Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области
 Скачать 33.08 Mb.
|
|
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ О ПРИЖИВЛЕНИИ МЫШЦ К АПОНЕВРОЗУ И О ПОСЛЕДУЮЩИХ ИЗМЕНЕНИЯХ В МЫШЦАХ Прежде чем перейти к описанию способов оперативного лечения паховых грыж, надо остановиться на некоторых принципиальных и до сих пор спорных вопросах о приживлении мышц к фасциям, связкам и о судьбе мышц, пришитых к этим неподатливым тканям. Нужно признать, что неясность и противоречия в этих вопросах дезориентируют хирургов в выборе оперативных способов. Уже в первые годы после предложенных Лука-Шампионьером, Бассини, А. А. Бобровым, Жираром и др. способов грыжесечения в связи с тем, что многие авторы при рецидивных грыжах наблюдали отхож-дение, расхождение мышц, а также соединительнотканное их перерождение, возникал вопрос, приживают ли мышцы к паховой связке, особенно в местах значительного натяжения и не наступает ли атрофия их. Многими исследователями были произведены экспериментальные работы с пришиванием по различным способам боковых мышц живота или прямой мышцы к паховой связке, а также пришиванием мышц бедра к широкой фасции (А. П. Крымов, 1903; К. А. Заржецкий, 1908; Seelig, Cooucke, 1923; Koontz, 1926; В. Р. Хесин, 1926; Rosenblatt, Gooksey, 1927; А. Л. Троицкий, 1930; С. Л. Горелик и А. А. Бусалов, 1931; А. Л. Резницкий и Л. В. Серебренников, 1936; А. Л. Резницкий и С. А. Вакс, 1937; А. П. Лешко, 1952; И. Ю. Савчук, 1959). Если проследить процесс сращения прямой мышцы с апоневрозом, то, по К. А. Заржецкому, мышечная ткань в ближайших к связке частях подвергается атрофическим и некробиотическим процессам от сдавления, расстройства питания и бездействия; происходит набухание мышечных волокон, гиалиновое перерождение, распад на отдельные комочки. Эти дегенеративно-некротические явления ведут к постепенному замещению-мышечной ткани рубцовой в ограниченных пределах и вблизи места спайки. Прямая мышца в некотором отдалении от связки имеет незначительные рослойки соединительной ткали между мышечными пучками, а мышечные волокна сохраняют свой нормальный вид. По данным А. Л. Троицкого, в первое время после пришивания внутренней косой и поперечной мышц имеется почти такая же картина атрофии в мышцах вблизи швов, а приживление мышц к паховой связке очень слабое. В. Р. Хесин приводит наблюдения изменений в прямой мышце более поздних сроков. Оба последних автора касались главным образом изменений вблизи швов; микроскопическая картина вдали от швов не описывается. Koontz, Rosenblatt и Cooksey, С. Л. Горелик и А. А. Бусалов и др. находили, что основная роль в сращении принадлежит соединительнотканным элементам мышцы — перимизию и эндо-мизию. Большинство авторов сходится на том, что приживление мышц к апоневрозам гораздо слабее, чем апоневрозов между собой. По А. Л. Резницкому и Л. В. Серебренникову, разрыв шва апоневроз — мышца наступает значительно раньше, так как сращение намного слабее, чем между апоневрозами. Таким образом, по вопросу о характере атрофических изменений в мышцах вблизи швов расхождений почти нет. Эти изменения в мышечной ткани вполне понятны, так как зависят от травмы, сдавления, полного бездействия и других причин. Данных об изменениях в мышечной ткани, особенно боковых мышц живота вдали от места швов, в указанных исследованиях нет. Эти изменения должны рассматриваться главным образом в связи с теми условиями, в каких бездействует или функцио- 136 нирует мышца, что было установлено исследованиями Саршто (1900) и Mutach (1910), исследовавших изменения в мышцах при пластике. По данным Gapurro, наибольшая сила мышцы сохраняется при сравнительно небольших перемещениях, без нарушения анатомической ее целости и при умеренном, обычном для мышцы напряжении. При чрезмерном натяжении мышцы обнаруживается понижение ее функции; сила сокращения больше, если мышца пересаживается так, что имеет ано-невротическую подстилку. Функция мышцы сильно нарушается, если производится пересадка с пришиванием к неподатливым тканям, так как мышца перестает функционировать, если она ставится в условия бездействия. Сохранение иннервации и питания мышечной ткани имеет основное значение в успехе пластики, причем, по мнению Саршто, для питания мышцы не имеет значения, сохраняется или нет собственная оболочка и влагалище мышцы. Mutach, полностью подтверждая эти данные, добавляет, что мышца иногда может уменьшаться на V7 — 1/ю своей первоначальной ширины, при «приблизительно нормальном состоянии исчерченности мышечных волокон и ядер сарколеммы». Это он называет простой атрофией и указывает, что в этом случае нельзя говорить о вполне выраженном поражении функции мышцы. Если же в результате оперативного вмешательства функция мышцы сильно страдает, то наступают явления дегенеративной атрофии. Таким образом, сохранение функции мышцы при пластических операциях имеет большое, можно сказать решающее, значение. Необходимо полностью учитывать это при пластике с использованием мышц при грыжесечениях, особенно по способам Постемпского и Бассини и их модификациям. А. П. Лешко на основании своих экспериментальных исследований утверждала, что пластика пахового канала с включением края боковых мышц живота в апоневротический желобок по Кимбаровскому «должна заменить собой чисто мышечную, так как она лучше отвечает требованиям практической хирургии...». И. Ю. Савчук пришел к другому выводу, что «...