Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области

• Название: I развитие паховой области
• Анкор: Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов.doc
• Дата: 08.03.2017
• Размер: 33.08 Mb.
• Имя файла: Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов.doc
• Тип: Глава; #3554
• Категория: Медицина
• страница: 17 из 39

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРЯМЫХ

И БОЛЬШИХ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

С ПРЯМЫМ КАНАЛОМ

В данном разделе излагаются особенности оперативного лечения прямых паховых грыж и больших косых грыж с прямым каналом как наиболее трудных. Решение этой проблемы во многом разрешает вопрос оперативного лечения паховых грыж.

Оперативное лечение прям ы х п а х о в ы х г р ы ж, к сожале­нию, многими хирургами проводится все еще почти так же, как и всех косых. Между тем хирургическая анатомия их во многом отличается друг от друга, поэтому они требуют иных хирургических приемов. Если и мож­но говорить в известной мере об одинаковом оперативном лечении, то это касается только прямых и больших косых паховых грыж с прямым каналом.

При больших грыжевых воротах, больших дефектах в тканях задней стенки пахового канала при прямых грыжах, способы с укреплением только передней стенки пахового канала не могут быть приемлемыми. Наиболее правильным нужно считать надежное оперативное восстановле­ние задней стенки, а еще лучше—задней и передней стенок пахового канала.

Задача заключается в том, чтобы умело и рационально использовать соответствующие ткани. Вместе с тем по правилам пластической хирургии нельзя жертвовать тканью, если она может иметь известное укрепляющее значение.

Нет сомнения, что можно ожидать лучших результатов в лечении больных с прямыми паховыми грыжами, если будут применяться более совершенные способы. Поэтому вопросы техники грыжесечения при пря­мых грыжах требуют самого внимательного изучения. Необходимость более совершенных методов и лучшей техники диктовалась очень высоким процентом рецидивов после грыжесечения по поводу прямых паховых грыж. Andrews и Bissell в 1934 г. даже отмечали, что если прямые паховые грыжи дают около 25% рецидивов, а их лечение трудно и они не грозят ущемлением, то стоит ли вообще оперировать? На это Zimmerman возра­зил, что одно признание неудачи хирургов мало что дает и не помогает проблеме лечения прямой паховой грыжи.

В самом деле, следовало разобраться в причинах таких неудовлетво­рительных результатов. Нельзя было считать 15—35% рацидивов нор­мальным явлением. Если процент рецидивов при прямых грыжах в 3— 5 раз больше, чем при косых, то очевидно, что это обусловлено в из­вестной мере различной хирургической анатомией этих форм, и непонятно, почему в ряде работ и в некоторых руководствах даже последних лет повторялось, что прямые и все косые грыжи лечатся одинаково.

212

За период с 1932 по I960 г. нами было оперировано 2245 больных по поводу паховых грыж, из них у 258 были прямые и комбинированные прямые грыжи (около 11%).

По данным, приведенным в табл. 9, имеются большие колебания в час­тоте прямых грыж. Соотношение прямых и косых грыж, согласно боль­шим статистическим данным, составляет в среднем 1:8, 1 : 10.

Разница в цифрах, очевидно, зависит от показаний к операции, от пра­вильного распознавания во время операции и точности регистрации. Некоторые зарубежные авторы без основания причисляют к прямым грыжам случаи удаления излишков брюшины из средней ямки при косых грыжах, почему и дают очень большие цифры. До сих пор имеется значительное количество статистических данных, в которых о прямых грыжах не упоминается, а некоторые авторы приводят очень небольшое количество случаев. Например, М. В. Дунье (1939) в отношении своих данных отметил, что прямых грыж было значительно больше, но они не всегда правильно распознавались и как таковые не фиксировались.

Какова же должна быть тактика хирурга при прямых паховых гры­жах? Если принять основным условием лечения прямых паховых грыж полное восстановление всей брюшной стенки, то необходимо провести: 1) полное удаление перитонеального грыжевого мешка; 2) полное восста­новление и закрытие во всех слоях дна высокой треугольной формы пахо­вого промежутка, внутренних грыжевых ворот и глубокого отверстия пахового канала; 3) создание функционирующего клапанного механизма is паховом канале.

Ф. В. Абрамович правильно отметил, что паховый канал есть орган, имеющий анатомическое строение и физиологическую функцию, и опе­рацией надо восстанавливать этот функционирующий орган из всех тканей, участвующих в его построении.

Грыжевое выпячивание при прямой паховой грыже, как говорилось выше, состоит в основном из: 1) фасциального мешка, образованного поперечной фасцией; 2) мешка, образованного из подсерозной оболочки; 3) мешка жирового слоя, покрывающего брюшину; 4) перитонеального мешка. Четкое выделение с самого начала каждого слоя имеет существен­ное значение, так как только при этом может быть речь о последующем послойном восстановлении внутренних грыжевых ворот и задней стенки пахового канала.

