Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области
 Скачать 33.08 Mb.
|
|
ГЛАВА XII РЕЦИДИВЫ ПРИ КОСЫХ И ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ Рецидивом обычно считают возврат под влиянием тех или иных причин того вида паховой грыжи, которая была первоначально оперирована. Возврат грыжи может зависеть также от следующих причин: 1) при первой операции был удален мешок только косой паховой грыжи, а прямая грыжа не была замечена в результате недостаточно тщательной операции; такие рецидивы появляются сравнительно быстро; 2) при первой операции по поводу косой грыжи вмешательство внесло разрушение в заднюю стенку пахового канала и создало условия для появления прямой грыжи; рецидивы в таких случаях появляются довольно скоро после операции; 3) в некоторых случаях паховая грыжа может появиться вновь независимо от первой операции вследствие изменений, наступивших в паховом канале гораздо позже — от возрастных изменений, травмы и других причин. В первых двух случаях грыжи следует считать рецидивными, в третьем их нельзя рассматривать как рецидивные. За длительный период результаты оперативного лечения мало менялись, и только в последнее время благодаря вниманию к этому вопросу, совершенствованию способов, улучшению техники операции, по некоторым статистическим данным, отмечается тенденция к значительному снижению процента рецидивов. РЕЦИДИВЫ ПРИ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ В самый последний период, как упоминалось выше, у некоторых авторов (см. табл. 6) проявляется стремление раздельно изучать результаты лечения легких и трудных форм косых паховых грыж. При более легких формах с хорошо укрепленной задней стенки канала отмечается низкий процент рецидивов, и эти случаи требуют более простых методов оперативного вмешательства. В более трудных, сложных случаях, с разрушением слабой задней стенки и глубокого отверстия канала процент рецидивов намного выше, поэтому такие формы требуют более рациональных и радикальных методов лечения (Б. Э. Линберг, Н. И. Кукуд-жанов, McVay, Summers, Н. И. Краковский, Г. П. Корнилаев, А. И. Бре- 236 дис и Н. В. Хвичия, К. С. Такуев и др.)- Отсутствие у многих авторов данных раздельного изучения возвратов при косых паховых грыжах создавало значительные трудности для уяснения причин рецидивов и разработки путей дальнейшего улучшения оперативного лечения. Получить сведения о рецидивах, особенно в более поздний период, нелегко в связи со значительными передвижениями больных. Некоторые авторы высказывали сомнения в отношении данных, особенно больших, статистик, так как сведения не всегда полны, обследования производятся иногда без личного осмотра, не через поликлиники, без соответствующих анкет. В. И. Добротворский отмечал, что статистические данные в том виде, в каком они доходят до нас, не всегда отражают действительность, а А. В. Мартынов утверждал, что статистическим методом можно пользоваться с большой осторожностью для оценки способа. Многие судят о рецидивах по впечатлениям или по числу обратившихся с рецидивами из оперированных больных в данном лечебном учреждении, или по сопоставлению числа всех рецидивных грыж с общим числом оперированных больных. Эти приблизительные данные всегда значительно занижены, в связи с чем многие даже скептически относятся к большим процентам рецидивов, приводимых авторами по своим: материалам. С другой стороны, приходится удивляться, сколь различны результаты лечения при одних и тех же методах. Так, например, Л. Н. Филлер (1959), оперируя паховые грыжи по Мартынову, приводит на 283 операции 1% рецидивов, С. 3. Горшков и И. М. Шелко приводят 5,4%, Г. П. Корнилаев — 16% рецидивов. По этому же способу при рецидивных грыжах И. М. Шелко приводит 35,7?^ рецидивов, Г. П. Корнилаев —31,2%, а Л. Н. Филлер рецидивов не наблюдал. П. II. Напалков (1958) по поводу больших несоответствий в статистиках правильно замечает, что невольно возникает недоверие к их достоверности. Таблица 4 Частота рецидивов в зависимости от сроков после грыжесечения (но Мауо и Keeley)
Собирание статистических данных путем личного осмотра, а у некоторой части больных через поликлиники анкетным способом ввиду переезда и отдаленного проживания больных является основным методом, по которому мы можем судить о результатах лечения и в той или иной мере о достоинствах способов. С «впечатлениями»— без тщательного изучения результатов лечения должно быть покончено, ибо они глубоко ошибочны. Это особенно хорошо отметили В. В. Успенский и др. па XVIII съезде российских хирургов, указывая, как они глубоко заблуждались в своих предположениях о процентах рецидивов. Показательна старая статистика Coley (по В. И. Добротвор-скому), который при осмотре 3000 оперированных больных в сроки от 6 месяцев до 1 года установил 6,8% рецидивов, а при повторном обследовании 637 больных через несколько лет выявил еще 57 рецидивов; Gh. Mayo и I. Keeley (1949) ежегодно обследовали некоторое число из 168 лиц, оперированных по поводу всех видов паховых грыж по способу Макартура (табл. 4). Эти наблюдения показывают, как увеличивается с каждым годом число рецидивов. Конечно, такое обследование можно провести только в отношении ограниченной группы больных, постоянно проживающих в той же местности, где они были оперированы. Если обратиться к отдаленным результатам, которые приводятся и в других работах (табл. 5), то оказывается, что из числа всех рецидивных грыж по разным статистикам на первые 6 месяцев после операции приходится от 20 до 50%, до 1 года — от 30 до 70%, от 1 года до 2 лет — от 50 до 80%, свыше 3 лет — остальное число рецидивов. Конечно, чем длительнее сроки наблюдений (до 10 лет и больше) и чем больше они охватывают оперированных, тем ценнее статистика, но несомненно и то, что в первые 2—3 года рецидивы бывают чаще. Таблица 5 Сроки и частота появления рецидивов после операции
Большие косые паховые грыжи с прямым каналом при недостаточном радикальном лечении рецидивируют гораздо скорее. Благодаря тому что появились статистики, отражающие дифференцированный подход и выделяющие большие косые паховые грыжи, стало возможно изучить причину рецидивов и на этой основе пересмотреть вопрос о методике оперативного лечения. Как видно из табл. 6, приведенной в работе К. С. Такуева и несколько нами дополненной, эти трудные формы косых паховых грыж дают почти такой же высокий процент рецидивов, как прямые и рецидивные грыжи. Большие статистики дают общий процент рецидивов при всех косых грыжах в пределах 3—15%, но при раздельном изучении оказывается, что рецидивы при легких формах наблюдаются в 2—8%, а при трудных формах косых грыж с большим прямым каналом—15 — 35% и даже больше, т. е. в 3—5 раз чаще, чем при легких формах. 238 Таблица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||