Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области
 Скачать 33.08 Mb.
|
|
Ущемление при скользящей паховой грыже толстой кишки Эти ущемления встречаются в основном при косых грыжах и наблюдаются на задне-наружной поверхности стенки слепой кишки и задне-нижней поверхности сигмовидной, не покрытых брюшиной. Стенка толстой кишки, когда она выходит через большое грыжевое отверстие вместе с грыжевым мешком, составляет наружную поверхность грыжевого выпячивания, а перитонеальный мешок располагается выше с медиальной стороны. Во время операции возникают трудности в распознавании грыжевого мешка со стенкой толстой кишки, хотя она большей толщины и не похожа на перитонеальный грыжевой мешок. Чтобы удостовериться, необходимо хорошо обнажить переднюю поверхность грыжевого выпячивания с медиальной стороны, где обнаруживается более тонкий перитонеальный грыжевой мешок. Нужно хорошо помнить признаки стенки толстой кишки, не покрытой серозой (описанные подробно в XIV главе), чтобы своевременно распознать ее, не ранить и освободить ущемленную кишку. В остальном поступают так же, как при свободных скользящих грыжах. При скользящих грыжах толстых кишок ущемления наблюдаются в 15—30% случаев. По Baumgartner, на 159 случаев скользящих паховых грыж в 44 (27,6%) имелись ущемленные грыжи, Erkes (1921) на 241 случай скользящих грыж приводит 57 случаев ущемления (23,6%), из них правосторонних грыж было 34, левосторонних — 23; Finsterer (1912) — 13 ущемлений (64%) на 21 случай; Е. Д. Дмитриева (1929) — 8 ущемлений (16%) на 50 случаев, описанных в отечественной литературе; по данным А. В. Ильяшенко (1955), на 76 случаев отмечалось 19,7% ущемлений, по данным П. С. Кахидзе (1956) — 6,4% ущемлений. Ущемляются чаще попадающие в грыжевой мешок тонкие кишки и сальник, реже может одновременно ущемиться и соскользнувшая толстая кишка; это так называемые комбинированные ущемления. Гораздо реже может ущемиться только соскользнувшая толстая кишка и произойти изолированное ущемление. Чаще наблюдаются каловые изолированные ущемления, так как очень частое или даже почти постоянное нахождение петли толстой кишки в грыжевом содержимом и запоры могут сопровождаться скоплением большого количества кишечного содержимого с задержкой и неотхождением кала. Истинное эластическое ущемление скользящих грыж бывает очень редко. Скользящие грыжи толстой кишки появ- 375 ляются при широких грыжевых воротах, дряблом и расширенном глубоком отверстии пахового канала, где прохождение петель кишок совершается без особого усилия. Конечно, возможны и случаи комбинированного смешанного вида ущемления, когда каловое ущемление переходит в эластическое. Встречаются также хронические ущемления соскользнувшего органа, которые могут наблюдаться или от застоявшихся каловых масс, или особенно при спайках. При скользящих грыжах эти хронические ущемления в большинстве случаев обусловливают боли при хождении и в стоячем положении, если же при этом происходит задержка стула и газов, боли усиливаются, и больной не может ходить, появляется тошнота и даже рвота, но при покое, применении тепла и клизм эти явления обычно проходят (А. П. Крымов). Ущемление мочевого пузыря Ущемления стенки мочевого пузыря встречаются довольно редко-и наблюдаются чаще у мужчин пожилого возраста при косых грыжах. В 1924 г. Patel мог привести всего 13 опубликованных в иностранной литературе случаев ущемлений мочевого пузыря, а Н. М. Степанов (1927) — 12 случаев, описанных в отечественной литературе. В среднем скользящие грыжи мочевого пузыря при всех паховых грыжах наблюдаются до 3%, а ущемленные пузырные к числу всех ущемленных паховых грыж — около 1 % . Ущемленные грыжи мочевого пузыря были отмечены Е. В. Ло-бачевым и О. И. Виноградовой в 20 случаях (1%) на 2000 всех видов оперированных ущемленных грыж, Н. Г. Сосняковым — в 3 случаях (около 1 %) на 294 всех ущемленных наружных брюшных грыж (все при паховых грыжах, а если считать на 113 оперированных ущемленных паховых грыж, то 2,6%), А. А. Бочаровым и Л. С. Островской — в 3 случаях (около 0,7%), Р. Б. Ахмедзяновым (1957) — в 3 (0,3%) случаях на 998 ущемленных грыж. Мочевой пузырь гораздо чаще