Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области
 Скачать 33.08 Mb.
|
Сравнительные данные результатов аутопластики и аллопластики при грыжах
Meissner (1960) в обзоре литературы о лечении грыж с применением аллопластических пластмассовых материалов и различных металлов также указывает на частые осложнения и недостатки этих методов, что приводит в некоторых случаях к рецидивам. Поэтому Taylor и lontz (1960) ставят под сомнение целесообразность использования аллопластики при паховых грыжах и считают, что следует возвратиться к способам с умелым использованием тканей на месте. Однако при соответствующих показаниях в некоторых редких случаях повторных рецидивных грыж возможно применение аллопластики как дополнения к основному способу для укрепления передней или задней стенки пахового канала. РЕЦИДИВЫ ПРИ ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ Уже давно отмечено, что прямые паховые грыжи дают высокий процент рецидивов. Только за последние 20—30 лет начали появляться статистические сведения о результатах лечения прямых паховых грыж. Процент рецидивов колебался, как указывалось (см. табл. 6), от 15 до 35; минимальный процент, по данным Schar (1933), составлял 6,2, по сборной статистике в США Andrews и Bissell (1934) — 25, по М. В. Дунье (1938)—37, а по Gallie и Le Mesurier (1924) достигал даже 40—50. Как видно из данных, приведенных в табл. 9, частота рецидивов до самого последнего времени, по данным многих авторов, остается почти такой же. Благодаря изучению и большому вниманию, уделяемому за последние годы некоторыми хирургами оперативному лечению прямых грыж, процент рецидивов у этих авторов значительно снижен — до 2—5 246 Таблица 9 Частота рецидивов после операций при прямых и косых грыжах
247 Продолжение табл. 9
248 (Н. И. Кукуджанов, McVay, Burlon, Koontz, Estes, А. И. Бредис и Н. В. Хвичия, К. С. Такуев и др.). При анализе рецидивов можно прийти к выводу, что наиболее часто появление выпячивания рецидивной грыжи происходит или через весь паховый промежуток (прямой полный рецидив), или в медиальной части промежутка у лобкового угла (прямой медиальный рецидив) (Polya, 1911). По Bowers и Scheer, при анализе 251 прямой рецидивной грыжи на прямой полных"! рецидив приходится 74 %, а на прямой медиальный — 26%. Нередки и комбинированные рецидивы; так, по Б. A. Ryan, на 361 рецидивную грыжу (167 прямых и 194 косых) наблюдалось 43 комбинированных: 18 больших косых и малых прямых, 18 больших прямых и малых косых, 5 прямых и бедренных и 2 прямые и надпузырные. Эти данные показывают, насколько детально должны быть обследованы больные с рецидивными грыжами, чтобы не пропустить комбинированные формы. Рецидивы могут быть следующие: 1) прямая рецидивная паховая грыжа (рецидив после грыжесечения по поводу прямой грыжи);
Нужно оговориться, что при рецидивных прямых паховых грыжах и отсутствии точных сведений не всегда можно разобраться и определить с достоверностью, какой вид грыжи был при первой операции, поэтому иногда приходится судить предположительно. Главными причинами рецидивов прямых грыж являются: 1) неполное удаление мешка; 2) оставление поперечной фасции незашитой; 3) недостаточное и неумелое восстановление высокого пахового промежутка. Patel, разбирая рецидивы, приводит следующие причины их появления: 1) разрушение задней стенки пахового канала в результате оперативного вмешательства; 2) плохо зашитая или совсем не зашитая задняя стенка; 3) расхождение мышечно-апоневротического шва; 4) быстрая резорбция швов; 5) рубцовое перерождение мышц; 6) инфекция. Инфекция при всех способах операции прямых паховых грыж способствует возникновению рецидивов. Однако основные причины большого процента рецидивов, по данным почти всех авторов, зависят не от нагноения, а от других причин. Не всеми учитывается, что недостаточное внимание к восстановлению какого-либо слоя при прямых паховых грыжах в той или иной степени способствует появлению рецидива. Для закрытия дефекта и предотвращения рецидива большое значение имеет количество восстановленных слоев. Неполное удаление брюшинного мешка большинством рассматривается как одна из основных причин рецидива, который в этих случаях может наступить очень быстро. 