Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области
 Скачать 33.08 Mb.
|
|
Способы операции, применяемые при трудных видах паховых грыж (по К. С. Такуеву)
Нужно отметить, что необходимость индивидуализации оперативного лечения больных с различными трудными видами паховых грыж признается все большим количеством клиник. Из 86 клиник, ответивших на анкету К. С. Такуева, придерживались принципа индивидуализации: при прямых грыжах — 62 клиники, при рецидивных — 46, при больших косых грыжах — 39, при скользящих — 22 клиники. В США гораздо чаще пользуются способами, укрепляющими заднюю стенку. Summers (1950) по анкете получил следующие ответы: 1) простые косые грыжи из 249 лечебных учреждений оперируют: по Бассини — в 99, по Холстед I — в 37, по Фергюсону — в 60, по Лотейзену (т. е. способ Гуанара — Мак Вея) — в 40, по Е. В. Эндрюсу — в 10; остальные способы применяются в единичных случаях; 2) большие косые и прямые грыжи из 255 лечебных учреждений оперируют: по Бассини — в 97; по Гуанару — Мак Вею — в 56, по Холстед I — в 51, по Фергюсону — в 31, по Ё. В. Эндрюсу — в 11, со свободной пластикой фасцией в 11, остальными способами — в единичных случаях; 3) рецидивные грыжи из 236 лечебных учреждений оперируют: по Бассини — в 83, по Гуанару— Мак Вею — в 60, по Холстед 1 — в 51, по Фергюсону — в 30, по Е. В. Эндрюсу — в 11, со свободной пластикой фасцией — в 22, по Мак Артуру — в 5; остальными способами в единичных случаях. Статистика рецидивов не приводится. Таким образом, до 1950 г. способ Бассини в США применялся чаще других, способ Гуанара — Мак Вея занимал второе место. Нужно особо отметить, что некоторые хирурги (Thevenin, 1959; Troianescu, 1959; Anagnostides и Kostopulos, 1962, и др.) приводят в своих работах способ подготовки больного при больших и невправимых грыжах за 1 месяц до операции, предложенный аргентинским хирургом J. Moreno (1948). Внутрибрюшинно вводят воздух с целью создания высокого внутри-брюшного давления и для увеличения емкости брюшной полости. При этом повышается дыхательная емкость легких, увеличивается тонус диафрагмы и брюшных мышц. Вначале вводят 500 мл воздуха, в последующем количество вводимого воздуха постепенно увеличивают до нескольких литров, а в конце вводят до 6 л по Thevenin, a no Anagnostides и Kostopn-los — 1,5—2 л. Обычно бывает достаточно провести 5—7 сеансов. При этом, по Thevenin, проводят рентгеноскопию и рентгенографию желудочно-кишечного тракта с контрастной взвесью с целью убедиться, стала ли грыжа полностью внравимой и расправились ли спайки; в последнем случае оперативное лечение значительно облегчается, и больные, подготовленные таким образом, гораздо лучше переносят вмешательство при больших грыжах. Кожные разрезы при прямых и больших косых грыжах лучше всегда делать достаточно большими. Обычный большой разрез, идущий параллельно паховой связке, следует считать вполне достаточным. Carries (1939) предлагает делать разрез более кнаружи, Babcock — почти горизонтальный, Estes, Tuci (1941) — более вертикальный. Р. Р. Вреден к обычному разрезу добавляет горизонтальный разрез от середины его кнутри на 6 см, Driiner (1933) применяет дугообразный разрез. При двусторонних прямых грыжах некоторые хирурги делают один большой горизонтальный разрез, но это нецелесообразно, так как одновременное оперативное вмешательство сразу с обеих сторон при паховых грыжах ставится под большое сомнение в отношении результатов и не дает никаких преимуществ. Так как при прямых и больших косых грыжах необходимо применять главным образом пластические методы, больной должен соблюдать более длительный постельный режим (7—8 дней). Этот срок является необходимым, так как при пластических методах время для срастания имеет существенное значение. Применение лечебной физкультуры с первых дней и после вставания при прямых грыжах обязательно. ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У ДЕТЕЙ Вопрос об оперативном лечении свободных паховых грыж у детей в последние годы подвергся серьезному пересмотру. Еще в недавнем прошлом многие хирурги от операции свободных паховых грыж у маленьких детей воздерживались и оперировали больных в возрасте 4—5 лет и даже позже. Большинство авторов в настоящее время придерживается той точки зрения, что надо оперировать младенцев и маленьких детей, когда грыжа обнаружена, так как это лучшая профилактика ущемлений. В то же время многие признают, что до 4—6 месяцев вмешательство затруднительно, так как ткани очень нежны, поэтому практически удобнее оперировать больных после 6-месячного возраста (С. Д. Терновский, С. Я. До-лецкии и др.) или после 4 месяцев (А. П. Виезинь и др.). При двусторонних грыжах большинство хирургов считает, что детей, как и взрослых, целесообразнее оперировать в два приема: сначала грыжу, которая больше беспокоит ребенка и значительных размеров, а позже другую сторону. При выборе обезболивания некоторые ограничиваются местной анестезией с предварительной подготовкой ребенка к операции: подкожное введение 1 % раствора пантопона (детям от 2 до 5 лет — 0,1—0,2 мл, от 6 до 10 лет — 0,3—0,4 мл) и введение в виде клизм хлоралгидрата в дозе 0,1 г до 6 месяцев, а выше — с учетом возраста ребенка. Большинство авторов считает, что особенно в первые годы жизни у больных детей лучше применять эфирно-кислородный наркоз, если нет противопоказаний, а к местной анестезии прибегать у детей более старшего возраста. В отношении выбора метода грыжесечения установилось мнение, что у детей должны применяться более простые способы грыжесечения: у грудных и детей младшего возраста — без рассечения апоневроза наружной косой мышцы, а у более взрослых — с рассечением его, чтобы можно было дойти до самой шейки грыжевого мешка. Чтобы не нарушать функцию 15 Ы. И. Кукуджанов 225 пахового канала, большинство авторов считает, что мышцы ни в коем случае не должны захватываться в швы. Только в редких случаях, при очень слабой задней стенке, при высоком треугольной формы промежутке у более взрослых детей, по нашему небольшому опыту, может оказаться целесообразным опустить мышцы путем наложения, хотя бы 1—2 швов на край влагалища прямой мышцы и верхнюю лобковую связку или проще — на верхние волокна джимбернатовой связки, не трогая самих мышц. Это обеспечивает в дальнейшем нормальную клапанную функцию мышц пахового канала. Высокое полное удаление грыжевого мешка до места сужения у глубокого отверстия пахового канала, когда в ране показывается преперитонеальная жировая клетка, является основным моментом вмешательства, иногда даже достаточным. Способы Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского, а тем более Бассини и др. с пришиванием мышц не должны применяться в детской практике. Наиболее целесообразны у детей младшего возраста способы Черни, Фелисе, Краснобаева и др., при которых несколько суживается поверхностное отверстие пахового канала и укрепляется растянутый апоневроз. Захватывание в швы с апоневрозом подлежащих мышц, кроме опасности атрофии мышц, таит в себе возможность повреждения поверхностно расположенных нервов и даже элементов семенного канатика. У более старших детей нужно признать более целесообразным грыжесечение с рассечением апоневроза наружной косой мышцы, высоким удалением грыжевого мешка и последующим образованием дубликатуры из апоневроза по принципу А. В. Мартынова. Многие авторы при тестикулярных грыжах ввиду трудности выделения мешка и возможности повреждения элементов семенного канатика