Чтобы хорошо видеть поперечную фасцию, нужно с ее поверхности снять и удалить всю клетчатку, утолщенный слой перимизия и иногда мышечные волокна. Если попадаются в верхней части поперечной фасции сухожильные волокна, то их оставляют на месте; их не следует ни рассе­кать, ни отодвигать.

После рассечения поперечной фасции обнаруживается пространство Bogros, где можно встретить слой рыхлой клетчатки, отделяющий лодсе-розную оболочку, в котором проходят сосуды. Чтобы хорошо выделить и в последующем сшить поперечную фасцию, нужно отделить во всех направлениях фасциальный меток от подсерозной оболочки. Нижние надчревные сосуды с их лобковыми ветвями, если они предлежат, следует осторожно отодвинуть кнаружи и книзу от задней поверхности попереч­ной фасции до верхней ветви лобковой кости при полной видимости верх­ней лобковой связки. На операциях, кроме нескольких случаев у тучных больных, нам всегда удавалось совершенно четко видеть и выделить под-серозный слой. После этого рассекают подсерозный слой и отделяют от предбрюшинного жирового слоя. То обстоятельство, что авторы давали подсерозной оболочке различные названия — lamina, fascia, аропепго-sis, tela, говорит о том, что она может быть различно выражена.

213

Отделение жирового слоя от перитонеального должно быть проведено в пределах той области, в которой предполагается резецировать брюшину. Выделение брюшины проводится легко во всех направлениях, кроме медиальной стороны к мочевому пузырю. При операции по поводу прямых паховых грыж надо помнить о более близком расположении мочевого пузыря. Понятно, что мочевой пузырь удается видеть только после вскры­тия подсерозной оболочки. Степень предлежания мочевого пузыря колеб­лется в различных пределах.

Выше указывалось, что брюшина в средней паховой ямке может постепенно образовать карман в виде грыжевого мешка, создавая условия для задержки здесь петель кишок, сальника и других органов.

Основное правило при операции грыж — полное удаление грыжевого мешка,— казалось, должно бы считаться неизменным и при прямых паховых грыжах. Однако, несмотря на ряд указаний исследователей на необходимость полного удаления брюшинного грыжевого мешка, до сих пор при прямых паховых грыжах некоторые хирурги ото правило считают не обязательным.

Даже если имеется полушаровиднос выпячивание, оно относится обычно к фасциальному мешку, а леритонеальный мешок бывает всегда гораздо больших размеров (в 2—3 раза) и при начальных грыжах имеет форму настоящего мешка. Даже сравнительно небольшой грыжевой мешок нужно удалить полностью. Оставление метка без тщательного закрытия его шейки как при косых, так и при прямых грыжах надо считать явной ошибкой.

Методы ушивания мешка и инвагинации без его раскрытия, как это показано у Ценкера, нельзя считать безопасным и целесообразным в отно­шении мочевого пузыря и других внутренних органов (рис. 96). Поэтому мешок должен быть вскрыт, осмотрен изнутри и снаружи и при достаточ­ном подтягивании полностью резецирован высоко в пределах шейки.

В некоторых случаях предлежания мочевого пузыря без достаточного отделения от брюшины полностью удалить грыжевой мешок нельзя. Этот акт операции не представляет особого труда, но обеспечивает рацио­нальное и четкое проведение одного из основных моментов предпринятого вмешательства; никаких расстройств мочеиспускания после этого не наб­людается.

Накладывание кисетного шва или лигатуры на мешок при очень больших, широких грыжевых воротах нерационально, так как это под­тягивает кнаружи мочевой пузырь. В этих случаях лучше накладывать линейный непрерывный шов.

Жировой слой, отделенный от перитонеального, обычно оставляют целиком; края его потом сдвигают вглубь, чтобы покрыть культю брю­шины. Оставление жировой клетчатки имеет то значение, что после уда­ления перитонеального мешка получается довольно большое углубление, которое и заполняется предбрюшинным жиром.

Большинство хирургов совершенно не обращает внимание на под-серозную оболочку и даже не упоминает о ней. Между тем она имеет отгра­ничивающее значение, так как отделяет брюшину и цренеритонеальный жир от более поверхностных слоев, поэтому целесообразнее сшить ее несколькими швами или просто кисетом, вправив края, чтобы они не меша­ли накладыванию последующих швов.

В некоторых случаях в грыжевой мешок с латеральной стороны могут быть втянуты и нижние надчревные сосуды, особенно если они имеют медиальное направление. Если эти сосуды очень далеко втянуты, Sudeck советовал прибегать к их двойной перевязке. Однако если оперировать строго послойно, отделяя слои на достаточном протяжении, эти сосуды

214

всегда можно легко отодвинуть, и к их пересечению прибегать не при­дется.

