Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области
 Скачать 33.08 Mb.
|
|
ГЛАВА VII ПРЯМЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ И ИХ ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Прямыми паховыми грыжами называют такие, при которых выхож-дение внутренних органов в грыжевом мешке, покрытом поперечной фасцией, происходит через среднюю паховую ямку в паховый канал вне семенного канатика. Изучение прямых паховых грыж начато значительно позднее косых. Первые сведения и ясное описание прямых паховых грыж имеются в монографии Cooper (1804). Он же упоминает, что Cleine в 1777 г. нашел при вскрытии правостороннюю грыжу, располагавшуюся кнутри от нижней надчревной артерии. Cooper называл эти грыжи «паховыми грыжами на внутренней стороне нижней надчревной артерии» и упоминал, что у него имеется 6 препаратов этого вида грыж. Вскоре 5 подобных грыж описал Hesselbach (1808). Он называл эту грыжу «внутренней». Lawrence (1818) упоминает, что прежние авторы, не зная о существовании внутренних паховых грыж, думали, что нижняя надчревная артерия имеет не всегда одинаковый ход. Так как эти грыжи выходят в прямом направлении, их начали называть прямыми. Прямую паховую грыжу называют именем Hesselbach, хотя по справедливости нужно было бы ее назвать по имени Cooper. При прямой паховой грыже наблюдается прежде всего деформация задней стенки пахового канала, которая может касаться или всей задней стенки, или части ее. Прямую паховую грыжу нужно считать всегда приобретенной. В большинстве случаев она образуется путем постепенного выпячивания задней стенки пахового канала на почве недостаточного и слабого развития мышечного и сухожильного слоев, так называемая «грыжа от растяжения» (выдавливания). Образуется она гораздо чаще в результате растяжения поперечной фасции или в более редких случаях разрыва слабого сухожильного слоя, вследствие чего получается грыжевое выпячивание от усилия. В том же случае, когда имеется слабость всех тканей паховой области и особенно сухожильного слоя и связочного аппарата, наблюдается их общее растяжение —«мягкий пах», по русским авторам. Некоторые авторы различают при небольших начинающихся прямых грыжах прямое расслабление и прямое выпячивание. В основном же различают три степени образования прямой грыжи: 95
Cooper и Scarpa сравнивали возникновение прямой паховой грыжи с брюшной, а С. Langenbeck дал ей даже название vcntro-inguinal hernia. Некоторые авторы рассматривают прямые грыжи как грыжи спигелиевой линии. Поэтому С. Н. Ящинский, Б. Г. Шарецкий. А. П. Крымов, А. Ю. Созон-Ярошевич, В. И. Добротворский и др. отмечают, что хирургическая анатомия и патология прямой паховой грыжи во многом отличается от косой. Cooper первый высказал мнение, что эта грыжа образуется на почве слабости или отсутствия сухожильных волокон поперечной мышцы. Keith и Forgue (1908) указали, что в укреплении поперечной фасции имеет значение не только наличие сухожильных волокон поперечной мышцы, но и способность их к натяжению при сокращении мышечной части, благодаря чему поперечная фасция противостоит давлению в средней ямке; когда мышцы ослабевают, эта способность у них утрачивается. Сухожильное растяжение, серповидный апоневроз Cherner рассматривает как основную дугу, выдерживающую в этом месте внутрибрюшное давление. При прямых грыжах серповидный апоневроз как дугообразное образование в области дна пахового треугольника отсутствует. Hesselbach различал прямые паховые грыжи с широкой и узкой шейкой. Хотя он и описал первым треугольной формы паховый промежуток, но не указал ясно на значение отсутствия мышечного слоя для образования прямых грыж. С. Н. Ящинский подчеркнул и первый указал на возможность образования прямых грыж в связи с размерами высокой треугольной формы пахового промежутка. В дальнейших работах высокий (до 4—5,5 см) треугольной формы паховый промежуток рассматривался как главный момент, способствующий появлению прямых паховых грыж. По данным С. Н. Ящинского, из 16 случаев прямых паховых грыж, изученных на трупах, кроме высокого пахового треугольника, в 14 ширина нижнего конца прямой мышцы не превышала 1,6 см. Б. Г. Шарецкий также на 4 трупах с прямыми паховыми грыжами находил ширину нижнего конца прямой мышцы от 1,5 до 2 см. Через щели в сухожильном слое иногда выпячиваются липомы, которые могут служить как'^бы'проводниками для образования прямых грыж с узкой шейкой. В литературе описаны такие прямые грыжи, выпячивающиеся через узкие отверстая, где они иногда ущемляются. Andrews и Bissel (1931) приводят данные своих наблюдений: из 650 случаев ущемленных грыж в 18 наблюдались прямые паховые грыжи, выходившие через узкие отверстия в сухожильном слое. Gill (1939) описал 4 случая таких прямых грыж (см. рис. 10). Редкие случаи, когда выпячивания проходят через щели в мышцах с ущемлением мешка прямой грыжи, описали еще Cloquet и Гиртль (1860). Burton и Blotner (1941) полагали, что эти дефекты могут быть как врожденными, так и приобретенными в результате травмы, причем отверстия ими отмечаются в сухожильном слое и в поперечной фасции. Выпячиваясь через эти отверстия, узкий брюшинный мешок ущемляется, обра- ауя «дивертикулярные» грыжи. 