соединительнотканные элементы, используемые при пластическом закрытии пахового канала, образуют плотные сращения, в то время как подшитая мышца подвергается дегенерации, атрофии, рубцовому перерождению и замещению жиром» ввиду ее сильного сдавления и бездействия, поэтому он считает неоправданным и даже вредным включение мышцы в желобок апоневроза при пластике по способу Кимбаровского. Что касается сращения апоневрозов и фасции, то в настоящее время в этом вопросе разногласий нет. Выдерживая напряжение, апоневрозы и фасции дают очень крепкое сращение, если создаются условия соприкосновения и достаточно времени для приживления. Мнение В. Р. Хеси-на, что надо сохранять клетчатку на апоневрозе в сшиваемых местах, не нашло поддержки. Основным условием хорошего сращения большинство авторов считает освобождение соприкасающихся поверхностей от покрывающей их клетчатки. По С. Л. Горелику и А. А. Бусалову, апоневрозы срастаются и в тех, и других случаях хорошо. Ввиду противоречий и неясности некоторых сведений возникали следующие вопросы, на которые необходимо было дать более четкие ответы: 1) как прочно сращение мышцы с паховой связкой или о сращении говорить нельзя; 2) от каких условий зависит прочность сращений;
137' Наши эксперименты были проведены на 14 собаках и подробно изложены в работах 1944 и 1945 гг. Нужно огопориться, что в условиях эксперимента на собаках нельзя получить все необходимые данные, так как у собак несколько иные соотношения в паховом промежутке: они очень высокие, боковые мышцы часто зубчатой формы. Поэтому полученные данные пе могут быть полностью перенесены в клинику и ценность результатов несколько ограничивается. Изучению подверглись условия приживления внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке со сроком наблюдения от 7 дней до одного года. Опыты проведены по следующей схеме.
Операции на собаках производились в некоторых случаях на одной стороне, чтобы иметь возможность сравнивать состояние оперированных мышц с мышцами здоровой стороны, а в некоторых — на обеих сторонах. Наши исследования показали, что мышцы почти во всех случаях в той или иной степени срастаются с паховой связкой. Это удавалось констатировать как при макроскопическом, так и при микроскопическом исследовании. Процесс сращения идет главным образом за счет рыхлой соединительнотканной стромы — перимизия и реже эндомизия, поэтому сращение это нельзя считать прочным. Перимизий, переходя на связку с обеих сторон мышцы, рубцово со связкой срастается. Между мышцей и связкой волокнистая соединительная ткань образует то более рыхлую, то более плотную ткань. Чем больше этой волокнистой ткани, тем более рыхло сращение, чем меньше ее, тем плотнее сращение; в последних случаях и разрастание эндомизия в мышце идет более интенсивно. Сращение идет лучше, когда в швах нет натяжения. При натяжении сращение хотя и наступает, но оно более рыхлое. Таким образом, можно признать, что процесс сращения происходит тем лучше, чем меньше рыхлой клетчатки между мышцей и связкой и чем меньше натяжение в швах. Так как сращение идет за счет рыхлых перимизия и эндомизия, то рубцовая ткань развивается в большинстве случаев довольно слабая и поэтому нельзя говорить о крепком сращении между мышцей и связкой (рис. 39 и 40). Уже на 7-й день в сшитых частях развивается молодая грануляционная ткань, особенно вокруг швов; через 2—3 недели постепенно наступает созревание грануляционной ткани и превращение ее в руб-цовуго ткань, главным образом из перимизия, и сращение с соединительнотканными пучками связки. В более поздний период, через I1/,—2 месяца и больше, наблюдается значительное утолщение эндомизия. Вблизи швов и непосредственно у связки мышечные волокна изменяются почти во всех случаях. Все эти изменения объясняются сдавле-нием лигатурами, нарушением питания, травмой, бездействием и являются вполне закономерными. Вдали от места швов во всей остальной мышце наблюдаются изменения различной степени, причем, судя по нашим данным, изменения эти зависят от условий, в которых поставлена функция мышцы. Изменения в мышцах наблюдались, когда они, расслабляясь, теряли свой нормальный тонус и вследствие этого не могли нормально функционировать. Это чаще бывает при операциях по методике Венгловского 138 и всех других операциях с большим рассечением и пластикой влагалища прямой мышцы живота, когда нарушается целость внутренней косой и поперечной мышц. В указанных случаях обычно в отдельных мышечных волокнах наблюдаются дегенеративные и атрофические изменения, которые ведут к постепенному истончению всей мышцы; особенно сильно атрофируются волокна более медиальной части, т. е. ближе к прямой мышце.  