Значение поперечной фасции в укреплении задней стенки пахового канала, казалось бы, ни у кого не должно вызывать сомнения. Однако в руководствах и даже многих специальных работах о грыжах почти не было четких указаний на значение этого слоя и на необходимость заши­вать и укреплять его.



Рис. 96. Нецелесообразный и нерадикальный метод инвагинации с наложением кисет­ного шва на грыжевой мешок при прямых паховых грыжах (по Zenker). 1 — грыжевой мешок; я — рассеченная поперечная фасция.

Между тем Cooper еще в 1804 г. прямо подчеркнул, что если бы не было этой фасции, то всякий должен был бы иметь паховую грыжу; иначе говоря, всякий, у кого остается или образуется дефект в этой фасции, предрасположен к образованию прямой паховой грыжи. Это обстоятельст­во при искусственных грыжах давно получило полное подтверждение.

Тем не менее при описании способов, предложенных только для пря­мых грыж, многие авторы даже не упоминали о поперечной фасции и не давали методов восстановления ее. Как указывалось, старые авторы пред­лагали сшивать ее вместе с другими слоями (Lucas-Championniere, Pos-tempski, Bassini, A. A. Бобров).

В описании способа Бассини в течение многих лет, почти до послед­него времени, очень часто совершенно не упоминалось о необходимости захватывания в швы и поперечной фасции. Поэтому ученики Bassini

215

выступили с рядом статей, чтобы исправить ошибки, допускавшиеся при этой операции.

При укреплении поперечной фасции надо считаться со всеми ее осо­бенностями. Эта фасция требует осторожного обратцения, она не выдержи-лает режущей иглы и толстых швов. Сшивание должно проводиться круг­лой иглой и средним шелком. Грубое прошивание этой фасции вместе со всеми мышцами толстыми иглами и толстым шелком и сшивание под большим напряжением с паховой связкой нужно считать противопоказан­ным, так как после завязывания швов она может легко расслаиваться.

Andrews и Bissell отмечали, что если эти швы расходятся или проре­заются, то образуются маленькие отверстия в сухожильном слое и попе­речной фасции. В эти отверстия могут выпячиваться жировая клетчатка и брюшина, образуя рецидивную границу. Многие хирурги, как было описано выше, хотя и оперируют по способу Бассини, но видоизменили его и поперечную фасцию зашивают отдельно как предварительный акт.

Обработку поперечной фасции некоторые авторы, как мы видели, проводят различно: 1) сшивают ее или просто швами в один слой или в виде дубликатуры; 2) сшивают поперечную фасцию кисетным швом, а иногда дубликатурой, захватывая и все подлежащие слои вместе; 3) инвагиниру-ют остатки фасциального мешка кисетом и поверх накладывают второй ряд швов; 4) сшивают поперечную фасцию, захватывая сверху более проч­ную сухожильную часть и соединенное сухожилие (серповидный апонев­роз или апоневроз поперечной мышцы), а снизу или подвздошно-лобковый тяж, или паховую связку, или связку Купера.

Более рационально и надежно образование дубликатуры или простое сшивание укрепленных отделов поперечной фасции. Снизу целесообраз­нее использовать подвздошно-лобковый тяж, а если он плохо развит, то чуть ниже и кпереди расположенный глубокий отдел паховой связки. Наложить шов на связку Купера легче в медиальной части пахового про­межутка и труднее — в латеральной, так как в этом месте связка Купера располагается ниже, и шить приходится иногда на значительной глубине.

Простое сшивание поперечной фасции в неукрепленных отделах недостаточно; наложение кисета в пределах всего пахового промежутка нужно считать совершенно нецелесообразной и грубой манипуляцией. Подшивание поперечной фасции к паховой связке нецелесообразно в ме­диальной половине пахового промежутка, так как паховая связка распо­лагается более кпереди и нарушается принцип восстановления по слоям. Сшиванием укрепленных частей фасции создается более надежная защита, и поперечная фасция занимает свое обычное положение. Сшивая попереч­ную фасцию, необходимо укрепить и сузить до нормальных размеров и глубокое кольцо пахового канала.

Таким образом, восстановление задней стенки пахового канала попе­речной фасцией вместе с апоневротическим слоем нужно считать обяза­тельным этапом оперативного вмешательства; оставление попереч­ной фасции незашитой способствует образованию рецидива и иногда очень быстро.

Можно ли считать укрепление пахового промежутка на этом этапе законченным, как предлагают некоторые авторы, например (loiiiard, McVay и др. Нужно заметить, что в большинстве случаев при высоких паховых промежутках треугольной формы подшить удается только ано-невротическую часть поперечной мышцы, так как внутренняя косая мышца в большинстве случаев имеет только тонкий мышечный край со слабыми сухожильными волокнами, как это было отмечено почти у ³/₄ опериро­ванных нами больных. Эта апоневротическая часть поперечной мышцы, которая обнаруживается почти на такой же большой высоте, как и внут-

216

ренняя косая мышца, при значительном натяжении может иногда легко расслоиться. Поэтому такое закрытие, как рекомендуют Goinard, McVay и др., не может считаться законченным и останавливаться на этом этапе операции нельзя. Подшивание столь длинной сухожильной части внут­ренней косой мышцы при таком низком паховом промежутке, как показа­но на рисунках McVay, применимо в незначительном проценте случаен и не является сколько-нибудь показательным при прямых паховых гры­жах (см. рис. 69).