предпочитают выворачивать периферическую его часть по принципу операции Винкельманна, хотя, по данным экспериментальной работы М. А. Мухаринского (1938), она не совсем безразлична для развития яичка, вызывая в ряде случаев частичную его атрофию, ввиду чего этот способ у детей должен иметь ограниченные показания. Рассеченный до дна грыжевой мешок без его выворачивания после выделения и перевязки шейки, по данным А. А. Немилова, С. Я. Долецкого и др., не вызывает образования водянки, поэтому указанный прием может быть рекомендован для более широкого использования. Некоторые авторы прибегают при трудном выделении шейки грыжевого мешка к кисетному шву, который накладывается изнутри в этой области возможно выше. Этим кисетным швом можно пользоваться в более редких случаях ввиду недостаточной надежности. По данным Н. Е. Олешко, на 300 грыжесечений по поводу свободных паховых грыж у детей не удалось полностью выделить мешок во всех 46 случаях тестикулярных грыж. По С. Я. Долецкому, из 248 грыжесечений ущемленных паховых грыж не удалось свободно выделить грыжевой мешок во всех 25 случаях тестикулярных грыж и в 6 случаях фуникуляр-ных грыж; во всех этих случаях, кроме 3, было произведено только рассечение грыжевого мешка без его выворачивания; шейка с помощью гидравлической препаровки в большинстве этих случаев была выделена и перевязана насколько возможно высоко. Только в 3 случаях была произведена операция с выворачиванием мешка и оболочек яичка по типу Винкельманна. Такую методику нужно считать наиболее рациональной и при свободных грыжах. Оставление периферической части мешка без рассечения нужно считать нерациональным, так как описано немало случаев обра-ьования кист и водянок, а операцию по Винкельманну целесообразнее производить главным образом при ограниченной водянке оболочек яичка. В детской практике чаще применяются следующие способы. Способ Краснобаева (1904) предложен только для детей и проводится по более полному описанию его сотрудников С. Д. Терновского и С. Я. До- 226 лецкого. После разреза кожи длиной 4—6 см параллельно и чуть выше паховой связки обнажают от клетчатки апоневроз наружной косой мышцы, его ножки и поверхностное отверстие пахового канала. Тупым путем двумя анатомическими пинцетами расслаивают фасциальные и тонкие соединительнотканные слои, покрывающие семенной канатик и грыжевой мешок. У старших детей, если эти фасциальные слои более плотные, рассекают их острым путем. Расслаивая продольно клетчатку между элементами семенного канатика, выделяют грыжевой мешок. Захватив край мешка зажимом и распластав мешок на пальцах левой руки, выделяют мешок до шейки. При правильной технике выделение в большинстве случаев удается легко. Для осмотра мешка его вскрывают, шейку прошивают, перевязывают шелком и отсекают. Культя хорошо выделенного мешка после отсечения и перевязки уходит вверх под мышцы живота. Если возникают значительные трудности, выделяют только шейку, отсекают мешок после перевязки шейки, а остальную часть мешка рассекают почти до дна. Если грыжа тестикулярная и выделение мешка очень затруднительно, применяют гидравлический метод выделения с осторожным введением изнутри под серозу через рассеченный мешок 0,25—0,5% раствора новокаина. Только в случаях больших затруднений применяют кисетный шов (с очень частыми стежками) на шейку мешка, наложенный изнутри, а оставшуюся дистальную часть его рассекают. После этого, как и при способе Черни, накладывают первый шов на ножки апоневроза наружной косой мышцы, но так, чтобы не очень сузить поверхностное отверстие, а потом на образовавшуюся складку апоневроза еще 2—3 шелковых шва (см. рис. 42). После зашивания кожи накладывают клеоловую наклейку. Необходимо помнить, что