Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области
 Скачать 33.08 Mb.
|
|
Способ Берже (1894) предложен для прямых паховых грыж. После удаления грыжевого мешка пришивают мышцы к паховой связке (рис. 56, А). Затем укладывают семенной канатик. После этого дугообразно разрезают влагалище прямой мышцы приблизительно на 2,5—3 см от края прямой мышцы. Образовавшийся лоскут влагалища отворачивают кнаружи и пришивают поверх канатика краем к паховой связке, а внутренний край отвернутого лоскута пришивают к краю прямой мышцы, так как иначе он отходит от нее. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы сшивают с внутренним краем разрезанного влагалища прямой мышцы (рис. 56, Б). Поверх пришивают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы. Надо отметить, что прикрыть тройным слоем апоневрозов переднюю стенку канала трудно, так как не хватает ширины лоскутов и потому канатик сильно сдавливается. Основным недостатком, как это упоминалось при описании способа Бассини и его модификаций, является пришивание края боковых мышц 11* 163 живота на всем протяжении к неподатливой паховой связке, чем полностью нарушается клапанный механизм пахового канала, и мышцы соеди-нительнотканно перерождаются, превращаясь в рубец. Заднюю стенку вместо отодвигания кзади придвигают вперед, благодаря чему образуется углубление с задней стороны; места для канатика не остается, поэтому не удается сшить дубликату рой переднюю стенку канала; никакого косого направления канала не создается.  А. П. Крымов в 1929 г., как и многие другие авторы, в отношении способа Бассини особенно подчеркивал, что наблюдения на больных и эксперименты на животных достаточно ясно показали всю нецелесообразность пришивания мышц к паховой связке: край мышц гибнет, превращаясь в рубец. К этой же подгруппе оперативных вмешательств можно отнести способы, когда, кроме боковых мышц, привлекается еще и прямая мышца живота без влагалища или пришивается только край прямой мышцы. Способ Доунса (1920). Предложен для прямых грыж. Делают широкий разрез кожи, семенной канатик поднимают, грыжевой мешок извлекают и вскрывают сбоку во избежание ранения мочевого пузыря. Если имеются два мешка — прямой и косой грыжи, то их соединяют, превращая грыжу в косую. Влагалище прямой мышцы разрезают, вытягивают прямую мышцу и пришивают к паховой связке. Заканчивают операцию по Бассини или по Е. В. Эндрюсу. Способ Баджио (1940). Способ напоминает предыдущий. Поперечную фасцию сшивают отдельно, влагалище прямой мышцы разрезают, вытягивают край прямой мышцы и пришивают к паховой связке. Сверху ,край внутренней косой мышцы и соединенное сухожилие сшивают с паховой связкой, как при способе Бассини. Способ Фесслера (1897) и Блудгута (1898). Пришивают также край прямой мышцы живота к паховой связке. Разрезают наружный край влагалища прямой мышцы живота, вытягивают прямую мышцу и позади 164  семенного канатика пришивают к паховой связке. Поверх семенного канатика сшивают края апоневроза наружной косой мышцы (рис. 57). Способ Кейнса (1927). Кожный разрез делают более вертикальный. Выкраивают лоскут из глубокого листка влагалища прямой мышцы, отворачивают и пришивают к паховой связке. Поверх к паховой связке пришивают вытянутую прямую мышцу. Затем укладывают семенной канатик и сшивают края апоневроза наружной косой мышцы. Шьют апо-невротическими полосками. Нужно отметить, что пришивание самой прямой мышцы из-за ее малой податливости довольно трудно и она также легко расслаивается, а покрыть весь паховый промежуток прямой мышцей на 4,5—5 см удается очень редко. 2. Во вторую подгруппу третьей группы оперативных вмешательств входят способы, укрепляющие заднюю стенку пахового канала только сухожильно-апоневротическими образованиями, без мышцы, с пришиванием их к паховой связке. Рис. 57. Способ Блудгута (из J. Horsley et J. Bigger). Влагалище прямой мышцы разрезано, прямая мышца пришита к паховой связке. Способ Циммермана (1938) для прямых грыж (рис. 58). Разрез апоневроза наружной косой мышцы ведут несколько выше обычного по верхнему краю верхней ножки (А). Поперечную фасцию зашивают без удаления мешка (Б) или, если его удаляют, верхний лоскут ее (В) подшивают к паховой связке (/', Д). Поперечную фасцию подкрепляют нижним латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы, который