|
|
Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области
часть подлежащих внутренней косой и поперечной мышц, и, проведя шов,
снова сзади наперед у самого края апоневроза пришивают к паховой связ
ке. Это видоизменение также получило большое распространение (рис. 47).
г) Мамедов (цит. по Г. К. Багирову, 1960) предложил проводить
операцию Герцена — Кимбаровского так же, но с накладыванием непре
рывного шва, что, по автору, обеспечивает больший герметизм закрытия
пахового канала и более хорошие результаты.
152
Рядом авторов предложено накладывать шов при способе Жирара несколько иначе для лучшего прилегания края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы к паховой связке.
д) Якобсон (1960) после перемещения культи грыжевого мешка по Баркеру накладывает 8-образный шов; после прокола нижнего края боковых мышц живота он проводит нить не книзу, через паховую связку, а, наоборот, кверху через верхний листок апоневроза, а верхний конец, нити — через паховую связку.
Рис. 47. Способ Кимбаровского (по Воскресенскому и Горелику).
— верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы;
— внутренняя косая мышца; 3 — семенной канатик; 4 — па-
ховая связка; 5 — нижний лоскут апоневроза.
е) Караванов (1955) предлагает иглу с шелковой нитью вкалы
вать через апоневроз наружной косой мышцы и захватывать подлежащие-
мышцы, не проникая в паховый канал и выкалывая иглу недалеко от края
апоневроза. Этой же нитью прошивают задний край паховой связки и одно
временно захватывают край наружной части вскрытого апоневроза. Затем
край удвоенного апоневроза заворачивают кнутри и пришивают узловыми
швами к медиальной части апоневроза. При завязывании швов между
мышцами и паховой связкой притягивается внутренний лоскут апоневро
за наружной косой мышцы и удвоенный наружный листок апоневроза.
ж) Томов (1956) предлагает пользоваться единым шелковым швом, ко
торым прошивают в трех местах медиальный лоскут апоневроза наружной
косой мышцы вместе с внутренней косой и поперечной мышцами и пахо
вую связку и после этого латеральный лоскут апоневроза и завязывают.
153.
з) Шиловцев (1952) предложил при косых грыжах проводить грыжесечение по Жирару - Кимбаровскому, но при этом видоизменил обработку грыжевого мешка. Последний не удаляют, шейку также не выделяют, чтобы не травмировать семенной канатик, а только рассекают
Рис. 48. Метод Шиловцева (по Е. Н. Ворониной). Л — наложение и затягивание с внутренней стороны грыжевого мешка кисетного шва; Б — плиссеровка кетгутовой нитью вытянутого дна грыжевого мешка.
и сильно подтягивают; накладывают кисетный шов на область шейки изнутри мешка, с очень частыми стежками через каждые 0,5 см, затем сверху U-образный шов. При приобретенных грыжах с большим мешком периферическую часть мешка захватывают корнцангом за дно, выворачивают, после чего производят в нескольких местах его гофрирование
154
кетгутовым швом, как показано на рис. 48. При завязывании образуется утолщение брюшины, расположенное в виде пробки около шейки. Хорошо сузить паховый канал при этом способе трудно.
Надо согласиться с С. Я. Долецким (1961), что наложение кисетного шва внутри мешка без его выделения является ошибкой, к нему можно прибегать только в редких вынужденных случаях.
В отношении недостатков способа Жирара и его видоизменений надо полностью согласиться с А. В. Мартыновым, что их основным недостатком является пришивание нижнего края боковых мышц живота, выполняющих очень важную роль клапана; этим они лишаются своей функции, что ведет к атрофии. При низком паховом промежутке это бесцельно и вредно, а при высоком — не достигает цели. В тех случаях, когда разрушена или расслаблена задняя стенка (прямых, больших косых, рецидивных, скользящих грыжах), этот способ и эти видоизменения не могут укрепить ее.
Видоизменения Герцена, Кимбаровского и др. не дают какого-либо преимущества, так как край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы при обычном правильном пришивании к паховой связке и без этого желобка апоневроза прочно срастается с ней; нет существенного различия в том, будет ли приживать мышца к паховой связке или к желобку апоневроза; кроме того, мышцы в желобке сильно сжаты и обрекаются на еще большую бездеятельность и атрофию: Трудно утверждать, что при этих операциях с захватыванием мышц происходит приживление однородных тканей. Все эти изменения, как приводилось выше, показал в экспериментальной работе И. К). Савчук, а, по Л. М. Абдуллаеву, в клинике П. А. Куприянова количество рецидивов при прямых и рецидивных паховых грыжах достигло 29%.
