Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области

• Название: I развитие паховой области
• Анкор: Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов.doc
• Дата: 08.03.2017
• Размер: 33.08 Mb.
• Имя файла: Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов.doc
• Тип: Глава; #3554
• Категория: Медицина
• страница: 15 из 39

Способ Е. В. Эндрюса старшего (1895). Край внутренней косой и по­перечной мышц вместе с медиальным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы пришивают к паховой связке под семенным канатиком. Укла­дывают семенной канатик и поверх пришивают наружный лоскут апо­невроза наружной косой мышцы (см. рис. 45).



Рис. 73. Способ Линберга.

а — линия разреза кожи; б — разрез апоневроза наружной косой мышцы живота; « — ослаб­ляющий разрез на влагалище прямой мышцы и подшивание верхнего лоскута апо­невроза к паховой связке; г — подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему, поверх

семенного канатика.

Способ Б. Э. Линберга (1926) предложен для прямых паховых грыж. Операцию производят по такому же принципу, как и у Е. В. Эндрюса, с некоторыми изменениями (рис. 73). Разрез кожи делают по Вредену: к обычному разрезу приблизительно от середины его прибавляют еще поперечный длиной до 6 см, идущий медиально. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают выше обычного. Удаляют грыжевой мешок и культю его опускают свободно. Затем на обоих листках влагалища пря­мой мышцы, отступя 3—4 см от имеющегося разреза медиальнее и квер­ху, производят дугообразный разрез длиной 7—8 см, обращенный выпук­лостью вверх, с целью ослабить натяжение при подшивании. Верхний лоскут вместе с подлежащими мышцами внутренней косой и поперечной пришивают 3—4 швами под семенным канатиком к паховой связке. Укладывают семенной канатик, а поверх пришивают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы.

185

Способ Герштенкерна (1955) для прямых грыж проводится по такому же принципу с некоторыми изменениями. Разрез кожи ведут несколько выше обычного. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают на 4 см



Рис. 74. Способ Макартура — Зеслига.

А — сшивается соединенное сухожилие с паховой связкой; Б —верхний

лоскут апоневроза наружной косой мышцы пришивается к паховой связке;

1 — апоневроз наружной косой мышцы; 2 — соединенное сухожилие;

з — паховая связка.

выше от паховой связки и соединяют вертикальным разрезом с поверх­ностным отверстием пахового канала. Культю грыжевого мешка фикси­руют к тройному слою боковых мышц живота и апоневроза наружной косой мышцы выше пахового промежутка. Поперечную фасцию зашивают.

186

Позади семенного канатика со швом по Кимбаровскому пришивают трой­ной слой к паховой связке, причем, как при способе Бассини, в первые два шва захватывают влагалище прямой мышцы, а первый шов проводят через периост лонного бугра. Укладывают семенной канатик, пришивают поверх него нижний лоскут апоневроза к верхнему лоскуту.

При способе Хоге (1920) оперируют по принципу Е. В. Эндрюса, но несколько иначе. Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы подтягивают за край кверху, перегибая надвое; складку этого удвоенного

Рис. 75. Способ Е. А. Эндрюса. Неради­кальный метод закрытия инвагинацией поперечной фасции с грыжевым мешком двойным рядом швов.

Рис. 76. Способ Е. А. Эндрюса. Укреп­ление поперечной фасции у глубокого отверстия пахового капала. Поперечная фасция пришивается непрерывным швом к паховой связке.

слоя захватывают вместе с внутренней косой, поперечной мышцей и с по­перечной фасцией и пришивают позади семенного канатика к паховой связке. Оставшуюся свободной часть верхнего лоскута апоневроза наруж­ной косой мышцы пришивают к нижнему лоскуту апоневроза поверх канатика.

И. И. Булынин (1958) предложил оперировать прямые грыжи так же, как при способах Е. В. Эндрюса и Б. Э. Линберга (со швом по Кимбаров-•окому), но без ослабляющего разреза апоневроза наружной косой мышцы.

3. Способы третьей подгруппы четвертой группы проводится по тако­му же принципу, но без захватывания мышц.

Способ Гаккенбруха (1908). Апоневроз наружной косой мышцы рас­секают выше обычного на 3—4 см от паховой связки. В шов вместе с верх­ним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы захватывают сухожиль­ную часть внутренней косой мышцы и пришивают к паховой связке. Укладывают семенной канатик, а поверх пришивают нижний лоскут апоневроза (см. рис. 45).

Способ Макартура —Зеелига (1901) (рис. 74). При прямых паховых грыжах зашивают поперечную фасцию, вырезают у края верхнего лоску­та апоневроза наружной косой мышцы полоску на ножке для фасциаль-ного шва и, захватывая сверху соединенное сухожилие, пришивают -его к глубокому отделу паховой связки. В самые медиальные швы захва­тывают и влагалище прямой мышцы. После этого пришивают к паховой

187

связке верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы. Укладывают семенной канатик, а поверх пришивают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы.

Способ Е. А. Эндрюса для прямых грыж. Поперечную фасцию укреп­ляют или нерадикальным методом инвагинацией грыжевого выпячивания 1—2 рядами швов (1934) (рис. 75), или сверху захватывают укрепленную

сухожильным слоем поперечную фасцию-и отдельно, а чаще вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы пришивают непрерывным, швом позади семенного канатика к паховой связке (1924). Укладывают семенной канатик, а поверх сшивают наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы с верхним (рис. 76 и 77).

Рис. 77. Способ Е. А. Эндрюса. Верх­ний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота пришит к па­ховой связно, а нижний — поверх семенного канатика к верхнему ло­скуту апоневроза.

