Пиелонефриты. Пиелонефриты
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
Пиелонефриты Материал подготовила доц. Крюк МА) Теоретические вопросы темы Этиология. Роль очаговой инфекции. Патогенез основных симптомов. Клиника. Методы исследования (анализ мочи, хромоцистоскопия, экскреторная и ретроградная пиелография, ангиография, ультразвуковое исследование почек. Диагностика односторонних поражений. Исходы. Лечение режим, диета, антибиотики, химиопрепараты нитрофуранового ряда, физиотерапия, показания к оперативному лечению. Прогноз. Профилактика. Содержание темы Пиелонефрит (от греч. э - лоханка и у - почка, наиболее частое из воспалительных заболеваний мочевыделительной системы. Он составляет 65-70% от всех воспалительных заболеваний мочеполовых органов. Пиелонефрит - это инфекционно-воспалительный процесс одновременно или по очереди поражающий чашечно-лоханочную систему и ткань самой почки. В конечной стадии обычно вовлекаются клубочки и сосуды почек. Среди взрослых пиелонефрит встречается у 1 человека из 100, а среди детей у 1 из 200. Большинство больных заболевает в возрасте 30-40 лет. Часто заболевают молодые женщины после начала половой жизни. Молодые женщины болеют пиелонефритом чаще, чем мужчины. Это объясняется особенностями мочеиспускательного канала у женщин - он короче, инфекция легче и быстрее проникает в мочевой пузырь и верхние отделы мочевыделительной системы. Играет свою роль и близость влагалища, в результате чего микроорганизмов оказывается еще больше. У мужчин пиелонефрит часто связан с мочекаменной болезнью, хроническим простатитом, сужениями мочеиспускательного канала, особенностями и аномалиями развития почек и мочевых путей. У пожилых мужчин фактором увеличения частоты пиелонефритов служит аденома предстательной железы, которая нарушает отток мочи, что облегчает развитие инфекции. Неосложненные инфекции почек возникают при отсутствии структурных изменений у больных без серьезных сопутствующих заболеваний. Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями, на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия и др. У больных пожилого возраста закономерны осложненные инфекции. Особое место занимает старческий пиелонефрит - основная проблема гериатрической нефрологии. Его частота возрастает с каждым десятилетием жизни пожилого человека, достигая на десятом десятилетии около 40-45%. Причинами пиелонефрита может быть эндогенная (внутренняя) инфекция. Это микроорганизмы, которые постоянно обитают в организме. И экзогенная (внешняя) инфекция - микроорганизмы попавшие в мочеполовые органы из внешней среды. Чаще это бывают кишечная палочка, протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка, клебсиеллы. Возможно развитие пиелонефрита при участии вирусов, грибов, микоплазм. Некоторые микроорганизмы под воздействием неблагоприятных факторов (антибиотики, изменение кислотно-щелочного состояния мочи) переходят в другие формы, устойчивые к внешним воздействиями пережидают неблагоприятную ситуацию. В этом случае болезнь никак не проявляется. Но при возникновении подходящих условий микроорганизмы превращаются в активные формы и вызывают заболевание, которое плохо поддается лечению. Микроорганизмы могут проникнуть в почку тремя путями 1. Гематогенным (через кровь) путем. При этом первичный воспалительный очаг может находиться в другом органе (тонзиллит, отит, синусит, кариес, бронхит, фурункул и т.д.) или в другой части мочеполовой системы. Стоком крови микроорганизмы попадают в почки. Для того, чтобы инфекция задержалась в почках, необходимы предрасполагающие факторы часто это нарушение оттока мочи и расстройство кровообращения в почке. Но некоторые микроорганизмы могут поражать и абсолютно здоровую почку, например, несколько видов стафилококков. Занесенные кровью в почки микробы оседают на сосудистых петлях почечных клубочков, вызывают изменения внутренней оболочки сосудов, разрушают ее, проникают в просвет почечных канальцев и выводятся с мочой. Вокруг этих микробных тромбов развивается воспалительный процесс. К десятому дню от начала инфекции острый период заканчивается. Через три недели начинается восстановление ткани почки, и к шестой неделе формируется рубец. 2. Восходящим или уриногенным. (urina - моча. Этот путь проникновения инфекции в почки наиболее часто встречается у детей. При этом микроорганизмы попадают в почку из нижележащих мочевых путей с обратным током мочи. Для этого необходимо нарушение динамики движения мочи. В норме моча движется из мочеточников в мочевой пузырь и обратное поступление мочи в мочеточники отсутствует. Но при наличии заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточники, что называется пузырный рефлекс, возможно проникновении микроорганизмов из мочевого пузыря в почку. Другие причины нарушения динамики движения мочи удвоение почки, гидронефроз, нефроптоз, наличие камней в мочевых путях. 3. Еще один путь проникновения инфекции в почку - восходящий, по стенке мочевых путей, а именно по стенке мочеточника. Кроме самой инфекции, которая поднимается по стенке мочеточника, воспаление этой стенки может привести к нарушению движения мочи по мочеточнику и к ее забросу. Чаще встречаются первые два пути проникновения инфекции в почку гематогенный и уриногенный. Но для возникновения пиелонефрита недостаточно только наличие инфекции в почке, необходимы еще предрасполагающие общие и местные факторы. Общие факторы - это состояние иммунной системы самого организма человека. Часто иммунитет снижен при наличии в организме очага хронической инфекции в любом органе. Дефекты иммунитета облегчают возникновение болезни при наличии даже самых безобидных микроорганизмов. Облегчает развитие пиелонефрита и сахарный диабет. Местные факторы - это нарушение оттока мочи из почки (аномалии развития почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь, травмы почек и мочевых путей, аденома предстательной железы) и нарушение кровоснабжения самой почки. Иногда развитию пиелонефрита способствуют различные инструментальные методы исследования почек. Пиелонефриты также бывают односторонние и двусторонние, острые и хронические. Острый пиелонефрит. Заболевание начинается внезапно, с резкого повышения температуры тела до С. Появляются слабость, головная боль, обильное потоотделение, возможны тошнота и рвота. Одновременно с температурой появляются боли в пояснице, как правило, с одной стороны. Боли носят тупой характерно интенсивность их может быть различная. Если заболевание развивается на фоне мочекаменной болезни, то атаке пиелонефрита предшествует приступ почечной колики. Мочеиспускание при неосложненной форме пиелонефрита не нарушено, но возможна дизурия. При отсутствии лечения заболевание либо переходит в хроническую форму, либо развиваются нагноительные процессы - апостематозная форма пиелонефрита, абсцесс или карбункул почки. Нагноительные процессы проявляются ухудшением состояния больного, резкими скачками температуры (от С утром до С вечером. Симптомы хронического пиелонефрита можно разбить на несколько синдромов. 