13 них авторы находили иногда сальник; ущемления кишки они не наблюдали. Полости этих дивертикулов могут соединяться с остальным мешком, или, ограничиваясь, постепенно разъединяться, образуя отдельную полость . Cooper четко определил значение поперечной фасции в укреплении пахового промежутка: «Если бы не было этой фасции, всякий должен был бы иметь паховую грыжу». Нужно признать, что до настоящего времени еще многие авторы недооценивают значение поперечной фасции в патологии прямых грыж. Поперечная фасция при прямых грыжах атрофирована и растянута. Некоторые авторы думали, что поперечная фасция при прямых грыжах расходится. Вгоса еще в 1888 г. на основании исследования прямых паховых грыж на трупах опровергал возможность расхождения фасции и доказывал, что мешок при прямой грыже всегда покрыт поперечной фасцией. Этого же взгляда придерживается большинство хирургов. Редкие случаи прямых грыж с разрывом поперечной фасции при прямой травме описаны Selby (1906), Meade и Murray (1940). Не касаясь вопроса об искусственных прямых паховых грыжах, где большинство исследователей находило разрыв поперечной фасции как результат прямой травмы, надо остановиться на прямых грыжах при непрямых травмах и изменениях при них. Cooper допускал возможность образования прямых паховых грыж при резких непрямых травмах, так как происходят продольный разрыв сухожильных волокон попе речной мышцы и растяжение поперечной фасции. Б. Г. Шарецкий приводит 3 случая травматических прямых паховых грыж, когда на операционном столе были обнаружены разрывы как в сухожильной части мышц, так и в поперечной фасции. Hoguet (1911), Б. Г. Шарецкий и др. указывают на редкие случаи прямых паховых грыж на почве паралитического состояния нижнего края внутренней косой и поперечной мышц вследствие ранения подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов при больших и высоких разрезах, производимых при аппендэктомии и при операциях на почках и мочеточниках. Н. Fisher (1946) наблюдал 8 случаев паховых грыж в виде прямых после аппендэктомии по Mac Burney. Что касается перитонеального слоя, то еще Scarpa и Cloquet на основании своих опытов утверждали, что брюшные мышцы и апоневрозы без эластичной брюшины недостаточны для поддержания и уравновешивания внутрибрюшного давления. На основании своих исследований они пришли к следующему заключению: 1) сопротивляемость и эластичность брюшин w в значительной степени увеличиваются в присутствии предбрюшин-ной клетчатки; 2) различное давление может в одинаковой степени растянуть брюшину, взятую с одинаковых мест у различных лиц; 3) благодаря эластичности брюшина, растягиваясь, снова приходит в свое первоначальное состояние, а при потере эластичности остается растянутой; при этом могут образоваться надрывы, волокна раздвигаются, и образуется грыжевой мешок. И.О. Круглевский (1880) предполагал, что имеется скрытый период образования грыжевого мешка, когда происходит растяжение, перемещение, а вероятно, и небольшие надрывы брюшины, так как последняя не всегда обладает способностью сокращаться в достаточной мере. На этой почве на брюшине образуются карманообразные углубления. Что касается передней брюшной стенки и наружного отверстия пахового канала, то С. Н. Ящинский своими исследованиями показал, что «величина пахового кольца сама по себе не ведет к образованию грыжи, если к этому нет анатомических предрасположений в прилегающих слоях паховой области». К таким же выводам приходили И. М. Тальман (1926), Е. М. Маргорин (1935) и др. Наши исследования на 4070 больных и здоровых людях, опубликованные в 1936 г., также подтвердили эти данные п показали, что большие наружные отверстия пахового канала не ведут к образованию прямых паховых грыж, если нет соответствующих условий в глубоких слоях, но 7 Н. И. Кукуджанов 97 при наличии дефектов и слабости задней стенки канала способствуют более раннему выявлению прямых паховых грыж. А. Ю. Созон-Ярошевич подчеркивает, что в исследованных им случаях при прямых паховых грыжах имелась прочная передняя стенка. Наоборот, Gallie и Le Mesurier (1924), Ф. В. Абрамович (1926) и др. отмечают при прямых паховых грыжах в большинстве случаев дряблый или расслабленный апоневроз наружной косой мышцы. Прямая паховая грыжа, по мнению Villete (1911), не спускается в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко, которые препятствуют продвижению книзу грыжевого выпячивания. Так как грыжевой мешок при прямой грыже располагается вне семенного канатика, Villete называет прямую грыжу hernia juxta funiculaire (грыжа рядом, вне семенного канатика). С. Н. Ящинский отмечает, что связка Коллса, когда она хорошо выражена, может способствовать развитию прямой грыжи в латеральную сторону и кверху. Б. П. Левицкий (1936) описал случай, когда грыжевой мешок прямой грыжи проникал под волокнами связки Коллса и между ними, где и ущемился. Kirschner (1933) в своей монографии приводит рисунок с такой грыжей. Эти случаи нужно считать редкостью. 