Способ Кофмана (1939). После уда­ления грыжевого мешка культю фик­сируют по Баркеру. Под семенным канатиком накладывают швы на край верхнего лоскута апоневроза, а в пер­вые два шва захватывают также сухо-жильно-апоневротическую часть боко­вых мышц живота и пришивают к па­ховой связке. Укладывают семенной канатик и выше места выхода канатика накладывают один — два шва на апо­невроз наружной косой мышцы и пахо­вую связку. Нижний лоскут апоневроза пришивают поверх семенного канатика. Все эти способы имеют тот недо­статок, что при них нарушается вся

анатомическая структура пахового канала, семенной канатик полностью' смещается и иногда сдавливается. Эти способы более приемлемы для реци­дивных грыж при большой слабости и атрофии тканей.

Способы, при которых проводится ауто-, го мо-, гетер о- и аллопластика для укрепления передней или задней стенки пахового канала-

1. В первую подгруппу пятой группы оперативных вмешательств входят способы, укрепляющие переднюю или заднюю стенку пахового-канала: свободной пластикой фасцией, «живыми фасциалышми швами», швами из брюшины, лоскутами надкостницы, кожи, куском кости, на ножке гребешковой фасции, широкой фасции бедра, перемещением соседних мышц на ножке и др.

Способ Киршнера (1933) (рис. 78). Производят свободную пересадку лоскута из широкой фасции бедра поверх внутренней косой мышцы; нижний край пришивают к паховой связке под семенным канатиком, наружный и верхний — к внутренней косой мышце, а медиальный — к влагалищу прямой мышцы, после чего сшивают края лоскутов апоневро­за наружной косой мышцы поверх канатика.

Такой же способ предложили Синглетон и Стеговер (1945).

Свободную пересадку лоскутов широкой фасции бедра также приме­няли для укрепления задней стенки Фред-Расмусен и Иенсон (1956) с 14 рецидивами из 60 грыжесечений и М. М. Гненный (1962) для укрепления

188

передней стенки при косых грыжах и задней стенки при прямых с 2 реци­дивами из 51 грыжесечения.

Способ Галли и Ле Мезюрье (1924) основан на идее заполнения слабого места брюшной стенки «живыми фасциальными швами» в виде «сетки (кружева) живого апоневроза». При прямых грыжах первый шов накладывают на влагалище прямой мышцы живота, ближе к месту его прикрепления к лобковой кости, позади семенного канатика и пришивают к лобковому бугорку, захватывая надкостницу; шов затяги-шают и продолжают шить по направлению кнаружи. Далее в шов захватывают края



Рис. 78. Способ Киршнера. Пересадка лоскута широкой фасции_жбедра поверх мыщц. 1 — лобковый бугорок; S — паховая связка; 3 — внутренняя косая мышца живота.

косых мышц и паховую связку. Достигнув внутреннего отверстия канала, охватывают •его швами и, пришивая мышцы, образуют как бы фиброзное кольцо. Второй ряд швов идет в виде продолжения первого, причем снова захватывают паховую связку, а свер­ху — наружный край влагалища прямой мышцы (рис. 79).

Швы накладывают без особого натяжения. Поверх укладывают семенной канатик и зашивают апоневроз наружной косой мышцы.

Огильви (1937) предложил при прямых грыжах шить в виде сетки толстым шел­ком, как при способе Галли и Ле Мезюрье.

Майнготт (1944—1945) шьет шелком в виде частой сетки в два ряда, захватывая снизу паховую связку, медиально—влагалище прямой мышцы, а сверху — соединен­ное сухожилие мышц, почти как при способе Галли.

А. А. Шалимов (1966) предложил после пластики по Жирару — Кимбаровскому зашитый дубликатурой апоневроз укреплять непрерывным капроновым швом, кото­рый накладывают зигзагообразно стежками. Сверху в шов захватывают ткань прямой мышцы и далее подлежащие внутреннюю косую и поперечную мышцы, а снизу пахо­вую связку, начиная от лонного бугорка.

Киршнер, А. П. Крымов, Е. А. Эндрюс, А. К. Кистер (1928), в последующем Вил и Бекер (1938) опять предложили пересадку костно-надкостничного лоскута .(видоизменение способа Цезаса), взятого из большеберцовой кости, которым закрывают

189

дефект в задней стенке пахового капала и пришивают к сухожильному слою и пахо­вой связке.

Способ Пойнтера — Бисгарта (1939) предложен для прямых грыж и заключается в укреплении поперечной фасции гребешковой фасцией. .После удаления грыжевого



Рис. 79. Способ Галли н Ле Мезюрье.

Л — наложен первый ряд фасппальпых швов, взятых из широкой фасции бедра. Б — наложен второй ряд фаециальных швов.



Рис. 80. Способ Пойнтера — Писгарда (объяснение в тексте).

1 — выпячивающийся мешок прямой грыжи; 2 — отселарированный и отвернутый кверху лоскут гребешковой фасции и мышцы; 3 — бедренные сосуды; 4 — семенной канатик; S— паховая связка; в — связка Коллса; 7 — лобковый бугорок; 8 — срезан­ный край гребсшковой фасции.

мешка поперечную фасцию отделяют от паховой связки и вместе с брюшиной отодвига­ют кзади. Отделяют гребешкопую фасцию и мышцу от верхней ветви лобковой кости па протяжении от лобкового бугорка до бедренных сосудов; сосуды отодвигают кна­ружи и вверх. Надрезают джимбернатову связку с тем, чтобы обнажить гребешковук/

190

фасцию. Эту фасцию и подлежащую мышцу надрезают поперек на всем протяжении, выкраивают и отсепаровывают лоскут с ножкой на кости достаточных размеров, чтобы покрыть им поперечную фасцию до сухожильного соединения, и пришивают к этому месту (рпс. 80, А). Второй ряд швов накладывают фасцпальными швами, взятыми из апоневроза наружной косой мышцы, захватывая сверху внутреннюю косую и попе-



Рис. 81. Способ Уонгенстина (объяснение в тексте).