249 Основными слоями, изменения в которых служат причиной рецидивов при прямых паховых грыжах, являются фасциальный, сухожильно-апоневротический и мышечный. Оставление незашитой и недостаточное укрепление поперечной фасции способствуют быстрому возникновению рецидивов. При рецидивных грыжах не всегда удается установить в каждом отдельном случае, была ли восстановлена поперечная фасция или она была оставлена незашитой при первой операции. Edwards (1943) описал 16 случаев оперированных им рецидивных грыж, при которых выпячивания происходили через узкие отверстия в задней стенке, сбоку от края прямой мышцы. Понятно, что при совершенно не зашитой поперечной фасции вся брюшина, лишенная поддержки, в этом месте легко может выпирать и проникать даже через щели в пришитых мышцах, что поведет к дальнейшему и быстрому рецидиву грыжи. Укрепляющая роль подсерозной оболочки ничтожна. Однако, зашивая подсерозную оболочку, мы гораздо лучше отграничиваем предбрю-шинный жировой слой и брюшину от поперечной фасции и от мышечного слоя. Изменения в мышцах могут быть обнаружены в следующем виде: 1) мышцы, подшитые под большим натяжением, целиком отошли, и восстановились прежние отношения; внутренняя косая мышца живота частично прижила к паховой связке, остальная масса отошла и в мышечном слое образовалось «окно»; 2) мышца вся прижила к паховой связке, получился большой перегиб мышечных волокон, мышцы атрофировались, медиальный лобковый угол остался открытым (тип операции Жирара, а также Бассини без подшивания прямой мышцы); 3) мышцы, подшитые целиком по всему нижнему краю к паховой связке (при операции типа Бассини), прижили достаточно, но произошли их атрофия и соединительнотканное перерождение — образовалась «соединительнотканная занавеска» (С. Е. Березовский). Сращение мышц с паховой связкой наблюдается довольно часто, однако оно не дает крепкого рубца. Поэтому при рецидивных грыжах можно встретить и приживление, и отхождение или расхождение мышц, что зависит от условий, в которые были поставлены мышцы; отсюда и различные проявления рецидивов. Случаи рецидивов, когда прямая паховая грыжа была просмотрена при первой операции, наблюдаются сравнительно часто, но установить точно, была ли она просмотрена или явилась результатом самого оперативного вмешательства, иногда очень трудно. Нужно хорошо разобраться в изменениях, происшедших на задней стенке. О таких рецидивах упоминают многие авторы и они могут встретиться у самых опытных хирургов. Например, из 11 случаев рецидива на собственном материале Babcock в 4 не были истинными рецидивами, а представляли прямые грыжи, не распознанные и не исправленные при первой операции. Эти рецидивы обычно выявляются довольно быстро после первой операции. В одном случае прямая грыжа не была замечена автором даже при двух повторных операциях, и только при третьей операции ошибка была исправлена. Из 16 случаев рецидивных прямых грыж у Edwards в 8 случаях рецидив появился вскоре после первой операции, из них в 5 уже в период выздоровления. Эти случаи автор относит к пропущенным во время первой операции. Остальные 8 рецидивировали позже, в среднем через 2 года 3 месяца. Часто прямые паховые грыжи появляются после операции косых как следствие травмы задней стенки пахового канала во время грыжесечения, нарушения целости поперечной фасции или того, что брюшные мышцы были разрушены крепкими натягивающими швами. 