3. В. Агафонова полагает, что основным препятствием развития прямых паховых грыж является связка Коллса. Все эти наблюдения не дают четкого представления о различиях и деталях хирургической анатомии прямой паховой грыжи, поэтому мы дополнили эти данные на основании наших исследований. Мы обнаружили на трупах в 10 случаях различных размеров прямые паховые грыжи, которые были подробно изучены. Кроме того, подвергались изучению 77 грыж, оперированных нами у 70 больных. На основании собственных наблюдений хирургическая анатомия прямой паховой грыжи представляется в следующем виде. Наличие низко расположенных хорошо развитых мышечных и сухожильных слоев в брюшной стенке при щелеобразно-овальных промежутках может служить гарантией против образования прямой грыжи. Наряду с этим имеет значение и состояние слоев: мышечный слой может быть слабо развит или не составлять сплошного слоя, тонус мышц может быть значительно ослаблен, сухожильные волокна глубоких мышц могут быть также слабо развиты. В таких случаях при прямой грыже может выпячиваться вся мышечная стенка; мышечные пучки и волокна внутренней косой мышцы могут даже постепенно расходиться. Если мышцы удовлетворительно выражены и достаточно противостоят давлению, а сухожильный слой слабо развит, то выпячивание грыжевого фасциального мешка в очень редких случаях может произойти в промежутке между мышечными волокнами, и в дальнейшем грыжевой мешок, увеличиваясь, еще больше растягивает мышцы, вызывая в них явление атрофии. В других редких случаях грыжевое выпячивание может иногда пройти и под слабыми, низко расположенными мышцами, Таким образом, иногда, несмотря на кажущийся низкий паховый промежуток, ввиду слабости мышечных и апоневротических слоев появляется прямая паховая грыжа. В других случаях паховый промежуток, наоборот, имеет форму большого треугольника или прямоугольника. Мышечный край внутренней косой и поперечной мышц располагается иногда на высоте 4—5,5 см по наружному краю влагалища прямой мышцы живота. С другой стороны, прикрепление прямой мышцы может быть очень узким (шириной 16 — 18 мм). Длина треугольного промежутка может достигать по паховой связке 8—9 см. Дно такого треугольного пахового промежутка в одних случаях может укрепляться сухожильными волокнами из всех трех мышц (внутренней косой, поперечной и в редких случаях прямой мышцы) и паховой связки (см. рис. 5), в других — сухожильные волокна из поперечной, реже и из внутренней косой мышцы обнаруживаются на различных уровнях от лоб ковой кости, а гораздо чаще — только в самой верхней части, почти на уровне нижнего края внутренней косой мышцы, причем дно составлено только из поперечной фасции и глубжележащих тканей. Несмотря на то что имеется одинаковая форма треугольного пахового промежутка, в пер вом случае грыжи может не быть, так как хорошо укрепленный эластич ный сухожильный слой при отсутствии мышечного слоя может сдерживать значительное повышение внутрибрюшного давления (во всяком случае до определенного возраста), а во втором имеются условий для ее более раннего возникновения. Такие паховые промежутки встречаются часто при прямых паховых грыжах и в молодом возрасте. р&- Прямая паховая грыжа в последнем случае почти всегда занимает значительное протяжение, фасциальный мешок широкий, вся грыжа образуется в большинстве случаев со значительным выпячиванием. Это наиболее типичный случай так называемой грыжи от слабости тканей. Если даже имеются отдельные слабые несплошные сухожильные волокна, покрывающие поперечную фасцию, то они не играют какой-либо существенной роли и тоже растягиваются. Чем шире и выше этот неукрепленный слой поперечной фасции, тем больше шансов на образование прямой паховой грыжи. Необходимо напомнить, что сухожильный слой обладает резистент-ностыо до определенного предела и возраста, пока сохраняет свою эластичность. Резистентность сухожильного слоя, покрытого мышцами, значительно возрастает — мышцы сохраняют его эластичность. Несколько условным нужно считать положение Р. И. Венгловского, что треугольной формы промежуток при высоте 2,5 см и более является патологическим. Достаточно сказать, что анатомический край мышц не всегда может совпадать с «реальным». С другой стороны, и сам мышечный слой подвергается изменениям. Меняется и крепость мышечного слоя, когда вследствие давления мешка на края мышц в них могут развиваться атрофические и дегенеративные процессы. Изменения эти будут тем более выражены, чем больше грыжа и чем дольше она существует. Значение сухожильных волокон поперечной и отчасти внутренней косой мышц, укрепляющих поперечную фасцию, определяется не только их количеством, но и способностью их к натяжению при сокращении мышечных волокон. В тех случаях, когда серповидный апоневроз очень узок (шириной 1—1,2 см), он не имеет большого значения, хотя и прикрывает частично самую внутреннюю часть пахового промежутка. Под влиянием постепенно увеличивающегося выпячивания серповидный апоневроз может расслабляться. Когда серповидный апоневроз как медиальная часть паховой дуги достигает значительной толщины и ширины (2—3 см), он является хорошей защитой, укрепляет слабый внутренне-нижний лобковый угол, образованный наружным краем прямой мышцы и горизонтальной ветвью лобковой кости. Нужно отметить, что большинство грыжевых выпячиваний начинает образовываться в этом медиальном углу и гообще во внутренней половине треугольной формы пахового промежутка; этому способствует неукрепленная поверхность ее, особенно при наличии большого наружного отверстия пахового канала. Хорошее укрепление, особенно внутренней части пахового промежутка, имеет самое существенное значение. В большинстве случаев при прямых грыжах вследствие того, что сухожильно-апоневроти- 7* 99 ческий слой при высокой треугольной форме пахового промежутка почти отсутствует, а связка Гессельбаха не выражена, выпячивание занимает все протяжение задней стенки пахового канала. Это одна из самых частых форм прямой паховой грыжи (рис. 30, А).  