1 _ апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 — брюшина; 3 — прямая мышца живота. 4 — внутренняя косая мышца; 5 —паховая связка; « — пересаженный лоскут широкой фас­ции бедра; 7 — фасция m. vastus lateralis; S— trochanter major; 9 — широкая фасция^бсдра.

речную мышцы и сухожильные края их, п пришивают к паховой связке (рис. 80, Б). Укладывают семейной канатик, а поверх сшивают матрацными швами апоневроз наружной косой мышцы.

Сами авторы признают, что операция дает «механическое укрепление». По этому способу сделано 6 операций. Способ излишне сложен.

Способ Уонгенстина (1934), его модификации Бертена и Рамо (1940) и Иесона (1941—1943) предложены для прямых и рецидивных прямых грыж. Тщательно удаляют все грыжевые мегаки, отсепаровывают мочевой пузырь, если это необходимо; выкраивают из широкой фасции бедра,

191

лоскут достаточной длины и шириной в 5—6 см, проводят его под кожей к паховой области. По Уонгснстину (рис. 81) лоскут вводят осторожно в бедренный канал и вытягивают без перегибов кзади и кверху в пахо­вый промежуток. По Иесону расщепляют паховую связку и через эту щель в паховую область вытягивают лоскут. Фасцию пришивают к краю дефекта, т. о. к остаткам поперечной фасции, к поперечной и внут­ренней косой мышце до внутреннего отверстия пахового канала (рис. 81); по Бертену — к соединенному сухожилию, а снизу к глубокой части паховой или куперовой связки, а по Иесону — к джимбернато-вой связке. Верхний лоскут наружной косой мышцы пришивают к пахо­вой связке. Укладывают семенной канатик и поверх сшивают нижний лоскут апоневроза, а по Иесону лоскуты апоневроза сшивают под кана­тиком. Дефект фасции па бедре не сшивают.

Koontz правильно замечает, что нет особой разницы, пересаживать ли фасции путем свободной пересадки или на длинной ножке, поэтому последние способы усложнены.

Способ Краковского (1947) предложен только для рецидивных грыж, где имеется полная несостоятельность тканей пахового канала. Автор рекомендует производить операцию под наркозом. После удаления мешка все рубцово измененные ткани и апоневрозы зашивают под семенным кана­тиком от лобка до глубокого отверстия пахового канала, где оставляют небольшое отверстие для выхода семенного канатика. Повернув больного на здоровый бок, делают линейный разрез вдоль оси бедра от большого вертела почти до надколенника и, обнажив широкую фасцию бедра, выкраивают прямоугольный лоскут на ножке длиной 30 см с основанием, расположенным кверху. В верхнем углу раны на бедре проводят корн­цанг под кожей по направлению к верхнему углу раны паховой области. Через этот тоннель протягивают лоскут в паховую рану. Кожную рану на бедре зашивают наглухо, фасцию не зашивают. Ленту хорошо натяну­той фасции фиксируют снизу к паховой связке и к надкостнице лобковой кости, а сверху — к апоневрозу наружной косой мышцы живота под семенным канатиком. Узловыми швами зашивают поверхностную фасцию над канатиком, а потом кожу (рис. 82). Автором применен данный способ в 15 случаях с хорошими результатами.

Способ Рена (1914). Пластику производят свободным лоскутом кожи, взятым с бедра или в случае возможности с участка в области самой опе­рационной раны. Особой подготовки кожи для пересадки не требуется. Рекомендуется перед операцией очистить кожу эфиром, спиртом и после этого смазать настойкой йода (К. К. Свиридов рекомендует смазывать кожу настойкой йода троекратно). Форму и величину кожного лоскута обозначают до операции. Производят деэпителизацию при натянутой коже (как по Тиршу), потом лоскут кожи отсекают с полным отделением под­кожной клетчатки, так как она мешает приживлению.

Пересадку лоскута кожи применяли и применяют в различных слоях для закрытия дефекта задней стенки под семенным канатиком (Н. Н. Соко­лов, 1929); или глубже, в предбрюшинном пространстве (И. Д. Кора-белышков, 1932); для укрепления передней стенки поверх семенного канатика под апоневрозом наружной косой мышцы (К. К. Свиридов, 1930); или над апоневрозом (Б. А. Барков и 3. И. Киверина, 1961).

Существующий опыт пока небольшой. О применении этого способа при трудных видах паховых грыж деэпителизированным лоскутом кожи сообщили также Labes (1955), Wondrak (1958), lanowski (1958), Troianes-cu (1959) и др. Mair (1945) предложил для укрепления пахового проме­жутка производить пересадку цельной кожи с эпидермисом; приводится 36 случаев, наблюдения проведены в 27 случаях с 1 рецидивом.

192

Риклин (1965) при применении цельной кожи у 32 больных с реци­дивными паховыми грыжами обнаружил у 8 (25%) повторный рецидив.

Касторе (1959) предложил проводить при грыжесечении пластику кожным стеблем на ножке.