В связи со сказанным важнейший этап операции — это хорошее закрытие пахового промежутка функционирующим мышечным слоем. В паховой области мышечная стенка может удовлетворительно функцио­нировать в том случае, если создать пластически мышечный клапан, как при щелевидно-овальных паховых промежутках.

Пластическое закрытие мышечным слоем высокого пахового проме­жутка, который наиболее часто встречается при прямых паховых грыжах, оказалось настолько трудным, что до сих пор служит предметом исканий многих хирургов.

Способы операции типа Лука-Шампионьера, Жирара, Боброва и Бассини (без захватывания края прямой мышцы) вследствие необходи­мости оттягивания нижнего края внутренней косой мышцы живота не мо­гут отвечать поставленной цели.

Наиболее трудным местом для шва при операциях является верхне­медиальный угол, где нижний край внутренней косой и поперечной мышц переходит на влагалище прямой мышцы. Высоко расположенные мышцы — внутренняя косая и поперечная — очень часто не выдерживают получающегося натяжения, и мышечные волокна могут разойтись. При способе Бассини, если в первые два медиальных шва захватывают прямую мышцу, а дальше кнаружи тройной слой — внутреннюю косую, попереч­ную мышцы и поперечную фасцию, подчас получается такой толстый и малоподатливый слой, что он иногда не соответствует очень слабой и узкой паховой связке. Надо учитывать очень малую податливость прямой мыш­цы, в результате чего получается слишком большое натяжение, которого не выдерживает связка. В способах Лука-Шампионьера, Боброва, Жирара, а также в способе Бассини (если не захватывается край прямой мышцы) при высоком паховом промежутке пришитая вся нижняя часть внутренней косой и иногда поперечной мышц получает дугообразное направление книзу. Это создает очень неблагоприятные условия для функции мышц, а медиальная часть промежутка (лобковый угол) остается все же открытой.

Такое подшивание внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке при способе Бассини и других Fruchaud называет «настоящим преступлением» («abomination»), a Ogilve считает, что операция Бассини слабое место в задней стенке делает еще более слабым.

Таким образом, при оперативных вмешательствах типа Постемпско-го — Бассини (при способах Шмидена, Е. Эндрюса, Киршнера и др.) производится чисто механическое закрытие нефункционирующими мыш­цами. При высоких паховых треугольниках, при оперативных вмешатель­ствах типа Лука-Шампионьера, Жирара, мышцы также не функциони­руют, так как пришиты к паховой связке почти на всем протяжении с большим натяжением, а самая медиальная часть пахового промежутка остается открытой.

Многочисленные способы пришивания прямой мышцы к паховой связке ввиду большого натяжения не нашли применения.

Пришивание прямой мышцы вместе с ее влагалищем к паховой связке (Бассини и др.) или к связке Купера (Babcock и др.) как будто более

217

целесообразно, так как при этом происходит приживление фасции к фас­ции, но гораздо труднее, так как неподатливость прямой мышцы большая. Только в тех более редких случаях, когда прямая мышца очень расслаб­лена и податлива, пришивание ее вместе с влагалищем нужно считать сравнительно легко выполнимым. Перемещение только влагалища без прямой мышцы удается более легко, хотя и здесь иногда получается значительное напряжение, и, если пришивают к паховой связке, она может оттягиваться кверху и значительно расслабляться.

Гораздо больше применимы для закрытия пахового промежутка внутренняя косая и поперечная мышцы живота, если расположить их так, как это бывает при нормальных коротких щелевидно-овальных формах пахового промежутка.

Напомним, что внутренняя косая и поперечная мышцы оканчиваются сухожильными волокнами, образующими влагалище прямой мышцы. Довольно редко внутренняя косая мышца образует сухожильные волокна еще до места образования влагалища (кнаружи на 1—2 см); иногда в своем составе эта мышца имеет мышечную часть (спереди) и сухожильную (сзади), которые срастаются с сухожильными волокнами поперечной мышцы, начинающимися гораздо наружнее. Гораздо чаще внутренняя косая мышца живота почти вся состоит из мышечной части, позади которой обна­руживается только апоневротическая часть поперечной мышцы. Эти апоневротические или сухожильные части мышц в последнее время исполь­зуются хирургами при высоких паховых треугольных промежутках не только для закрытия поперечной фасции, но и для накладывания швов вместо мышечной части, с целью вызвать приживление фасции к фасции и закрыть паховый промежуток. Однако эти сухожильные волокна имеют только продольное направление, и, если они сравнительно слабо выраже­ны, то при значительном напряжении в швах могут разволакниваться, что отмечено рядом авторов. Влагалище прямой мышцы, которое является фактически продолжением этих сухожильных волокон, имеет про­дольное и косое направление сухожильных волокон и потому гораздо крепче.