Рис. 30. Начинающаяся прямая паховая грыжа. Вид сзади (по Hcsselbach). А — с широкой шейкой; Б — с узкой шейкой. Сравнительно небольшие отверстия в сухожильном слое иногда являются местом ущемления выпячивающегося грыжевого мешка. В очень редких случаях, очевидно, может происходить сдавление шейки и ущемление между более глубоко лежащими в этой области сухожильными образова- 100 ниями. Такие соотношения были обнаружены нами на одном трупе с начинающейся прямой паховой грыжей и у одного больного во время оперативного вмешательства. У 6 оперированных больных мы наблюдали выпячивание грыжевого мешка прямой грыжи через узкую щель в сухожильном слое. Это отверстие в первом случае располагалось почти посередине дна пахового треугольника. Во втором случае отверстие располагалось в медиальной части пахового треугольника, ближе к прямой мышце; мешок прямой грыжи выпячивался через это узкое отверстие, где и произошло ущемление внутренних органов, длившееся 2 часа. В третьем случае очень узкая шейка рецидивной прямой грыжи располагалась у самого края прямой мышцы; снаружи от шейки в глубине мешок сдавливался сухожильными волокнами из прямой мышцы, боковая пупочная связка располагалась кнутри от шейки, что было проверено ad oculos; нижние подчревные сосуды проходили очень медиально и обхватывали шейку снаружи. В четвертом и пятом случаях выпячивания происходили через узкие щели в сухожильно-апоневротическом слое (серповидном апоневрозе в медиальной половине пахового промежутка), причем в четвертом случае отмечались неоднократные ущемления. В шестом случае через узкую щель в сухожильно-апоневротическом слое выпячивались прямая и наружная надпузырная паховые грыжи и отмечались неоднократные кратковременные ущемления (рис. 30, Б). Как видно из сказанного, прямые паховые грыжи бывают двух форм: 1) наиболее распространенная, когда происходит выпячивание всей задней стенки или значительной части ее; 2) редкая, когда через небольшое отверстие или щель в сухожильных слоях и образованиях выпячивается узкий грыжевой мешок; эта форма может дать ущемление. Таким образом, для появления прямой паховой грыжи имеет значение недостаточное развитие как мышечного, так и сухожильного апоневро-тического слоя. Следует согласиться с С. Н. Ящинским, что при прочих равных условиях грыжа развивается легче и скорее при отсутствии сопротивления со стороны мышц, поэтому подавляющее большинство прямых паховых грыж развивается при высоких больших треугольных паховых промежутках, когда, с одной стороны, наблюдается высокое стояние мышечного края внутренней косой и поперечной мышц, а с другой — имеется более узкая прямая мышца в нижней части. По нашим наблюдениям, в 10 случаях прямых паховых грыж на трупах высота пахового треугольника колебалась от 2 до 5,5 см. В тех случаях, когда нижний край внутренней косой мьппцы стоял сравнительно низко, анатомический край не всегда совпадал с «реальным», так как мышца эта была расслаблена, атрофичпа или истончена, а мышечный кран поперечной мышцы обычно располагался гораздо выше внутренней косой мышцы. Прямая мышца в большинстве случаев (в 8 из 10) имела узкое прикрепление — от 1,5 до 2 см. При больших прямых грыжах может быть расслаблена и прямая мышца живота. Сравнивая результаты исследования обеих сторон паховой области на трупах, нельзя сказать, что во всех случаях мышечная стенка на здоровой стороне была лучше выражена, но сухожильный слой все же всегда был сильнее развит на здоровой стороне, что могло сдерживать образование прямой грыжи. На стороне грыжи сухожильный слой только в 3 случаях имел дугообразный ход. Ширина серповидного апоневроза в этих случаях составляла 2,5, 2 и 1 см у лиц 42, 49 и 63 лет, в остальных же 7 случаях у лиц от 37 до 76 лет сухожильные волокна в виде слабых тонких волокон в верхней половине паховою треугольника имели поперечное направление, и только на высоте 4—5 см образовывалось достаточно плотное соединенное сухожилие из обеих мышц или сухожильные волокна из одной поперечной. 