Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области

• Название: I развитие паховой области
• Анкор: Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов.doc
• Дата: 08.03.2017
• Размер: 33.08 Mb.
• Имя файла: Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов.doc
• Тип: Глава; #3554
• Категория: Медицина
• страница: 16 из 39

Шошас (1963) (клиника И. Г. Туровец) проводит капронопластику следующим образом. Заднюю стенку ушивают по Бассини, укладывают капроновую ткань или сетку размером 10 X 6 см и пришивают снизу к паховой связке и лобковому бугру, с медиальной стороны — к влагали­щу прямой мышцы, а сверху — к внутренней косой мышце с небольшим разрезом лоскута у места выхода канатика в паховый канал. Укладывают семенной канатик и сверху сшивают без дубликатуры края лоскутов апоневроза наружной косой мышцы. Подкожную клетчатку подшивают к апоневрозу, чтобы не оставалось мертвого пространства.

Оперировано 112 больных с косыми, прямыми, рецидивными грыжами ]} 21 случае отмечены серомы, в 4— нагноения. Рецидивы не отмечены.

По И. Г. Туровец (1965) (рис. 92) верхнюю часть имплантата на боль­шом протяжении пришивают к внутренней косой мышце, а нижнюю часть пришитого имплантата заворачивают кверху и пришивают для укрепле­ния вторым слоем (см. рис. 92). Нижнюю часть имплантата пришивают в медиальном отделе к верхней лобковой связке, паховой связке, надкост­нице лобковой кости, а кнаружи — к паховой связке. Показания ставят широко. И. Г. Туровец находит достаточным при грыжесечении проводить только аллопластику, а предварительное укрепление стенок пахового канала каким-либо способом — не обязательным. Оперировано 70 косых, 58 прямых и 33 рецидивные паховые грыжи.

Мухин (1965) предложил верхний край капронового лоскута при­шивать позади семенного канатика к апоневрозам внутренней косой и поперечной мышц, а нижний край вместе с медиальным лоскутом

апоневроза наружной косой мышцы — к лобковому бугорку, а далее .двумя швами к куперовой и паховой связкам и латеральнее двумя швами только к паховой. Поверх пришивают нижний лоскут апоневроза.

Нейлоновые сетки при паховых грыжах применяли Молони, Джил, Беркли (1948), Молони (1958). После удаления грыжевого мешка для укрепления задней стенки накладывают швы на поперечную фасцию у глубокого отверстия пахового канала, поверх пришивают имплантат: сверху — к внутренней косой и к поперечной мышцам, а снизу — к па­ховой связке.

В 1958 г. приведены результаты 253 операций по такому способу с двумя рецидивами без указания сроков наблюдений. Leacock и Rowley (1962) сообщили о 348 операциях по такому же способу, причем в 9 слу­чаях были рецидивы, в 3 — свищи и изъязвления и в 2 — индуративный процесс.

Сток (1954) применял нейлоновую сетку у 10 больных с большими и рецидивными паховыми грыжами. Он укреплял имплантатом заднюю стенку пахового канала под семенным канатиком, пришивая его к соеди­нительнотканным образованиям пахового промежутка.

Доран, Джибинс и Уайтхед (1961) предлагают имплантировать нейло­новый лоскут только средней толщины и средней ячеистости. Укрепление .задней стенки пахового канала позади семенного канатика производят пришиванием нейлоновым непрерывным швом поверх поперечной фасции: вверху и медиально — к апоневрозу поперечной мышцы или соединенному сухожилию, снизу — к глубокой части паховой связки к лонному бугру, а латерально лоскут на 2—3 см выступает кнаружи от глубокого отвер­стия, чтобы его лучше укрепить.

Оперировано 212 больных: у 13 раны зажили на 15—28-й день. Нагноения наблюдались в 6 случаях, лоскут удален в 6 случаях, боли постоянные или временами наблюдались в 30 случаях; атрофии яичка из 195 прослеженных больных наблюдались у 11 (5, 6%), рецидивы из 189 больных при наблюдении до 2 лет отмечены у 4 человек.