подводят под семенной канатик, вводят между внутренней косой мышцей и поперечной фасцией и сшивают с последней (Е). Мышцы не пришивают. Верхне-медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы пришивают к паховой связке поверх семенного канатика (Ж). Способ Зимана (1940) для прямых и косых грыж. После удаления грыжевого мешка восстанавливают внутреннее отверстие пахового канала, в шов захватывают поперечную фасцию, небольшую часть оболочек семенного канатика и паховую связку. Узловыми швами сшивают поперечную фасцию под семенным канатиком с паховой связкой, затем — апоневроз в виде дубликатуры, подведя нижний лоскут под верхний. Способ Торчиано (1940). Разрез кожи делают несколько вертикальнее. Поперечную фасцию сшивают отдельно, а затем — только сухожильную часть внутренней косой мышцы с паховой связкой. Способ Холстеда II (1903) и Вредена (1923) предложен для прямых грыж. Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы после его отслоения оттягивают насколько возможно кнутри. Открыв глубокий листок влагалища прямой мышцы живота, делают на нем угловой разрез. Треугольный лоскут влагалища откидывают и пришивают позади семенного канатика к паховой связке (рис. 59). Края апоневроза наружной косой мышцы сшивают над канатиком. Таким образом, дефект в задней стенке закрывают только апоневрозом. По Р. Р. Вредену, к обычному кожному разрезу приблизительно от середины его длины прибавляют еще поперечный, идущий кнутри на 6 см. 165  Способ Джед-Эстсса (1941). При прямых грыжах после высокого удаления мешка накладывают шов на пшику. Влагалище прямой мышцы разрезают на 1 см кпутри от края прямой мышцы и немного дугообразно, начиная от лобкового бугорка кверху. Лоскут отворачивают и сзади от канатика пришивают к паховой связке. Наружный листок апоневроза наружной косой мышцы пришивают к медиальному крага разреза влагалища прямой мышцы. Таким образом, создают дно из двух фасциалышх листков. Затем укладывают семенной канатик, а поверх него сшивают верхний лоскут апоневроза наружной 7?осой мышцы с паховой связкой.  Штейн (1946) оперирует но такому же принципу. При прямых грыжах отсепа-рованный и отвернутый лоскут влагалища прямой мышцы вместе с поперечной фасцией пришивают под семенным канатиком к паховой связке. Края апоневроза наружной косой мышцы сшивают над канатиком. Рис. 59. Способ Холстеда (из J. Horsley et .Т. Bigger) и Вредеиа. Отрезанный и отвернутый лоскут влагалища прямой мышцы живота подшит к паховой связке. Эта подгруппа способов с укреплением задней стенки пахового канала фасциально-апоневротическими слоями без пришивания мышц но идее более целесообразна при прямых и больших косых грыжах с прямым каналом, чем предыдущая, в которой укрепление производят пришиванием мышц. Так как обычно лоскутов из влагалища прямой мышцы не хватает для закрытия всей разрушенной задней стенки канала, пришивание осуществляют под значительным натяжением, отчего боковые мышцы живота сдавливаются, а их функция сильно ограничивается; дно пахового промежутка укрепляют только фасциями и апоневрозами. Семенной канатик значительно сдавливается, если производят дубликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы, поэтому большинство хирургов сшивает только края лоскутов. 3. В третью подгруппу третьей группы оперативных вмешательств входят способы, пластически укрепляющие заднюю стенку пахового канала пришиванием нижнего края боковых мышц живота или укрепляющих заднюю и переднюю стенки пришиванием поперечной фасции, боковых мышц живота и прямой мышцы с влагалищем к связке Купера. Способ Лотейзена (1898). После удаления грыжевого мешка подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы к периосту лобковой кости и спязке Купера позади семенного канатика. Как производится подшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы, указания пет. Видоизменениями этого способа являются: а) Способ Багоцци (1938). Делают почти то же самое, только внутрен нюю косую и поперечную мышцы, вместе с поперечной фасцией матрацными швами пришивают к периосту лобковой кости и связке Купера иод семен ным канатиком. Края апоневроза наружной косой мышцы сшиваются над семенным канатиком. б) Способ Робинса (1940). Фасциальпыми швами захватывают край прямой мышцы вместе с влагалищем, а