101 Исследования оперированных больных также говорят о том, что в большинстве случаев при прямых паховых грыжах имеется треугольная форма пахового промежутка, высота которого колеблется от 2 до 5,5 см. По нашим данным, на 73 случая прямых и комбинированных грыж, размеры которых были точно установлены, высота по краю прямой мышцы в 5 случаях составляла от 2 до 3 см, в 24 — от 3 до 4 см, в 35 — от 4 до 5 см, в 9 — до 5,5 см. Но и в тех случаях, когда анатомический край мышц располагался низко, их нижняя часть чаще была слабо развита, расслаблена и образовывалась в большинстве за счет внутренней косой мышцы. Поэтому «реальной» высотой пахового треугольника при прямых грыжах нужно считать почти во всех случаях 4—5 см. Нельзя полностью согласиться с Р. И. Венгловским, что при прямых паховых грыжах бывают сравнительно короткие треугольные промежутки и длина их не больше половины длины паховой связки. У него же в приведенных историях болезни отмечена в нескольких случаях длина паховых промежутков до 7—8 см. Таким образом, сама по себе поперечная фасция без укрепляющих сухожильных волокон и без прикрытия мышц, даже если она вполне хорошо выражена, не может служить достаточной гарантией для предотвращения образования прямой грыжи. Поперечная фасция служит как бы основой для сухожильных волокон поперечной, внутренней косой, иногда прямой мышцы и паховой связки. Имея в основном поперечный ход волокон, эта фасция вместе с достаточно развитыми сухожильными волокнами названных мышц, когда они имеют больше дугообразное и косое направление, может служить достаточной преградой для образования прямых паховых грыж (пока сохраняется эластичность этих волокон). : Основная масса прямых паховых грыж развивается при наличии поперечной фасции, не укрепленной сухожильными волокнами, и очень часто проявляется уже в молодом возрасте. Это подтверждают наши данные: у большинства оперированных нами больных молодого возраста обнаруживалась совершенно не укрепленная поперечная фасция. При начинающихся прямых паховых грыжах иногда можно отметить утолщение поперечной фасции. При вполне выраженных прямых паховых грыжах поперечная фасция чаще бывает истончена, особенно у дна мешка и больше у тучных; в области шейки она в большинстве случаев бывает хорошо выражена или даже несколько утолщена. У 41 оперированного нами больного поперечная фасция была выражена удовлетворительно и хорошо, а у 24 она была истончена, особенно в области дна мешка. Под влиянием резкой непрямой травмы в большинстве случаев происходит расхождение сухожильных волокон внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечной фасции. Полные разрывы поперечной фасции мы не наблюдали ни разу. Очевидно, они очень редки даже и при таких травмах, как сильные удары в паховую область. Нам пришлось оперировать больного с травматической прямой паховой грыжей, развившейся через 2—3 недели после сильного удара копытом лошади в паховую область, но следов разрыва поперечной фасции не было обнаружено, она была только растянута и истончена. В обычных условиях при образовании прямой паховой грыжи поперечная фасция, сдерживая выпячивание, растягивается постепенно. Сухожильные волокна иногда также растягиваются, покрывая стенку фасциаль-ного мешка, или чаще оттесняются кверху и постепенно расслабляются. У тучных людей при дряблых стенках, слабом укреплении треугольного пахового промежутка поперечная фасция растягивается легче, и иногда довольно быстро возникают прямые паховые грыжи. Мы считаем, что во многих случаях при операциях истонченную поперечную фасцию не находят в слоях тканей, почему и думают о полном ее 102 расхождении. При прямых грыжах перимизий глубоких мышц паховой •области, обычно утолщаясь, покрывает фасциальный мешок. Иногда утолщенный перимизий даже может быть принят за поперечную фасцию. Глубокие слои грыжевого выпячивания обычно состоят из подсероз-пой оболочки, предбрюшинной жировой клетчатки и брюшины. Подсероз-ная оболочка обычно легко отслаивается от поперечной фасции и подлежащей брюшины, покрытой жиром, но иногда она истончается настолько, что ее трудно бывает обнаружить как выраженный слой. В 5 из 77 проведенных нами операций ее не удалось обнаружить, в 8 она была выражена слабо, а в остальных — достаточно хорошо. Если при грыжесечении под местной анестезией после рассечения поперечной фасции заставить больного натужиться, то выпячивание под-серозной оболочки остается таким же, как и поперечной фасции, но если разрезать и подсерозную оболочку, то выпячивание брюшинного мешка, покрытого жировой клетчаткой, в большинстве случаев значительно (иногда до 2—2,5 раза) превосходит выпячивание фасциального мешка, так как брюшина в средней ямке образует большие растяжения и карманы. Обычно брюшинный мешок не имеет выраженной шейки и образует широкое выпячивание. Шейка образуется при выпячивании брюшины через более узкое отверстие. Villete отмечает, что иногда шейка может быть очень узкой. Это может вызываться хроническим воспалением и появлением рубцов Клоке («stygmates de Cloquet»), которые и дают образования в виде дивертикулов и иногда с полным отграничением. Такие случаи мы наблюдали у 2 больных 60 и 37 лет; соединяющиеся дивертикулы нам удалось видеть у 4 оперированных больных. Очень часто брюшина, особенно у дна, может быть утолщенной, а у шейки — истонченной. Нужно отметить, что смещаемость брюшины у более тучных людей несколько больше, чем у худых. При рассечении и отслоении жирового слоя и выделении брюшинного мешка на внутренней стороне его иногда может быть обнаружен верхнебоковой отдел мочевого пузыря, который довольно плотно прилежит к брюшине. В глубоких слоях располагаются также нижние надчревные сосуды. Обычно они остаются на месте, мало смещаясь грыжевым мешком кнаружи, так как семенной канатик, а в некоторых случаях и связка Гессельба-ха, когда она удовлетворительно и хорошо выражена, удерживает их. В редких случаях нижние