1. Интоксикационный синдром. Астения, познабливание при нормальной температуре тела. Лихорадка, чаще субфебрильная в вечернее время, непостоянная. В период обострения лишь у 20% повышается температура тела. 2. Болевой синдром выражен нерезко и характерен для фазы активного воспаления. В фазе латентного воспаления симптомы пиелонефрита отсутствуют. Локализация боли поясничная область и боковые фланги живота. Боль с одной стороны более характерна для вторичного пиелонефрита (обструкция, при первичном - боль с двух сторон. Болевой синдром не связан с положением тела. Иррадиация боли вниз, в паховую область и на переднюю поверхность бедра. Боль вызывает рефлекторное напряжение поясничных и абдоминальных мышц. Например, можно выявить болезненность мышц в рёберно-диафрагмальном углу при пальпации положительный симптом Пастернацкого - болезненность в области почек при поколачивании в поясничной области положительный симптом Тофило - в положении лёжа на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу, что вызывает усиление боли в поясничной области, особенно если при этом глубоко вздохнуть. 3. Синдром артериальной гипертензии. При длительном течении заболевания симптомы пиелонефрита расширяются за счёт артериальной гипертензии, которая встречается у 50-75% больных. Повышение АД носит систоло-диастолический характер и только вначале связано с обострениями. У 10% больных с артериальной гипертензией формируется злокачественная её форма. 4. Нефротический (отёчный) синдром нехарактерен для пиелонефрита и обычно исключает этот диагноз. Однако, не следует забывать, что возможно сочетание пиелонефрита с другими заболеваниями почек. 5. Синдром нарушения ритма отделения мочи. Характерные симптомы пиелонефрита - это поллакурия увеличение частоты мочеиспускания) и никтурия, когда большая часть нормального суточного диуреза (объёма мочи) выделяется ночью. Никтурия служит ранним признаком хронической почечной или сердечной недостаточности, а в их отсутствие - дифференциально-диагностическим признаком разграничения пиелонефрита от гломерулонефрита и амилоидоза почек Никтурия является отражением снижение концентрационной функции почек. 6. Синдром патологических изменений в общем анализе мочи. Изменения в общем анализе мочи непостоянны. Наблюдаются лейкоцитурия и бактериурия. 7. Синдром анемии. Хронический пиелонефрит способствует угнетению выработки почками эритропоэтического фактора и развитию анемии, возникающей на фоне хронических воспалительных заболеваний нормохромная; чаще микроцитарная, чем нормоцитарная; с ретикулоцитозом. Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием недолеченного острого пиелонефрита, когда удается снять острое воспаление, ноне достигается полное уничтожение всех возбудителей в почке и восстановление нормального оттока мочи из почки. Хронический пиелонефрит может постоянно беспокоить пациента тупыми ноющими болями в пояснице, особенно в сырую холодную погоду. Кроме того, хронический пиелонефрит время от времени обостряется, и тогда у больного появляются все признаки острого процесса. Лечение хронического пиелонефрита принципиально не отличается от лечения острого пиелонефрита, но оно более длительное и трудоемкое. Хронический пиелонефрит понижает работоспособность человека, так как он постоянно испытывает дискомфорт. Острое же заболевание совершенно выводит человека из состояния работоспособности. Назад Диагностика Лабораторная диагностика позволяет выявить картину заболевания, разработать схему лечения и оценить ее эффективность. Такой способ обследования предоставляет объективные и достоверные сведения о состоянии почек в любой стадии заболевания. Спектр лабораторных тестов достаточно широк. Общий анализ мочи.Прежде всего предполагает изучение свойств цвета, уровня кислотности, прозрачности и т.д. При пиелонефрите биоматериал приобретает характерный соломенно-желтый цвет, мутность Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции может меняться на щелочную (резко щелочную. Щелочная реакция мочи, однако, может наблюдаться и при других состояниях нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии, употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т.д. Кроме того, при щелочной реакции мочи происходит разрушение лейкоцитов крови, что может приводить к ошибочной трактовке результатов. Наблюдается превышение нормальной концентрации лейкоцитов и белка Лейкоцитурия - повышение количества лейкоцитов. Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Данные анализов всегда следует сопоставлять с жалобами, анамнезом и клинической картиной. Так, например, бессимптомная лейкоцитурия дои даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии. В другой ситуации, например при сочетании высокой температуры и минимальной лейкоцитурии, необходимы данные анамнестического, клинического, лабораторного и инструментального обследования. Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной до 1 гл) или вовсе отсутствует. Общее исследование позволяет врачу предположить диагноз и выбрать направление дальнейшей диагностики. Посев мочи. Теоретически этот метод почти идеален для выявления возбудителя и подбора адекватного антибактериального препарата. Однако в реальной клинической практике этому препятствует ряд объективных причин. Во-первых, однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов, в связи с чем общепринятым является троекратный посев в тоже время на получение результатов троекратного посева тратится от нескольких дней до недели, а в этих условиях нередко приходится начинать лечение, не дожидаясь результатов посева. Во-вторых, проблематичным представляется сбор средней порции мочи, необходимой для посева, у младенцев, детей, стариков, лиц с параплегией, женщин с менструальными или гнойными выделениями из влагалища, у больных после операции и родильниц. Собирать мочу с помощью катетера в настоящее время не рекомендуется в связи с большим риском внесения восходящей инфекции. В-третьих, в отсутствие бактериурии вероятность высевания бактериальной культуры снижается. И наконец, остается неразрешенным вопрос о том, те ли именно микробы, которые дали рост, на самом деле поддерживают воспалительный процесс в почках. Тем не менее посев мочи применяется для идентификации возбудителя пиелонефрита и имеет значение для выбора антибактериальной терапии. Достоверным считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (мл. Бактериологический посев позволяет идентифицировать патогенные бактерии, вызвавшие воспалительный процесс, и определить их количество. Кроме того, в рамках исследования оценивается чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. На основе этих данных врач подбирает наиболее эффективный антибактериальный препарат. Как правило, анализ назначается после пробы Нечипоренко и сдается несколько раз перед началом терапии и после ее окончания. График проведения лабораторного исследования определяется индивидуально в зависимости от наличия осложнений острого пиелонефрита Бактериологическое исследование мочи идентификация возбудителя, определение степени микробной колонизации (КОЕ/мл) и чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам. С помощью специальных тест-наборов возможно проведение идентификации бактерий, которые обусловили воспаление в мочевыводящих путях. Проба Нечипоренко. Берется для выявления форменных элементов в 1 мл биоматериала. Показатели нормы следующие: лейкоциты -- до эритроциты -- до цилиндры -- отсутствуют или содержатся в минимальном количестве (до В соответствии с концентрацией и соотношением элементов врач определяет характер нарушения работы почек. Для пиелонефрита характерно повышенное содержание лейкоцитов, наличие цилиндров в осадке. Проба Зимницкого. Выявляется изогипостенурия, никтурия. Общий анализ крови. Острый пиелонефрит - лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, гипохромная анемия. Биохимический анализ крови. Возможныгипопротеинемия, диспротеинемия, умеренное повышение концентрации мочевины и креатинина. Инструментальная диагностика проводится с использованием ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных методов, реже - эндоурологических методов. Из инструментальных методов до сих пор ценным считается экскреторная урография, а в сомнительных случаях ретроградная пиелография. Ранним признаком пиелонефрита при этом являются локальные спазмы чашечно-лоханочной системы и пиелоренальные рефлюксы. В дальнейшем более характерным признаком является развитие деформации чашечек и лоханок, с дефектами наполнения. При длительном существовании воспалительного процесса спазм сменяется атонией, в том числе мочеточников. По мере развития склеротического процесса размеры почек уменьшаются, контуры их становятся неровными, возможно истончение коркового слоя. При ультразвуковом исследовании почек в развитую стадию заболевания выявляются расширенные чашечки. Лоханки также расширяются. Поперечный размер чашечно-лоханочной системы превалирует над толщиной паренхимы. По мере прогрессирования заболевания и развития ХПН размеры почек уменьшаются, усиливается неровность их контуров, толщина коркового слоя уменьшается, усиливается эхоплотность паренхимы. Это свидетельствует о нарастании склеротических процессов. При ренорадиографии (РРГ) выявляется снижение выделительной функции почек. Также возможно использование сцинтиграфии почек, спиральной компьютерной томографии. Лечение. 1. Режим больного определяется тяжестью состояния, фазой заболевания (обострение или ремиссия, клиническими особенностями, наличием или отсутствием интоксикации, осложнениями хронического пиелонефрита, степенью ХПН. Показаниями к госпитализации больного являются выраженное обострение заболевания развитие трудно корригируемой артериальной гипертензии прогрессирование ХПН; нарушение уродинамики, требующее восстановления пассажа мочи уточнение функционального состояния почек выработка экспертного решения. В любой фазе заболевания больные не должны подвергаться охлаждению, исключаются также значительные физические нагрузки. При латентном течении хронического пиелонефрита с нормальным уровнем АД или нерезко выраженной артериальной гипертензией, а также при сохраненной функции почек ограничения режима не требуются. При обострениях заболевания режим ограничивается, а больным с высокой степенью активности и лихорадкой назначается постельный режим. Разрешается посещение столовой и туалета. У больных с высокой артериальной гипертензией, почечной недостаточностью целесообразно ограничение двигательной активности. По мере ликвидации обострения, исчезновения симптомов интоксикации, нормализации АД, уменьшения или исчезновения симптомов ХПН режим больного расширяется. Весь период лечения обострения хронического пиелонефрита до полного расширения режима занимает около 4-6 недель. 