ущемляется, когда в грыжевой мешок внедряются кишечник, сальник и другие органы; изолированные ущемления только мочевого пузыря очень редки. А. А. Бочаров и Л. С. Островская во всех 3 случаях ущемления паховых грыж мочевого пузыря в грыжевом мешке находили и ущемленную тонкую кишку. При ущемленных грыжах расстройства мочеиспускания наблюдаются гораздо чаще. Частые позывы или, наоборот, рефлекторная задержка мочеиспускания наблюдаются с самого начала ущемления, иногда мутная моча выделяется только по каплям; в некоторых случаях, если больной мочится сравнительно свободно, в моче бывает видна или обнаруживается микроскопически примесь крови. Поэтому при всякой ущемленной паховой грыже необходимо выяснить у больного, имеется ли расстройство мочеиспускания, и всегда при этом помнить о возможности ущемленной грыжи мочевого пузыря. Клиническая картина ущемления скользящих грыж мочевого пузыря при параперитонеальных и интраперитонеальных формах бывает выражена гораздо сильнее, так как ущемляются и петли тонкого кишечника. При грыжесечениях по поводу ущемленных грыж всякое плотное выпячивание рядом с грыжевым мешком в области шейки с медиальной стороны должно настораживать хирурга. Обычная лимонно-желтого цвета предпу-зырная жировая клетчатка или липома могут быть более темного цвета, так как на почве ущемления происходят кровоизлияния; окружающая клетчатка также может быть имбибирована кровью. При вскрытии грыжевого мешка и ущемляющего кольца должна быть обследована клетчатка с медиальной стороны под контролем пальца, введенного в мешок. При прощупывании плотного образования, во время подтягивания которого. 376 больной отмечает усиление позывов на мочеиспускание, почти не остается-сомнений, что это мочевой пузырь. В случае же сомнения необходимо ввести в пузырь металлический катетер и, осторожно повернув клюв в сторону грыжевого выпячивания пузыря, ощутить его рядом с грыжевым мешком. В ущемленной части пузыря иногда могут прощупываться камни. Ранение мочевого пузыря во время операции при его ущемлении наблюдается еще чаще, чем при свободных грыжах пузыря. На 20 случаев ущемленных грыж мочевого пузыря в Институте имени Н. В. Склифосовского (С. В. Лобачев и О. И. Виноградова) пузырь был вскрыт 7 раз (35%). Из 3 случаев, приведенных Н. Г. Сосняковым, в одном пузырь был поврежден. Уместно напомнить, что грубые манипуляции металлическим катетером с целью обследования пузырной ущемленной грыжи, особенно при воспалительном процессе, могут привести к его перфорации. А. А. Бочаров и Л. С. Островская приводят случай прободения катетером воспаленного мочевого пузыря в полость грыжевого мешка при обследовании во время грыжесечения ущемленной паховой грыжи. При ущемлениях омертвение стенки мочевого пузыря — редкое явление, но в случае некроза необходима резекция комбинированным подходом. В большинстве случаев стенка мочевого пузыря вполне жизнеспособна и потому ее можно вправить, а в случае сомнений лучше после погружения места ущемления произвести зашивание двухрядным швом тем или иным доступом. Остальные вопросы подробно разобраны в главе XIV о скользящих грыжах мочевого пузыря. Ущемление при новообразованиях грыжевого мешка или его содержимого' Одной из редких причин ущемления паховой грыжи может быть наличие опухоли в органах, выпавших в грыжевой мешок и вызывающих ущемления в последующем, при росте новообразования. В очень редких случаях могут быть опухоли и в области самих грыжевых ворот, вызывающие сужение ущемляющего кольца. Подобные те и другие редкие находки были описаны в старой литературе. В последнее время А. П. Качков (1955) привел случай ущемления слепой кишки, пораженной раком. Он же приводит из старой литературы описанный Menley (1890) случай ущемления саркоматозного узла большого сальника. В. Ф. Гершензон (1962) привел свое наблюдение ущемления в грыжевом мешке петли тонкой кишки, пораженной аденокарциномой. Эти причины ущемления устанавливаются в большинстве случаев во время оперативного вмешательства. Только в случаях, когда до ущемления вправимой или невправимой грыжи определялось наличие опухоли или в органах, или самого грыжевого мешка, можно