надчревные сосуды ввиду более медиального расположения или извилистого хода могут суживать шейку мешка прямой грыжи или обхватывать ее вплотную снаружи. Еще более редко они могут растягиваться и выпячиваться с мешком. Во многих случаях и глубокое отверстие пахового канала может быть расслаблено и расширено. Если брюшная стенка расположена более кзади и почти в той же плоскости, что и заднаяя поверхность горизонтальной ветви лобковой кости, то имеется совершенно гладкая поверхность брюшины и всей стенки, почти без выраженных ямок. При таком строении гораздо меньше шансов (при всех прочих равных условиях) для образования прямой паховой грыжи. В случаях, когда брюшная стенка в паховой области расположена более кпереди по отношению к горизонтальной ветви лобковой кости, образуется ступенчатое углубление, и средняя ямка достигает значительной глубины. При этом брюшина растягивается, образуя карман и углубление. В этих случаях больше шансов для образования прямой паховой грыжи. Понятно, почему при прямых грыжах брюшинный мешок бывает почти всегда больших размеров, чем фасциальный, и нужно думать, что расслабление брюшины является существенным моментом, способствующим образованию прямой паховой грыжи. Карман этот в средней паховой ;ямке чаще образуется у худых людей. Он открыт кверху и кнаружи, так 103 как боковая пупочная связка проходит косо снизу, снаружи, вверх и кнутри. Обычно средняя ямка располагается на уровне горизонтальной ветви лобковой кости, а надпузырная, образуемая, кроме срединной и боковой пупочных связок, складкой между мочевым пузырем и задней поверхностью лобковой кости, несколько ниже. Поэтому старые авторы (Scarpa) называли надпузырную ямку нижней, а среднюю — верхней. Довольно редки случаи, когда боковая пупочная связка находится в расслабленном состоянии, и если она лежит более кнаружи от края прямой мышцы, то может выпячиваться кпереди вместе с брюшиной, разделяя грыжевой мешок как бы на две половины прямой и наружной надпузыр-ной паховой грыжи (рис. 31). Если нижние надчревные сосуды имеют более медиальное расположение, а боковая пупочная связка проходит значительно кнаружи от края прямой мышцы, то они могут располагаться почти друг за другом и тогда фактически средней ямки не будет. Такие случаи встречаются очень редко; мы наблюдали такой случай у одного оперированного больного. Нижняя надчревная артерия, будучи расслаблена и изогнута кнутри, имела медиальное расположение, а позади нее за иодсерозной оболочкой располагалась расслабленная боковая пупочная связка. Большой грыжевой мешок располагался кнаружи от них, а другой мешок —медиальнее боковой пупочной связки. В этом случае фактически были комбинированные косая и наружная надпузырная паховые грыжи Каждая прямая паховая грыжа проходит последовательно различные стадии. При щелевидно-овальных формах пахового промежутка, если даже образуются небольшие выпячивания брюшины, предбрюшинной клетчатки и поперечной фасции, встречая на своем пути хорошо выраженный сухожильный и мышечный слои, они могут так и оставаться в начальной стадии, не развиваясь в настоящие грыжи. Эти углубления нередко могут быть обнаружены на трупах или при операциях по поводу косых-грыж и других вмешательствах. При треугольной форме промежутков с высоким расположением сухожильных волокон очень мало шансов, чтобы выпячивание остановилось в начальной стадии, так как имеются все условия для дальнейшего развития грыжи. Грыжевое выпячивание занимает почти весь паховый канал и встречает на своем пути новое сопротивление — наружную стенку пахового канала — апоневроз наружной косой мышцы. Если наружная стенка хорошо выражена и наружное отверстие пахового канала небольшое, то прямая грыжа может иногда остановиться на этой стадии. Если передняя стенка пахового канала хорошо выражена, широкий грыжевой мешок иногда может выпячиваться несколько кверху по брюшной стенке и не может пройти через наружное отверстие пахового канала, поэтому грыжевое выпячивание обычно не достигает больших размеров. Для выхождения прямой паховой грыжи наружу требуются новые условия: или должно быть большое наружное отверстие, или более слабая наружная стенка, способная к растяжению. Если грыжевое выпячивание приходится против наружного отверстия пахового канала, пропускающего 2—21/2 пальца, то грыжа выходит наружу. Наши многочисленные наблюдения за больными, имевшими большие наружные отверстия паховых каналов, показали, что в некоторых случаях может постепенно образовываться ясное грыжевое выпячивание. Однако на операционном столе приходилось убеждаться, что в проявлении прямой паховой грыжи играет главную роль состояние глубоких слоев. Во всех случаях при операциях были обнаружены высокие паховые треугольной формы промежутки с совершенно не укрепленной сухожильными волокнами поперечной фасцией, т. е. серповидный апоневроз не был развит. На основании наших исследований можно говорить лишь о некотором предрасположении к образованию прямых паховых грыж при суженном 104  Рис. 31. Комбинированные прямая и наружная надпузырная паховые грыжи. А — до рассечения поперечной фасции: 1 — влагалище прямой мышцы живота; 2 — под-вздошно-лобковый тяж; 3 — паховая связка; 7 — недоразвитый серповидный