2. Лечебное питание. Диета больных хроническим пиелонефритом без артериальной гипертензии, отеков и ХПН мало отличается от обычного пищевого рациона, те. рекомендуется питание с полноценным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов. Этим требованиям соответствует молочно-растительная диета, разрешаются также мясо, отварная рыба. В суточный рацион необходимо включать блюда из овощей (картофель, морковь, капуста, свекла) и фруктов, богатых калием и витаминами С, Р, группы В (яблоки, сливы, абрикосы, изюм, инжир и др, молоко, молочные продукты (творог, сыр, кефир, сметана, простокваша, сливки, яйца (отварные всмятку, омлет. Суточная энергетическая ценность диеты составляет 2000-2500 ккал. На протяжении всего периода заболевания ограничивается прием острых блюди приправ. При отсутствии противопоказаний больному рекомендуется употреблять дол жидкости в сутки в виде минеральных вод, витаминизированных напитков, соков, морсов, компотов, киселей. Особенно полезен клюквенный сок или морс, так как он обладает антисептическим влиянием на почки и мочевыводящие пути. Форсированный диурез способствует купированию воспалительного процесса. Ограничение жидкости необходимо лишь тогда, когда обострение заболевания сопровождается нарушением оттока мочи либо артериальной гипертензией. В периоде обострения хронического пиелонефрита ограничивается употребление поваренной соли дог в сутки, а при нарушении оттока мочи и артериальной гипертензии - дог в сутки. Вне обострения, при нормальном АД разрешается практически оптимальное количество поваренной соли - 12-15 г в сутки. При всех формах ив любой стадии хронического пиелонефрита рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным действием и способствуют очищению мочевыводящих путей от микробов, слизи, мелких конкрементов. При развитии ХПН уменьшают количество белка в диете, при гиперазотемии назначают малобелковую диету, при гиперкалиемии ограничивают калийсодержащие продукты. При хроническом пиелонефрите целесообразно назначать на 2-3 дня преимущественно подкисляющую пищу (хлеб, мучные изделия, мясо, яйца, затем на 2-3 дня подщелачивающую диету (овощи, фрукты, молоко. Это меняет рН мочи, интерстиция почек и создает неблагоприятные условия для микроорганизмов. 3. Этиологическое лечение Этиологическое лечение включает устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, особенно венозного, а также противоинфекционную терапию. Восстановление оттока мочи достигается применением хирургических вмешательств (удаление аденомы предстательной железы, камней из почек и мочевыводящих путей, нефропексия при нефроптозе, пластика мочеиспускательного канала или лоханочно-мочеточникового сегмента и др, те. восстановление пассажа мочи необходимо при так называемых вторичных пиелонефритах. Без восстановленного в достаточной степени пассажа мочи применение антиинфекционной терапии не дает стойкой и длительной ремиссии заболевания. Антиинфекционная терапия при хроническом пиелонефрите является важнейшим мероприятием как при вторичном, таки при первичном варианте заболевания (несвязанном с нарушением оттока мочи по мочевыводящим путям. Выбор препаратов производится с учетом вида возбудителя и чувствительности его к антибиотикам, эффективности предыдущих курсов лечения, нефротоксичности препаратов, состояния функции почек, выраженности ХПН, влияния реакции мочи на активность лекарственных средств. Хронический пиелонефрит вызывается самой разнообразной флорой. Наиболее частым возбудителем является кишечная палочка, кроме того, заболевание может вызываться энтерококком, вульгарным протеем, стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой, микоплазмой, реже - грибами, вирусами. Часто хронический пиелонефрит вызывается микробными ассоциациями. В ряде случаев заболевание вызывается формами бактерий, те. трансформировавшимися микроорганизмами с потерей клеточной стенки. форма - это приспособительная форма микроорганизмов в ответ на химиотерапевтические средства. Безоболочечные формы недосягаемы для наиболее часто применяемых антибактериальных средств, но сохраняют все токсико-аллергические свойства и способны поддерживать воспалительный процесс (при этом обычными методами бактерии не выявляются. Для лечения хронического пиелонефрита применяются различные антиинфекционные препараты - уроантисептики. Основные возбудители пиелонефрита чувствительны к следующим уроантисептикам. Кишечная палочка высокоэффективны левомицетин, ампициллин, цефалоспорины, карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, налидиксовая кислота, нитрофурановые соединения, сульфаниламиды, фосфацин, нолицин, палин. Энтеробактер: высокоэффективны левомицетин, гентамицин, палин; умеренно эффективны тетрациклины, цефалоспорины, нитрофураны, налидиксовая кислота. Протей: высокоэффективны ампициллин, гентамицин, карбенициллин, нолицин, палин; умеренно эффективны левомицетин, цефалоспорины, налидиксовая кислота, нитрофураны, сульфаниламиды. Синегнойная палочка высокоэффективны гентамицин, карбенициллин. Энтерококк: высокоэффективен ампициллин умеренно эффективны карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, нитрофураны. Стафилококк золотистый (не образующий пенициллиназу): высокоэффективны пенициллин, ампициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны карбенициллин, нитрофураны, сульфаниламиды. Стафилококк золотистый (образующий пенициллиназу): высокоэффективны оксациллин, метициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны тетрациклины, нитрофураны. Стрептококк высокоэффективны пенициллин, карбенициллин, цефалоспорины умеренно эффективны ампициллин, тетрациклины, гентамицин, сульфаниламиды, нитрофураны. Микоплазменная инфекция высокоэффективны тетрациклины, эритромицин. Активное лечение уроантисептиками необходимо начинать с первых дней обострения и продолжать до ликвидации всех признаков воспалительного процесса. После этого надо назначать противорецидивный курс лечения. Основные правила назначения антибактериальной терапии 1. Соответствие антибактериального средства и чувствительности к нему микрофлоры мочи. 2. Дозировка препарата должна производиться с учетом состояния функции почек, степени ХПН. 3. Следует учитывать нефротоксичность антибиотиков и других уроантисептиков и назначать наименее нефротоксичные. 4. При отсутствии терапевтического эффекта в течение 2-3 дней от начала лечения следует менять препарат. 5. При высокой степени активности воспалительного процесса, выраженной интоксикации, тяжелом течении заболевания, неэффективности монотерапии необходимо комбинировать уроантисептические средства. 6. Необходимо стремиться к достижению реакции мочи, наиболее благоприятной для действия антибактериального средства. Влечении хронического пиелонефрита используются следующие антибактериальные средства антибиотики (табл. 1), сульфаниламидные препараты, нитрофурановые соединения, фторхинолоны, нитроксолин, невиграмон, грамурин, палин. 