Рис. 39. Сращения мышцы с паховой связкой почти нет (рисунок с микроскопического препарата). 1 — мышцы; 2 — перимизий; з — лигатура; 4 — паховая связка; [5 — прослойка рыхлой соединительной ткани (перимизия) между мышцей и" связкой. Такие же изменения, но слабее выраженные, наблюдаются в мышце, когда она перерастянута или подшита при большом натяжении, при способах Жирара, Боброва и др. Макроскопически наблюдаются явления атрофии, мышца истончается. Микроскопически в отдельных волокнах можно наблюдать дегенеративные и атрофические явления. Изменения в мышцах отсутствуют, когда производится простое сравнительно небольшое перемещение мышцы без нарушения места прикрепления ее и целости в апоневротической системе, без ослабления тонуса и перерастяжения. В этих случаях мышца макроскопически, даже на препаратах годичной давности, выглядит нормальной и микроскопически никаких изменений констатировать не удается. 139 Сращение апоневрозов уже с 7—10-го дня становится достаточно крепким, к 18—20-му дню настолько крепкое, что их можно разделить только острым путем. Сращение наступает при всех способах, но лучше, если между ними нет рыхлой клетчатки. Сращение бывает вполне крепким, если даже апоневрозы сшиты под значительным натяжением.  Рис. 40. Удовлетворительное сращение мышцы с паховой связкой (рисунок с микроскопического препарата; обозначения те же, что на рис. 39). Крепость сращения мышцы с апоневрозом намного уступает крепости; сращения апоневрозов между собой, поэтому во всех ответственных местах надо добиваться сращения за счет апоневрозов и фасций. Таким образом, на основании наших исследований и литературных данных нужно констатировать следующее:
140
Таково современное состояние вопроса о судьбе мышечной ткани, подшитой к паховой связке. Сохранение функции мышц должно быть поставлено в основу оценки современных способов оперативного лечения паховой грыжи, так как от этого во многом зависят исходы вмешательств. Предлагая в наших работах более целесообразные приемы операции на мышцах при грыжесечениях, мы можем вполне согласиться с А. Н. Студ-зинским, который в своей монографии «Экспериментальная хирургия мышц» (1959), касаясь некоторых сторон этой проблемы, правильно подчеркнул необходимость «изменить отношение хирургов к одному из важнейших материалов человеческого тела — мышечной ткани». ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ПАХОВОМ ГРЫЖЕСЕЧЕНИИ В большинстве случаев грыжесечения проводятся под местной анестезией. Подробное изучение иннервации паховой области показало, что нервы, снабжающие кожу и глубокие слои этой области, отличаются непостоянством строения и различием распространения, а некоторые нервы могут иногда даже вовсе отсутствовать (краткое описание и выводы приведены в главе II). Эти особенности иннервации паховой области, очевидно, являются отражением нарушения зон сегментности. Иннервация кожи паховой области осуществляется в верхней части XII межреберным нервом, в средней части — подвздошно-под-чревным, в нижней — за счет подвздошно-пахового нерва (см. главу II). Надо отметить, что после анестезии кожи, когда делают веерообразно проводниковую анестезию в области передней верхней ости, в некоторых случаях (около 15%) обезболивание не является полным, так как ниже выходящие подвздошно-паховый нерв и ветви нерва половых органов и бедра не блокируются. Поэтому, чтобы достигнуть полного обезболивания, необходима инфильтрация и несколько ниже, у глубокого отверстия пахового капала. Ветви нерва половых органов и бедра и глубокие ветви, идущие к оболочкам яичка, входят в семенной канатик не только через глубокое отверстие пахового канала, но и через заднюю стенку его, вследствие чего без инфильтрациошюй анестезии области глубокого отверстия пахового канала и самого семенного канатика на уровне этого отверстия при грыжесечениях обезболивание полностью не достигается. При проводниковой анестезии в виде ромба по схеме Брауна и ее видоизменениям, которые приводятся во многих руководствах, полного обезболивания не достигается, так как не все нервы блокируются, а анестезия задней поверхности мошонки является излишней. Анестезия, осуществляемая послойно по А. В. Вишневскому тугой ползучей инфильтрацией, хотя и дает полное обезболивание, но иногда мешает тонкому распознаванию тканей и требует больше времени, так как после инфильтрации каждого слоя приходится выжидать для хорошего обезболивания. Анестезируется прежде кожа в виде лимонной корочки и подкожная 141 клетчатка, после их рассечения обезболивается клетчатка под апоневрозом наружной косой мышцы ползучим инфильтратом, после рассечения апоневроза анестезируется клетчатка под m. cremaster и отдельно обезболивается семенной канатик путем введения новокаина в клетчатку, окружающую канатик, и под внутреннюю семенную фасцию и после е  е рассечения — вокруг шейки грыжевого мешка. Расходуется от 200—250 мл 0,25% раствора новокаина; такая методика больше показана при ущемленных грыжах.