прошивать паховую связку нужно более поверхностно, чтобы не поранить бедренные сосуды, так как у детей они прилежат очень близко к связке. Поэтому некоторые хирурги перед прошиванием паховой связки у детей накладывают на нее зажим-держалку, чтобы подтянуть ее кверху. Также надо внимательно следить, чтобы при наложении швов не очень сузить поверхностное отверстие пахового канала. Способ Ли (1957). Делают почти горизонтальный кожный разрез, обнажают и рассекают апоневроз наружной косой мышцы на уровне глубокого отверстия без вскрытия поверхностного кольца пахового канала, высоко перевязывают и удаляют грыжевой мешок. При тестикулярных грыжах высоко выделяют только шейку, перевязывают и отсекают ее, а периферическую часть мешка оставляют. Края апоневроза сшивают без дубликатуры. Сшивают поверхностную фасцию и кожу, сверху смазывают коллодием и накладывают марлю, пропитанную коллодием. Марля в последующем сама отходит (рис. 97). И. С. Венгеровский и Ю. К. Земсков (1967) предлагают (у детей до 3 лет) накладывать зажим-держалку на паховую связку ближе к лобку и 2 держалки на апоневроз наружной косой мышцы. После этого одним матрацным шелковым швом прошивают паховую связку, а через образовавшуюся складку апоневроза, стягивая книзу, прошивают оба конца шва и завязывают его. Наиболее простыми и чаще применяемыми способами у маленьких детей считают способы Фелисе и Краснобаева, а у детей старше 2—3 лет — способ Мартынова. Н. Е. Олешко (1950) отмечает, что раньше в клинике наряду со способами Ру и Оппеля применяли способ Жирара (64 случая из 300 грыжесечений), но в последнее время от него отказались, оперируя в основном по способу Мартынова (154 случая). С. Я. Долецкий (1950) из 248 ущемленных 15* 227 паховых грыж оперировал по Краснобаеву 167 раз, по способу Мартынова — 72, только шов на ножки — 7 и по способу Бассини — 2 раза. Способы Краснобаева и Мартынова находят все больше сторонников (И. М. Шелко, С. II. Поликарпов, В. С. Панушкин и др.). Ф. И. Гохберг (1967) советует оперировать детей по способу Кимбаровского, что малоцелесообразно ввиду неизбежной атрофии пришитых боковых мышц живота.  Рис. 9;. Способ Ли для детей. А — разрез кожи; Б — частичный разрез апоневроза па уровне глубокого отверстия; В — выделение грыжевого мешка; Г — шов на шейку мешка; Д — закрученный и перевязанный ыешок; Е — швы на апоневроз. 228 W. Fuchs (1938) (цит. по С. Я. Долецкому, 1952) при изучении отдаленных результатов после операций по способу Бассини у детей отметил атрофию яичка в 13,3% случаев. Поэтому в настоящее время способ Бас-сини, ведущий также к атрофии пришитых мышц и в силу еще целого ряда других отрицательных сторон, в детской практике оставлен. Однако, несмотря на это, до сих пор отдельные авторы, даже в руководствах (А. П. Биезинь, 1964), советуют оперировать детей по Бассини. У детей частичное незаращение влагалищного отростка брюшины в виде небольшой фуникулярной грыжи может сочетаться с фуяикуло-целе или гидроцеле. При операции по поводу фупикулоцеле или гидроцеле у детей наличие влагалищного тяжа у верхнего отдела указывает на возможность существования выше частично незаращенного влагалищного отростка брюшины или превратившегося в грыжевой мешок (fumculocele s. hydrocele et hernia funicularis), который должен быть обнаружен и одновременно удален. Н. В. Воскресенский из 82 случаев операции водянки яичка в 22 нашел паховую грыжу. Некоторые хирурги не разыскивают и не обнаруживают при грыжесечении влагалищный тяж и грыжевой мешок, поэтому в последующем могут наблюдаться грыжи. У детей чаще встречаются или гидроцеле, или фуникулоцеле, реже оба вместе и еще реже — сообщающиеся гидроцеле (И. С. Венгеровский, 1937). При сообщающемся гидроцеле операцию