Штенгель (1956) усовершенствовал способ Рена. Сначала дерматомом образуют кожный лоскут, у которого на одной стороне оставляется ножка. От этого кожного лоскута, приклеенного к барабану дерматома, срезают слой в виде тонкой плоскости (нож ставят на 0,8 см) для отделения слоя эпидермиса от ;кожи. Как только нож дерматома дошел до основания

Рис. 82. Способ Краковского при рецидивных паховых грыжах (по Н. В. Воскресенс­кому и С. Л. Горелику).

а — укрепление пахового канала по Постемпскому; семенной канатик выведен под кожу; б — из широкой фасции бедра выкроен лоскут, который выведен в рану паховой области подкожно; в — фасциальный лоскут пришивается поверх апоневроза наружной косой мыш­цы под семенным канатиком. Не зашивается дефект широкой фасции бедра, зашивается

только кожа.

ножки лоскута, отрезают нижний слой кожи без эпидермиса для пересад­ки, а лоскут эпидермиса, оставшийся прикрепленным к барабану и свя­занный с ножкой, отдельно укладывают на место и пришивают к краям раны (рис. 83).

Все эти способы наносят дополнительную травму и не имеют особых преимуществ, достигается механическое укрепление, довольно часты нагноения. Кожа постепенно замещается рубцовой тканью.

Ли (1956) предложил, рассекая имплантат в латеральной его части, образовывать отверстие для семенного канатика. После этого лоскут пришивают внизу к паховой связке, с медиальной стороны— к влагали­щу прямой мышцы, сверху и с латеральной стороны — к внутренней косой мышце (рис. 84).

3. И. Киверина (1962) считает более целесообразным кожную пласти­ку для рецидивных грыж проводить по способу Баркова (1961), так как не причиняется дополнительная травма. Лоскут берут в паховой области из зоны операционного поля. Двумя полукружными разрезами иссекают эллипсоидной формы лоскут кожи вместе с рубцом, излишки рубцовой ткани иссекают, снимают эпидермальный слой и полностью подкожную клетчатку. Применяют перфорированный имплантат, кожу прокалывают

13 Н. И. Кукуджанов

193

узким скальпелем в шахматном порядке. Имплантат пересаживают поверх апоневроза наружной косой мышцы для дополнительного укрепле­ния передней стенки пахового канала. Косые грыжи оперируют по Жира­ру — Кимбаровскому, а прямые — по Крымову. Поверх зашитого апо­невроза, повернув лоскут стороной, лишенной эпидермиса, к апоневрозу, укладывают его и пришивают кетгутом в сильно натянутом состоянии, оставляя место для выхода семенного канатика (рис. 85 и 86). Под кожу вводят дренаж на 1—2 дня.



Рис. 83. Способ Штенгеля (но Kirschner). Образование дерматомом кожного лоскута, с которого срезают верхний эпидермальный слой (_/), чтобы покрыть им образовавшийся дефект (3), а более глубокий слой кожи (2) срезают у основания

лоскута для пересадки.

Оперировано 19 больных с прямыми рецидивными грыжами и 39 с ко­сыми, рецидивы наблюдались в 2 случаях.

Способ де Гарея (1896). Пересадка портняжной мышцы была предложена сначала для бедренных грыж, а потом и для паховых при больших дефектах. Способ очень громоздкий, получил небольшое распространение; основной трудностью является сохранение иннервации и питания этой мышцы. Так как довольно часты случаи ган­грены мышечного лоскута, то Гюэ и Блонден (1930) предложили пересадку делать по следующей методике. Обычный разрез при грыжесечении продолжают в латераль­ную сторону и потом дугообразно книзу до середины бедра (рис. 87). Когда портняжная мышца обнажается, надо отыскать сосуды и нервы и убедиться в целости двигательных нервов. Следует взять достаточной длины отрезок мышцы, учитывая ее сократимость. Мышечный лоскут должен без труда и без натяжения накладываться впереди паховой области, длина лоскута должна несколько превосходить длину паховой связки. Моби­лизованный лоскут поворачивают и укладывают поверх семенного канатика, который выводят над апоневрозом наружной косой мышцы и пришивают к восстановленному мышечно-апоневротическому слою.

194

По С. Д. Соколову (1945), берут мышцу длиной не менее 30 см; для сохранения нервов и сосудов необходимо отсепаровать мышцу кверху на 6—9 см, не доходя до передней верхней ости.

Для укрепления пахового канала применяли также грыжевой мешок, что было предложено В. П. Зерениным (1899), а потом другими. За послед­нее время С. В. Гугуцидзе (1964) предложил пластику пахового канала проводить впереди семенного канатика грыжевым мешком после его



Рис. 84. Пересадка кожного лоскута для укрепления задней стенки пахового канала позади семенного канатика по Ли.

1 — апоневроз наружной косой мышцы; 2 — влагалище прямой мышцы; .? — кожный лоскут; 4 — паховая связка; 5 — внутренняя косая мышца.

высокого выделения и перемещения, чтобы укрепить переднюю стенку канала; затем производится пластика по Мартынову. При прямых грыжах позади семенного канатика укрепляют заднюю стенку поверх зашитой поперечной фасции пришиванием грыжевого мешка к нижнему краю боковых мышц живота, к влагалищу прямой мышцы и паховой связке. Лоскуты апоневроза сшивают дубликатурой.

А. И. Шустеров, Т. А. Коломенская и Н. Т. Елисеев (1965) применяли консервированную брюшину крупного рогатого скота но способу Хохлова. Гетеропластика для укрепления передней стенки проведена при паховых грыжах у 123 больных под дубликатурой апоневроза наружной косой мышцы с хорошими результатами.

При косых рецидивных грыжах в случае необходимости создают новую паховую связку (так же, как это предложил В. А. Козлов). Верх-

13* 195

ний край трансплантата подшивают впереди семенного канатика к внут­ренней поверхности медиального лоскута апоневроза с выкраиванием небольшого отверстия для семенного канатика с медиальной стороны.