Рис. 41. Местная анестезия при свободных грыжах. А — анестезия толщи кожи по ходу разреза; общая схема новокаиновой анестезии; Б—направление вводимого веером новокаина: а—на уровне передней верхней ости подвздошной кости, от самой кости до прямой мышцы; б — на уровне глубокого отверстия пахового канала и в самый семенной канатик; в — на уровне поверхностного отверстия под кожу вверх и медиально, а также в семенной канатик. Согласно нашим детальным исследованиям иннервации паховой области и по нашему опыту, более целесообразно при свободных грыжах обезболивание производить но следующей методике. После инфильтрации толщи кожи в виде лимонной корочки соответственно линии разреза 0,25% раствором новокаина (до 40—60 мл) с добавлением адреналина (0,1% раствор 2—5 капель на 100 мл) (рис. 41, А) проводят обычным способом проводниковую анестезию, веерообразно под апоневрозом и глубже в мышцы на уровне передней верхней подвздошной ости, но на протяжении 5—6 см в медиальную сторону (до 30 мл), так как ветви подвздошно-подчревного нерва могут проходить как у самой подвздошной кости, так и внутри на расстоянии до 5 см от ости (рис. 41, а). Вторую точку для проводниковой и инфильтрацион-ной анестезии намечают посередине расстояния от передней верхней подвздошной ости до лобкового бугорка по линии кожной анестезии, она обычно совпадает с глубоким отверстием пахового канала. Обезболивание проводят в этой области (до 20 мл) более тонкой иглой в 3—4 направлениях, тоже веерообразно, и в семенной канатик на уровне глубокого отверстия пахового канала (для проверки иглу вкалывают без шприца или со шприцем, но с отсасыванием и постепенно продвигая вглубь в процессе анестезии) (рис. 41, б). Третью точку намечают на 1,5—2 см выше лобкового бугорка и вводят раствор новокаина (до 30 мл) под кожу и под апоневроз, веерообразно 142 кверху, в стороны и книзу, чтобы блокировать кожные возвратные ветви из подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, а потом и в семенной канатик (рис. 41, в). Вводить значительное количество раствора новокаина в подкожную клетчатку, из первого и второго укола не требуется. Брюшину анестезируют тщательным смазываением 10% раствором новокаина или 5—10% кокаина. На всю анестезию требуется до 150 мл 0,25% раствора новокаина (см. рис. 41). Разработанный нами метод проводниковой анестезии в сочетании с инфильтрационной, но с гораздо меньшим количеством раствора новокаина облегчает ориентировку в тканях, проводится гораздо быстрее и дает полное обезболивание. Рекомендуется с вечера, накануне операции с учетом противопоказаний, назначить внутрь 0,025 г пииольфена (дипразина). Утром в день операции вводят глубоко внутримышечно 2,5% раствор пипольфена (1—2 мл.). Как обычно, за 20—30 минут до операции вводят под кожу 1% раствор морфина (1 мл) или 1—2% раствор промедола (1 мл). В первые 2—3 дня после операции на ночь по мере необходимости вводят подкожно промедол, морфин или омнопон (пантопон). Некоторые формы невправимых или скользящих паховых грыж могут потребовать общего наркоза. В этих случаях можно прибегнуть к общему эфирно-кислородному ингаляционному или интратрахеальному наркозу по обычным установленным правилам. ОПЕРАТИВНЫЕ СПОСОБЫ, ПРЕДЛОЖЕННЫЕ И ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ КОСЫХ И ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ Еще Cooper указывал, что он не знает ни одной области человеческого тела со столь тонким и сложным анатомическим устройством, как паховый канал. Хорошее знание анатомии и физиологической функции пахового канала дает возможность правильно оценить многие важнейшие вопросы и уяснить все несоответствие многих способов с основными принципами строения канала и его функции. Надо полностью согласиться с Г. П. Корнилаевым, что мерилом рациональности способа является способность соблюдения анатомо-физиологических принципов. На XVIII съезде хирургов (1926) была отмечена необходимость новых, более рациональных принципов лечения паховых грыж. В. И. Добро-творский подчеркивал, что «основная цель сделать операцию радикально, действительно радикально, а не как-нибудь», чего нельзя достигнуть при несовершенстве способа и когда совершаются технические ошибки. На сегодняшний день некоторые старые способы операций потеряли свое значение как малообоснованные. Многие способы являются приблизительным повторением предложенных ранее, потому описания их мы приводить не будем. В то же время имеются иногда значительные неточности в описании способов, авторства, что мы постарались указать и уточнить. К сожалению, существует тенденция каждый небольшой прием часто даже незначительного технического порядка возводить в степень способа, что нельзя считать правильным. Способов грыжесечений, которые применяются теперь при паховых грыжах, около 80; можно отметить, что из них