производят так же, как и при тестикулярных грыжах. Влагалищный отросток в виде узкого канала обычно более легко выделяется, высоко перевязывается и удаляется, а с оболочками яичка поступают так же, как это указывалось выше. При более широких влагалищных отростках брюшины в них иногда могут попадать, кроме серозной жидкости, и внутренние органы, образуя грыжевую водянку (hydrocele hernialis); оперируют ее как тестикулярную грыжу, а при сообщающемся фуникулоцеле (funiculpcele commmiicans) оперируют как канатиковую грыжу. В случае сочетания явно выраженной паховой грыжи с крипторхиз-мом при операции иногда могут возникнуть некоторые затруднения. Операцию по поводу крипторхизма большинство хирургов считает целесообразным производить у больных в возрасте 10—16 лет (Б. Н. Хольцов, Б. В. Парин, С. Д. Терновский, Е. П. Макарова, Е. С. Шахбазян, К. А. Грачев, А. П. Биезинь и др.). Однако крипторхизм в сочетании с паховой грыжей, сопровождающийся болями, ущемлениями, большим выпячиванием внутренних органов и другими состояниями, может потребовать более ранней операции. В таких случаях при грыжесечении необходимо произвести одновременно и низведение яичка — орхидо-пексию. В случаях паховой грыжи с крипторхизмом влагалищный отросток брюшины у отдельных лиц располагается в паховом канале на различном уровне ввиду неодинаковой длины отростка, а местоположение яичка гораздо реже может быть в брюшной полости или у глубокого отверстия пахового канала и чаще в паховом канале. Например, по данным К. А. Грачева (1963), из 55 больных с крипторхизмом у 7 яичко локализовалось в брюшной полости, у 45 — в паховом канале, а у 3 был двусторонний крипторхизм с различным расположением яичка. В 10 случаях крипторхизм сочетался с явно выраженной паховой грыжей. При более высоком расположении в паховом канале яичко может входить в состав грыжевого мешка, как при тестикулярной грыже, т. е. семенной канатик и яичко прикрыты с передней стороны и с боков брюшиной, а иногда семенной канатик и яичко со всех сторон покрыты брюшиной, имея свою брыжейку (mesorchium). Брюшина в большинстве случаев тонкая и очень интимно прилежит к элементам канатика. 229 Операция в этих случаях, как и при врожденной грыже, состоит в отделении грыжевого мешка в области шейки от семенного канатика и возможно выше, чтобы мобилизовать канатик, в перевязке и отсечении мешка. Для лучшей мобилизации канатика и яичка иногда приходится (хотя это и нежелательно), выделив кремастер, рассечь или иссечь его от самого края внутренней косой мышцы живота и ниже. Рассечению подлежат также все окружаюпще рубцы, тяжи, спайки и оболочки, мешающие мобилизации семенного канатика. Насколько возможно высоко тупо пальцем осторожно освобождают канатик от брюшины. В большинстве случаев этого бывает достаточно, чтобы низвести яичко. Оставшейся оболочкой у самого яичка или покрывают его, не сшивая края, или выворачивают по способу Винкельманна, или же используют для низведения и фиксации яичка. После подготовки ложа в мошонке опускают яичко, фиксировав по одному из принятых способов орхидопексии. В том случае, если не удается низвести яичко ниже поверхностного отверстия пахового канала, прибегают к дополнительному удлинению семенного канатика. Одним из способов удлинения является осторожная мобилизация тупым путем тазового отдела семявыносящего протока от прилегающей брюшины, что не всегда удается. Так как семявыносящий проток проходит под углом у глубокого отверстия пахового канала, стараются (как советовали Mixter, Г. Е. Островерхов и Ю. Д. Мирлес и др.) расширить глубокое отверстие пахового канала пальцем в медиальную сторону или рассечь его. Прием этот небезопасный ввиду возможности ранения нижних подчревных