжевого мешка через них редки и наблюдаются в большинстве случаев, когда суженное поверхностное отверстие пахового канала является непреодолимым препятствием для прохождения метка и образования обычной паховой грыжи. М. Г. Ковалевский, П. И. Корзон, И. Ф. Березин и lason считаютэти щели в апоневрозе наружной косой мышцы врожденными, но они могут образоваться и в результате травмы, больших усилий, чаще при слабом развитии апоневроза; возможны случаи увеличения небольших врожденных отверстий при сильных напряжениях. При второй, более редкой разновидности параингвинальных грыж грыжевой мешок проходит не через глубокое отверстие и паховый канал, а через дополнительную щель в брюшной стенке, расположенную рядом с глубоким отверстием и далее — в самостоятельном обособленном канале п самой непосредственной близости и параллельно паховому каналу. Грыжевой мешок в этих случаях может выходить через отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы (рис. 136, Б, 6) или остаться под апоневрозом. Такие случаи в старой литературе описаны Tuifier (1898) и Chipault (1899) (по А. II. Крымову). В случае Tui'fier при наличии косой паховой грыжи независимо от нее совершенно обособленно располагалась параингвинальная грыжа (рис. 136,/>, 4). В случае Chipault, изученном на аутопсии, параллельно паховому каналу (но без косой паховой грыжи) был обнаружен такой же обособленный предобразованный мешок с параингви-нальной грыжей. М. Г. Ковалевский (1926), И. Ф. Березин (1941), Т. Ю. Юсупов (второй случай) относят свои наблюдения к такой же разновидности, как и случай Chipault (рис. 136, />, 5). Grierson и Leacock (1949) приводят 2 своих случая, из которых один •был такой же разновидности, как описал Tnfficr, а другой — как Chipault. Howard (1953) привел наблюдение, подобное описанному Chipault. Всего грыж второй разновидности Т. Ю. Юсупов в литературе насчитал 7 и привел 2 своих наблюдения. Механизм образования этой разновидности параингвинальных грыж, по М. Г. Ковалевскому и И. Ф. Березину, нужно объяснить выпячиванием 2б Н. И. Кукуджлпов брюшины и внутренних органов при сильном внезапном или частом повышении внутрибрюшного давления, через какую-то щель в брюшной стенке, внезапно образовавшуюся в результате травмы, или через врожденное отверстие в слое поперечной и внутренней косой мышц с последующим прохождением около пахового канала, а затем в некоторых случаях и через отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы. В образовании этих грыж предбрюшинная жировая клетчатка играет немаловажную роль как проводник мешка даже через небольшие щели в различных слоях брюшной стенки. А. С. Орловский предполагал, что образованию нараингвиналь-ных грыж может содействовать и ношение бандажа, сдавливающего паховый канал и грыжевые ворота, когда постоянное напряжение брюшного пресса, частое значительное повышение внутрибрюшного давления увеличивают углубление в другом слабом месте брюшной стенки, и потому может появиться второе выпячивание рядом с первым. И. Ф. Березин считает, что параингвинальные грыжи второй разновидности являются истинными параингвинальными грыжами, но вернее их считать параингвинальными грыжами с обособленным каналом, выходящими и расположенными в непосредственной близости к паховому каналу. Разновидность грыжи, которая проходит через брюшную стенку параллельно с паховым каналом, но полностью отделена от него и выходит через дополнительное отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы, lason называет «параингвинальными». Те грыжи, которые образуются близко к глубокому отверстию пахового канала и проходят через мускулатуру брюшной стенки, независимо от пахового канала и не обязательно параллельно с ним, он несколько условно предлагает называть «периингви-нальными» и считает их скорее разновидностью боковой вентральной грыжи. Нужно заметить, что боковыми брюшными (вентральными) грыжами правильнее считать те случаи, когда они располагаются полностью вне и дальше от пахового канала. Что касается описанного Б. П. Левитским (1936) случая грыжи, выходивший через щель в коллсовой связке, то ее скорее надо считать паховой грыжей этой связки. Т. Ю. Юсупов среди 20 больных с параингвинальными грыжами (мужчин—15, женщин — 5) отметил ущемления только у 2 человек; возраст больных — от 10 до 70 лет. Распознавание параингвиналышх грыж первой разновидности при внимательном осмотре больного не представляет большой трудности. Поверхностное отверстие пахового канала во многих случаях может быть суженным, с крепкими краями и чаще кверху удается прощупать дополнительное