3.1. Антибиотики Таблица 1. Антибиотики для лечения хронического пиелонефрита Препарат Суточная доза Группа пенициллинов Бензилпенициллин Внутримышечно по 500,000-1,000,000 ЕД каждые 4 ч. Метициллин Внутримышечно по 1 г каждые 4-6 ч. Оксациллин Внутримышечно по 1 г каждые 6 ч. Диклоксациллин Внутримышечно по 0.5 г каждые 4 ч. Клоксациллин Внутримышечно по 1 г каждые 4-6 ч. Ампициллин Внутримышечно по 1 г каждые 6 ч, внутрь по 0.5-1 г 4 раза вдень Амоксициллин Внутрь по 0.5 г каждые 8 ч. Аугментин (амоксициллин + клавуланат) Внутримышечно по 1.2 г 4 раза в сутки Уназин ампициллин + сульбактам) Внутрь по 0.375-0.75 г 2 раза в сутки, внутримышечно по 1.5-3 г 3-4 раза в сутки Ампиокс ампициллин + оксациллин) Внутрь по 0.5-1 г 4 раза в сутки, внутримышечно по 0.5-2 г 4 раза в сутки Карбенициллин Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г 4 раза в сутки Азлоциллин Внутримышечно по 2 г каждые 6 ч. или внутривенно капельно Цефалоспорины Цефазолин (кефзол) Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г каждые 8-12 ч Цефалотин Внутримышечно, внутривенно по 0.5-2 г каждые 4-6 ч Цефалексин Внутрь по 0.5 г 4 раза вдень Цефуроксим (кетоцеф) Внутримышечно, внутривенно по 0.75-1.5 г 3 раза в сутки Цефуроксим-аксетил Внутрь по 0.25-0.5 г 2 раза вдень Цефаклор (цеклор) Внутрь по 0.25-0.5 г 3 раза в сутки Цефотаксим (клафоран) Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г 3 раза в сутки Цефтизоксим (эпоцелин) Внутримышечно, внутривенно по 1-4 г 2-3 раза в сутки Цефтазидим (фортум) Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г 2-3 раза в сутки Цефобид (цефоперазон) Внутримышечно, внутривенно по 2-4 г 2-3 раза в сутки Цефтриаксон (лонгацеф) Внутримышечно, внутривенно по 0.5-1 г 1-2 раза в сутки Карбапенемы Имипинем + циластатин (1:1) Внутривенно капельно по 0.5-1 г на 100 мл 5% раствора глюкозы или внутримышечно по 0.5-0.75 г каждые 12 ч с лидокаином Монобактамы Азтреонам (азактам) Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г каждые 6-8 ч или по 0.5-1 г каждые 8- 12 ч Аминогликозиды Гентамицин (гарамицин) Внутримышечно, внутривенно по 3-5 мг/кг в сутки в 2-3 введения Тобрамицин (бруламицин) Внутримышечно, внутривенно по 3-5 мг/кг в сутки в 2-3 введения Сизомицин Внутримышечно, внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы Амикацин Внутримышечно, внутривенно по 15 мг/кг в сутки в 2 введения Тетрациклины Метациклин (рондомицин) Внутрь по 0.3 г 2 раза вдень зач до еды Доксициклин (вибрамицин) Внутрь, внутривенно (капельно) по 0.1 г 2 раза вдень Линкозамины Линкомицин (линкоцин) Внутрь, внутривенно, внутримышечно внутрь по 0.5 г 4 раза вдень парентерально по 0.6 г 2 раза вдень Клиндамицин (далацин) Внутрь по 0.15-0.45 г каждые 6 ч внутривенно, внутримышечно по 0.6 г каждые 6-8 ч Группа левомицетина Хлорамфеникол левомицетин) Внутрь по 0.5 г 4 раза вдень Левомицетина сукцинат (хлороцид С) Внутримышечно, внутривенно по 0.5-1 г 3 раза в сутки Фосфомицин (фосфоцин) Внутрь по 0.5 г каждые 6 ч внутривенно струйно, капельно по 2-4 г каждые 6-8 ч. 3.1.1. Препараты группы пенициллина. При неизвестной этиологии хронического пиелонефрита не идентифицирован возбудитель) из препаратов группы пенициллинов лучше избрать пенициллины с расширенным спектром активности (ампициллин, амоксициллин). Эти препараты активно влияют на грамотрицательную флору, на большинство грамположительных микроорганизмов, но к ним нечувствительны стафилококки, вырабатывающие пенициллиназу. В этом случае их необходимо комбинировать с оксациллином (ампиоксом) или применять высокоэффективные комбинации ампициллина с ингибиторами бетта-лактамаз (пенициллиназ): уназин (ампициллин + сульбактам) или аугментин (амоксициллин + клавуланат). Выраженной антисинегнойной активностью обладают карбенициллин и азлоциллин. 3.1.2. Препараты группы цефалоспоринов. Цефалоспорины являются очень активными, оказывают мощное бактерицидное действие, имеют широкий антимикробный спектр (активно влияют на грамположительную и грамотрицательную флору, но слабо действуют или почти не действуют на энтерококки. Активное влияние на синегнойную палочку из цефалоспоринов оказывают только цефтазидим (фортум), цефоперазон (цефобид). 3.1.3. Препараты карбапенемов. Карбапенемы имеют широкий спектр действия грамположительная и грамотрицательная флора, в том числе синегнойная палочка и стафилококки, продуцирующие пенициллиназу - бетта-лактамазу). При лечении пиелонефрита из препаратов этой группы применяется имипинем, но обязательно в сочетании с циластатином, так как циластатин является ингибитором дегидропептидазы и тормозит почечную инактивацию имипинема. Имипинем является антибиотиком резерва и назначается при тяжелых инфекциях, вызванных множественно устойчивыми штаммами микроорганизмов, а также при смешанных инфекциях. 3.1.4. Препараты монобактамов. Монобактамы (моноциклические бетта-лактамы) обладают мощным бактерицидным эффектом против грамотрицательной флоры и высокой устойчивостью к действию пенициллиназ (бетта-лактамаз). К препаратам этой группы относится азтреонам (азактам). 3.1.5. Препараты аминогликозидов. Аминогликозиды обладают мощными более быстрым бактерицидным действием, чем бетта-лактамные антибиотики, обладают широким антимикробным спектром (грамположительная, грамотрицательная флора, синегнойная палочка. Следует помнить о возможном нефротоксическом действии аминогликозидов. 3.1.6. Препараты линкозаминов. Линкозамины (линкомицин, клиндамицин) обладают бактериостатическим действием, имеют достаточно узкий спектр активности (грамположительные кокки - стрептококки, стафилококки, в том числе, вырабатывающие пенициллиназу; неспорообразующие анаэробы. Линкозамины неактивны в отношении энтерококков и грамотрицательной флоры. К линкозаминам быстро развивается устойчивость микрофлоры, особенно стафилококков. При тяжелом течении хронического пиелонефрита линкозамины следует сочетать с аминогликозидами (гентамицином) или с другими антибиотиками, действующими на грамотрицательные бактерии. 3.1.7. Левомицетин Левомицетин - бактериостатический антибиотик, активен в отношении грамположительных, грамотрицательных, аэробных, анаэробных бактерий, микоплазм, хламидий. Синегнойная палочка устойчива к левомицетину. 