высказаться об этой причине ущемления. Ущемление внутренних женских половых органов Ущемления внутренних женских половых органов — яичника, трубы и очень редко матки •— могут происходить довольно часто при обычных ущемленных паховых грыжах и реже — при скользящих. Одним из первых описал и подробно разобрал 9 подобных случаев Denoeux (1813). Эти ущемления наблюдаются чаще при паховых грыжах и гораздо реже — при бедренных грыжах. На 2000 ущемленных грыж живота С. В. Лобачев и О. И. Виноградова отмечали 62 ущемленные грыжи придатков матки (3,1%), а Р. Б. Ахмедзянов — 8 (0,8%) на 998 ущемленных грыж. Ущемления внутренних женских половых органов сопровождаются обычно очень сильными болями с иррадиацией в область промежности и в большинстве случаев резко выраженными общими симптомами и могут 377 .довести больную до шокового состояния, а у детей могут появиться даже симптомы, сходные с эпилепсией. Полной непроходимости кишечника, как правило, обычно не бывает, газы отходят, стул может быть задержан; при сложных ущемлениях, когда в грыжевой мешок попадают и петли кишок, развиваются явления полной непроходимости. Грыжевое выпячивание очень болезненно, становится напряженным, размеры увеличиваются, общее состояние больной быстро ухудшается. Существовавшее выпадение трубы и яичника в грыжевом мешке может в некоторых случаях перейти в ущемление, если в выпавших органах развивается воспалительный процесс. Перекручивание кист яичника или их воспалительное состояние в грыжевом мешке может быть принято за ущемленную грыжу придатков матки. Могут наблюдаться случаи ретроградного ущемления. Бимануальное исследование у женщин с ущемленной паховой грыжей должно проводиться обязательно, так как дает возможность по смещению органов в сторону грыжи уточнить диагноз. Остальные вопросы были освещены в главе о паховых грыжах внутренних половых органов женщин, Сочетание ущемленной паховой грыжи с различными патологическими состояниями яичка и семенного канатика Сочетание ущемленной косой паховой грыжи с заворотом неопущенного яичка и перекручиванием семенного канатика может быть в виде острого заворота с большими изменениями яичка вплоть до некроза, когда, кроме грыжесечения, потребуется удаление яичка, но возможен и хронический заворот без омертвения яичка. В очень редких случаях в результате острого перекручивания канатика могут наблюдаться и завороты гидатид Morgagni, сопровождающиеся иногда кровоизлиянием в яичко и придаток, с очень сильными болями, доводящими больного до коллапса. Распознать эти состояния при ущемленной грыже удается только во время операции. Сочетание ущемленной паховой грыжи с ущемлением яичка в глубоком отверстии или в паховом канале при крипторхизме в случае омертвения его, кроме грыжесечения, также может потребовать удаления яичка. Сочетание ущемленной паховой грыжи с остро или хронически развивающимся фуникулоцеле или гидроцеле, особенно если они значительных размеров, может потребовать и одновременного оперативного лечения последних. РАСПОЗНАВАНИЕ УЩЕМЛЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ Хотя симптомы ущемления паховых грыж хорошо изучены и довольно типичны, до сих пор допускаются ошибки в распознавании, особенно в более трудных случаях. Чтобы не упустить времени и избежать ошибок, несмотря на кажущуюся ясность случая, анамнез должен быть собран тщательно, так как недостаточное внимание к началу и к течению заболевания может помешать раскрыть все важные детали. Чем труднее случай, тем подробнее должен быть выявлен анамнез. До госпитализации при осмотре больного с подозрением на ущемленную паховую грыжу необходимо точно установить давность заболевания, локализацию и динамику болей, изменение характера болей при невпра-вимой грыже, появление признаков кишечной непроходимости. Необходимо выяснить, применялись ли наркотики и попытки насильственного вправления. Следует уточнить наличие предшествовавших и сопутствующих заболеваний брюшной полости, паховой и соседних областей. 