отверстие, через которое при натуживании появляется различной величины выпячивание, или же это грыжевое выпячивание пальпируется и не вправляется. Могут быть случаи, когда поверхностное отверстие пахового канала достаточно широкое и через него выходит косая паховая грыжа, а через дополнительное отверстие в апоневрозе выпячивается параингвинальная грыжа («двухэтажная грыжа»). Иногда грыжевой мешок бывает покрыт предбрюшинным жиром, и при пальпации получается ощущение жировых долек; в этих случаях выпячивание можно принять за липому. Нужно помнить, что при поверхностных межстеночпых грыжах под кожей может пальпироваться яичко, которое более подвижно и очень болезненно. Гораздо труднее решить вопрос при второй разновидности парампг-винальных грыж, особенно когда грыжа не выпячивается через щель в апоневрозе наружной косой мышцы. В этих случаях при пальпации выше и вне семенного канатика определяется как бы обособленное грыжевое выпячивание, но более точно диагностировать эту разновидность до операции очень трудно. Параингвинальные грыжи могут быть приняты 338 за наружные надпузырные паховые грыжи и грыжи спигелиевой линии; первые располагаются ближе к прямой мышце, вторые — несколько выше. При оперативном лечении очень важно правильно разобраться в каждом случае и точнее документировать его для дальнейшего изучения. При первой разновидности операция должна состоять из рассечения добавочного отверстия, полного выделения грыжевых мешков (одного или двух, если есть еще другой), раздельной перевязки и высокого удаления их, пластического закрытия пахового канала с учетом обнаруженных изменений, зашивания щели в апоневрозе с последующей дубликатурой его лоскутов. При второй разновидности параингвинальных грыж необходимо обнаружить расположенный рядом добавочный канал, выделить и удалить полностью грыжевой мешок, не повреждая мышц, закрыть дефект в мышцах и щель в задней стенке пахового канала с надежной пластикой задней стенки пахового канала. Необходима осторожность, так как дивертикулы мочевого пузыря могут быть приняты за параингвинальные грыжи или наоборот, как это было в случае А. С. Орловского. Введенный в мочевой пузырь металлический катетер сразу может разрешить сомнения. ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ Основными острыми осложнениями паховых грыж являются: 1) воспаление грыжи; 2) закупорка грыжи (каловый застой, копростаз); 3) ущемление грыжи. Последнее будет разобрано в специальной главе. ГЛАВА XVII ВОСПАЛЕНИЕ И ЗАКУПОРКА ПАХОВОЙ ГРЫЖИ ВОСПАЛЕНИЕ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ Воспалением паховой грыжи (inilammatio herniae inguinalis) называют такое состояние, когда возникающих! от различных причин воспалительный процесс захватывает грыжевой мешок или его содержимое, или оба вместе. По своему течению это осложнение иногда может быть ошибочно принято за ущемление и привести к неправильным действиям хирурга. Острые воспаления грыжи (по Вулынтейн, А. П. Крымову, lason, П. Н. Напалкову и др.) могут быть различного происхождения:
Случаи воспаления грыжи встречаются довольно редко — от 0,3% (М. И. Павловский) до 1% ко всем случаям брюшных грыж. Воспаление бывает острое, но иногда может принять хроническое течение. Статисти- 340 ческие данные довольно скудны и больше касаются острого аппендицита, острых воспалительных заболеваний тонких кишок и внутренних женских половых органов в грыже. Некоторые старые авторы, когда еще были споры о возможности воспаления грыжи и не только как результата ущемления, приводили данные о таких случаях. Так, например, De Francisco (1900) отобрал в клинике Czerny 59 случаев воспаления грыжи, из них 35 при паховых, 14 — при бедренных и 10 — при пупочных; в 27 случаях воспаление носило острый характер и в 32 — хронический. Острые процессы в 17 случаях исходили из тонких кишок и сальника, в 6 — из самого грыжевого мешка с выпотом (без содержимого), в 2 — из воспаленного червеобразного отростка; в 2 случаях было воспаление грыжевого мешка при перитоните; из 32 случаев хронического процесса в 27 наблюдалось хроническое воспаление грыжи с воспалительным процессом в петлях кишок, в 4 — хроническое воспаление червеобразного отростка и в 1 — хроническое воспаление маточной трубы со сращениями. Воспаление чаще бывает с серозным и серозно-фибринозным выпотом, когда воспалительный процесс вызывается маловирулентными микробами. Он протекает вяло, иногда почти без болей, с небольшим увеличением в объеме грыжевого выпячивания, без большого отека и напряжения грыжи, без нагноения и без общих явлений, при