В. А. Жмур (1962) считает, что при операциях по поводу рецидивных паховых грыж, кроме обычного укрепления пахового канала, иногда тре­буется создание искусственной паховой связки. В этих случаях нижне-наружпый край нейлонового лоскута пришивают на место паховой связки узловыми шелковыми швами, почти как при способе Козлова. Остальную часть лоскута подтягивают кверху и пришивают к мышцам и апоневрозам. .Для семенного канатика делают вырезку на месте поверхностного отвор-,стия пахового канала (см. рис. 90).

При прямых паховых грыжах для укрепления задней стенки пахового канала из нейлоновой ткани выкраивают лоскут, соответствующий разме­рам и форме пахового промежутка, и фиксируют по его краям к апоневро­зам и мышцам. Укладывают на место семенной канатик и над ним ушивают апоневроз по одному из принятых способов. Чтобы не создавались пустые пространства, по автору, целесообразно подшивать лоскут не только по краям, но и посередине.

По В. А. Жмуру, наблюдения над вживанием лоскута показывают, что синтетические ткани при аллопластике довольно устойчивы к инфек­ции, хотя нагноения требуют удаления имплантата.

Удаление лоскута в большинстве случаев приводит к рецидиву, осо­бенно если укреплялись глубокие слои.

Томпсон (1948) предложил вшивать треугольную полиэтиленовую сетку размером 10 X 4,5 см в заднюю стенку пахового канала для укреп­ления пахового промежутка с пришиванием к фасциальным образованиям. Было оперировано 20 больных (см. рис. 90).

Ашер, Хил и Ошнер (1959) предложили применять сетку из полиэти-
лена-марклекс с пластикой в субфасциальном пространстве позади
поперечной фасции; такое вшивание протеза, который является достаточно
мягким п эластичным, по данным авторов, не представляет опасности
повреждения внутренних органов. Бывали нагноения, но пластинки
не удалялись и вживали. Приводится 36 случаев операций при рецидив­
ных косых и прямых паховых грыжах с ближайшими положительными
наблюдениями. *

Перфорированные пленки полиэтилена и фторопласта толщиной 0,25 см применяет М. В. Шеляховский (1955, 1958) в основном при после­операционных грыжах. Хотя автор предлагает применять их при паховых грыжах, но описания техники не приводится.

Абрагамс и Джонасен (1957) при рецидивных грыжах для укрепления задней стенки пахового канала начали применять пластины из ноливинил-алкоголя, пришивая их сверху над поперечной фасцией к краям рубцово измененных внутренней косой и поперечной мышц, снизу — к паховой связке, а с медиальной стороны — к сухожильным и фасциальным образо­ваниям пахового промежутка. Поверх укладывают семенной канатик, лоскуты апоневроза наружной косой мышцы зашивают, образуя дубли-катуру. Оперировано 16 рецидивных паховых грыж; наблюдались случаи длительного истечения серозной жидкости (см. рис. 90).

Петровский, Бабичев и Николаев (1958) предложили применять пла­стины из поливинилалкоголя при рецидивных паховых грыжах для укреп­ления передней стенки путем подшивания сетки к апоневрозу наружной косой мышцы с внутренней его стороны. Прокипяченный лоскут толщи­ной 0,4 см и размером 12 X 8 или 10 X 6 см (смотря по необходимости), пропитанный раствором пенициллина, пришивают поверх семенного канатика: снизу — к остаткам паховой связки и надкостнице лобковой кости до лонного бугра, сверху — к внутренней поверхности медиального лоскута апоневроза и к рубцово измененным внутренней косой и попереч­ной мышцам. В нижне-внутренней части пластины делают небольшую полукруглую выемку для семенного канатика. После этого оба лоскута апоневроза зашивают в виде дубликатуры; па 4—5 дней вводят резиновый дренаж. Авторы приводят 8 случаев с хорошими результатами (см. рис. 90 и 93). Рецидргвы не наблюдались.