далее латерально на всем протя жении край внутренней косой и поперечной мышц и пришивают к связке Купера. Затем укладывают семенной канатик и сшивают края апоневроза наружной косой мышцы. в) Способ Кларка и Хазимото (1946). При этой модификации прежде 'Отдельно укрепляют заднюю стенку сухожильно-фасциальным слоем, а потом сшивают мышцы. В медиальном отделе пахового промежутка отсепаровывают поперечную фасцию от джимбернатовой связки, отделяют вместе с tractus ilio-pubicus и смещают кверху. Обнажают медиальный отдел связки Купера и затем бедренные сосуды. Соединенное сухожилие и прилегающий апоневроз поперечной мышцы пришивают в медиальной половине пахового промежутка к связке Купера на протяжении 2 см, а дальше латерально к tractus ilio-pubicus. Чтобы не было натяженияг делают разрез на влагалище прямой мышцы. Второй ряд швов накладывают по Бассини. Материал для швов берут из широкой фасции бедра в виде полосок (рис. 60).  Рис. 60. Способ Кларка и Хазимото. А — наложены самые медиальные швы на серповидный апоневроз и связку Купера, далее' швы наложены на поперечную фасцию и подвздошно-лобковый тяж; В — наложен второй ряд швов на внутреннюю косую мышцу и паховую связку; 1 — внутренняя косая мышца; 2 — поперечная фасция; 3 — паховая связка. г) Способ Киса и Лундвана (1954). Края внутренней косой и поперечной мышц пришивают к куперовой связке вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы, как это предложил Кимбаровский. Способ Бэбкока (1927). Кожный разрез делают почти поперечно через область глубокого отверстия пахового канала. После перевязки и удаления мешка шейку фиксируют длинной лигатурой под наружным краем прямой мышцы (рис. 61); выведенные снизу кнаружи концы этих швов проводят через паховую связку и сильно затягивают (рис. 62). Задняя стенка пахового канала при этом несколько опускается. После этого на наружный край прямой мышцы вместе с его влагалищем пришивают к верхней лобковой связке па большом протяжении (4 — 5 см) впереди семенного канатика, охватывая его с медиальной стороны. Таким образом, семенной канатик проходит позади пришитой прямой мышцы (рис. 63). После этого край внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы пришивают к передней поверхности влагалища прямой мышцы, а верхний лоскут — поверх нижнего к широкой фасции бедра. Использование верхней лобковой связки гораздо более целесообразно г чем паховой. Она более крепкая; задняя стенка отодвигается чуть кзади, а не кпереди, как это бывает при использовании паховой связки, семен- 168 ной канатик хорошо располагается в канале. Однако пришивание края* боковых мышц живота имеет большие недостатки, о которых говорилось выше, тем более что связка Купера располагается ниже паховой, поэтому натяжение в мышцах получается большее, чем при пришивании к паховой связке. Способ Бэбкока очень усложнен, кроме того, пришивание прямой мышцы с влагалищем на таком большом протяжении проводится под очень большим натяжением. Способ не нашел применения.  Рис 31 Способ Бэбкока (объяснение в тексте). 4. В четвертую подгруппу третьей группы оперативных вмешательств входят способы, пластически укрепляющие заднюю стенку пахового канала пришиванием только апоневрозов и фасций, без шва на мышцы, с пришиванием их сухожильных окончаний и влагалища прямой мышцы к куперовой связке. Способ Кукуджанова (1938) предложен в основном для трудных форм паховых грыж: прямых, больших косых с прямым каналом, рецидивных и других. Предложено два варианта оперативного вмешательства. Так как второй более упрощенный вариант получил большее распространение, вначале приведем более подробное описание этого варианта и для каждого вида паховой грыжи отдельно. Таз больного перед операцией приподнимают подушкой или специальным приспособлением стола. При прямых грыжах после рассечения кожи и апоневроза наружной косой мышцы с грыжевого фасциального выпячивания отде- 169-  ляют и иссекают всю клетчатку. Хорошо обнаженную, истонченную поперечную фасцию рассекают продольно и берут на зажимы. Заднюю поверхность поперечной фасции во все стороны, отделяют от подсерозной оболочки, а книзу в атом промежутке выделяют связку Купера. Рассекают подсерозную оболочку, отодвигают во все стороны от предбртошинной жировой клетчатки и берут на зажимы. После рассечения