Рис. 85. Способ Баркова. При косых грыжах перфорирован­ный имплаытат пришивают поверх апоневроза наружной косой мышцы.

Лоскуты апоневроза сшивают дубликатурой. При прямых паховых гры­жах верхний край трансплантата позади семенного канатика над поперечной фасцией пришивают к краю рубцово измененных внутренней



Рис. 86. Способ Баркова. При прямых грыжах ммплантат

пришивают поверх апоневроза наружной косой мышцы под

семенным канатиком, который помещается под кожей.

косой и поперечной мышц и к влагалищу прямой мышцы для укрепления задней стенки. Поверх семенного канатика образуют дубликатуру из лос­кутов апоневроза, которую укрепляют листком гетерогенной брюшины.

Техника приготовления брюшины: берут ее от свежезабитого животного, моют в мыльном растворе и помещают в стерильную банку с 2% раствором хлорамина; после бактериологического исследования на стерильность хранят при 4—5° в холо­дильнике до 10 месяцев.

196
Осложнений у больных после операции не наблюдалось. У 63 опери­рованных при сроках наблюдения до 7 лет отмечен 1 рецидив.

2. Во вторую подгруппу пятой группы оперативных вмешательств входят способы, укрепляющие переднюю или заднюю стенку пахового канала аллопластическими средствами. Многие из них, как указывалось выше, давно оставлены. Приве­дем некоторые, применяющиеся в последнее время и более точно описанные.

Из металлических пластин и сеток для укрепления задней стенки канала применялись се­ребряные, нержавеющей стали и танталовые. Из них только последние нашли несколько большее распространение.

Рис. 87. Модификация способа де Гарся по Гюэ и Блондепу. Канал зашит, семенной ка­натик перемещен над апоневрозом наружной косой мышцы по Постемпскому. Подготовлен лоскут портняжной мышцы (с питающими сосудами и нервами), который в повернутом виде фиксируют поверх семенного канатика к апоневрозу.

Кунц (1948) предлагает, если паховая связка слаба, укрепление задней стенки па­хового канала проводить по способу Гуанара — Мак Вея пришиванием соединенного су­хожилия к куперовой связке. Если этого недостаточно и зад­няя стенка остается слабой, так как в ряде случаев соединенное сухожилие бывает плохо выра­жено, то поверх этого шва ук­репляют заднюю стенку канала танталовой сеткой с пришива­нием краев к апоневрозам и со­единительнотканным образованиям, после чего укладывают семенной канатик и сшивают апоневроз наружной косой мышцы (рис. 88).

Хотя металлические сетки вживают, они могут вызвать асептическое воспаление, которое может закончиться нагноением, в результате чего сетка ломается и обломки ее приходится иногда удалять, что может закон­читься рецидивом.

Применение пластмасс с целью аллопластики основано, как известно, на их способности вживать в организм. Накопившиеся эксперименталь­ные данные касаются в основном вентральных грыж. Это косвенно может быть отнесено и к паховым грыжам, хотя здесь при тонком и сложном строении и функции пахового канала, где проходит нежный семенной канатик, условия во многом другие.

Установлено, что различные материалы в зависимости от их биологи­ческих, химических, физических и механических свойств вызывают в пер­вые дни или слабую реакцию, как поливинилалкоголь (Г. М. Соловьев, Д. Д. Венедиктов, 1957), марлекс (Usher et al., 1959), или умеренную воспалительную реакцию с экссудацией до 8—10 дней, как, например, лавсан (Л. Н. Коваленко, 1964; В. В. Ларин, 1965), или более длительную реакцию тканей (капрон, нейлон, поролон, полиэтилен) с острым экссу-дативным воспалением (В. А. Козлов, 1961; И. И. Шошас, 1963; О. К. Не-хаев, 1964; В. В. Ларин). В последующем, начиная с 7—10-го дня, вокруг имплантата образуется грануляционная ткань, а затем грубоволокнистая соединительнотканная капсула с прорастанием через поры сетки (Е. Н. Мешалкин и Ю. И. Цитовский, 1960; В. А. Левенец, 1961, и др.).

Местная реакция тканей часто сопровождается в первые дни и общей реакцией организма. По О. К. Нехаеву, стеклоткани (поролон, поливи-нилхлорид и др.) в первые дни переносятся животными тяжелее, чем другие. Наибольшую реакцию организма у животных, по Г. Л. Ратнеру и К. Н. Сидельману (1963), вызывает фторлон. Отмечены также случаи аллергической реакции при имплантировании синтетических тканей и сеток.



Рис. 88. Имплантация танталовой сетки по Кунцу позади семенного канатика для укрепления задней стенки пахового канала (по Lee). Танталовая сетка пришивается снизу к паховой связке, медиально — к влагалищу прямой мышцы, латерально -

к внутренней косой мышце.

1 — апоневроз наружной косой мышцы; е — танталовый имплаптат; ,1 — влагалище прямой мышцы; 4 — паховая связка; 5 — внутренняя косая мышца.

По А. А. Олыпанецкому и А. К). Свидлеру (1961), Н. 3. Монакову и В. С. Костину (1964) и др., сетки лучше прорастают, а частое сито и более густая ткань — хуже или совсем не прорастают и при нагноении чаще отторгаются (А. А. Олыпанецкий и А. Ю. Слидлер). По В. П. Радушкеви-чу (1960), даже при незначительном нагноении прорастание имплантата грануляционной, а потом волокнистой тканью проходит с резким замед­лением.