Применение дакрона и лавсана при паховых грыжах было предло­жено Уольстенгольмом (1956) и Д. П. Чухриенко (1959). Аллопластику по Д. П. Чухриенко при рецидивных паховых грыжах проводят поверх апоневроза или между его листками. Лавсан применяли А. Н. Кузьмина (1962), И. О. Лернер'(1962), А. А. Титаренко (1963), В. В. Ларин (1964), Л. II. Коваленко (1965) и др. Лавсан — это полиэфирное волокно (поли­этилен, терефталат) такого же химического строения, как в Англии терилен, в США дакрон, во Франции тергадь и др. Лавсан, по Д. П. Чухриенко и Л. II. Коваленко, выгодно отличается от капрона, так как он более стоек к инфекции, грибкам и не токсичен.

Уольстепгольм (1956) применил дакрон при 15 паховых грыжах для укрепления задней стоики пахового канала с пришиванием к соединитель­нотканным образованиям. Подшивание проводилось с натяжением, во всех случаях отмечены серомы, поэтому необходимо на 6 — 8 дней вводить дренажные трубки к ммплантату.

То же отмечает Л. Н. Коваленко на основании наблюдений за 40 больными.

А. А. Титаренко (1963) применяет перфорированный лавсановый лоскут или поверх апоневроза наружной косой мышцы, или помещает его между двумя лоскутами апоневроза. Лавсановый лоскут размером К) X

206

4 см прежде пришивают к паховой связке, после этого верхний лоскут апоневроза вместе с боковыми мышцами сшивают с паховой связкой, а нижний лоскут апоневроза вместе с лоскутом лавсана фиксируют к верх­нему. Вводят пенициллин со стрептомицином; делают контранертуру и подводят в рану на 5—7 дней резиновый дренаж. Через дренаж каж­дые 1 —1¹/2 часа вводят антибиотики. Оперировано 20 больных с реци­дивными паховыми грыжами, а в 1965 г. сообщается о 41 оперированном больном.

В. П. Радушкевич (1958), а потом И. С. Василенко и С. II. Мухамедо-ва (1962) советуют при рецидивных паховых грыжах применять сетки



Рис. 93. По Петровскому, Лабичеиу ц Николаеву, имплаитат принижается

внутри пахового канала снизу к паховой связке, сверху — к внутренней

стороне верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы.

из поролона (изготовляемого из полиэфирно-полицианатной смолы), обладающего мелкоячеистой структурой. По данным авторов, в сравни­тельно короткие сроки (20—60 суток) он прорастает соединительной волокнистой тканью. О технике грыжесечения, применяемой авторами при паховых грыжах, конкретных указаний нет.

А. В. Покровский и Ю. 3. Крейндлип (1902) при многократно реци­дивных паховых грыжах предложили применять перфорированные поли-х лор винил оные пластинки. Применяют пластинки толщиной 1 мм. Под­шивают шелком пластинку над семенным канатиком, почти как при спо­собе Мушипа, сверху — к задней поверхности внутренней косой и попе­речной мышц, с медиальной стороны — к влагалищу прямой мышцы и над­костнице лобковой кости, а снизу—к остаткам паховой связки и над­костнице лобковой кости. Для семенного канатика с медиальной стороны делают небольшое отверстие. Поверх имплантата сшивают апоневроз наружной косой мышцы.

Под имплантатом помещают тонкий резиновый катетер на 2 дня для введения антибиотиков. Опыт авторов — 5 наблюдений неоднократно рецидивирующих паховых грыж с хорошими ближайшими результатами.

По Н. В. Воскресенскому и С. Л. Горелику, имплантат внизу при­шивают к паховой связке, а вверху — к внутренней косой и поперечной мышцам, позади их. Швы проводятся через мышцы и завязываются спе­реди (рис. 94).