грыжевого метка отделяют нредбрюшинную жировую клетчатку, остерегаясь ранения мочевого пузыря с медиальной стороны; высоко выделяют, перевязывают и удаляют мешок, а при очень широкой шейке после резекции мешка накладывают непрерывный линейный шов. Над культей мешка укладывают отделенную жировую клетчатку, чтобы заполнить предбрюшинное пространство; сшивают кисетным швом или тремя узловыми швами под-серозную оболочку с погружением ее краев вглубь, чтобы они не мешали при наложении последующих швов. Все излишки поперечной фасции удаляют. Частично отодвигают осторожно кпереди семенной канатик и берут его на марлевую держалку. В медиальном отделе высокого пахового треугольного промежутка захватывают 3—4 швами круглой малой иглой с двойными шелковыми нитями (№ 3 или 4) край шириной до 1 см полностью выделенного, глубокого листка влагалища прямой мышцы живота. Снизу прошивают хорошо обнаженную от клетчатки, лежащую несколько кзади и глубже за поперечной фасцией на лобковой кости куперову связку (частично и джимбернатову), на протяжении только 3 см от лобкового бугорка, не приближаясь к наружным подвздошным сосудам и не трогая фасциалъ-ного футляра, покрывающего эти сосуды, защищая их пальцем левой руки или лопаточкой. Самый верхний шов на влагалище прямой мышцы накладывают на том уровне, где внутренняя косая мышца приобретает почти свою нормальную толщину (рис. 64). Швы берут на зажимы. В латеральном отделе пахового промежутка, отодвинув крючком кверху внутреннюю косую мышцу, 3—5 более тонкими шелковыми швами (№ 2) на круглой игле прошивают сверху недоразвитый серповидный апоневроз (или апоневроз поперечной мышцы) вместе с краем отсеченной поперечной фасции, а снизу — утолщенную нижнюю часть поперечной фасции — подвздошпо-лобковый тяж, или, если он плохо выражен, задний верхний отдел пахоной связки (см. рис. 64). Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала в виде кисета, чтобы предбрюшинная клетчатка не проникала в этом месте, захватывая сверху и снизу укрепленные отделы поперечной фасции, а снаружи — небольшую часть поверхностных соединительнотканных оболочек семенного канатика (внутреннюю семенную фасцию), но так, чтобы глубокое кольцо не сдавливалось и пропускало копчик указательного пальца. Швы берут на зажимы. Подушку убирают, поочередно позади семенного канатика завязывают все швы, начиная с медиальной стороны, так, чтобы для лучшего приживления влагалище прямой мышцы полностью соприкасалось с хорошо обнаженной связкой Купера, чтобы между ними не попадала клетчатка и остатки поперечной фасции. В случае ясно намечающегося натяжения до завязывания швов в самом медиальном отделе глубокого листка влагалища прямой мышцы и несколько выше линии швов полностью впереди прямой мышцы делают чуть косой послабляющий разрез, достаточный по размерам, длиной 2—2,5 см. Укладывают семенной канатик и поверх сшивают дубликату-рой без мышц апоневроз наружной косой мышцы. Если паховый промежуток длиннее 4—5 см, только в последние латеральные 1—2 шва захватывают и край внутренней косой мышцы, чтобы длину промежутка дове- 171 сти до нормальных размеров (4 см), хорошо прикрыть глубокое отверстие пахового канала и придать каналу косое направление (рис. 65). При больших косых грыжах с выпрямленным каналом задняя стенка пахового канала почти полностью разрушена, глубокое паховое кольцо имеет большие размеры, внутренний край его оттеснен далеко в медиальную сторону. Высоко удаляют грыжевой мешок, особенно  Рис. 64. Способ Кукуджанова (второй упрощенный способ). А — семенной канатик частично отодвинут; на подсерозную оболочку наложено несколько швов; медиально наложены швы на глубокий листок влагалища прямой мышцы живота (I) и связку Купера (г), а более латерально — на апоневроз поперечной мышцы (3) с верхним лоскутом поперечной фасции (7) и подвздошно-лобковый тяж (4); самый наружный шов у медиального края глубокого отверстия пахового канала наложен в виде кисета на те же образования и на небольшом участке соединительнотканных оболочек семенного канатика; мышцы в швы не захватываются; Б — на сагиттальном разрезе латеральной части пахового промежутка показан ход нити (10) через укрепленные отделы рассеченной поперечной фасции [сверху — апоневроз поперечной мышцы (3) и верхний лоскут поперечной фасции (7), снизу — подвздошно-лобковый тяж (4)] при ее восстановлении; 5 — паховая связка; в — внутренняя косая мышца; 7 — поперечная фасция; S— подсерозная оболочка; 9 •— семенной канатик. с внутренней стороны, где в средней паховой ямке могут быть большие карманы брюшины. После удаления грыжевого мешка несколькими тонкими швами сшивают наружные соединительнотканные слои семенного канатика — внутреннюю семенную фасцию. Рассекают кнутри поперечную фасцию и иссекают все ее излишки, сохраняя осторожность в отношении нижних надчревных сосудов. Дальнейший ход восстановления разрушенной задней стенки пахового канала такой же, как и при прямых грыжах. Так как серповидный апоневроз (соединенное сухожилие) при косых грыжах бывает лучше выражен, чем при прямых, в этих случаях 172 в глубокие медиальные швы при сшивании влагалища прямой мышцы с ку-перовой связкой захватывают и его медиальную часть. Наружный отдел пахового промежутка и глубокое паховое кольцо восстанавливают до нормальных размеров почти так же, как при прямых грыжах, с тщательным наложением швов на укрепленные отделы поперечной фасции. Самый .латеральный шов накладывают также в виде кисета, с захватыванием небольшого участка внутренней семенной фасции.  Рис. 65. Способ Кукуджанова (второй). Швы завязаны, мышцы полностью опустились. Пунктиром (11) показан ослабляющий разрез на глубоком листке влагалища прямой мышцы при натяжении в швах. При образовании дубликатуры из листков апоневроза наружной косой мышцы только в последние 1—-2 латеральных шва при длинном паховом промежутке захватывается и внутренняя косая мышца (6), чтобы прикрыть глубокое отверстие пахового канала и укоротить паховый промежуток до 4—4,5 см. При косых паховых грыжах с более удовлетворительно выраженной] и не расслабленной задней стенкой пахового канала с высоким, треугольной формы паховым промежутком необходимо опустить боковые мышцы живота, создать щелеобразно-овальный промежуток и, укрепив заднюю стенку, сузить до нормальных размеров расширенное глубокое паховое кольцо. Так как в процессе выделения грыжевого мешка в этих случаях поперечная фасция в паховом промежутке обычно не рассекается, то верхняя лобковая связка, располагающаяся позади поперечной фасции, остается недоступной обозрению и ее местоположение можно определить только 173 ощупыванием. Здесь можно ограничиться пришиванием, под контролем пальца, края влагалища прямой мышцы к верхним волокнам джимберна-товой связки и к переднему отделу самой медиальной части верхней лобковой связки, хотя бы 2 — 3 швами, без нарушения целости поперечной фасции. В латеральном отделе пахового промежутка тщательным наложением 3 — 4 швов на укрепленные отделы поперечной фасции суживают ее и уменьшают до нормальных размеров глубокое паховое кольцо, проявляя осторожность, чтобы не поранить нижние надчревные сосуды. Уложив на место семенной канатик, сшивают над ним дубликатурой лоскуты апоневроза наружной косой мышцы без захватывания мышц, как указывалось выше. Если же возникают затруднения при наложении швов на верхнюю лобковую связку без ее осмотра (особенно у тучных лиц), она должна быть обнажена разрезом поперечной фасции с обязательным последующим восстановлением целости поперечной фасции сшиванием ее укрепленных отделов. Рецидивные грыжи в основном оперируют так же после тщательного выделения из рубцов и восстановления нормального соотношения тканей и слоев. В редких случаях, особенно при многократных рецидивных прямых грыжах, при сильной атрофии тканей и полном рубцовом перерождении мышц, значительной слабости влагалища прямой мышцы и апоневроза поперечной мышцы целесообразнее вместо аллопластики для дополнительного укрепления задней стенки использовать верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы. Верхний лоскут в медиальной половине промежутка вместе с влагалищем прямой мышцы пришивают к куперовой связке, а в латеральной половине — вместе с апоневрозом поперечной мышцы к заднему отделу паховой связки, до глубокого отверстия канала, чтобы сузить его до нормальных размеров. Уложив семенной канатик, поверх него пришивают нижний лоскут апоневроза к верхнему с межапоневроти-ческим расположением канатика. При первом варианте способа почти все проводят так же, но укрепленные отделы поперечной фасции после удаления ее излишков