Вследствие наблюдающейся в некоторой степени индифферентности имплантатов при нагноении во многих случаях, если применяются анти­биотики, отторжение не наступает, и имплантаты часто вживают при вторичном натяжении раны. По В. В. Ларину (1965), в эксперименте 80 инфицированных ранах с применением капроновых и лавсановых

198

имплантатов вживление произошло в 32 случаях, а в 48 их пришлось удалить; лавсановые лоскуты вживали чаще. Некоторые имплантаты (капрон) постепенно медленно рассасываются за 1—2 года и почти пол­ностью замещаются рубцовой тканью (С. Я. Долецкий, 1957; А. Я. Фищен-ко, 1962; В. В. Бухтеев, 1964, и др.); некоторые ткани, как нейлон, через 5 лет еще сохраняют 23% своей прочности и даже через 11 лет полностью не рассасываются (Moloiiey, 1958, 1961); некоторые сорта лавсана, тефло­на медленнее рассасываются, более надежно вживают в ткани и дают меньше осложнений (Д. П. Чухриенко, 1962; В. М. Буянов и С. И. Бели­ков, В. В. Ларин, А. Н. Никифоров, 1962, и др.). Иволоновые губки вжи­вают хорошо, через год местами рассасываются (Г. Л. Ратнер и К. Н. Си­дел ьман, 1963), замещаются фиброзной тканью, но позже кальцинируются (Shilling, loci, Slmley, 1959; Schwartz, Docerty, Grindlay, 1960).

Имплантаты не должны соприкасаться с брюшиной и петлями кишок, так как могут вызывать спайки и иногда опасные игольчатые прорастания брюшины (А. П. Ковешников). Отмечаются также сращения с сальником, кишечником, вызывая иногда явления непроходимости (А. 11. Кузьмина, 15. В. Ларин). При пластике капроновое сито и другие ткани нельзя пришивать на поверхность мышц и к краю их, так как при близком при­легании образуются соединительнотканные прорастания между имнлан-татом и мышечными волокнами, что ведет к дегенерации с очагами некроза и перерождению в рубцовую ткань мышц, и без того измененных в обла­сти пахового канала при грыжах (В. А. Козлов, Э. В. Рудина, 1964;

B. В. Ларин; А. П. Кузьмина, 1965; А. II. Никифоров). Поэтому
15. Л. Козлов, II. Я. Хорошманенко и др. правильно предостерегают
от пришивания аллопластических имплантатов к мышцам.

У. В. Рудина отмечает, что у кроликов процесс рассасывания капро­нового протеза идет с прогрессирующим замещением мышц соединитель­ной тканью, а затем жировым перерождением, а у собак — склерозирую-щим и рубцовым процессом.

В результате большого числа экспериментальных работ (В. S. Ор-penheimer, Е. Т. Oppenheimer el al., 1948, 1955, 1961, 1962; Drucrey, I960; A. X. Коган и Н. Т. Райхман, 1961; Л. В. Ольшевская, 1962; К. И. Станкевич, 1962; Ott, Vollmar, Hieronymi, 1963; Ott, J'ansen, 1966;

C. II. Силенке и Г. А. Пустагаров, 1966; А. X. Коган, 1967, и др.) отмечена
возможность малигнизации тканей от ряда полимеров и пластмасс (капрон,
лавсан, тефлон, перлон, полистироль, ивалон, полиэтилен и др.). По
Dukes (1963), установлено морфологическое сходство тканевой реакции
у крыс и человека в ранние сроки после имплантации пластмасс, напри­
мер ивалона (А. X. Коган). Хотя, по А. X. Когану, описан единичный
случай возникновения у человека малигнизации после применения пер-
лоштого шовного материала (Spi'inig, 1955), тем не менее некоторые авто­
ры (К. II. Bauer, 1960; Oil, Vollmar, Hieronymi, 1963; A. X. Коган и др.)
относят ряд современных полимеров к потенциальным канцерогенным
веществам и потому рекомендуют избегать широкого применения пластмасс
для аллопластики. Они советуют применять пластмассы по строгим пока­
заниям и продолжать работу по созданию новых более совершенных поли­
меров. Современные полимерные материалы для аллопластики не могут
считаться биологически достаточно инертными.

На Международном: противораковом симпозиуме в Париже (1965), по сообщению Л. М. Шабада (1966), а также по А. X. Когана (1967), путями возможного предупреждения канцерогенного действия на данном этане было решено считать: использование имплантатов насколько воз­можно минимальных размеров; предпочтительнее использование проте­зов из некоторых природных полимеров (проколлаген); значительное

199

ограничение их применения в детском и юношеском возрасте, а также излишних рентгенооблучений носителей полимерных имплантатов, поскольку это увеличивает шансы на возникновение опухолей; примене­ние аллопластики только по строгим показаниям.

Так как капроновые сетки, по данным Н. 3. Монакова и В. С. Ко­стина, полностью рассысываются через 1V₂—2 года, авторы считают, что этим избегаются шансы на возможность малигнизации. Другие, как, например, В. М. Буянов и С. И. Беликов, не считаясь с этим фактором, находят, что такие тканя, как тефлон, лавсан, больше гарантируют от ре­цидивов, так как они не рассасываются, хотя, по В. В. Ларину, лавсан рассасывается также, но несколько позже.



Рис. 89. Капроновые сито--а и сетка—6 (по П. 3. Мопа-кову я В. С. Костину).

Большинство авторов в настоящее время избегает пришивания имплан­татов на поверхность апоневрозов, так как при соприкосновении с под­кожной клетчаткой часто возникают серомы ввиду повышенной чувстви­тельности ее, особенно к капроновой и лавсановой ткани.