При подготовке синтетического материала для имплантации большинство авто-рои советует тщательно стирать ткань с мылом в проточной воде, затем кипятить в сте­рилизаторе 15 минут (В. М. Буянов и С. И. Беликов) или 30 минут (Н. 3. Монаков и В. С. Костин). Е. Н. Мешалкин и Ю. И. Цитовский рекомендуют стирать ткань в 0,5% растворе нашатырного спирта, прополоскать в дистиллированной воде, а затем кипятить 20 минут. Н. Г. Ванецян предлагает стирать лоскут с мылом в теплой проточ­ной воде, кипятить прежде в растворе сулемы (1 : 1000) 15 минут, а затем в физиологи­ческом растворе 10 минут. Как упоминалось, после кипячения некоторые авторы кладут ткань в раствор пенициллина, что уменьшает число послеоперационных ослож­нений (Н. 3. Монакол и др.), а другие вводят антибиотики в рану после имплантации. И. Г. Туровец считает излишним вводить антибиотики и советует перед зашиванием

промыть рану физиологическим раствором или 0,25% раствором новокаина. Сетки нуж­ного размера вырезают во время операции или подготовляют до кипячения.

Рис. 94. По Воскресенскому и Го­релику, имплантат внизу пришивает­ся к паховой связке, вверху и по-зади — к внутренней косой и попе­речной мышцам.

Требуется тщательный гемостаз, избегают мертвых пространств, особенно в подкожной клетчатке, где чаще обра­зуются серомы, поэтому многие избе­гают пришивать лоскуты поверх апо­невроза и помещают сетку между его лоскутами или под апоневроз для ук­репления передней стенки. Лоскут сши­вают по краям в натянутом состоянии, по большинству авторов, нитями из того же материала, а по некоторым — шелком (В. А. Жмур), который при аллопластике чаще дает образование свищей. Прошивают имплантат также и посередине, чтобы лоскут прилег к тканям вплотную (С. И. Бабичев и В. М. Островский, 1964), завязывают капроновые швы 3 раза, так как они иногда развязываются. Стараются опери­ровать аподактильно. Большинство авторов применяет дренажи или рези­новые полоски через рану или через контрапертуру на срок от 2 до 10 дней. В случае серомы марлевые повязки меняют часто ввиду истече­ния серозно-кровянистой жидкости и до тех пор, пока повязка перестает промокать и делается совершенно сухой; прибегают также к пункциям или зондированию раны с целью выпускания накопившейся серозной •жидкости.

Другим осложнением при аллопластике является образование свищей, иногда очень длительно протекающих, которые ухудшают результаты операции. Некоторые авторы (Meissner, 1957; Doran и соавторы и др.) отмечают свищи в значительном проценте случаев (до 5—20%), особенно часто они отмечены у полных, свищи требуют раскрытия раны и удаления лигатур. В случае нагноения приходится раскрыть рану, но имплантаты стараются сохранить, и только в случае явного отторжения их удаляют. Некоторые хирурги поднимают больных на 2—5-й день, но большин­ство считает более целесообразным выдерживать их в постели большие сроки — до 6—12 дней — для лучшего вживания имплантата (Н. 3. Мо­наков и Е. Г. Локшина, 1964). Швы снимают на 8—12-й день, а в случае истечения жидкости — на 14—15-й день и позже.

По Н. 3. Монакову (1964), бывают различные сорта одних и тех же пластмассовых материалов, например некоторые виды капрона встречают­ся с примесью окиси титана, который вызывает огромную пролиферацию тканей. Надо брать материалы, которые допущены фармакологическим


комитетом и не имеют никаких примесей. Необходимы: дальнейшее под­робное изучение применения аллопластических материалов, правильный анализ причин ближайших осложнений и изучение отдаленных резуль­татов с более длительными сроками наблюдений.

Как видно из сказанного, опыт применения различных пластмасс еще сравнительно небольшой, осложнений при этом у некоторых авторов еще довольно много, вплоть до нагноений и образований свищей. Пробле­му применения аллонластических материалов при паховых грыжах пока нельзя признать решенной.