и) Способ Жирара — Шера (1933). ПГер предложил захватывать в медиальный шов не край мышцы, а фасцию, иногда даже влагалище прямой мышцы живота для лучшего приживления в ответственном участке, пришивая также впереди семенного канатика к паховой связке; все остальное проводится, как при способе Жирара.
к) Способ Боброва — Добротворского (1935) проводится почти также. В. И. Добротворский .применял первый и второй медиальные швы на фасции, привлекая иногда влагалище прямой мышцы и даже прямую мышцу.
По свидетельству Шера, это, казалось, небольшое видоизменение операции Жирара дало заметное улучшение результатов. <)ти видоизменения способов по Шеру и Добротворскому более целесообразны, так как в самом медиальном углу в шов привлекаются не мышцы, а апоневрозы и фасции, но в целом п трудных случаях способы могут оказаться явно недостаточными, особенно в латеральном отделе пахового промежутка.
л) Способ Топровера (1927). После рассечения апоневроза наружной косой мышцы над семенным канатиком прокалывают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы круглой иглой и крепкой нитью, начиная с верхнего угла апоневроза на 2—3 см кнутри от края медиального лоскута апоневроза, прокалывают также паховую связку, а потом в обратном направлении опять все три образования, по так, чтобы выкол проходил на 0,5 см ниже места первоначального вкола. Оба конца нити проводят через наружный лоскут апоневроза у самого края. Таких швов накладывают 2—3, реже 4. Все швы затягивают до отказа и завязывают. Мышцу и апоневрозы подтягивают к паховой связке. Метод рекомендуется автором для косых и прямых грыж. Г. С. Топровер отмечал, что это видоизменение способа Жирара обеспечивает профилактику гематом.
м) Применение съемно-комлресснотшх швов но Т. Ф. Джапаридзе с целью безлигатурпой остановки кровотечения (1950). Захватывают 2—3 П-образиыми
155
швами край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы и боковых мышц живота, как при способе Жирара — Спасокукоцкого, швы проводят через паховую-связку и выводят наружу через кожу в нижнем отделе разреза. Па край паховой связки накладывают такое же количество бтвов, проведенных через кожу в верхнем отделе разреза. После натяжения нитей мышцы и апоневрозы плотно примыкают к паховой связке, а край последней, как при способе Боброва, ложится сверху. Снимают кровоостанавливающие зажимы и после этого еще больше подтягивают съемные швы над. двумя марлевыми валиками и завязывают. Кожу зашивают, а валики приближают друг к другу и укрепляют между собой концами завязанных съемных швов.
Довольно сложные съемные швы были предложены В. И. Разумовским (1898), П. И. Дьяконовым (1899), Link (1899) и рядом других авторов, но они не нашли распространения.
Нужно заметить, что лигатурный гемостаз, проводимый сейчас же, как только-замечено даже самое небольшое кровотечение, гораздо более целесообразен; съемные швы не спасали от нагноения и давали иногда расхождение тканей в глубоких слоях.
А. И. Барышников правильно замечает, что эти способы не имели сторонников в прошлом и почти не имеют в настоящем. Такого же мнения придерживается большинство хирургов.
Способ Фергюсона (1899) является в известной степени повторением операции Жирара, но с важным добавлением отдельного шва на поперечную фасцию и паховую связку для сужения расширенного глубокого отверстия пахового канала. При расслаблении поперечной фасции Ferguson предлагал тщательно сшивать ее на всем протяжении пахового промежутка. При пришивании боковых мышц живота он советует захватить и соединенное сухожилие и, если получится натяжение, а ткани слабые, сделать послабляющий разрез на влагалище прямой мышцы.
Способ Феррари (1895) состоит также в пришивании нижнего края внутренней косой и поперечной мышц (без захватывания поперечной
156
фасции) впереди семенного канатика к паховой связке с выведением обоих концов лигатуры через связку под кожу, где они и завязываются. Края рассеченного апоневроза косой мышцы живота сшивают просто, без дублика-туры (см. рис. 45).
Так же оперировал И. А. Праксин, но без выведения швов под кожу. Называют эту операцию способом Фер-рари — Праксина или просто Феррари {С. А. Флеров, С. И. Ворончихин и др.). В отношении этого способа надо заметить! все то же >что было сказано в отношении сшивания мышц при операции Жирара, но сшивание апоневроза наружной косой мышцы без образования дубли-катуры было, конечно, шагом назад.