В то же время, как мы уже говорили, закрыть высокий паховый тре­угольный промежуток только за счет слабых сухожильных волокон трудно, так как медиальная половина треугольника плохо укрепляется. Без шва на влагалище прямой мышцы невозможно достаточно надежно опустить мышцы и хорошо закрыть высокий паховый треугольник.

Поэтому необходимо и целесообразно опустить внутреннюю косую и поперечную мышцы и закрыть паховый треугольник за счет приживления главным образом влагалища прямой мышцы, а более латерально — апоневротической частью поперечной и иногда внутренней косой мышцы (соединенное сухожилие).

При низведении мышц с различными ослабляющими разрезами на вла­галище прямой мышцы (или без разрезов при расслаблении брюшных мышц и фасций), если вместе с влагалищем или сухожильной частью мышц пришивается нижний край мышц к паховой связке, теряется основ­ной смысл этого целесообразного этапа операции, хотя приживление происходит без натяжения. Поэтому нельзя считать обоснованным и по­вторять основную укоренившуюся ошибку многих — обрекать мышцы на бездействие, атрофию и рубцовое перерождение, пришивая весь или почти весь нижний край боковых мышц живота. Низведение боковых мышц пришиванием влагалища прямой мышцы, особенно к куперовой связке, очень важно и дает также возможность сшить без натяжения фасциально-апоневротические образования задней стенки канала при высоком их расположении.

218

С тех пор как была предложена радикальная операция паховой гры­жи, почти единственным местом, куда подшивали мышечный край [кроме способа Бреннера (1898), при котором пришивание производят к волокнам га. cremaster], была паховая связка. Б последнее время, как упоминалось выше, по ряду причин появились возражения против обязательного использования паховой связки при накладывании швов при паховых грыжах, так как ближе к нормальным анатомическим отношениям являет­ся пришивание мышцы к паховой связке только в латеральном отделе пахового канала, а не в медиальном, где мышцы к связке не прикрепляют­ся; даже при щелевидных паховых промежутках медиальная часть пахо­вой связки остается свободной на 3,5—4 см. Лобковая кость в области прикрепления верхних сухожильных волокон джимбернатовой и верхней лобковой связок по существу является тем местом, где прикрепляются внутренняя косая и поперечная мышцы живота и где должны пришиваться наружный край влагалища прямой мышцы живота и сухожильная часть этих мышц. Верхняя лобковая связка вместе с загибающимися кверху волокнами джимбернатовой связки, располагаясь в медиальной половине пахового промежутка, несколько выше паховой связки, дает, кроме того, некоторое уменьшение высоты пахового треугольника. При выполнении описанного приема швы на связку Купера достаточно накладывать на про­тяжении 3—3,5 см от наружного края прямой мышцы, так как дальше 4,5—5 см располагаются бедренные сосуды.

Вначале мы предлагали и пришивали апоневроз поперечной мышцы и в латеральной половине пахового промежутка к верхней лобковой связ­ке, но в последующем, стремясь упростить вмешательство, не нарушая анатомичности, перешли на подшивание к подвздоптно-лобковому тяжу или, если он плохо выражен, к глубокой части паховой связки. Наклады­вать швы приходится не на большой глубине, а более поверхностно, глу­бокое отверстие пахового канала не смещается книзу, а остается на месте, натяжения в швах нет, так как весь мышечный и сухожильный край предварительно опускается пришиванием влагалища прямой мышцы живота с послабляющим разрезом, когда это необходимо, к лобковой связке.

При таком способе достигается: во-первых, приживление фасций в самом ответственном медиальном участке, хорошо укрепляются попереч­ная фасция и вся задняя стенка и одновременно опускается весь край названных мышц; во-вторых, создается щелеобразная форма пахового промежутка; в-третьих, пришивая к этим связкам, мы несколько отодви­гаем кзади в этом месте заднюю стенку пахового канала, что создает более гладкую поверхность со стороны брюшной полости; в-четвертых, семенной канатик оставляется на месте, сохраняется косое направление пахового канала, т. е. получается именно то, что выдвигал как требование Р. И. Венгловский — дать нормальную паховую область с нормальным положением мышц.