около 30 дали новые идеи в оперативном лечении. Различных модификаций, которые применяются, можно привести около 50, и надо заметить, что некоторые из них более удачны и целесообразны, чем основные способы. Назрела необходимость в обоснованной оценке существующих методов. Нельзя, конечно, во всех случаях предпочитать просто, по привычке, 143 «излюбленные способы» или только легкие способы, необходим более критический подход на основе установившихся современных взглядов герниологии. Мы постарались также внести больше ясности в вопрос о том, какие способы более применимы при легких формах паховых грыж и при более трудных — прямых, больших косых с прямым каналом и рецидивных. Как отмечено выше, предлагая способы и их модификации, авторы руководствовались различными соображениями. Одни делали упор на технику шва без вскрытия пахового канала, другие — со вскрытием его. Некоторые придавали особое значение методу ушивания и фиксации грыжевого мешка. Большинство предлагало укреплять только переднюю стенку, а некоторые — только заднюю или заднюю и переднюю. Применялись методы с использованием и различным расположением только мышечных слоев, мышечных и сухожильных или только сухожильно-апоневротических. Предлагались методы перемещения семенного канатика в различные слои. Ряд способов имел целью или чисто механическое укрепление пахового канала, или сохранение и восстановление функции пахового канала без пришивания мышечного слоя. Описывались способы отдельно для косых и прямых грыж, способы с использованием паховой или куперовой связки и ряд других. Совершенно понятно, что положить в основу классификаций все эти идеи очень трудно, поэтому многие авторы приводили описание способов просто в хронологическом порядке, что не могло удовлетворить хирургов. Ввиду этого представляется целесообразным сгруппировать оперативные способы, насколько возможно, по их однородности по основным признакам, что мы и постарались выполнить. Так как способы операций без вскрытия пахового канала и без укрепления передней стенки с перевязкой грыжевого мешка и без его удаления в настоящее время почти никем не применяются, описание их не приводится. Все способы оперативных вмешательств при свободных грыжах могут быть разделены на внебрюшные, внутрибрюшные и комбинированные. Внебрюшные способы могут быть разделены на группы. I. Способы, при которых паховый канал не вскрывается, поэтому у взрослых грыжевой мешок полностью и высоко не удаляется. Канал суживается швами, наложенными на всем протяжении апоневроза наруж ной косой мышцы или только на его ножки без подлежащих мышц или с захватыванием мышц. II. Способы, при которых паховый канал вскрывается, высоко уда ляется мешок и пластически различно укрепляется только передняя стен ка канала. III. Способы, при которых паховый канал вскрывается, грыжевой мешок высоко перевязывается и удаляется или, по показаниям, после перевязки частично или полностью оставляется и пластически различно укрепляется задняя, а иногда одновременно и передняя стенка с исполь зованием паховой или куперовой связки. IV. Способы, при которых паховый канал вскрывается, мешок обра батывается и удаляется, капал весь зашивается и как таковой ликвиди руется, создается новое ложе для семенного канатика. V. Способы, при которых производится пересадка различных тканей или аллопластика для укрепления передней или задней стенки пахового канала. При впутрибрюшных способах вскрывается брюшная полость, устье мешка выделяется, пересекается, перевязывается или зашивается, мешок или оставляется, или удаляется из брюшной полости. 144 При комбинированных внебрюшных и внутрибрюшных способах, т. е. пахово-абдоминальных, грыжесечение производится одновременно из отдельных разрезов в паховой и брюшной области или одним разрезом, т. е. герниолапаротомией. Положение больного на операционном столе может быть обычным -на спине, более целесообразно с тазом, приподнятым подложенной подушкой или специальным приспособлением операционного стола. Некоторые применяют положение с приподнятым тазом и с отведенной в сторону с оперируемой стороны ногой, которая с согнутой голенью свободно свисает с края стола для расслабления мышц. Внебрюшные способы Способы, укрепляющие переднюю стенку пахового канала без вскрытия его 1. Первая подгруппа включает способы оперативных вмешательств без вскрытия пахового канала и без захватывания мышц.  Способ Черни (1878). После перевязки и удаления мешка, не вскрывая апоневроза, накладывают швы 'на его ножки. Затем накладывают 3—4 шва, захватывая сверху образовавшуюся складку апоневроза наружной косой мыщцы без подлежащих мышц, а снизу апоневроз чуть выше паховой связки (пит. по Kirschner) (рис. 42). Способ Каревского (1892). Удаляют только грыжевой мешок без вскрытия апоневроза наружной косой мышцы, без сшивания его в складку и без сшивания его ножек. Способ Фелисе (1894). После перевязки и удаления грыжевого мешка, не вскрывая апоневроза, накладывают 2—3 шва только на ножки апоневроза наружной косой мышцы. 