Способ Тимофеева (1926). Разрез апоневроза наружной косой мышцы ведут несколько атипично, косо книзу и к паховой связке, чтобы нижний лоскут имел треугольную форму (рис. 49). Нижний лоскут апоневроза поверх семенного канатика подводят кверху под внутренней косой и поперечной мышцами после отделения их от паховой связки (показано стрелкой и пунктиром) и подшивают кверху к мышцам петлеобразными швами, проведенными как через мышцы, так и через верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы. Верхний лоскут апоневроза пришивают к паховой связке без захватывания мышц.
Нужно заметить, что отделение мышц от паховой связки их сильно травмирует, увеличение длины пахового промежутка нецелесообразно, а пришивание апоневроза к мышцам вызывает бездеятельность и атрофию их.
Рис. 50. Способ Воскресенского и Горелика (объяснение в тексте).
Способ Воскресенского и Горелика (1948). Рассекают апоневроз наружной косой мышцы после тщательной отсепа-ровки жировой ткани. Грыжевой мешок выделяют и высоко перевязывают. Проводят U-образные швы через край мышц и паховую связку и выводят их наружу, не завязывая. Пришивают край нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы к краю апоневротического растяжения внутренней косой мышцы
(при умеренном натяжении). Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают на нижний и фиксируют у паховой связки выведенными ранее, но не завязанными швами (рис. 50).
С. Н. Поликарпов (1958) предлагает после пришивания нижнего края мышц к паховой связке сшивать нижне-латеральный лоскут рассе-
157
ченного апоневроза с наружным краем влагалища прямой мышцы живота,
Способ Венгловского (1903). При косых грыжах после рассечения апоневроза наружной косой мышцы выделяют лишь шейку грыжевого мешка, ее перевязывают и отсекают, а периферическую часть оставляют. Сильно оттянув верхний листок апоневроза наружной косой мышцы кверху, отпрепаровывают глубокий листок влагалища прямой мышцы почти до белой линии, чтобы нижний край внутренней косой и поперечной мышцы легче смещался книзу, надрезают сухожильное растяжение этих мышц на передней поверхности прямой мышцы, параллельно белой линии, возможно ближе к ней (рис. 51). Подтянув нижний край указанных мышц к паховой связке, сшивают их с ней непрерывным кетгутовым швом.
Рис. 51. Способ Венгловского.
А -- разрез влагалища прямой мышцы; Б — перемещение и сшивание внутренней косой и поперечной мышц с паховой связкой.
Латеральный край рассеченного влагалища прямой мышцы подшивают несколькими швами к передней поверхности прямой мышцы. Края апоневроза сшивают поверх семенного канатика.
Для низведения мышц Таннер (1942) предложил влагалище прямой мышцы не разрезать, а только стягивать книзу, чтобы пришить вместе с мышцами к паховой связке.
Это видоизменение, если нет значительного натяжения в швах, более целесообразно, так как большие ослабляющие разрезы влагалища прямой мышцы, как при способе Венгловского и др., разрушают всю сложную систему апоневрозов и фасций в паховом канале, тонус мышц ослабевает, несмотря на пришивание разрезанного влагалища к прямой мышце; все это ведет к атрофии мышц, тем более что нижний край мышц пришивается к паховой связке и обрекается па бездействие и рубцовое перерождение.
Нужно отметить, что ослабляющий разрез на влагалище прямой мышцы должен проводиться для того, чтобы, пришить без натяжения к связкам не боковые мышцы живота, а фасциальные образования задней стенки (влагалище прямой мышцы, поперечную фасцию, апоневроз поперечной мышцы, соединенное сухожилие).
Низведение мышц должно преследовать основную цель — воссоздания нормально функционирующего щелевидно-овального пахового промежутка, а пришивание нижнего края мышц полностью это исключает.
3. В третью подгруппу второй группы входят способы с высоким удалением грыжевого мешка и укреплением передней стенки только фас-
158
циями, апоневрозами и лоскутами влагалища прямой мышцы живота без шва на мышцы.
Способ Быховского (1929). Г. Б. Быховский во изменение способа Е. В. Эндрюса предложил после высокого выделения, закручивания и удаления грыжевого мешка приподнять тупым крючком внутреннюю косую и поперечную мышцы и вытянутую двумя пеанами поперечную фасцию, сшивать над семенным канатиком с паховой связкой. Поверх нее нижний лоскут апоневроза в натянутом состоянии пришивают к внутренней поверхности верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, а сверху — верхний лоскут апоневроза к паховой связке. Мышцы в швы не захватывают, так как, по справедливому замечанию автора, свободной деятельностью они способствуют укреплению брюшной стенки (рис. 45).
Рис. 52. Способ Костливи (объяснение в тексте). 1 — глубокий листок влагалища прямой мышцы; 2 — прямая мышца.