восстанавливают дубликатурой. Прошивают два U-образных шва снизу через нижнюю утолщенную часть поперечной фасции или задний верхний отдел паховой связки, а сверху через поперечную фасцию вместе с апоневрозом поперечной мышцы, проводя швы сзади на переднюю поверхность, и не завязывают (рис. 66). После этого прошивают 3—4 швами влагалище прямой мышцы и куперову связку и берут их на зажимы. Завязывают U-образные швы и поверх на образовавшуюся дубликатуру накладывают дополнительно несколько узловых швов и кисетный шов, чтобы, как указывалось, укрепить и восстановить до нормальных размеров глубокое отверстие пахового канала. После этого завязывают швы, наложенные на влагалище прямой мышцы и куперову связку, и полностью спускают внутреннюю косую и поперечную мышцы (рис. 67). Так же, как это было описано, проводят все остальные моменты и расслабляющий разрез на влагалище прямой мышцы в случае намечающегося натяжения. Укладывают семенной канатик, а поверх также дубликатурой восстанавливают апоневроз наружной косой мышцы (см. рис. 65). Упрощенный второй вариант без образования дубликатуры укрепленных отделов поперечной фасции занимает меньше времени, так как проводится с одним рядом швов. Мышцы полностью низводятся, приобретают дугообразный ход, как при щелеобразно-овальных промежутках, и могут нормально функционировать; восстанавливается клапан пахового канала., 174 паховый промежуток с поперечной фасцией и сухожильным слоем хорошо1 закрывается, семенной канатик не перемещается. Укрепляются и реконструируются задняя и передняя стенки пахового канала. При раннем, более латеральном переходе мышечных волокон внутренней косой мышцы в сухожильные целесообразно их также захватывать  Рис. 66. Способ Кукуджанова (первый). Наложены U-образные швы, проходящие1 снизу через подвздошно-лобковый тяж (4), а сверху — через апоневроз поперечной; мышцы (3) (недоразвитый серповидный апоневроз), чтобы образовать дубликатуру из лоскутов поперечной фасцшг. Швы не завязаны. и пришивать к верхней лобковой связке, а в наружном отделе — проводить все так же, как и при втором способе (рис. 68). Все авторы положительно отзываются об этом способе, но многие больше предпочитают второй упрощенный вариант. С. 3. Горшков, А. М. Аминев наряду с положительной оценкой отмечают (в отношении первого способа), что он технически сложнее. Надо отметить, что особой сложности в этой операции нет. Легкие формы паховых грыж требуют более простых методов грыжесечения с укреплением только передней стенки канала, а при трудных формах оперировать несколько сложнее, так как требуется восстановление задней и передней стенок. Как и при всех других более сложных оперативных вмешательствах, необходим больший опыт хирурга, чтобы сделать ее действительно радикально. Дальнейшее' упрощение способа в ущерб результатам было бы совершенно неправильным для лечения трудных, сложных форм паховых грыж. Ю. Ю. Крама- ренко (1959), давая оценку способу, отметил, что «ближе всех к правильному разрешению этой задачи подошел Н. И. Кукуджанов, при котором наблюдается наименьшее число рецидивов». Мы позволили себе более подробно описать наш способ, так как замечены иногда значительные отклонения в технике оперирования. Допускаемые ошибки при этом способе следующие: 1) не приподнимают таз  Рис. 67. Способ Кукуджанова (первый). Наложены медиальные швы на глубокий листок влагалища прямой мышцы (1) и верхнюю лобковую связку (2). Швы, наложенные на поперечную фасцию и сухожильный слой (3), завязаны, мышцы несколько опускаются. Несколькими швами укрепляется верхний лоскут поперечной фасции и медиальный край глубокого отверстия канала. После этого завязываются медиальные швы; 5 — паховая связка. больного; 2) разрез кожи делают недостаточной длины; 3) недостаточно обнажают и плохо снимают клетчатку с верхней лобковой связки; 4) не удаляют излишки поперечной • фасции, которая, попадая ] между швами, мешает хорошему сращению тканей; 5) выполняют лишь первую часть герниопластики, т. е. пришивают только глубокий листок влагалища прямой мышцы живота, чем создают условия для латерального рецидива;
176 лобковой связки, что может вызвать расслоение влагалища прямой мышцы и повреждение костной ткани лобковой кости при глубоком захватывании, как отметили Le Vay и Borman (1957). |