При применении тонких сеток, в частности нейлоновых, ввиду их сла­бости наблюдаются частые рецидивы — до 50% (Doran, Gibbins, \\liite-head, 1961). Толстые сетки вызывают значительную тканевую реакцию и непригодны для пластики (Aqniaviva, Bourrel, 1948) и дают частые нагноения — до 20% (Doran, Gibbins, Whiteliead, 1961), поэтому необхо­димо применять сетки и ткапи средней толщины.

Наибольшей прочностью и лучшими пока считают сетки из нейлона, тефлона, фторонласта-4 и орлона (Б. В. Петровский, 1964, и др.). По Г. Л. Ратнеру и К. Н. Сидельмаиу (1963), наиболее стойкими на разрыв в эксперименте оказались лавсан и капрон, наименее стойкой — поли­виниловая губка.

Кроме характера строения и прочности, имеет большое значение стойкость аллопластических материалов к кипячению и стерилизации. Имплантаты очень чувствительны к инфекции, поэтому довольно часты нагноения, а местная реакция тканей вызывает частые серомы — до 20 —

50% (В. А. Козлов; Е. Н. Мешалкин, В. П. Фесенко и И. А. Иванченко, 1966; Л. С. Ковтун, 1966, и др.).

Почти все авторы находят, что необходимо дальнейшее наблюдение и совершенствование предложенных пластмассовых тканей для аллопла­стики как в теоретических, так и в практических вопросах, в выборе материала, техники и места вшивания и разработке более современных полимеров. Несмотря на ряд положительных сторон, Б. В. Петровский (1964) на VIII пленуме по аллопластике в 1964 г. правильно отметил: «Однако следует предупредить от излишнего применения пластмасс там, где пластика может быть выполнена с помощью использования тканей



Рис. 90. Схема различных вариантов вшивания имплантатов при аллопластике пахо­вого канала (основные способы гры/кесечения при них не показаны, они приведены

в тексте).

Применяют: 1 — В. А. Жмур и В. М. Буянов; М. В. Даниленко и А. Я. Фищенио;. 2 — Б. В. Петровский, С. И. Бабичев и Н. О. Николаев; 3 — Н. 3. Монаков и В. С. Костин; 4 — В. А. Козлов и В. А. Жмур; 5 — Moloney и сотрудники; в — Е. А. Слюсаренко; 7 — Thompson; Abrahams и Jonassen; Doran и сотрудники; Lee; 8 — А. Ю. Мушин; 9 — Н. В. Воскресенский и С. Л. Горелик; ю — А. Я. Фищенко.

самого больного. Введение полимеров в организм человека без соответству­ющих показаний может дискредитировать ценный метод аллопластики».

Наибольшее распространение получило в СССР применение капро­нового сита и сетки (рис. 89), хотя в последнее время намечается отход от капронопластики, а некоторые авторы (А. Н. Филатов, Д. П. Чухриен-ко, Н. И. Краковский и др.) не рекомендуют ее.

Капроновую сетку большинство отечественных авторов применяет в основном при рецидивных паховых грыжах.

Жмур и Буянов (1959) пришивали капроновое сито, а также нейлоно­вое сито из нитей № 00 размером 15 X 10 см при рецидивных паховых грыжах. После операции по Жирару — Спасокукоцкому поверх апонев­роза наружной косой мышцы линию шва укрепляли пластмассовым ситом (рис. 90).

Авторы оперировали 5 послеоперационных и паховых грыж и счита­ли, что пришивание поверх апоневроза ненадежно и его необходимо про­водить под апоневрозом.

Мушин (1960) предложил капроновой тканью укреплять поперечную-фасцию после ее зашивания позади семенного канатика с пришиванием

201

к соединительнотканным образованиям (к влагалищу прямой мышцы, подвздошно-лобковому тяжу и др.)- Поверх семенного канатика апонев­роз наружной косой мышцы сшивают дубликатурой вместе с капроновой тканью, проложенной между его лоскутами. Оперировано 20 косых и 4 прямые паховые грыжи. Рецидивы пока не обнаружены (см. рис. 90).

Козлов (1961) предложил при рецидивных паховых грыжах после грыжесечения по способу Жирара — Кимбаровского или Мартынова, не зашивая апоневроза наружной косой мыгпцы, вначале подшить в самой нижней части для укрепления паховой связки капроновое сито, сложенное вдвое, а потом в один слой укрепить переднюю стенку капала. Отдельные капроновые швы накладывают, начиная от лобкового бугра, натягивая сито до передней верхней ости подвздошной кости. К укрепленной капро­новым ситом паховой связке пришивают верхне-медиальный лоскут апо­невроза наружной косой мышцы; после этого капроновое сито укладывают поверх на подшитый лоскут и фиксируют вверху в натянутом состоянии отдельными капроновыми швами к апоневрозу наружной косой мышцы и медленно к апоневрозу в области прямой мышцы. Семенной канатик пропускают через разрез, сделанный в медиальной части имплантата, после этого разрез суживается. Поверх пришивают латеральный лоскут апоневроза. Таким образом, имплантат помещают между двумя лоскутами апоневроза наружной косой мышцы. Накладывают капроновые швы на кожу, а в подкожную клетчатку вводят резиновый выпускник (см. рис. 90).

По автору, основной особенностью послеоперационного периода ямляется скопление серозной жидкости в области имплантата тем обильнее, чем больше подкожножировой клетчатки. Лимфорея продол/кается 2—4 суток, а иногда довольно долго, поэтому ране но дают закрываться, для чего вводят резиновый дренаж. Применяют давящую повязку. В течение 5—6 дней вводят антибиотики, но, несмотря на это, наблюдаются нагно­ения. Швы снимают на 12—14-й день. Прослежено 14 больных, опериро­ванных по поводу рецидивных паховых грыж по такому способу; серомы наблюдались почти в половине случаев; в 4 случаях отмечены нагноения, в 1—рецидив.