Способ Леви (1938). Апоневроз наружной косой мышцы разрезают обычно. Нижний лоскут апоневроза под внутренней косой и поперечной мышцами пришивают к поперечной фасции над семенным канатиком. Верхний лоскут апоневроза пришивают без мышц к паховой связке (см. рис. 45).
Способ Аведисова (1955). После рассечения апоневроза наружной косой мышцы и удаления грыжевого мешка нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы над семенным канатиком пришивают к апоневрозам наружной косой и внутренней косой мышц у их «стыка», отступя на 0,5 см от края прямой мышцы. Верхний лоскут пришивают поверх нижнего к паховой связке.
Как отмечает сотрудник автора Г. С. Сладкой (1960), метод не показан при недостаточно выраженном апоневрозе наружной косой мышцы, при больших дефектах брюшной стенки, при атрофии внутренней косой мышцы.
Способ Шафера (1951). После удаления грыжевого мешка восстанавливают целость фасциальных слоев над культей грыжевого мешка. Накладывают швы между серповидным апоневрозом с поперечной фасцией и задним краем желобка паховой связки над семенным канатиком, для которого оставляют узкое кольцо у края прямой мышцы. Паховый промежуток при этом резко суживается, семенной канатик уходит вглубь. Подшивают
159
нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы к краю влагалища прямой мышцы. Верхний лоскут пришивают к наружному краю паховой связки. Автор не рекомендует этот способ при рецидивных грыжах. > Способ Костливи (1933) (цит. по Г. К. Тагибекову). После удаления грыжевого мешка переднюю стенку пахового канала над семенным канатиком образуют из выкроенного лоскута влагалища прямой мышцы, подшивая его к паховой связке (рис. 52, А). Сверху пришивают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы к краю разреза влагалища прямой мышцы (рис. 52, Б), а поверх — верхний лоскут апоневроза.
Рис. 53. Способ Бассини (из Kirschner). В медиальные швы захватываются край прямой мышцы вместе с боковыми мышцами живота (объяснение в тексте).
1 — прямая мышца живота; 2 •— лобковый бугорок; з — паховая связка; 4 — поперечная мышца щивота; 5 — зонд введен в большое, расслабленное глубокое отверстие пахового канала.
Способы третьей подгруппы более целесообразны, чем второй, так как мышцы в швы не захватываются. Однако недостаток этих способов состоит в том, что особенно медиальный (лобковый) угол задней стенки пахового канала остается неукрепленным и потому в трудных случаях, особенно при прямых и больших косых грыжах, они могут быть недостаточными.
Способы с укреплением задней (а иногда и передней) стенки пахового канала
1. В первую подгруппу третьей группы оперативных вмешательств входят способы, пластически укрепляющие заднюю стенку пахового канала пришиванием нижнего края боковых мышц живота на всем протяжении с фасциями, а иногда и с апоневрозами или прямой мышцей к паховой связке.
160
Основоположником этой операции надо считать Bassini. Этот способ имеет очень много видоизменений.
Способ Бассини (1888) в его оригинальном виде применяется следующим образом (рис. 53). После разреза кожи и апоневроза наружной косой мышцы и высокого удаления рассеченного надвое мешка (рис. 54) полностью выделяют и отодвигают кпереди семенной канатик. Затем накладывают так называемые глубокие швы. В шов захватывают сверху тройной слой внутренней косой и поперечной мышц и поперечной фасции; в пер-
Рис. 54 Рассечение и прошивание высоко выделенного грыжевого мошка (по
Zenker, из Kirschner).
вый, или в первых два ближайших к лобковому бугорку, захватывают ж край прямой мышцы вместе с его влагалищем и пришивают на протяжении 5—7 см к паховой связке, причем в первый шов захватывают надкостницу в области лобкового бугорка. Укладывают семенной канатик, а поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы.
В большинстве руководств упускались два момента: захватывание в швы края прямой мышцы и поперечной фасции. Эти моменты при прямых паховых грыжах важны и о них нельзя забывать. Вопрос о рассечении поперечной фасции при косых грыжах является спорным. Catterina (1933) хотя и отмечает, что он как ученик Bassini точно придерживается его способа, но, желая поднять престиж этой операции, внес следующие добавления: а) иссекается кремастер; б) поперечная фасция, если она не выделялась, как при косых грыжах, рассекается от внутреннего отверстия пахового канала до лобка и отделяется от предбрюшинной клетчатки; в) после этого захватывается в швы тройной слой; эти швы накладываются в виде сборочного, причем проколы делаются в нескольких местах; первый
11 Н. И. Кукуджанов ^gj
прокол проводится через мышцы на 3—4 см выше края, чтобы собрать в складку расслабленные мышцы; г) захватывать в первые швы край прямой мышцы рекомендуется только при прямых грыжах и у лиц со слабо развитой брюшной стенкой.