3.1.8. Фосфомицин. Фосфомицин - бактерицидный антибиотик с широким спектром действия действует на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, эффективен также в отношении возбудителей, устойчивых к другим антибиотикам. Препарат выводится в неизмененном виде с мочой, поэтому является весьма эффективным при пиелонефритах и даже считается препаратом резерва при этом заболевании. 3.2. Сульфаниламиды Сульфаниламиды влечении больных хроническим пиелонефритом применяются реже, чем антибиотики. Они обладают бактериостатическими свойствами, действуют на грамположительные и грамотрицательные кокки, грамотрицательные "палочки" (кишечная палочка, хламидии. Однако к сульфаниламидам нечувствительны энтерококки, синегнойная палочка, анаэробы. Действие сульфаниламидов возрастает при щелочной реакции мочи. Уросульфан - назначается по 1 г 4-6 разв сутки, при этом в моче создается высокая концентрация препарата. Комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом - характеризуются синергизмом, выраженным бактерицидным эффектом и широким спектром активности грамположительная флора - стрептококки, стафилококки, в том числе пенициллиназопродуцирующие; грамотрицательная флора - бактерии, хламидии, микоплазмы. Препараты не действуют на синегнойную палочку и анаэробы. Бактрим (бисептол) - сочетание 5 частей сульфаметоксазола и 1 части триметоприма. Назначается внутрь в таблетках по 0.48 г по 5-6 мг/кг в сутки (в 2 приема внутривенно в ампулах по 5 мл (0.4 г сульфаметоксазола и 0.08 г триметоприма) в изотоническом растворе натрия хлорида 2 раза в сутки. Гросептол (0.4 г сульфамеразола и 0.08 г триметоприма в 1 таблетке) - назначается внутрь 2 раза в сутки в средней дозе 5-6 мг/кг в сутки. Лидаприм - комбинированный препарат, содержащий сульфаметрол и триметоприм. Указанные сульфаниламиды хорошо растворяются в моче, почти не выпадают в виде кристаллов в мочевыводящих путях, однако все равно целесообразно каждый прием препарата запивать содовой водой. Необходимо входе лечения также контролировать число лейкоцитов в крови, так как возможно развитие лейкопении. 3.3. Хинолоны 3.3.1. I поколение хинолонов. Налидиксовая кислота (невиграмон, неграм - препарат эффективен при инфекциях мочевыводящих путей, вызванных грамотрицательными бактериями, кроме синегнойной палочки. Малоэффективен в отношении грамположительных бактерий (стафилококк, стрептококки анаэробов. Действует бактериостатически и бактерицидно. При приеме препарата внутрь создается высокая концентрация его в моче. При ощелачивании мочи антимикробный эффект налидиксовой кислоты увеличивается. Выпускается в капсулах и таблетках по 0.5 г. Назначается внутрь по 1-2 таблетки 4 раза вдень не менее 7 дней. При длительном лечении применяют по 0.5 г 4 раза вдень. Возможные побочные действия препарата тошнота, рвота, головная боль, головокружение, аллергические реакции (дерматит, повышение температуры тела, эозинофилия), повышение чувствительности кожи к солнечному свету (фотодерматозы). Противопоказания к применению невиграмона: нарушение функции печени, почечная недостаточность. Не следует назначать налидиксовую кислоту одновременно с нитрофуранами, так как при этом уменьшается антибактериальный эффект. Оксолиновая кислота (грамурин) - по антимикробному спектру грамурин близок к налидиксовой кислоте, он эффективен в отношении грамотрицательных бактерий кишечная палочка, протей), золотистого стафилококка. Выпускается в таблетках по 0.25 г. Назначается по 2 таблетки 3 раза вдень после еды не менее 7-10 дней (до 2-4 недель. Побочные действия те же, что при лечении невиграмоном. Пипемидиевая кислота (палин) - эффективна в отношении грамотрицательной флоры, а также псевдомонас, стафилококков. Выпускается в капсулах по 0.2 г и таблетках по 0.4 г. Назначается по 0.4 г 2 раза вдень в течение 10 и более дней. Переносимость препарата хорошая, иногда бывают тошнота, аллергические кожные реакции. 3.3.2. II поколение хинолонов (фторхинолоны). Фторхинолоны - новый класс синтетических антибактериальных средств широкого спектра действия. Фторхинолоны имеют широкий спектр действия, они активны в отношении грамотрицательной флоры (кишечная палочка, энтеробактер, синегнойная палочка, грамположительных бактерий (стафилококк, стрептококк, легионелл, микоплазм. Однако к ним малочувствительны энтерококки, хламидии, большинство анаэробов. Фторхинолоны хорошо проникают в различные органы и ткани легкие, почки, кости, простату, имеют длительный период полувыведения, поэтому могут применяться 1-2 раза вдень. Побочные эффекты аллергические реакции, диспептические расстройства, дисбактериоз, возбуждение) встречаются довольно редко. Ципрофлоксацин (ципробай) является "золотым стандартом" среди фторхинолонов, так как по силе противомикробного действия превосходит многие антибиотики. Выпускается в таблетках пои г и во флаконах с инфузионным раствором, содержащим 0.2 г ципробая. Назначается внутрь независимо от приема пищи по 0.25-0.5 г 2 раза вдень, при очень тяжелом обострении пиелонефрита препарат вводят вначале внутривенно капельно по 0.2 г 2 раза вдень, а затем продолжают пероральный прием. Офлоксацин (таривид) - выпускается в таблетках пои г и во флаконах для внутривенного введения по 0.2 г. Чаще всего офлоксацин назначают по 0.2 г 2 раза вдень внутрь, при очень тяжелых инфекциях препарат вначале вводят внутривенно в дозе 0.2 г 2 раза вдень, затем переходят на пероральный прием. Пефлоксацин (абактал) - выпускается в таблетках по 0.4 г и ампулах по 5 мл, содержащих 400 мг абактала. Назначается внутрь по 0.2 г 2 раза вдень вовремя еды, при тяжелом состоянии вводят внутривенно капельно 400 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы (нельзя растворять абактал в солевых растворах) утром и вечером, а затем переходят на прием внутрь. Норфлоксацин (нолицин) - выпускается в таблетках по 0.4 г, назначается внутрь по 0.2-0.4 г 2 раза в сутки, при острых инфекциях мочевыводящих путей в течение 7-10 дней, при хронических и рецидивирующих инфекциях - до 3 месяцев. Ломефлоксацин (максаквин) - выпускается в таблетках по 0.4 г, назначается внутрь по 400 мг 1 разв день в течение 7-10 дней, в тяжелых случаях можно применять и более длительно (до 2-3 месяцев. Эноксацин (пенетрекс) - выпускается в таблетках пои г, назначается внутрь по 0.2-0.4 г 2 раза в сутки, нельзя комбинировать с НПВС (могут возникать судороги. В связи стем, что фторхинолоны оказывают выраженное действие на возбудителей мочевых инфекций, они рассматриваются как средство выбора влечении хронического пиелонефрита. При неосложненных мочевых инфекциях считают достаточным трехдневный курс лечения фторхинолонами, при осложненных мочевых инфекциях лечение продолжают в течение 7-10 дней, при хронических инфекциях мочевыводящих путей возможно и более длительное применение (3-4 недели. Установлено, что можно комбинировать фторхинолоны с бактерицидными антибиотиками - антисинегнойными пенициллинами (карбенициллин, азлоциллин), цефтазидимом и имипенемом. Указанные комбинации назначаются при появлении устойчивых к монотерапии фторхинолонами штаммов бактерий. Следует подчеркнуть низкую активность фторхинолонов в отношении пневмококка и анаэробов. 