субфебрильной температуре. Все эти легко протекающие формы проще отличить от ущемления грыжи. При соответствующем лечении воспалительные явления быстро проходят, а иногда может наступить даже самостоятельное выздоровление. При воспалительном процессе в органах и тканях, расположенных по соседству, во избежание перехода процесса на содержимое грыжи с образованием слипчивого процесса стараются держать грыжу во вправленном состоянии, больного укладывают в постель на несколько дней и применяют холод на область грыжи (Вулынтейн, П. Н. Напалков). При полностью или частично невправимой грыже целесообразно держать больного со слегка давящей повязкой в кровати с приподнятым ножным концом, следя за своевременным действием кишечника, проводя лечение антибиотиками, сульфаниламидами и другими средствами. При повторных воспалительных процессах могут возникнуть спайки, утолщение грыжевого мешка, образование фиброзных перемычек, сужений, узелковых утолщений в кишечных петлях, фиброзных отложений в сальнике и других изменений, в результате чего ранее вправимая грыжа может перейти в стойкую невправимую. Воспаление грыжи, вызванное в более редких случаях гноеродной, гнилостной инфекцией из внутренних органов, находящихся в грыжевом мешке, протекает гораздо тяжелее, с ухудшением общего состояния больного, высокой температурой, ознобами, рвотой, икотой, иногда с задержкой стула и газов, с болезненностью, отеком, инфильтрацией, краснотой, увеличением лимфатических узлов; процесс может перейти на грыжевые оболочки и привести к абсцессу или флегмоне окружающих тканей. При подозрении па острое воспаление грыжевого мешка, обусловленное грыжевым аппендицитом, меккелевым дивертикулом, различными прободениями органов, никаких попыток к вправлению производить нельзя; больные должны быть срочно оперированы. В других редких случаях при переходе воспалительного процесса из окружающих тканей на грыжевой мешок и внутрь его могут появиться значительное увеличение грыжевого выпячивания, перитонеальные явления со рвотой, икотой, болями в области грыжи и иногда в животе, вздутием его от пареза кишечника и другие симптомы. Эти воспалительные явления иногда могут привести вторично к ущемлению органов, находящихся в грыжевом мешке. 341 Переход инфекции из грыжевого мешка на окружающие ткани, подкожную клетчатку и кожные покровы с образованием абсцесса или флегмоны или из окружающих тканей на грыжевой мешок и его содержимое является серьезным осложнением, требующим срочного вмешательства. Очень важно, правильно разобравшись в каждом случае, при рассечении абсцесса или флегмоны, смотря по необходимости и в зависимости от локализации, довести разрез до грыжевого мешка и его оболочек, когда флегмона распространяется из окружающих тканей до мешка, или вскрыть мешок, если инфекция успела проникнуть в него или нагноение исходило из его содержимого. В этих случаях, насколько возможно, нужно стараться, чтобы инфекция из грыжевого мешка не попала в брюшную полость, хотя содержимое мешка, если его нельзя удалить при операции, после туалета органов приходится вправлять. При появлении признаков раздражения брюшины и тем более симптомов перитонита П. Н. Напалков предлагает начать с лапаротомии, чтобы не пропустить перитонит на почве острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и, если со стороны брюшной полости все протекает благополучно, закрыть рану и только после этого произвести разрез в области воспаленной грыжи. После туалета сальника, кишечных петель их вправляют, вводят в брюшную полость антибиотики и проводят все другие мероприятия, смотря по необходимости. Всю рану в паховой области оставляют открытой и широко дренируют. Надо отметить, что все эти довольно редкие гнойные воспаления грыжи не всегда дифференцируются от ущемленных грыж и их осложнений, тогда как они требуют различных подходов и методов лечения. Абсцессы и флегмоны грыжевого мешка и окружающих тканей, или так называемые каловые флегмоны, являющиеся результатом запущенных случаев ущемленной грыжи, требуют иного подхода и оперативного вмешательства, что описано в разделе об ущемленных грыжах. ЗАКУПОРКА ПАХОВОЖ ГРЫЖИ (КАЛОВЫЙ ЗАСТОЙ, КОПРОСТАЗ) Закупоркой паховой грыжи, каловым застоем или копростазом (ob-structio herniae inguinalis) называют такое состояние, когда просвет кишечной петли, заключенной в грыжевой мешок, вследствие ряда причин закупоривается каловыми массами, что вызывает нарушение проходимости кишки. Это чаще наблюдается у лиц с ослабленной перистальтикой толстой кишки. Явления нарушения проходимости кишки при