апоневроз; S— ветвь наружного сеченного нерва; Б — после вскрытия поперечной фасции; 4 — поперечная фасция; 5 — подсерозная оболочка; в — боковая пупочная связка. тазе. Прямые паховые грыжи наблюдаются сравнительно часто при длинных паховых связках, но могут быть и при коротких связках. При недостаточности задней стенки не всегда имеется хорошо выраженный апоневроз наружной косой мышцы. Из 10 случаев прямых паховых грыж, обнаруженных на трупах, в 3 мы наблюдали слабый апоневроз. Из 59 оперированных больных у 23 имелся очень слабый апоневроз. Нельзя забывать и значение возрастных изменений, вторичного расслабления и расслоения стенки. Таким образом, крепость апоневроза наружной косой мышцы и сопротивление, оказываемое им, не могут считаться моментами, предупреждающими образование прямой грыжи, а являются лишь условиями, влияющими на размеры ее. Тем не менее хорошо выраженный апоневроз наружной косой мышцы в общей системе укрепления паховой области, как дополнительное укрепление и поддержка для мышечно-апоневротического слоя задней стенки, имеет существенное значение. Встречая на своем пути более расслабленную переднюю стенку, грыжевое выпячивание начинает растягивать ее, особенно края наружного отверстия пахового канала. Грыжа начинает выпячиваться, попадая в клетчатку над семенным канатиком и впереди него или несколько кнутри, будучи покрыта наружной семенной фасцией, а иногда может спускаться в мошонку. По нашим данным, из 10 случаев прямых паховых грыж, обнаруженных на трупах, в 6 имелась начинающаяся грыжа, в 2 грыжа помещалась в паховом канале и в 2 выходила наружу, причем в одном из них опускалась частично в мошонку. Из 140 оперированных больных, у которых более точно отмечены размеры, начальная прямая грыжа была у 8 больных, грыжа в паховом канале — у 74, грыжа, несколько выходящая за пределы пахового канала,— у 52 и грыжа, в небольшой степени спускающаяся в мошонку,— у 6 больных. Иногда большие грыжи при достаточно крепком апоневрозе наружной косой мышцы могут оставаться в паховом канале и приобретать трехгранную форму (по форме высокого треугольной формы пахового промежутка). Таким образом, прямая паховая грыжа проходит наружу через грыжевые ворота треугольной формы, которые ограничены: сверху — слабым нижним краем внутренней косой мышцы и также высоко расположенной, слабо развитой сухожильно-апоневротической частью поперечной мышцы или слабым краем сухожильного соединения поперечной и внутренней косой мышц; с медиальной стороны — наружным краем влагалища прямой мышцы; снизу и глубже — верхним краем гребня лобковой кости, покрытой связкой Купера и более поверхностно подвздошно-лобковым тяжем, верхним краем глубокого отдела паховой связки; с латеральной стороны — краем чаще расширенного глубокого кольца пахового канала. В некоторых более редких случаях выпячивание может проходить через грыжевые ворота, которые образуются в виде глубокого фиброзного отверстия несколько овальной формы, ограниченного с латеральной стороны связкой Гессельбаха, сверху и медиально серповидным апоневрозом и снизу подвздошно-лобковым тяжом. В редких случаях грыжевое выпячивание может проходить через щели в серповидном апоневрозе, или в связке Коллса, или глубже в сухожильной связке из прямой мышцы и очень редко более поверхностно через щели в мышцах. Слои при прямой паховой грыже следующие: 1) кожа, подкожная клетчатка; 2) поверхностная фасция; 3) апоневроз наружной косой мышцы, а также наружная семенная фасция, когда грыжевой мешок выпячивается из пахового канала наружу; 4) слой перимизия, а в редких случаях 106 слабый мышечный слой, иногда сухожильные полокна из поперечной мышцы, покрывающие мешок поперечной фасции; 5) поперечная фасция; 6) под-серозная оболочка; 7) брюшина, покрытая предбрюшинной клетчаткой. Вопрос о возрастных различиях прямых паховых грыж до сих пор вызывает много споров. Укоренилось неправильное представление, что прямые паховые грыжи встречаются только в пожилом возрасте. Однако это положение противоречит наблюдениям многих авторов, которые указывают, что прямая грыжа обнаруживается часто в молодом возрасте. Прямая паховая грыжа должна считаться исключительной редкостью в детском возрасте. Даже в специальных руководствах детской хирургии мы находим указания, что прямая паховая грыжа неизвестна в хирургии детского возраста. Тем не менее в специальной литературе мы находим описание отдельных редких наблюдений. У Rochard (1904) упоминается о случае прямой паховой грыжи, причем мускулатура у ребенка была хорошо развита. Вгоса отмечает случай прямой паховой грыжи у ребенка. Robinson (1908) наблюдал прямую паховую грыжу у девочки 9 лет, появившуюся с 3-летнего возраста и подтвержденную на операции. На внутренней половине пахового промежутка был виден неизмененный серповидный апоневроз, отверстие мешка было большое. Sertoli (1909) описал оперированную прямую грыжу у мальчика 9 лет. Coley (1911) приводит наблюдение Dowd: у 4-летпего мальчика была во время операции обнаружена прямая паховая грыжа. Такой же случай приводит Niedlich (1921) у 5-летнего мальчика. Baker (1941) описал прямую грыжу у 5-летнего мальчика: во время операции в области дна пахового треугольника у него был обнаружен очень слабо развитый серповидный апоневроз. Н. Е. Олешко (1950) на 300 оперированных паховых грыж у детей отмечает 2 прямые (обе были у мальчиков). В одном из наших наблюдений у 22-летнего больного с прямой паховой грыжей грыжевое выпячивание появилось в 9-летнем возрасте и с тех пор мало увеличивалось; только за последние месяцы в связи с усиленной физической нагрузкой наступило дальнейшее быстрое увеличение. Во втором случае у 44-летнего мужчины с прямой грыжей выпячивание появилось с 8—9-летнего возраста, в третьем — у мужчины 37 лет грыжа появилась с 7—8-летнего возраста после коклюша, в четвертом — у мужчины 36 лет с 9 — 10-лет-(него возраста. 