378 Считаются обязательными общепринятые положения: если при осмотре и обследовании возникают какие-либо сомнения, лучше склониться в пользу срочной госпитализации; важно не только своевременно распознать ущемленную грыжу, но и быстро доставить больного в стационар, не допуская какой-либо задержки. Обследование в стационаре должно быть полным, начиная с изучения анамнеза до детального осмотра брюшной стенки, паховой области, мошонки и соседних областей, пальпации, перкуссии, аускультации брюшной полости, бимануального исследования и кончая в необходимых случаях рентгеноскопией желудочно-кишечного тракта. Требуется также без потери времени по возможности исследовать мочу и кровь, провести определение коагулограммы, хлоридов крови и сделать электрокардиографию, когда это необходимо. Общие симптомы при ущемленных грыжах следующие. 1. Боли, появляющиеся вначале обычно внезапно, на месте ущемле ния в паховой области вскоре могут приобрести очень сильный приступо образный или постоянный, нарастающий характер, а потом распростра ниться на весь живот. Выявление характера последовательности развития болей имеет большое диагностическое значение. В некоторых случаях боль может начаться в верхних отделах живота и потом локализоваться в паховой области. Более сильные боли в виде приступов наблюдаются при ущемлениях кишечника и острой кишечной непроходимости до насту пления пареза, вследствие усиленной перистальтики приводящего отрезка. Постоянный характер болей чаще бывает при ущемлениях сальника, парен химатозных органов и женских половых органов. Боли при пристеночных ущемленных грыжах могут быть вначале очень сильными, а потом нес колько уменьшиться. Иногда боли могут быть выражены вначале и в после дующем сравнительно слабо, особенно у ослабленных и стариков. Необхо димо помнить, что интенсивность болей, очень сильных в первые часы, может вскоре ослабеть, когда больной теряет силы, и кишечная петля начинает некротизироваться. Это может ввести в заблуждение врача и больного, принимающих такие явления за улучшение процесса и даже вправление. В зависимости от интенсивности болей общее состояние боль ного может быть вначале удовлетворительным или средней тяжести и ре же — тяжелым, но иногда жестокие боли могут быстро довести боль ного до обморочного или шокового состояния. Особого внимания требуют больные, у которых уже в первые часы наблюдается острейшая картина ущемления, доставка в стационар и оперативное вмешательство должны быть самыми срочными.
379 случаев. В последующем рвота уже может быть центрального происхождения, на почве интоксикации. Рвота может быть слизью, желудочным соком, пищей, желчью, иногда с примесью крови и в более запущенных случаях с каловым запахом и даже с примесью кишечного содержимого. Рвота может прекратиться, когда больной уже не способен к рвотным движениям; в то же время желудок может быть переполнен, и, если ввести зонд, иногда можно удалить большое количество содержимого с запахом кала. Принято считать, что прекращение рвоты при продолжающемся ущемлении есть признак начинающегося омертвения кишки. 4. Ущемление кишечных петель сопровождается задержкой кала и газов, хотя в самые первые часы больной чувствует позыв на низ, и из нижнего отдела кишечника могут отойти газы и может действовать кишеч ник как самостоятельно, так и после клизмы, обычно в небольшом количе стве, иногда же испражнения обильные, но при этом не наступает облег чения и улучшения самочувствия больного. Явления частичной непрохо димости, особенно в первые часы, как упоминалось, могут наблюдаться при пристеночном ущемлении стенки кишки или одного только дивертикула Меккеля и червеобразного отростка. В этих случаях может наступить спастическая, а потом и паретическая непроходимость рефлекторного характера. Усиление газообразования при нарушении всасывающей спо собности слизистой кишечника довольно быстро приводит как к общему, так и к местному метеоризму в ущемленных петлях. Позже наступают парез кишечника и паралич, особенно, если развивается перитонит. В редких случаях в результате раздражения кишечника могут наблюдаться даже тенезмы, понос с выделением жидких испражнений от усиленной секреции желез нижнего отдела кишечника — то, что Malgaigne назвал «грыжевой холерой» («cholera herniaria»). Иногда в кале может быть примесь крови.