сосудов, если не проявить должной осторожности, избегая рассечения втемную, поэтому Г. Е. Островерхов и Ю. Д. Мирлес предлагают отодвинуть в медиальную сторону эти сосуды, а потом рассечь глубокое отверстие. Е. С. Шахбазян считает, что мобилизация канатика глубже в тазу усложняет операцию без достаточных шансов на успех. Что касается способов орхидопексии, то наиболее простым и доступным для многих случаев задержки яичка в паховом канале и у наружного отверстия нужно считать способ Микстера (1924) — прошивание оболочек яичка и остатков пахового тяжа у самого нижнего полюса несколькими стежками шелковой ниткой достаточной толщины (№ 4) с выведением наружу на игле обоих концов ее через дно мошонки и пришиванием для фиксации к коже внутренней поверхности бедра чуть ниже дна мошонки. Постепенно, достаточно, но не чрезмерно подтянув яичко, завязывают шов. Паховый канал зашивают по Мартынову. Яичко фиксируют на 10— 12 дней. Особых опасностей мацерации и нагноения не бывает, так как никаких разрезов не делают. У маленьких детей место операции и мошонка должны быть хорошо защищены целлофановой повязкой. Кроме способов орхидопексии, существуют методы фуникулопексии, в частности метод Байера (1896) (цит. по Е. С. Шахбазяну, 1957) с пришиванием оставленного вокруг семенного канатика влагалищного отростка брюшины двумя швами к лонному бугру, но так, чтобы после подтягивания канатика яичко свисало в мошонке. Можно в трудных случаях производить фуникулопексию и орхидопексию одновременно. В трудных случаях, при высоком расположении яичка в паховом канале и брюшной полости, применяют более длительную или двухмомент-ную орхидопексию в продолжение 2—4 месяцев, как, например, при способах с мошоночно-бедрзнным анастомозом Катценгнтейна (1902), Китли (1905), Торека (1909), Герцена (1913), Сахаровича (1939), модификации Горелика операции Китли — Торека — Герцена и др. Операция Китли, как предлагают производить ее Г. Е. Островерхов и Ю. Д. Мирлес (1965), является простой и физиологичной. При этом спо- 230 «обе производят мобилизацию семенного канатика, отодвигают вглубь нижние подчревные сосуды и рассекают в медиальную сторону глубокое кольцо пахового канала, яичко фиксируют после небольших надрезов кожи мошонки и бедра к фасции бедра за вывернутые его оболочки и гунтеров тяж; это значительно упрощает второй этап операции (через 6—8 недель), так как рассекают узкую фиксационную полоску с последующим  Рис. 98. Схема двухэтапной операции при крипторхизме по способу Китли (по Г. Е. Островерхову и Ю. Д. Мирлесу). « — мобилизация семенного канатика (рассечение медиального отдела глубокого пахового кольца, разделение элементов семенного канатика на две части в проксимальном отделе); б — низведение яичка в мошонку; я — наложение внутрикожных кетгутовых швов на заднюю губу кожного бедренно-мошоночного анастомоза; г — фиксация яичка за остатки его оболочек к широкой фасции бедра; 9 — окончательный вид кожного бедреино-мошоночного анастомоза. ушиванием небольших ран на бедре и мошонке. Эта методика (рис. 98) позволила Г. Е. Островерхову и Ю. Д. Мирлесу расширить показания к оперативному лечению внутрибрюшной задержки яичка, и в 18 случаях был получен вполне положительный результат. Из 141 больного 109 под верглись двухэтапной операции по методу Китли, на 121 операцию в 113 случаях были получены отличные, хорошие и удовлетворительные ре зультаты. * В еще более трудных случаях (или при неудачах), когда мобилизация и удлинение семенного канатика не достигают цели, производят двух-этапную операцию по Мимприссу (1952) с низведением яичка в область поверхностного пахового кольца, а затем через 2—4 месяца — в мошонку. По Е. С. Шахбазяну, операции, основанные на принципах бедренно-мошоночного анастомоза, в подавляющем большинстве случаев дают хорошие и удовлетворительные результаты. 