250 Из 258 операций по поводу прямых грыж, проведенных нами, насколько можно было судить по изменениям, 32 приходились на рецидивные после операций по поводу прямых грыж, т. е. прямые рецидивные грыжи, и 14 — на прямые грыжи скорее после грыжесечений по поводу косых грыж. Из этих 46 случаев 26 были изучены более подробно; прямых рецидивных грыж было 17, из них в одном была, кроме того, косая грыжа, а в 2 — и наружная надпузырная. Из остальных 9 случаев в 4 отмечены прямые грыжи после операций по поводу косых, а в 5—косые рецидивные в сочетании с прямой паховой грыжей. Прямые рецидивные грыжи мы распознавали по изменениям в задней стенке: по рубцам и швам на поперечной фасции, по незашитой поперечной фасции, по швам и лигатурам на брюшине в области внутренней ямки. Из 17 случаев прямых рецидивных грыж в 8 поперечная фасция явно не была зашита, в 4 случаях трудно было судить, была ли она зашита, и только в 5 поперечная фасция была зашита. В 10 случаях прямые рецидивные грыжи выявились через 2— 6 месяцев после операции и потому должны рассматриваться или как результат просмотра, или как последствия недостаточного оперативного вмешательства. Из 26 случаев, в которых представилась возможность определить способы первой операции, в большинстве были произведены операции по Жирару и его модификации (18 случаев) или по Бассини (4 случая), или по Ру (4 случая). Почти во всех случаях мы встретились с большими изменениями в мышцах. Высота пахового треугольного промежутка до уровня развитых и неатрофированных мышц в 8 случаях достигла 3—4 см, в 18 случаях — 4—5 см. Таким образом, по существу «опущение» мышц при этих операциях не было достигнуто. Bassini находил, что рецидив, наступающий после радикальной операции, проявляется обычно в виде прямой паховой грыжи. Это он объяснял тем, что наружное отверстие пахового канала представляет самый слабый участок брюшной стенки. С этим нельзя полностью согласиться. Выше мы подробно останавливались на значении наружного отверстия пахового канала в патогенезе паховых грыж и приводили мнение многих авторов и выводы своих исследований о том, что не в этом главная причина рецидивов, тем более что после грыжесечения наружное отверстие пахового канала всегда остается небольшим. Schar считает необоснованным распространенное мнение, что операция Бассини защищает от «медиального рецидива» и потому должна быть особенно рекомендована при прямых грыжах. Многие авторы (Schmieden, Peters и др.) отмечают, что способ Бассини часто дает не только «медиальный рецидив» (нижний), но и латеральный (верхний). Поэтому Р. Р. Вреден высказывался очень определенно, что при прямых паховых грыжах способ Бассини ничего, кроме рецидива, дать не может, a Zimmerman (1940) подчеркивал, что способ Бассини и его модификации не могут дать хороших результатов при прямых грыжах и даже могут принести вред. Ricci (1932) замечает, что он, наблюдая, как оперируют по способу Бассини, никогда не видел, чтобы образовывали тройной слой внутренней косой и поперечной мышц и поперечной фасции и затем, чтобы этот тройной слой держали подходящими клеммами и после отслойки поперечной фасции тупым инструментом и отделения подсерозной оболочки от брюшины, тщательно пришивали их к паховой связке. Все это рекомендуется делать и при прямых, и при всех косых паховых грыжах. То же повторяет и Catterina, настаивая на рассечении поперечной фасции на всем протяжении. Ясно, что при косых грыжах, если нет разрушения задней стенки, такие манипуляции на поперечной фасции ничем не оправданы 251 и могут послужить причиной появления после косых грыж рецидивов, в виде прямых. Способ Бассипи при прямых грыжах дает различные результаты. Coley на 280 случаев прямых грыж получил 16% рецидивов, Erdman — на 313 случаев 16,6% рецидивов, В. К. Кверенчхиладзе — 17% на 62 случая, lason — 20,8% на 169 случаев, Peters — 27%, Lameris— 27,5% рецидивов. Лучшие результаты получились (см. табл. 9), когда отдельно зашивали поперечную фасцию и когда в медиальный шов захватывали край прямой мышцы вместе с его влагалищем. При способе Бассини с привлечением края прямой мышцы и с отдельным швом на поперечную фасцию Gibson и Felter получили 6,5% a Hoguet — 2,8% рецидивов. Однако нужно также отметить, что у названных авторов в статистику прямых грыж введено и очень большое число случаев удаления излишней брюшины во внутренней паховой ямке, или, как они называют, «мошка прямой грыжи», при операциях косых паховых грыж, что, конечно, значительно влияет и на частоту рецидивов, сильно их снижая. При пришивании прямой мышцы с ее влагалищем при высоком паховом треугольнике иногда получается настолько сильное натяжение, что паховая связка