10 н. И. Кукуддаанов 145 Способ Килосанидзе (1925) (цит. но М. Немсадзе, 1926).'После удаления грыжевого мешка, не вскрывая апоневроза наружной косой мышцы, сшивают его ножки иод семенным канатиком двумя швами, с захватыванием тканей задней стенки пахового канала, чтобы сблизить их и подтянуть вглубь, но не очень суживая поверхностное отверстие, особенно в случае его почти нормальных размеров. Г. Г. Яуре (1927) повторил это предложение с той небольшой разницей, что в швы захватываются глубокие ткани в области лонного бугра, чтобы ножки лучше оттянуть кзади. Оба эти предложения преследовали цель образовать как бы клапан в поверхностном кольце пахового канала путем сближения обеих ножек при напряжениях. Поэтому Г. Г. Яуре назвал этот способ динамическим. Ле Дентю (1888) до Кохера предложил, не вскрывая апоневроза наружной косой мышцы и выделив грыжевой мешок, провести его вверх через сделанное отверстие в апоневрозе и фиксировать здесь швом, после чего удаляется периферическая часть мешка. Апоневроз наружной косой мышцы без подлежащих мышц сшивается в виде складки под контролем пальца, введенного в паховый канал, тгобы не задеть семенной канатик (цит. по А. П. Крьшову). Ковтунович (1936) предложил после удаления грыжевого мешка, без вскрытия апоневроза, па 2 см медиальное от края ясно обозначенной нижней ножки захватить и натянуть кверху апоневроз в виде складки, прошить у основания несколькими матрацными швами, а верхушку складки пришить к паховой связке, чтобы образовать тройной слой. Диновицер (1946) предложил таким же методом образовать складку апоневроза на 0,5 см выше проекции канала, потом, расправив в обе стороны, нижний край подшить к паховой связке, а верхний — к апоневрозу наружной косой мышцы, образуя тройной слой. Тодадзе (1961) предложил выделить грыжевой мешок, рассечь его продольно на две части; одну из них специальной иглой через поверхностное отверстие под апоневрозом вывести поверх него, а другую продольно рассечь на 3—4 части и пропшвап. апоневроз в виде сетки для укрепления наружного отверстия канала. Предложены и другие модификации, которые не вносят чего-либо нового. Способы Черни, Фелисе, Килосанидзе целесообразны и применимы в детской практике. Остальные предложены для взрослых и, как правильно заметили Н. В. Воскресенский и С. Л. Горелик, не могут быть рекомендованы как псрадикалыше и не отвечающие требованиям правил грыжесечения. 2. Ко второй подгруппе первой группы оперативных вмешательств без вскрытия пахового канала, но с захватыванием и пришиванием подлежащих мышц относятся следующие способы. Способ Кохера (1892). Выделяют грыжевой мешок косой паховой грыжи у наружного отверстия пахового канала, без вскрытия апоневроза наружной косой мышцы; мешок рассекают, осматривают и сильно вытягивают. Под контролем пальца, введенного в паховый канал, несколько сбоку, на уровне глубокого отверстия надсекают апоневроз наружной косой мышцы. Вводят в этот разрез и тупо через подлежащие мышцы в паховый канал корнцанг, выводят через его поверхностное отверстие, захватывают верхушку грыжевого мешка, протаскивают вверх и с силой отделяют от семенного канатика, который удерживают и подтягивают в это время книзу. Грыжевой мешок фиксируют 2—3 швами к разрезу апоневроза и после этого отсекают мешок, как при способе Ле Дентю. Суживают паховый канал, захватывая сверху апоневроз наружной косой мышцы вместе с подлежащими мышцами во всю толщу, стараясь не задеть семенной канатик, и пришивают к паховой связке. Способ Ру (1899) является упрощенным вариантом операции Кохера. После выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка, не вскрывая апоневроза косой мышцы, начиная от наружного отверстия пахового канала, накладывают 4—5 швов, захватывая сверху апоневроз наружной косой мышцы вместе с подлежащими мышцами, а снизу паховую связку. 146 Некоторые хирурги, оперируя по способу Черни, неправильно называют его способом Ру. Способ Оппеля (1919) является видоизменением предыдущих способов. Первый шов накладывают, если поверхностное отверстие значительно расширено, на верхнюю ножку апоневроза и на нижнюю, несколько отступя от лонного бугорка так, чтобы отверстие пропускало кончик пальца. Далее в один шов захватывают сверху нерассеченный апоневроз наружной косой мышцы вместе с подлежащими мышцами, а снизу — паховую связку. Остальные швы накладывают только на складку апоневроза наружной косой мышцы и паховую связку. При способе Эстора (1902) поверхностное отверстие пахового канала рассекают кнаружи на 2 см. Семенной канатик тщательно отделяют, мешок удаляют. Накладывают крестообразно два шва через ножки апоневроза с захватыванием и подлежащих мышц живота под контролем глаза, после чего слабый растянутый апоневроз без мышц сшивают сборочными швами, чтобы сузить канал. При всех этих способах с захватыванием подлежащих мышц достигается сужение пахового канала. Эти способы (без вскрытия пахового канала) и