Из модификаций, существенно меняющих способ Бассини, нужно отметить следующие:
а) способ Фарра (1927). При подшивании прямой мышцы получается
большое натяжение, поэтому в медиальный шов захватывают только
влагалище прямой мышцы живота и делают послабляющий разрез на нем
длиной до 3—4 см. Затем операцию производят по методике Бассини.
б) Способ Ойдтмана (1930). Медиальные глубокие швы накладывают,
как при способе Фарра, затем операцию продолжают по способу Бассини.
Однако до этого поперечную фасцию при прямых грыжах тщательно
сшивают отдельно, захватывая сверху в 10—12 швов соединенное сухо
жилие, а снизу утолщенный отдел поперечной фасции — подвздошно-
лобковый тяж. Перитонеальный мешок при прямых грыжах также уда
ляют полностью, поверх культи укладывают жировую клетчатку, которую
сшивают отдельными швами.
в) Способ Фоллиасона (1929). Медиальные швы накладывают, захва
тывая край прямой мышцы; вначале швы накладывают на джимбернатову
связку, а дальше на паховую связку. В остальном операцию производят,
как при способе Бассини.
г) Способ Адлера (1935). Из апоневроза наружной косой мышцы вырезают полос
ку шириной 1—2 см с основанием выше внутреннего отверстия пахового канала. Эту
полоску укладывают для укрепления задней стенки пахового канала под семенным
канатиком и притаивают к верхнему краю этой полоски нижний край мышц; нижний
край полоски сшивают с паховой связкой. Укладывают семенной канатик и поверх,
него сшивают апоневроз наружной косой мышцы.
Фонтана (1941) также пользуется полоской апоневроза наружной косой мышцы для укрепления пахового промежутка впереди семенного канатика, а Д. В. Усов. (1961) — позади канатика.
д) Способ Джонса (1940). Для лучшего обнажения соединенного сухожилия внут
реннюю косую мышцу на 1 см выше нижнего ее края рассекают на всем протяжении,
не повреждая подлежащего сухожильного слоя, который захватывают в зажимы и при
шивают к паховой связке. Затем операцию продолжают по Бассини.
е) Способ Гинзберга (1927) — видоизмененный способ Венгловского
и Бассини. Кожный разрез делают более вертикальный. Рассекают, как
обычно, апоневроз наружной косой мышцы и отделяют от подлежащего
влагалища прямой мышцы, из которого выкраивают треугольную пла
стинку с основанием 1,5—2 см, у наружного края влагалища. Через
этот дефект кверху отслаивают прямую мышцу на 2—3 см. После этого
дефект зашивают стягиванием верхнего края его к нижнему. Мышцы опу
скаются. Заканчивают операцию по Бассини. При прямых грыжах мышеч
ный край у лобкового угла пахового промежутка подшивают к лобково
му бугорку.
Ю. А. Ярцев (1964) предлагает этот ослабляющий разрез на влагалище прямой мышцы, как дополнение к различным способам, проводить большой, дважды изогнутый, треугольной формы, а образовавшийся дефект на влагалище сшивать по принципу А. А. Линберга — двух встречных треугольных лоскутов для пластики кожи.
Следует отметить, что в большинстве случаев сшивание краев образовавшегося дефекта влагалища каким бы то ни было способом часто вызывает значительное перерастяжение мышцы.
Способ Цеге-фон Мантейфеля (1901) и Шмидсна (1929) очень травматичный и ведет к сдавлению семенного канатика; он основывается на том, что яичко с его оболочками и семенной канатик полностью освобождают
162
из мошонки и через отверстие, проделанное во внутренней косой и поперечной мышцах живота, протаскивают наружу (рис. 55, А), после чего отверстие в мышцах суживают швами. Затем края этих мышц, как при способе Бассини, пришивают к паховой связке позади семенного канатика. В медиальные швы захватывают влагалище прямой мышцы. Яичко укладывают на место в мошонку (рис. 55, Б), лоскуты апоневроза наружной косой мышцы зашивают в виде обычной дубликатуры.
Ю. Багров (1930) предложил почти также оперировать рецидивные грыжи.
Рис. 55. Способ Цоге-фон Мантейфеля и Шмидена (объяснение в тексте).
|
|
|
Скачать 33.08 Mb.