Большинство авторов предлагает при паховых грыжах применять имплантаты как дополнительное укрепление к какому-либо способу или хотя бы к основному этапу герниопластики. Точка зрения некоторых (И. Г. Туровец), что предварительное укрепление стенок пахового канала местными тканями принятыми способами является не обязательным, конечно, ошибочна. Умелое использование тканей на месте гораздо предпочтительнее и правильнее, чем применение аллопластики. Нужно прямо отметить, что для тонкой, деликатной паховой герниопластики нишвание имплантатов в самом паховом канале является методом грубым, ц к нему надо прибегать, когда в этом есть действительная необхо­димость.

Стремление некоторых хирургов без серьезных оснований расширить применение аллоимшгантатов является показателем отсутствия стрем­ления использовать современные, целесообразные приемы пластики мест­ными тканями при более трудных видах паховых грыж.

Таким образом, аллопластика, не лишенная ряда отрицательных сторон при паховой герниопластике, является только вспомогательным, как вынужденное добавление к какому-либо основному способу по стро­гим показаниям, особенно при прямых повторных рецидивных грыжах и рецидивных больших косых грыжах с прямым каналом при большой слабости и атрофии окружающих тканей.

А. В. Покровский и Ю. 3. Крейндлин (1962), И. X. Геворкян (1963), А. П. Кузьмина (1963) ставят показания при многократных рецидивных грыжах, Н. В. Воскресенский и С. Л. Горелик также считают, что алло­пластика при паховых грыжах может быть полезна лишь при повторных рецидивных грыжах с полным нарушением анатомии и структуры тканей.

Что касается прртменения аллопластических способов при обычных иерецидивных паховых грыжах, даже более трудных форм, то они в боль­шинстве случаев излишни и нецелесообразны.

Внутрибрюшные способы

К внутрибрюшным способам относятся вмешательства, при которых вскрывают брюшную полость, устье и шейку мешка выделяют, перевязы­вают и пересекают, а мешок или оставляют, или, вытянутый в брюшную полость, удаляют, грыжевые ворота суживают.

Способ Аннандаля (1877). Брюшную полость вскрывают по средней линии, выделяют шейку грыжевого мешка, перевязывают и пересекают. Края мешка у глубокого пахового кольца сшивают. Грыжевой мешок остается на месте.

В дальнейшем так предлагали оперировать Лаусен — Таит (1891), Ассаки (1899), Элекер (1918) и др. с удалением или без удаления грыжевого мешка и со швом на грыжевые ворота. Особенно рекомендуется этот способ при всех тех лапаротомиях, когда возможно попутно произвести это вмешательство, чтобы избавить больного от паховой грыжи без второй операции.

М Н. И. Кукуджанив 209

Семеро (1950) при невправимых грыжах со спайками в брюшной поло­сти и в других показанных случаях предлагает использовать доступ Ла Рока разрезом на 5—10 см выше глубокого отверстия пахового канала.

После выделения кишечных петель вводят палец в грыжевой мешок, вытягивают и выделяют его из элементов семенного канатика, перевязы­вают и удаляют. Если доступ труден из-за узости шейки мешка и грыже­вых ворот, край его с осторожностью надсекают поперечным разрезом и потом, вытянув мешок, зашивают.

Если встречаются затруднения из-за спаек при выделении метка и дефект задней стенки очень большой, добавочно обычным разрезом вскрывают паховый канал, удаляют мешок и укрепляют тем или иным способом, т. е. операцию проводят комбинированным способом.

Внутрибргошные способы малоцелесообразны, так как они не дают больших преимуществ, более сложны и паховый канал при них не укреп­ляется.

Комбинированные способы

К комбинированным способам относятся внутрибргошные и внебрюш-ные вмешательства, которые проводятся или из отдельных разрезов, или герниолапаротомией для обычных грыж, невправимых, скользящих и других редких сложных форм паховых грыж.

Брюшную полость вскрывают, выделяют шейку грыжевого мешка, .перевязывают и отсекают периферическую часть, которую ушивают или не ушивают, оставляя на месте мешок; потом вскрывают паховый канал и укрепляют тем или иным способом. К такому способу прибегали в необ­ходимых случаях Lawson — Tait и др.