их небольшие видоизменения находят все меньше применения как нерадикальные и не отвечающие основным требованиям современно]'! герниологии. Способ ы со в с к р ы т и е м пахового к а н а л а, укрепляющие переднюю его с т е п к у 1. В первую подгруппу второй группы входят способы, при которых после вскрытия апоневроза наружной косой мышцы и удаления грыжевого мешка производится пластическое укрепление передней стенки за счет удвоения, т. е. дубликатуры обоих лоскутов апоневроза, без захватывания и пришивания мышц. Эти вмешательства, как указывалось, могут быть рекомендованы только при более легких формах косых паховых грыж, при крепком строении задней стенки и у детей более старшего возраста. Способ Мартынова. После обычного рассечения кожи и апоневроза, удаления грыжевого мешка накладывают не более 4 швов тонким шелком между краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы и паховой связкой. Особенно важно правильно наложить первый медиальный шов, чтобы наружное отверстие было достаточно широким и ни в какой степени не ущемляло канатик. Швы лучше завязывать, как это принято, вначале самый латеральный, а потом начиная с медиальной стороны. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают поверх верхнего и фиксируют несколькими тонкими швами без особого натяжения, следя, чтобы не очень сузить поверхностное отверстие пахового канала. Мышцы в швы не захватывают (рис. 43). Надо отметить, что А. В. Мартынов точного описания своего способа не опубликовал, хотя (по С. 3. Горшкову, 1954) применял с 1923 г. Впервые привел в печати способ Мартынова его сотрудник А. Д. Прокин (1929). А. А. Немилов в 1926 г. доложил на XVIII съезде хирургов о таком же способе и привел значительный материал, что опубликовано в трудах съезда (1927). За способом утвердилось имя А. В. Мартынова; операция значительно отличается по своей идее от предложения Жирара. А. В. Мартынов справедливо считал захватывание и пришивание нижнего края боковых мышц живота вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы к паховой связке вредным и противоречащим физиологии пахового канала. Операция Мартынова получила в СССР значительное 10* 147  распространение, но, к сожалению, ее также применяют и при прямых, и при больших косых грыжах с высоким паховым промежутком, где она не показана и не состоятельна (см. рис. 43). Ruge (1952), не упоминая А. В. Мартынова, повторил это предложение. Способ Бакулева (1954). После полного удаления грыжевого мешка впереди семенного канатика у худых больных накладывают узловые швы на верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, но с внутренней  Рис. 44. Пластика пахового канала. Способ Бакулева. А — подшивание внутреннего лоскута апоневроза к паховой связке без мышц, с захватыванием его в шов изнутри выше края. Б — создание тройного слоя из верхнего и нижнего его лоскутов. поверхности, пропалывая на 0,5 см, отступя от края разреза, и выкалывают, отступя сверху на 1,5 см, а снизу прошивают паховую связку. Нижний край боковых мышц живота захватывают в швы только у тучных больных. Поверх накладывают и пришивают нижний лоскут апоневроза (рис. 44). Способ Третьякова (1962). Апоневроз наружной косой мышцы вскрывают ближе к верхней его ножке. Хорошо отслоенный верхний лоскут перегибают на одну треть, а иногда пополам и место перегиба подшивают к паховой связке. Оставшуюся свободную часть верхнего лоскута и нижний лоскут апоневроза пришивают поверх верхнего лоскута. Образуется трехслойная апоневротическая передняя стенка канала. Барышников (1964) видоизменил способ Оппеля с предварительным рассечением апоневроза наружной косой мышцы для высокого удаления грыжевого мешка с последующим зашиванием апоневроза и наложением швов по Оппелю. 2. Во вторую подгруппу входят способы со вскрытием пахового канала, с высокой перевязкой и удалением или без удаления грыжевого мешка и укреплением передней стенки канала лоскутами апоневроза наружной косой мышцы, с подшиванием нижнего края боковых мышц живота к паховой связке. Эта подгруппа очень многочисленна, поскольку мышечно-апоневротическая пластика получила большое распространение. 149 Способ Лука-Шампионьера (1885). После обычного разреза вскрывают апоневроз наружной косой мышцы и высоко выделяют грыжевой мешок; разделив его надвое, перевязывают и после отсечения удаляют; пальцем культю продвигают вглубь возможно выше за глубокое отверстие пахового  1'нс. 45. Схематическое изображение некоторых способов гершюррафии и гернпоила-стпки с использованном паховой связки, которые возможно было представить в профиль. Способы: 1 — Черни; 2 — Ру; 3 — Лука-ТПамшгопьера; Боброва; 4 — Бассини; ,; — Постсмпски; Холстед I; в — Бельфлера; 7 — Жирара; 8 — Спасокукоцкого; Паппа; » — Крыжова; 10 — Феррари; 11 — Праксина; 12 — Мартынова; 13 — Герцена; Кимбаров-ского; 14 — Псрраса; 15 — Е. В. Эндрюса; 16 — Е. А. Эпдрюса; 17 — Гаккенбруха; IS— быхоеского; 19 — Тимофеева; 20 — Яевн; 21 — Циммермана; 22 — Уикли. канала