Очень спорным и важным является вопрос о положении семенного канатика. Постемпский, Холстед, Киршнер, а потом и другие предложи­ли способ полного и двойного перемещения семенного канатика в подкож­ную клетчатку, преследуя цель противодействовать образованию рециди­ва грыжи в медиальном и латеральном углу. Bassini стремился путем полного перемещения семенного канатика противодействовать образова­нию грыжи в медиальном углу пахового промежутка и придать косое направление паховому каналу. Все предложенные в дальнейшем видоиз­менения имели в виду герметически закрыть медиальный (лобковый), ..а в некоторых случаях и латеральный угол пахового промежутка, под-вшивая тем или иным образом внутреннюю косую и поперечную мышцы

219

живота и апоневроз наружной косой мышцы к паховой связке. Семенной канатик перемещается авторами в различные слои, начиная от подкож­ной до предбрюшинной клетчатки и даже в бедренный канал (способ Macaggi, 1915 и М. С. Лисицына, 1934). Подход во всех перечисленных способах чисто механический, так как нужно считать несовместимыми две задачи: полное пришивание всего нижнего края внутренней косой, а иногда и поперечной мышц и функциональное восстановление их; первое само по себе исключает второе.

Ни о каком косом направлении пахового канала при способе Бассини не может быть и речи, что особенно подчеркивали В. И. Добротворский и П. А. Куприянов, Frnchaud и многие другие, так как перемещенный семенной канатик идет в прямом направлении, а затем, загибаясь под прямым углом, ложится на мышцы в совершенно параллельном брюшной стенке направлении. При косом направлении канала, которое наблюдается при щелевидно-овальной форме пахового промежутка, нижний край мышц, перекидываясь в медиальной части его через семенной канатик, образует функционирующий паховый клапан, а глубокое отверстие спе­реди полностью покрыто внутренней косой мышцей.

Надо согласиться с Р. И. Венгловским, что образованию грыжи про­тиводействует не положение семенного канатика, а прикрепление мышц. Это положение следует понимать также в том смысле, что семенной кана­тик не мешает восстановлению и укреплению пахового канала, если оно проводится правильно.

С другой стороны, при операциях типа Лука-Шампионьера, Боброва, Жирара, Венгловского и др. хотя и не трогают семенной канатик, но самый слабый участок в медиальном углу пахового треугольника остается открытым и укрепляется передняя, а не задняя стенка.

Совершенно иная картина наблюдается, если мышцы при оперативном восстановлении пахового канала образуют дугообразно-щелевидную форму. В этих случаях семенной канатик проходит под мышечной частью внутренней косой мышцы посередине между внутренним и наружным отверстием пахового канала, т. е. во всех трех основных слоях места прохождения семенного канатика находятся в разных точках и канал действительно получает косое направление. Не следует подвергать семен­ной канатик, этот нежный орган, совершенно ненужному и вредному перемещению с одного места на другое. Наступление болей в яичке в ряде случаев с атрофией его при способах с перемещением семенного канатика отмечены многими авторами от 6 до 25%.

Р. Я. Герштенкерн (1959) в своей диссертации указывает, что обычная пластика пахового канала существенно не изменяет сперматогенной и внутрисекреторной функции яичка. Основными причинами указанных осложнений являются: сдавление семенного канатика, повреждение нер­вов, артерий, инфильтраты, рубцы, сдавление лимфатических сосудов семенного канатика. Р. Я. Герштенкерн высказывается против больших перемещений канатика, например в подкожный слой. Наиболее правиль­ным он считает частичное выделение канатика в ходе оперативного вмеша­тельства, с последующим его нормальным расположением. Автор замеча­ет: «... необходимо указать, что в последнее время появился ряд положи­тельных отзывов об операции прямой паховой грыжи, предложенной Н. И. Кукуджановым и включающей элемент частичного выделения семенного канатика... Наши данные могут служить экспериментальным обоснованием этого элемента операции Н. И. Кукуджанова».

По А. М. Аминеву и А. И. Барышникову, сохранение кремастерового рефлекса после грыжесечений является показателями травматичное™ операции. По А. И. Барышникову, после операции Мартынова рефлекс

220

сохранялся в 62%, Оппеля—в 60,6%, Жирара — Спасокукоцкого — в 52% и Бассини — в 42%. По данным К. С. Такуева, после операции но Кукуджанову он сохранялся в 65%, так как семенной канатик и кре-мастер не травмируются и паховый канал не сдавливается.

Вызывают возражения и пластические способы, при которых из вла­галища прямой мышцы живота выкраиваются фасциальные лоскуты и перекидываются к паховой связке с тем, чтобы этим фасциальным слоем прикрыть паховый промежуток, или, если нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы используется с перемещением в другие слои для укрепления пахового промежутка. При высоких паховых промежутках этого лоскута просто не хватает, так как ширина его бывает не больше 2—3 см. Следует отметить, что Холстед отказался и от второго своего способа.

Нужно полностью согласиться с В. Р. Хесиным и И. Т. Калистовым (1926) в том, что апоневрозы паховой области и влагалище прямой мышцы is нижней части представляют тесно связанную анатомически и функцио­нально систему. Поэтому нужно всячески щадить и восстанавливать строго по слоям эту систему, а не разрушать.