3.4. Нитрофурановые соединения Нитрофурановые соединения обладают широким спектром активности (грамположительные кокки - стрептококки, стафилококки грамотрицательные палочки - кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер). Нечувствительны к нитрофурановым соединениям анаэробы, псевдомонас. Входе лечения нитрофурановые соединения могут оказывать нежелательные побочные действия диспептические расстройства гепатотоксичность; нейротоксичность (поражение центральной и периферической нервной системы, особенно при почечной недостаточности и длительном лечении (более 1.5 месяцев. Противопоказания к назначению нитрофурановых соединений тяжелая патология печени, почечная недостаточность, заболевания нервной системы. Наиболее часто при лечении хронического пиелонефрита применяются следующие нитрофурановые соединения. Фурадонин - выпускается в таблетках по 0.1 г хорошо всасывается в ЖКТ, создает низкие концентрации в крови, высокие - в моче. Назначается внутрь по 0.1-0.15 г 3-4 раза вдень вовремя или после еды. Продолжительность курса лечения составляет 5-8 дней, при отсутствии эффекта в течение этого срока продолжать лечение нецелесообразно. Эффект фурадонина усиливается при кислой реакции мочи и ослабляется при рН мочи > 8. Препарат рекомендуется при хроническом пиелонефрите, но нецелесообразен при остром пиелонефрите, так как не создает высокой концентрации в ткани почек. Фурагин - по сравнению с фурадонином лучше всасывается в ЖКТ, лучше переносится, но концентрации его в моче более низкие. Выпускается в таблетках и капсулах по 0.05 г ив виде порошка в банках по г. Применяется внутрь по 0.15-0.2 г 3 раза вдень. Продолжительность курса лечения - 7-10 дней. При необходимости курс лечения повторяют через 10-15 дней. При тяжелом течении обострения хронического пиелонефрита можно вводить внутривенно капельно растворимый фурагин или солафур (300-500 мл 0.1% раствора в течение суток. Нитрофурановые соединения хорошо сочетаются с антибиотиками аминогликозидами, цефалоспоринами, ноне сочетаются с пенициллинами и левомицетином. 3.5. Хинолины (производные оксихинолина Нитроксолин (5-НОК) - выпускается в таблетках по 0.05 г. Обладает широким спектром антибактериального действия, те. влияет на грамотрицательную и грамположительную флору, быстро всасывается в ЖКТ, выделяется в неизмененном виде почками и создает высокую концентрацию в моче. Назначается внутрь по 2 драже 4 раза вдень не менее 2-3 недель. В резистентных случаях назначается по 3-4 драже 4 раза вдень. По мере надобности можно применять длительно курсами по 2 недели в месяц. Токсичность препарата незначительная, возможны побочные явления желудочно-кишечные расстройства, кожные сыпи. При лечении 5-НОК моча приобретает шафранно-желтый цвет. При лечении больных хроническим пиелонефритом следует учитывать нефротоксичность препаратов и отдавать предпочтение наименее нефротоксичным - пенициллину и полусинтетическим пенициллинам, карбенициллину, цефалоспоринам, левомицетину, эритромицину. Наиболее нефротоксична группа аминогликозидов. При невозможности определить возбудителя хронического пиелонефрита или дополучения данных антибиотикограммы следует назначать антибактериальные препараты широкого спектра действия ампиокс, карбенициллин, цефалоспорины, хинолоны нитроксолин. При развитии ХПН дозы уроантисептиков уменьшаются, а интервалы увеличиваются. Аминогликозиды при ХПН не назначаются, нитрофурановые соединения и налидиксовую кислоту можно назначать при ХПН только в латентной и компенсированной стадиях. С учетом необходимости коррекции дозы при ХПН можно выделить четыре группы антибактериальных средств антибиотики, применение которых возможно в обычных дозах диклоксациллин, эритромицин, левомицетин, олеандомицин антибиотики, доза которых снижается на 30% при повышении содержания мочевины в крови более чем в 2.5 раза по сравнению с нормой пенициллин, ампициллин, оксациллин, метициллин; эти препараты не нефротоксичны, но при ХПН кумулируют и дают побочные эффекты антибактериальные препараты, применение которых при ХПН требует обязательной коррекции дозы и интервалов введения гентамицин, карбенициллин, стрептомицин, канамицин, бисептол антибактериальные средства, применение которых не рекомендуется при выраженной ХПН: тетрациклины (кроме доксициклина), нитрофураны, невиграмон. Лечение антибактериальными средствами при хроническом пиелонефрите проводится систематически и длительно. Первоначальный курс антибактериального лечения составляет 6-8 недель, в течение этого времени необходимо добиться подавления инфекционного агента в почке. Как правило, за этот срок удается добиться ликвидации клинических и лабораторных проявлений активности воспалительного процесса. При тяжелом течении воспалительного процесса прибегают к различным комбинациям антибактериальных средств. Эффективна комбинация пенициллина и его полусинтетических препаратов. Препараты налидиксовой кислоты можно комбинировать с антибиотиками (карбенициллином, аминогликозидами, цефалоспоринами. С антибиотиками сочетается 5-НОК. Прекрасно сочетаются и взаимно усиливают действие бактерицидные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины, пенициллины и аминогликозиды). После достижения у больного стадии ремиссии антибактериальное лечение следует продолжать прерывистыми курсами. Повторные курсы антибактериальной терапии больных хроническим пиелонефритом необходимо назначать задней до предполагаемого появления у них признаков обострения заболевания стем, чтобы постоянно в течение длительного времени сохранялась фаза ремиссии. Повторные курсы антибактериального лечения проводят по 8-10 дней препаратами, к которым ранее выявлена чувствительность возбудителя заболевания, так как в латентной фазе воспаления и при ремиссии бактериурия отсутствует. Методики противорецидивных курсов при хроническом пиелонефрите изложены ниже. А.