в ту или иную сторону. Паховый канал укрепляют впереди семенного канатика захватыванием верхне-медиального края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, нижнего края внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией, а снизу — паховой связки и края нижне-латерального лоскута апоневроза. Швы накладывают 150 (особенно с латеральной стороны) под контролем подведенного пальца; таких швов должно быть 4—5 на расстоянии 1 см друг от друга. Самый медиальный шов накладывают иногда под семенным канатиком без захваты пания мышц (рис. 45). Бобров (1892) предложил такой же способ, который, как он выразился, «представляет совершенное подобие» способа Лука-Шампионьера. Бобров применял шелковые швы, Lucas-Championniere — кетгутовые («струнные швы»). Этот способ ближайшие ученики А. А. Боброва (например, в клинике С. П. Федорова) называли способом Лука-Шампионьера — Поброва, а некоторые — Боброва — Лука-Шампионьера. Следует указать, что многие при описании этого способа пропускали прием захватывания в швы поперечной фасции. Нужно думать, что эта деталь в то время, когда гораздо чаще оперировались большие паховые грыжи с расслаблением и разрушением задней стенки, глубокого кольца и с расширением пахового канала, была обоснована, так как этим достигалось значительное сужение канала и его глубокого отверстия. В последующем, когда стали широко оперировать и более легкие формы грыж с крепким: строением задней стенки, захватывание поперечной фасции имеете с мышцами иногда вело к сдавлению семенного канатика и поэтому эта техническая деталь операции пропускалась. Способ Бельфлера (1892). После обычного рассечения апоневроза наружной косой мышцы сшивают край внутренней косой и поперечной мышц (без поперечной фасции) с паховой связкой впереди семенного канатика. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы подшивают поверх к внутренней косой мышце, а затем в виде дубликатуры верхний лоскут пришивают к паховой связке. Этот метод дубликатуры получил значительное распространение. При этом способе мышцы сшивают, кроме паховой связки, и с нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы, что ведет к сильной атрофии их от полной бездеятельности (см. рис. 45). Способ Жирара (1894). При этом способе, более целесообразном по сравнению со способом Бельфлера, было предложено сшивать лоскуты апоневроза наружной косой мышцы в виде дубликатуры в обратном направлении, после сшивания внутренней косой и поперечной мышц впереди семенного канатика к паховой связке. После обычного рассечения кожи разрезают апоневроз наружной косой мышцы, высоко выделяют, перевязывают и удаляют грыжевой мешок. Края внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке впереди семенного канатика. После этого отдельно край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота пришивают к паховой связке. Нижний лоскут фиксируют поверх верхнего несколькими швами, образуя дублмкатуру. Этот способ получил большее распространение (рис. 46). Многие в первый медиальный шов мышцы не захватывают. Видоизменениями этого способа являются: а) Способ Жирара — Спасокукоцкого, при котором все проводят так же, но мышечный край и край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы пришивают вместе, чтобы не травмировать и не разволакни- вать паховую связку двойным рядом швов. М. В. Дунье в 1939 г. отметил, что С. И. Спасокукоцкий применял это нововведение с 1902 г. Паппа (1908) также объединил подшивание внутренней косой и поперечной мышц с верхним: медиальным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке узловыми швами и опубликовал свой способ в 1908 г. б) Герцен (1923), объединив эти этапы операции, проводил П-образные швы таким образом, что края внутренней косой и поперечной мышц ока- 151 зывались в желобке верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы. Этот способ П. А. Куприянов и А. М. Абдуллаев называют именем Паппа — Герцена. Разрез апоневроза наружной косой мышцы проводят несколько выше обычного, ближе к медиальному краю поверхностного пахового кольца. После высокого выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка П-образными швами одновременно прошивают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота несколько выше края вместе с внутренней косой и поперечной мышцами и снова второй раз подвернутый апоневроз.  Рис. 46. Способ Жирара (по Kirschner). Нижние края внутренней косой и поперечной мышц сшиты с паховой связкой впереди семенного канатика, отдельно сшивается верхний лоскут апоневроза наружной мышцы с паховой связкой. Обеими концами нитей прошивают паховую связку; накладывают 3—5 таких швов над семенным канатиком. Край нижнего апоневроза пришивают поверх. в) Кимбаровский (1928) предложил почти так же накладывать швы впереди семенного канатика, но только узловые и с обычным рассечением апоневроза наружной косой мышцы. С этой целью, отступя от края на 1 см, круглой иглой прокалывают верхний лоскут апоневроза и самую нижнюю |