'Необходимо напомнить, что у детей в большинстве случаев поперечная фасция очень эластична и по крепости почти не уступает фасции взрослого. Даже если имеется высокий паховый треугольник и отсутствует укрепление поперечной фасции сухожильными волокнами, поперечная фасция в подавляющем большинстве случаев может противостоять внутри-брюшному давлению. Попере гаая фасция без укрепляющих сухожильных волокон и без мышечного слоя часто не может уже в молодом возрасте противодействовать внутрибрюшному давлению (при значительных физиче-ких напряжениях) и начинает постепенно растягиваться. Прямая паховая грыжа начинает проявляться чаще после юношеского возраста. Среди 200 больных с прямыми паховыми грыжами, обследованных Macready (1893), было 5 человек в возрасте от 16 до 20 лет и 8 — в возрасте от 21 года до 23 лет. Истинное прздставление о том, в каком возрасте чаще возникают прямые паховые грыжи, можно получить лишь при тщательном выяснении сроков появления грыжевого выпячивания, поскольку большинство больных оперируется гораздо позднее. Примером этому могут быть наши наблюдения (табл. 1). Во время операции у молодых больных мы в большинстве случаев находили высокий паховый треугольник и совершенно не укрепленную поперечную фасцию; сухожильные волокна в большинстве случаев были только в самой верхней части, а в 6 случаях они были более или менее развиты и частично покрывали фасциальный мешок. С возрастом шансы на появление прямой паховой грыжи при неукрепленной поперечной фасции возрастают. Sertoli указывал, что прямые 107 Таблица 1 Сравнительные данные возраста больных и сроков операции при прямых паховых грыжах паховые грыжи нередко встречаются в молодом возрасте. Так, среди 99 оперированных было
4 больных в возрасте до 20 лет,. 6 — до 30 лет, 17 — до 40 лет, остальные 72 больных были в воз расте за 40 лет. По Niecllich, 138 больных с прямыми паховыми грыжами по возрасту распределя лись в следующем порядке: до 5 лет — 1, от 21 года до 30 лет — 21, от от 31 года до 40 лет — 18, от 41 года до 50 лет — 52, от 51 года до 60 лет— 25, от 61 года до 70 лет — 13 и от 71 года до 80 лет — 8 больных. Schelley (1940) считает, что прямая грыжа в общем выявляется на 9 лет позже, чем косая. Средний возраст для прямой грыжи он считает 43,7 года, а для косой — 34,8 года. Однако в пожилом возрасте иногда встречаются случаи высокого пахового промежутка треугольной формы, без мышечного слоя, причем не всегда бывают прямые грыжи. Это наблюдается при достаточно хорошем укреплении сухожильным слоем всего дна пахового промежутка. Гораздо реже в пожилом возрасте могут встретиться случаи, когда высокие треугольной формы паховые промежутки очень слабо защищены сухожильным слоем, при них грыжи образуются уже в молодом возрасте. На 26 трупах лиц старше 40 лет нам ни разу не удалось видеть треугольной формы промежутков, слабо укрепленных сухожильно-апоневротическим слоем; они все были хорошо укреплены. Таким образом, надо отличать слабость стенки врожденного происхождения, при которой прямая паховая грыжа может возникнуть уже в молодом возрасте, от приобретенной слабости вследствие различных причин, при которых грыжа появляется чаще в пожилом и в старческом возрасте. До известной степени к возрастным изменениям нужно отнести потерю эластичности брюшины, а также значительное ожирение, появляющееся после 40 лет. Большинство авторов считает тучность одним из моментов, уменьшающих сопротивляемость мышц и недостаточно укрепленного фасциального слоя, предрасполагающих к образованию выпячивания. Чрезмерное похудание в старческом возрасте, иногда сопровождающееся значительным ослаблением тканей, может также вести к образованию прямой грыжи. Более раннему выявлению прямой паховой грыжи в молодом и особенно в пожилом возрасте, кролю указанных причин, способствует ряд других м.оментов, подробно перечисленных выше. Состояние передней стенки пахового канала может также подвергаться некоторым возрастным изменениям. В пожилом возрасте апоневроз наружной косой мышцы несколько склерозируется, как бы уплотняется и наряду с этим теряет эластичность и может почти на всем протяжении пахового канала постепенно поддаваться растяжению. Наоборот, в молодом возрасте можно чаще обнаружить более тонкий апоневроз наружной косой мышцы живота, и, несмотря на кажущуюся податливость, он более эластичен, растягивается не весь, а больше в области слабо развитых дугообразных волокон и слабых ножек при расширенном поверхностном отверстии пахового канала. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||