Захаров и Рудина (1961, 1964) проводят капроношгастику при прямых и рецидивных паховых грыжах по следующему методу. После вскрытия пахового канала отодвигают семенной канатик; капроновый лоскут пря­моугольной формы размером 3 X 5 см вверху и по всему медиальному краю канала подшивают к внутренней поверхности верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, а снизу, натягивая сетку, приши­вают ее к паховой связке и к лонному бугру. Распыляются антибиотики, укладывается семенной канатик, края лоскутов апоневроза ситиватотся без дубликатуры шелковыми швами.

Бухтеев (1961, 1964) предлагает пластику капроном производить после операции Бассини пришиванием под семенным канатиком нижнего края сетки к паховой связке, а верхнего края — к внутренней поверх­ности апоневроза наружной косой мышцы. Семенной канатик пропускают через щель и укладывают на капроновую сетку сверху. Лоскуты апонев­роза наружной косой мышцы сшивают с захватыванием в шов капрона, что, однако, может вызвать сдавленно канатика.

Переднюю стенку укрепляют пришиванием имплантата поверх апо­невроза наружной косой мышцы или после простого спгивания лоскутов, или поверх образованной дубликатуры.

Оперировано 19 паховых грыж. Результаты этих оперативных вме­шательств приводятся вместе с вентральными грыжами; на все 93 случая было 9 нагноений и 4 рецидива.

В 1964 г. сообщено о 64 случаях капронопластики с хорошими бли­жайшими результатами.

Фищенко (1962) советовал после грыжесечения укреплять апоневроз наружной косой мышцы капроновой сеткой, пришитой поверх него. Для этого рекомендовалось тщательно удалить с апоневроза подкожную клет­чатку, так как она мешает приживлению; отмечались накопление жидко­сти, иногда нагноения, отек в области раны, повышение температуры тела в первые 3—4 дня. Ввиду возможности нагноения необходимо после укреп­ления сетки засыпать в рану анти­биотики. А. Я. Фищенко в 1964 г. предложил проводить укрепление капроном в зависимости от вида паховой грыжи: при прямых гры­жах — заднюю, при косых — пе­реднюю стенку пахового капала.

Переднюю стенку укрепляют имплантатом или поверх анонев-роза, или между ее двумя лоску­тами после пластики по Спасоку­коцкому.

Рис. 91. Имплантация капроновой сетки

между лоскутами апоневроза наружной

косой мышцы (тю В. С. Костину).

При неоднократных рецидив­ных прямых паховых грыжах ка­проновый протез пришивают под семенным канатиком к нижнему краю внутренней косой и попе­речной мы и щ, а нижний край сетки—к паховой связке. В слу­чае разрушения паховой связки и глубокого отверстия пахового канала восстанавливают паховую связку, как при способе Козлова, а верхний край вводятмежду внут­ренней косой и поперечной мыш­цами, где и фиксируют; восстанавливают глубокое отверстие пахового канала. В случае необходимости укрепляют заднюю и переднюю стенки.

Аллопластика произведена у 37 больных с 1 рецидивом при сколь­зящей грыже (см. рис. 90).

Моиаков и Костин (1964) оперируют рецидивные паховые грыжи почти по такому способу, как В. Л. Козлов, но без укрепления паховой связки. Дополнительное укрепление передней стенки проводят после операции но Мартынову. В качестве трансплантата применяют не капро­новое сито, а капроновую сетку из хирургического лигатурного капрона, который, но наблюдениям авторов, лучше вживает, рассасывается через 1¹/2 — 2 года и лучше укрепляет апоневроз наружной косой мышцы вновь образованным рубцом (рис. 90, 91). Рецидивы не наблюдались, осложнений было меньше, чем у других авторов.

Слюсаренко (1965) предлагает при рецидивных грыжах после зашива­ния рубцово измененной задней стенки и поперечной фасции, отодвинув семенной канатик, подгнить капроновый лоскут к паховой связке, охва­тывая семенной канатик в наружном отделе пахового канала. Верхне­медиальный лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке, а поверх него укладывают и пришивают имшгантат. Укладывают канатик, а поверх к капроновому имплантату и верхне-медиальному лоскуту пришивают нижний лоскут апоневроза, как при способе К. В. Ондргоса.

При слабой и измененной паховой связке и при сочетании паховой и бедренной грыж нижний край капронового лоскута пришивают к купе-ровой связке и надкостнице лонной кости до бедренных сосудов, а наруж­ный край сетки пришивают к паховой связке. Семенной канатик проходит через разрез в наружной части капронового лоскута. В остальном все проводят почти так же, как указывалось выше. Рану орошают антибиоти­ками. Оперирован 71 больной, в 45 случаях подведена резиновая полоска. У 6 больных в продолжение 8—25 дней выделялась серозная жидкость, у 4 отмечены нагноения, у 2 — лигатурные свищи, потребовавшие повтор­ной операции; из 9 случаев комбинированных паховых и бедренных грыж в 2 образовался бедренный рецидив (см. рис. 90).



Рис. 92.

А — капроновая ткань (сито или сетка) по Туровцу пришивается к паховой связке, с ме­
диальной стороны — к влагалищу прямой мышцы, сверху и латерально — к внутренней косой
мышце под семенным канатиком с отверстием для семенного канатика; Б — нижняя часть
имплантата завернута кверху, образуя второй слой.