Представление некоторых авторов, что при прямых паховых грыжах можно достигнуть успеха одним ушиванием дубликатурой наружного апоневроза, глубоко ошибочно. Этим методом в некоторых случаях можно предотвратить выхождение прямой грыжи из канала наружу, но никак нельзя предупредить попадание ее в паховый канал. Вынужденное простое сшивание краев апоневроза, как при способе Бассини и др. без дублика-гуры, так как задняя стенка подтягивается кпереди и сдавливается семен­ной канатик, значительно обесценивает укрепление пахового канала. Что касается косых паховых грыж, то оперативное лечение тех форм, которые сопровождаются разрушением задней стенки пахового канала с образованием прямого канала, во многом приближается к спосо­бам, применяемым при прямых грыжах. И при этих формах имеется также высокий, а иногда и длинный паховый промежуток со слабым укреплением его дна, т. е. поперечной фасции. Разница заключается в том, что при косых грыжах с прямым каналом разрушение задней стенки начинается •с наружной ямки и глубокого отверстия пахового канала в тех случаях, когда почти отсутствует гессельбахова связка и идет снаружи в медиальную сторону, поэтому дефекты достигают иногда еще больших размеров. При косых паховых грыжах поперечная фасция и подсерозная оболочка не вы­пирают над грыжевым мешком, как при прямых грыжах, а располагаются сбоку с медиальной стороны, будучи сдавленными; сдавливается также серповидный апоневроз, когда он выражен и имеет дугообразный ход. При этих трудных, более сложных формах косых паховых грыж не должны применяться простые способы операции с восстановлением только перед­ней стенки канала.

Однако, к сожалению, многие хирурги оперируют таких больных так же, как и при легких формах косых грыж, при которых задняя стенка хорошо укреплена.

Большие косые грыжи с прямым каналом, которые составляют 10— 15% всех косых грыж, дают до 25—35% рецидивов, по последним стати­стическим данным А. И. Барышникова, К. С. Такуева и др., в то время как легкие формы дают рецидивы от 2 до 8% . Между этими формами существует значительное различие, и хирургическая анатомия их во мно­гом отличается.

Хирургическая тактика при больших косых грыжах с прямым кана­лом должна также обеспечивать полное восстановление задней стенки и глубокого отверстия канала. После выделения грыжевого мешка и вы­сокого его удаления с излишками брюшины во внутренней паховой ямке

221

со всеми предосторожностями в отношении мочевого пузыря необходим» переходить к восстановлению задней стенки. Поперечная фасция вместе с серповидным апоневрозом иподсерозной оболочкой, будучи сжаты, после удаления грыжевого мешка расправляются. Поперечная фасция при этих видах должна быть рассечена на всем протяжении, излишки растянутой поперечной фасции должны быть полностью удалены, чтобы не мешали надежному приживлению сшиваемых образований. Необходимо восполь­зоваться серповидным апоневрозом дугообразной формы, чтобы пришить его в медиальной части пахового промежутка вместе с влагалищем прямой мышцы к верхней лобковой связке, а в латеральной части промежутка пришить серповидный апоневроз к подвздошно-лобковому тяжу или к глубокому отделу паховой связки. В тех же случаях, когда серповидный апоневроз очень слабо выражен или отсутствует, в медиальном отделе накладывают шов только на влагалище прямой мышцы. При завязывании швов, начиная с медиальной стороны, высокий паховый промежуток пол­ностью суживается и опускается, поэтому с латеральной стороны швы на поперечную фасцию и сухожильный слой завязываются почти без всякого натяжения.

Пришивание только апоневроза поперечной мышцы и соединенного сухожилия, как предлагается в способах Гуанара. Мак Вея и др., при косых грыжах не может считаться достаточным, так как во многих случаях продольные слабые волокна апоневроза при значительном натяжении его легко разволокняются, особенно если они пришиваются на всем протя­жении до бедренных сосудов к куперовой связке, поэтому приходится, по Мак Вею, как и при прямых грыжах, прибегать к большим послабляю­щим разрезам (до 4—7 см) на влагалище прямой мышцы живота.

Все критические замечания, которые были приведены в отношении некоторых способов операций при прямых грыжах, почти полностью-относятся к большим косым грыжам с прямым каналом.