копро-стазе развиваются медленно. Грыжевое выпячивание постепенно увеличивается. Напряжение грыжевого выпячивания вначале бывает небольшим, расстройство кровообращения в петле кишки обычно не наступает. В ряде случаев, если такое состояние длится долго, переполнение просвета кишки содержимым может осложниться и привести к расстройству кровообращения от постепенного сдавливания изнутри сосудов в толще растянутой кишечной стенки. В последующем сдавление может происходить и снаружи в области шейки грыжевого мешка и грыжевых ворот, а также иногда от перегибов петли. Поэтому американские и английские авторы выделяют: а) простую закупорку кишки (obstructio herniae) — неосложненную форму калового застоя без расстройства кровообращения петли кишки; б) закупорку — ущемление (obstructio-strangulatio), форму с переходом в ущемление, когда наступает нарушение кровообращения. Это состояние в нашей стране принято называть каловым ущемлением; оно подробно разобрано в разделе ущемленных грыж. 342 В большинстве случаев закупорка грыжи, копростаз наступают при невправимой грыже, содержащей толстую кишку. Застой может распространиться и на тонкую кишку. В этих случаях постепенно нарастают явления кишечной непроходимости. Вследствие интоксикации у больного наблюдаются слабость, сухость языка, тошнота, рвота, расстройство сердечной деятельности и пр. В дальнейшем появляются боли в животе, задержка отхождения газов, кала и другие симптомы. Причинами, способствующими появлению закупорки кишки, коп-ростаза являются: обильная еда, вялость перистальтики кишечника, спайки в области грыжевого мешка. Копростаз чаще наблюдается при паховых грыжах у тучных и пожилых мужчин, страдающих сильными запорами при невправимой грыже. Еще Scarpa обращал внимание, что явления копростаза не всегда разграничивают с ущемленной грыжей (странгуляции), в то время как это разные заболевания. Хотя и наблюдаются отдельные случаи, когда это разграничение затрудняется, особенно при каловом ущемлении, но чаще при закупорке грыжи, копростазе все явления с самого начала развиваются постепенно, медленно, невправимое грыжевое выпячивание увеличивается постепенно. Оно почти не болезненно, слабо напряжено, пастозной, тестообразной консистенции, кашлевой толчок определяется, временами может быть рвота, непроходимость кишечника неполная, общие симптомы слабо выражены. При ущемленной грыже начало внезапное, больной жалуется на сильные боли, невправимое, очень напряженное грыжевое выпячивание быстро увеличивается, твердое, очень болезненное; непроходимость полная; рвота иногда переходит в неукротимую; общие симптомы кишечной непроходимости выражены гораздо сильнее. Во избежание копростаза у лиц с невправимой грыжей надо лечить запоры, не допуская длительной задержки стула. При копростазе помощь необходимо оказывать срочно, так как при промедлении она может быть очень затруднительной. При вправимых грыжах, не применяя каких-либо насильственных мер, надо стараться удерживать грыжу во вправленном состоянии, так как при этом гораздо легче добиться восстановления перистальтики и отхождения застоявшихся каловых масс. Если же имеется невправимая грыжа, особенно больших размеров, все мероприятия более трудны. В этих случаях Вуль-штейн, lason, П. Н. Напалков предлагают применять легкий массаж, накладывать слегка давящую повязку, применять холод на область грыжи, пузырь со льдом. П. Н. Напалков советует воздействовать на кожу струей хлорэтила, но не до образования снежной корочки, чтобы уменьшить кровенаполнение, способствовать спазму петель кишок и усилению перистальтики. Применяют малые клизмы с гипертоническим раствором, глицерином или повторные сифонные клизмы с зондом, введенным глубоко до сигмовидной кишки. Слабительные полностью исключаются, пока продолжается копростаз в грыже, так как они могут сильнее ухудшить состояние больного. Рекомендуется промывание желудка тонким зондом. При своевременно и настойчиво принятых мерах все явления в большинстве случаев удается ликвидировать. Явления копростаза склонны к рецидивам, и, если больные не лечатся от запора, явления могут повториться, особенно при спайках, иногда даже с переходом в ущемление. При невправимых грыжах с явлениями каловой закупорки, когда все проводившиеся мероприятия не дают эффекта, особенно при прощупываемых очень твердых каловых массах и больших каловых камнях или при инородных телах в просвете кишки, приходится срочно оперировать, чтобы удалить содержимое кишечника. У ослабленных и старых лиц оперативное вмешательство должно быть минимальным и щадящим. |