не выдерживает и разволакнивается или вся подтягивается кверху, вследствие чего нередко появляются бедренные грыжи, как это отмечено многими авторами. А. Ю. Созон-Ярошевич на вопрос, почему у нас в стране прямые грыжи чаще дают рецидивы, отмечал, что большинство применяемых нами способов (Ру, Жирар, Бобров) укрепляют главным образом переднюю стенку канала, а задняя стенка совершенно не изменяется. С этим, конечно, нужно согласиться. По В. К. Кверенчхиладзе (1940), в 25 случаях прямых грыж, оперированных по Жирару, было 28% рецидивов; но данным М. В. Дунье, способ Жирара дал 37,5%, а способ Феррари — Праксина — 40% рецидивов; по Г. П. Корнилаеву эти же способы дали 28% (см. табл. 9). Schar отмечает, что, когда они начали применять способ Жирара, захватывая в самые медиальные швы влагалище прямой мышцы живота с предварительным швом на поперечную фасцию, результаты значительно улучшались. При больших грыжах, оперированных по способу Бассини, на 33 случая Schar получил 18,1% рецидивов, а на 19 случаев, оперированных по видоизмененному способу Жирара,— 6,2% рецидивов. Таким образом, способы, при которых медиальный угол закрывался пришиванием не мышцы, а за счет апоневрозов и на поперечную фасцию накладывался отдельный шов, давали сравнительно лучшие результаты. Более сложные способы с чисто механическим закрытием, как способ Постемпского и Холстеда, где, казалось бы, может получиться большой «герметизм», дали гораздо худшие результаты, чем способ Бассини На 134 случая прямых паховых грыж, по Oidtmann, были получены следующие результаты: в 39 более легких случаях, оперированных по Бассини, рецидив наступил в 5 (12,8%), в 70 более трудных случаях, оперированных по видоизмененному способу (отдельный шов на поперечную фасцию и способ Бассини), рецидив наступил в 4 случаях (5,7%), в 25 случаях операция была сделана по способу Постемпского, причем оказалось, что это «теоретическое улучшение» дало на практике чрезвычайно большое ухудшение; в 7 случаях наблюдались рецидивы (28%) как раз в том месте, где семенной канатик выходил через апоневроз под кожу. Clear при способе Холстеда I в первой серии получил 33% рецидивов, во второй — 19%. На 12 прямых грыж, оперированных Р. Р. Вреденом по своему способу и прослеженных в течение нескольких лет, рецидивов не было. Fallis из 154 случаев прямых грыж в 87% оперированных по второму способу Холстеда (как способ Вредена) получил 11,6% рецидивов. На 310 случаев прямых паховых грыж, оперированных по способу Галди, по данным Burdick и др., возникло 25,8% рецидивов. Zimmerman (1938) у 59 больных, оперированных по собственному способу и прослеженных в течение года и больше, отмечал рецидивы в 10,2%. lason на 85 случаев прямых грыж, оперированных по собственному способу, наблюдал рецидив у 21 больного (25%). Имеются указания (К. С. Такуев), что рецидивы у молодых бывают чаще в связи с гораздо большей физической нагрузкой. Результаты операций, по некоторым авторам, особенно ухудшаются у лиц старше 50— 252 70 лет. Поэтому понятны советы воздерживаться от оперативного вмешательства у больных в старческом возрасте. Однако целесообразнее считаться не столько с возрастом, сколько с сопутствующими ему заболеваниями, как гипертрофия простаты с задержкой мочи, заболевания легких, кишечника и др. В отношении швов нужно сказать, что обычный кетгут не следует применять, он быстро рассасывается и может служить причиной рецидива. Так называемые живые швы, т. е. тонкие лоскуты из апоневроза и брюшины, никакого преимущества не имеют и часто дают нагноения. Большинство авторов на основании экспериментальных данных и клинических наблюдений отмечает, что лучшим шовным материалом является шелк, а также капрон. При прямых рецидивных грыжах оперативные вмешательства дают, конечно, менее благоприятный прогноз, но нельзя считать, что они безнадежны, хотя такой взгляд имеет место до настоящего времени. Анализ операций, произведенных по нашему способу, показал, что п первой и второй сериях наблюдений (с 1932 по 1944 г.) (табл. 10) у 100 Таблица 10 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||