Особое значение имеет восстановление глубокого кольца пахового канала, так как оно бывает полностью разрушено. Воссоздать частично связку Гессельбаха удается сшиванием сухожильной части поперечной мышцы и поперечной фасции с подвздошно-лобковым тяжем. Попытки некоторых авторов, как предложили Lagro и Pyt (цит. по A. A. Ryan, 1962), восстановить гессельбахову связку выкраиванием полоски из сухо­жильного растяжения поперечной мышцы с пришиванием ее конца вокруг нижнего отдела семенного канатика, по данным Fruchaud и A. A. Ryan (1962), оказались неудачными, так как частично разрушается задняя стенка. При применении этого способа A. A. Ryan получил гораздо больше рецидивов. Нужно заметить, что при сшивании задних слоев и восстанов­лении глубокого отверстия лучше и физиологичнее пользоваться нижней утолщенной частью поперечной фасции, т. е. подвздошно-лобковым тяжом, чем глубокой частью паховой связки, так как при этом ввиду полной неподатливости паховой связки может ограничиваться подвиж­ность поперечной фасции. Глубокое отверстие пахового канала, как и наружное, должно пропускать только кончик указательного пальца, поэтому бывает необходимо при его расширении наложить 1—3 шва на поперечную фасцию; самый латеральный шов, как уже указывалось, накладывается в виде кисета с захватыванием сверху поперечной фас­ции с сухожильными волокнами, снаружи фиброзных оболочек семен­ного канатика (наружная семенная фасция) и снизу подвздошно-лобко-вого тяжа.

Что касается более легких форм косых грыж, то оперативное лечение их достаточно проводить более простыми способами — дубликатурой апоневроза наружной косой мышцы по Мартынову, не трогая мышц.

222

Только в тех более редких случаях, когда паховый промежуток длинный (более 4—5 см), его нужно укоротить, захватывая в самые латеральные 1—2 шва, кроме верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы,, и внутреннюю косую мышцу, чтобы прикрыть глубокое отверстие пахо­вого канала и промежуток составил длину по паховой связке до 4—4,5 см, как это бывает при нормальном его развитии. Если паховый промежуток при косых грыжах высокий, а задняя стенка достаточно хорошо укрепле­на сухожильным слоем, можно также ограничиться способом Мартынова или же прибегнуть к мышечной пластике. Но если задняя стенка слабо укреплена сухожильным слоем и он располагается так же высоко, как и мышцы, гораздо целесообразнее прибегнуть к пластике боковых мышц живота, чтобы опустить их, пришивая влагалище прямой мышцы двумя швами к самой медиальной части связки Купера или даже к верхним волокнам джимбернатовой связки с разрезом влагалища в случае натяже­ния. В случае растяжения и расширения глубокого отверстия пахового канала оно должно быть отдельно укреплено и сужено до нормальных размеров за счет укрепленных отделов поперечной фасции, не прибегая к ее рассечению в медиальную сторону.

Интересно отметить, какими способами пользовались в различных странах. Более подробные сведения анкетного характера мы имеем по СССР и США. Старые статистики Б. Э. Линберга (1926), составленные на основании ответов, полученных из 174 клиник и больниц, С. М. Руба-шева (1933) — из 142 зарубежных лечебных учреждений и К. Г. Тагибе-кова (1935) — из 117 советских лечебных учреждений показали, что в СССР в основном пользовались способами, укрепляющими переднюю стенку канала (Жирара, Боброва, Ру и др.) и что имеется отход от способов Бассини и Кохера; прямые и косые грыжи большинство хирургов опери­ровало одними и теми же способами, только 14 авторов упомянули о пря­мых грыжах, они пользовались способом Бассини. Иностранные авторы пользовались в большинстве случаев способом Бассини, но при прямых (9 авторов) и больших косых (18 авторов) паховых грыжах чаще — спо­собом Галли и Ле Мезюрье (7 авторов), Венгловского (4 автора), Бассини (4 автора).

Анкета С. 3. Горшкова (1951) по 74 ответам отечественных авторов показала, что способы Жирара и Спасокукоцкого применяет 41 хирург, Мартынова — 35, Бассини — 19, Боброва, Ру — Оппеля — по 16, а остальные способы применяются единичными хирургами, 41 хирург пользуется при косых и прямых грыжах одними и теми же способами, а 33 — разными, в зависимости от величины и сложности грыжи.

На запрос журнала «Советская медицина» (1939), как они оперируют паховую грыжу, из 12 профессоров ответили: по Жирару — 4, по Басси­ни — 4, по Жирару — Спасокукоцкому — 3, по Мартынову — один. О прямых грыжах упомянули 3 автора, которые оперировали по Бассини.

Анкета К. С. Такуева (1965) показала, что из 87 клиник СССР по Жи­рару — Кимбаровскому оперируют в 41, по Жирару — Спасокукоцко­му — в 23, по Мартынову — в 19, по Жирару — в 5, по Бассини — в 5; остальные способы применяли в единичных клиниках.

Таким образом, для герниопластики в СССР в настоящее время, как и раньше, пользуются в основном способами, укрепляющими перед­нюю стенку пахового канала; способы без вскрытия канала оставлены. При прямых, больших косых, рецидивных и скользящих грыжах (для укрепления задней стенки) чаще пользуются способом Бассини, но мно­гие еще применяют способы, укрепляющие только переднюю стенку. Способ Кукуджанова постепенно получает признание и распространение

223>

и занимает в представленной статистике второе место. Аллопластика как дополнение к основному способу грыжесечения при рецидивных и больших косых грыжах занимает третье место (табл. 2).

Таблица 2