Я. Пытель рекомендует проводить лечение хронического пиелонефрита в два этапа. В течение первого периода лечение проводится непрерывно с заменой антибактериального препарата другим каждые 7-10 дней до тех пор, пока не наступит стойкое исчезновение лейкоцитурии и бактериурии (на период не менее 2 месяцев. После этого в течение 4-5 месяцев проводится прерывистое лечение антибактериальными препаратами по 15 дней с интервалами 15-20 дней. При стойкой длительной ремиссии (после 3-6 месяцев лечения) можно не назначать антибактериальные средства. После этого проводится противорецидивное лечение - последовательное (3-4 раза в год) курсовое применение антибактериальных средств, антисептиков, лекарственных растений. 4. Применение НПВС В последние годы обсуждается возможность применения при хроническом пиелонефрите НПВС. Эти препараты оказывают противовоспалительное действие в связи с уменьшением энергетического обеспечения участка воспаления, снижают капиллярную проницаемость, стабилизируют мембраны лизосом, вызывают легкое иммунодепрессантное действие, жаропонижающий и обезболивающий эффект. Кроме того, применение НПВС направлено на снижение реактивных явлений, вызванных инфекционным процессом, предотвращение пролиферации, разрушение фиброзных барьеров стем, чтобы антибактериальные препараты достигли воспалительного очага. Однако установлено, что индометацин при длительном применении может вызвать некроз почечных сосочков и нарушение гемодинамики почки. Из НПВС наиболее целесообразен прием вольтарена (диклофенак-натрия), обладающего мощным противовоспалительным действием и наименее токсичного. Вольтарен назначается по 0.25 г 3-4 раза вдень после еды в течение 3-4 недель. 5. Улучшение почечного кровотока Нарушению почечного кровотока принадлежит важная роль в патогенезе хронического пиелонефрита. Установлено, что при этом заболевании происходит неравномерное распределение почечного кровотока, что выражается в гипоксии коры и флебостазе в медуллярном веществе (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1974). В связи с этим в комплексной терапии хронического пиелонефрита необходимо использовать препараты, корригирующие нарушения кровообращения в почке. С этой целью применяются следующие средства. Трентал (пентоксифиллин) - повышает эластичность эритроцитов, снижает агрегацию тромбоцитов, усиливает клубочковую фильтрацию, оказывает легкое диуретическое действие, увеличивает доставку кислорода в область пораженных ишемией тканей, а также пульсовое кровенаполнение почки. Трентал назначается внутрь по 0.2-0.4 г 3 раза вдень после еды, через 1-2 недели дозу уменьшают дог раза вдень. Продолжительность курса лечения - 3-4 недели. Курантил - уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, назначается по 0.025 г 3-4 раза вдень в течение 3-4 недель. Венорутон (троксевазин) - уменьшает капиллярную проницаемость и отек, ингибирует агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшает ишемическое повреждение тканей, увеличивает капиллярный кровоток и венозный отток из почки. Венорутон является полусинтетическим производным рутина. Препарат выпускается в капсулах по 0.3 г и ампулах по 5 мл 10% раствора. Ю. А. Пытель и Ю. М. Есилевский предлагают в целях сокращения сроков лечения обострения хронического пиелонефрита назначать дополнительно к антибактериальной терапии венорутон внутривенно в дозе 10-15 мг/кг в течение 5 дней, затем внутрь по 5 мг/кг 2 раза вдень в течение всего курса лечения. Гепарин - уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, обладает противовоспалительными антикомплементарным, иммунодепрессантным действием, ингибирует цитотоксическое действие Т-лимфоцитов, в малых дозах защищает интиму сосудов от повреждающего действия эндотоксина. При отсутствии противопоказаний (геморрагического диатеза, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) можно назначать гепарин на фоне комплексной терапии хронического пиелонефрита по 5000 ЕД 2-3 раза вдень под кожу живота в течение 2-3 недель с последующим постепенным снижением дозы в течение 7-10 дней до полной отмены. 6. Функциональная пассивная гимнастика почек Суть функциональной пассивной гимнастики почек заключается в периодическом чередовании функциональной нагрузки (за счет назначения салуретика) и состояния относительного покоя. Салуретики, вызывая полиурию, способствуют максимальной мобилизации всех резервных возможностей почки путем включения в деятельность большого количества нефронов (в нормальных физиологических условиях лишь 50-85% клубочков находится в активном состоянии. При функциональной пассивной гимнастике почек происходит усиление не только диуреза, но и почечного кровотока. Благодаря возникшей гиповолемии повышается концентрация антибактериальных веществ в сыворотке крови, в почечной ткани, увеличивается их эффективность в зоне воспаления. В качестве средства функциональной пассивной гимнастики почек обычно используется лазикс (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1983). Назначается 2-3 раза в неделю 20 мг лазикса внутривенно или 40 мг фуросемида внутрь с контролем суточного диуреза, содержания электролитов в сыворотке крови и биохимических показателей крови. 7. Фитотерапия Профилактика.Основной рекомендацией по профилактике пиелонефрита является лечение основного заболевания, которое может привести к его развитию, в первую очередь - мочекаменной болезни и аденомы предстательной железы, а также всех заболеваний, сопровождающихся нарушением оттока мочи. Беременным женщинам, особенно с многоплодием, многоводием, с крупным плодом и с узким тазом необходимо не реже 1 раза в месяц проводить бактериологический анализ мочи и, по показаниям, исследование уродинамики. |