Так называемый польский способ трех авторов — Венгловского, Славянского и Островского — проводят следующим образом (по Bandor-zewski, 1951). Вскрывают брюшную полость, выделяют, перевязывают, отсекают грыжевой мешок, суживают глубокое паховое кольцо и грыже­вые ворота; периферическую часть грыжевого мешка оставляют на месте, брюшную полость зашивают наглухо. Делают второй разрез в паховой области, вскрывают паховый канал, оба лоскута апоневроза наружной косой мышцы сшивают дубликатурой, как при способе Мартынова. Мышцы в швы не захватывают.

Способ предложен для всех видов паховых грыж, но излишне сложен. Комбинированные способы больше показаны при невправимых грыжах. Другие комбинированные способы подробно разобраны в главе XIV о скользящих грыжах толстых кишок, мочевого пузыря и внутренних женских половых органов.

Оперативное лечение паховых грыж у женщин имеет некоторые особенности. При операции по поводу косых грыж после вскрытия пахово­го канала от грыжевого мешка необходимо отделить круглую связку, мышечные волокна из внутренней косой мышцы, тонкие нервы и сосуды и, если она обнаруживается, собственную связку яичника, соответствую­щую паховому тяжу у мужчин. Пластику пахового канала следует прово­дить после высокого удаления грыжевого мешка, в зависимости от состоя­ния тканей, формы пахового промежутка, которая чаще имеет щелеобраз-но-овальпую форму, и размеров разрушения задней стенки и глубокого кольца. При больших дефектах целесообразно паховый канал укреплять по тому же методу, как это проводилось нами выше, и, кроме того, необхо­димо зашить глубокое кольцо, оставив небольшое отверстие для круглой связки матки. Круглую связку, несколько подтянутую, захватывают в швы при закрытии пахового канала. При сравнительно небольших гры­жах при шелеобразно-овалъных промежутках пластику целесообразно

210

провести по Мартынову после ушивания глубокого кольца. Поверхностное отверстие канала обычно зашивают полностью (рис. 95). При прямых и надпузырных грыжах все проводят почти так же, как у мужчин.

Таким образом, в предыдущих разделах этой главы были выделены основные современные принципы оперативного лечения паховых грыж. Наряду с описанием способов по группам принятой нами классификации



Ряс. 95. Паховое грыжесечение у женщины (по Kirschner).

1 — грыжевой мешок; 2 — лоскут грыжевого мешка с круглой связкой. Из грыжевого мешка выкраивают лоскут вместе с круглой связкой матки, который захватывают в швы при

герниопластике.

приводилась их оценка с точки зрения не механического укрепления, а не­обходимости восстановления и воссоздания нормальных анатомо-физиоло-гических отношений, для достижения чего вся реконструкция проводится с использованием сухожильных и фасциальных образований, а не мышеч­ных. Отмечалось, что при более легких формах паховых грыж, т. е. при косых грыжах с достаточно крепкой задней стенкой пахового канала, необ­ходимо максимально высокое удаление грыжевого мешка и в случае необходимости — уменьшение до нормальных размеров глубокого отвер­стия пахового канала. Это требует обязательного вскрытия пахового канала с последующим укреплением его передней стенки. Поэтому первая группа способов не может считаться приемлемой для взрослых. Под­черкивалось также, что из способов, укрепляющих переднюю стенку

14* 211

канала, приведенных во второй группе, целесообразны те, в которых используются сухожильные и фасциальные образования. Реконструкция пахового канала при этом более близко подходит к нормальным анатомо-физиологическим условиям (первая и третья подгруппы), чем при тех способах, при которых укрепление проводится путем сшивания мышц (вторая подгруппа).

Что касается оценки способов следующих групп, рекомендованных для более трудных форм паховых грыж — прямых и больших косых, при которых необходимо проводить укрепление и реконструкцию задней стенки пахового канала, то они подробно разбираются в следующем разделе этой главы.