10. Нарушения мочеотделения довольно часты, так как могут наблю даться явления со стороны почек, выделение мочи уменьшается, в моче появляется белок, иногда определяется индикан. В некоторых случаях наступает почти полная анурия, вначале рефлекторного характера, а в дальнейшем — на почве обезвоживания и интоксикации. При хронической форме ущемления все эти общие симптомы бывают выражены гораздо менее интенсивно. Общие явления непроходимости при ущемлениях, как и при других видах илеуса, носят фазный характер с соответствующими симптомами, как это было установлено работами сотрудников Ленинградского института скорой помощи имени Ю. Ю. Джанелидзе (П. Н. Напалков). В некоторых случаях при острых формах ущемления, особенно если больного* с ущемленной грыжей поздно доставляют и оперируют с опозданием,, могут наступить, чередуясь, шоковая фаза, потом фаза обменных изменений, 380 (водно-солевого, белкового и витаминного), интоксикационная, фаза сердечно-сосудистых изменений, тромбоэмболическая и др. Поэтому, учитывая фазные изменения, нужно быстро и последовательно проводить соответствующие лечебные мероприятия. Местные признаки ущемления обычно достаточно ясно выражены, но в более редких случаях могут встретиться затруднения в диагностике.
10. Кашлевой толчок при ущемленных грыжах не определяется ввиду изоляции грыжевой полости от брюшной, толчок не передается на содер жимое мешка или передается в очень слабой степени. Кашлевой толчок надо отличать от возникших при кашле колебаний внутренностей в ущем ленной грыже и по всему животу. Наличие выпячивания, внезапно появившаяся невправимость, увеличение в объеме, напряженность, плотность наряду с интенсивными болями и значительной болезненностью при пальпации являются основными признаками ущемления, которые, однако, могут быть выражены в различной степени. Труднее распознавание ущемления при ранее существовавшей невправимой грыже, но такие симптомы, как значительное усиление болей и изменение их характера, увеличение грыжевого выпячивания, появление напряженности, плотности, гиперемии, в большинстве случаев достаточны, чтобы предположить и установить ущемления. Ущемление невправимой грыжи и увеличение грыжевого выпячивания в основном зависят от наступившего дополнительного внедрения органов брюшной полости в грыжевой мешок. В дальнейшем увеличение происходит от вздутия ущемленной кишечной петли и появления выпота в полости кишки и в грыжевом мешке. 381 В некоторых случаях ущемление невправимой грыжи может протекать со слабым проявлением симптомов, без особой реакции со стороны больных пожилого возраста; в таких сомнительных случаях гораздо правильнее сразу склониться в сторону ущемления, срочно госпитализировать и оперировать больного. Гораздо труднее ориентироваться при скрытых, малых формах ущемления, когда грыжевое выпячивание почти отсутствует или оно очень небольших размеров и с трудом определяется в пределах глубокого отверстия и пахового канала. Кроме хорошо собранного анамнеза, особенно в отношении начала заболевания, должно быть проведено очень тщательное исследование больного. В этих случаях может помочь также бимануальное исследование (у мужчин — введением указательного пальца правой руки per rectum, а у женщин — двух пальцев per vaginam) с осторожным ощупыванием левой рукой области ущемления. А. И. Барышников (1963) в этих случаях предлагает обращать внимание на следующие симптомы: 1) усиление болей при поднятии вверх вытянутой ноги на стороне ущемления вследствие сокращения мышц и натяжения сухожилий в области грыжевых ворот (симптом положителен в 80,1%); 2) усиление болей в области грыжевых ворот при кашле (симптом положителен в 82,3/6); 3) прощупывание раздутой и болезненной кишки при пальцевом ректальном исследовании у мужчин и вагинальном у женщин (симптом положителен в 71,1%). В неясных случаях ущемления, особенно при скрытых формах, целесообразно провести в динамическом наблюдении рентгеноскопическое исследование желудочно-кишечного тракта в вертикальном положении больного, чтобы вовремя обнаружить клойберовские чаши (Б. А. Петров). И. М. Либерман (1955) и др. отмечают, что основным признаком ущемления является наличие газа и жидкости в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке. В первые часы жидкости бывает мало, в дальнейшем количество ее увеличивается. При кишечной непроходимости обнаруживаются клойберовские чаши вблизи ущемленной грыжи. Наличие этого признака после вправления грыжи свидетельствует о ложном вправлении. В дальнейшем, если больного не оперировали, состояние его быстро ухудшается, пульс учащается, отмечаются холодный пот, сухость языка, явления кишечной непроходимости нарастают, вздутие живота увеличивается, появляется рвота с каловым запахом, кишечные шумы не выслушиваются. В запущенных случаях ущемлений отечность в области грыжевого выпячивания принимает более разлитой характер, появляются более сильная гиперемия, инфильтрация кожи и подкожной клетчатки, иногда крепитация, высокая температура, ознобы, что говорит о нагноении и начинающейся флегмоне. В крайне запущенных случаях может образоваться прорыв через мешок и происходит переход флегмонозного воспаления на окружающие ткани: оболочки мешка, семенной канатик, яичко, мошонку, кожные покровы с ихорозным распадом тканей и начинающимся сепсисом. Прорыв флегмоны через кожные покровы приводит к образованию калового свища. По И. Г. Юдину, ошибки при диагнозе ущемленных паховых грыж до поступления в стационар чаще были обусловлены: 1) неясностью симптомов ущемления; 2) комбинацией грыжи с заболеваниями, симулирующими ущемление; 3) недостаточной квалификацией врача и небрежностью при обследовании. При неясности симптомов во избежание ошибок, если диагноз ущемления грыжи вызывает сомнения, правильнее всегда склониться к ущемлению; менее опасно признать ущемле- 382 ние там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание. Схема дифференциальной диагностики паховых грыж представлена в табл. 14. К сожалению, до сих пор ошибки, иногда очень опасные, при распознавании ущемленных косых паховых грыж еще значительны и встречаются у врачей не только скорой помощи, поликлиник, но и стационаров. По данным И. Г. Юдина (1952), ошибки в распознавании до доставки в стационары в Москве на 1941 ущемленную грыжу составили 33,3%. В лечебных учреждениях диагноз ущемленной паховой грыжи был подтвержден в 1295 (66,7%) и не подтвердился в 646 (33,3%) случаях. Из 646 случаев чаще наблюдалось смешение ущемленной паховой грыжи с бедренной (у 441 больного) и реже — бедренной с паховой (у 10 больных), но даже за вычетом этих цифр (451, или 23,2%) процент ошибок достаточно велик — около 10%. По данным С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой, на 2735 ущемленных паховых грыж диагноз подтвердился в стационаре в 68%, а в 32% был неправильным. О. А. Левин и Г. М. Фраткин, К. Т. Овнатанян, Б. А. Петров и др. отмечают процент грубых ошибок в лечебных учреждениях от 3 до 12. Затруднения и ошибки в дифференциальном диагнозе ущемленных паховой и бедренной грыж чаще возникают при обследовании полных людей, особенно женщин, так как проекция паховой связки трудно выявляется. При сравнительно небольших грыжах, при наличии отека с разлитыми границами не всегда бывает легко их дифференцировать. Тем не менее при тщательном обследовании с подложенной под таз подушкой паховые и бедренные области хорошо расправляются, и легче определяется проекция паховой связки. Это дает возможность лучше определить местоположение грыжевого выпячивания ниже или выше паховой связки, а также пальпировать более медиально и высоко ущемленную паховую грыжу и более латерально и ниже — бедренную. Затруднения и ошибки, отмеченные при остро развившихся эпидиди-митах, орхоэпидидимитах и острых фуникулитах, нужно скорее отнести за счет невнимательного осмотра, так как в этих случаях увеличенный воспаленный и сильно болезненный придаток яичка и утолщенный семя-выносящий проток всегда хорошо пальпируются. Внезапно появившиеся водянки оболочек яичек и кисты семенного канатика также легко дифференцируются; они всегда имеют округлую или овальную, гладкую форму и, хотя тесно связаны с семенным канатиком, но в подавляющем числе случаев не распространяются выше поверхностного отверстия пахового канала, малоболезненны и не сопровождаются общими явлениями. Перекручивание семенного канатика и яичка в основном бывает при крипторхизме с локализованной резкой, внезапно-наступившей болезненностью, доводящей больного до коллапса. Затруднения в распознавании возникают, когда больной из-за сильнейших болей не дает пальпировать эту область. Ущемления яичка при крипторхизме происходят в основном в глубоком кольце пахового канала и также вызывают резкие боли. Отсутствие яичка в мошонке, отсутствие грыжевого выпячивания в этих случаях должны навести на мысль о перекручивании или ущемлении недоразвитого яичка, требующих срочного оперативного вмешательства. Отмечены также диагностические ошибки при скрыто протекающих пристеночных грыжах, грыжах меккелева дивертикула, червеобразного отростка, принятых за кишечную или почечную колику, острый холецистит, илеус и даже «пищевое отравление», особенно при многократной или неукротимой рвоте. Тщательный осмотр, как подробно отмечено в соот- 383 |