231 Остальные способы, которых очень много, мы не приводим, так как они относятся к специальному разделу оперативного лечения криптор-хизма и разбираются подробно, в частности, в монографиях Е. С. Шах-базяна (1957), С. Л. Горелика и Ю. Д. Мирлеса (1968). При высоком расположении яичка в брюшной полости ввиду трудностей низведения некоторые хирурги, производя грыжесечение, оставляют яичко в брюшной полости или перемещают его в лредбрюшинную клетчатку, создавая ложе для него путем отделения брюшины от фасции и мышц живота. Это нецелесообразное мероприятие не благоприятствует развитию яичка и опасно в отношении малигнизации: в 12—14% по С. М. Рубашеву (1926), Е. П. Макаровой (1939) и др. Следует отметить, что при оставлении яичка в брюшной полости развития сперматогенной функции в нем почти не наблюдается, а после орхидопексии с гормональной терапией с периода полового созревания эта функция улучшается почти в половине случаев. При двустороннем крипторхизме производят операцию не одновременно, а двухмоментно и в два этапа. При двусторонней задержке яичка в брюшной полости с наличием общей эндокринной недостаточности distrophia adiposo-genitalis большинство авторов не советует оперировать. При эктопии яичка со значительным смещением в сторону делают разрез по всей длине по ходу семенного канатика, освобождают яичко и канатик, грыжевой мешок удаляют, а яичко и длинный канатик помещают в мошонку. Послеоперационный уход после грыжесечений у детей имеет некоторые особенности. На рану во избежание попадания мочи накладывают повязку, всю пропитанную клеолом, или наклейку из целлофана, которую стерилизуют в автоклаве; у мальчиков применяют мочеприемники. После наркоза стараются в первые дни удержать ребенка в постели в лежачем положении, а потом в движениях его особенно не ограничивают. Со 2-го дня разрешается обычное питание соответственно возрасту ребенка. На 3—4-й день, если не было самостоятельного стула, кишечник очищают клизмой. Швы снимают, как обычно, на 7-е сутки, после чего через 3— 4 дня больному разрешают ходить. Рецидивы после операции у детей довольно редки и составляют от 0,5 до 3% по данным Gorband (цит. по С. П. Шиловцеву, 1926). По И. М. Шел-ко, из 103 детей, оперированных по Краснобаеву и прослеженных от 2 до 26 лет, рецидивы наблюдались только у 2 (1,9%). Основными осложнениями при паховых грыжах у детей надо считать: невправимость, которая встречается редко (в 1—3%), воспаление грыжи, копростаз и ущемление (последние разобраны в главах XVII и XVIII). ОПЕРАЦИОННЫЕ И БЛИЖАЙШИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПАХОВОМ ГРЫЖЕСЕЧЕНИИ Из операционных и ближайших послеоперационных осложнений при грыжесечениях отметим основные: 1. Повреждения крупных сосудов, чаще бедренной вены, реже артерии. в основном в виде проколов при широком и глубоком захватывании иглой паховой связи в «опасной зоне» над бедренными сосудами. Паховую связку следует захватывать в желобке не очень глубоко, шириной 0,5 см. Ранение бедренных сосудов с сильным кровотечением требует расширения раны, рассечения паховой связки, удаления гематомы, и наложения сосудистого шва. Эти повреждения бывают редко (например, по А. И. Барышникову, 1961, в 0,06%), по нашим данным — в 0,04%, но, очевидно, 232 не все эти случаи опубликовывают. В последнее время ранение бедренной: артерии описал И. И. Коваль (1958), наружной подвздошной артерии — В. Р. Анахасян и Л. С. Туликова (1958), двустороннее ранение бедренных сосудов — Ю. А. Яксанов и Э. П. Марголис (1966) и др. 2. Гематомы в области пахового канала и мошонки на почве недостаточного гемостаза и инфильтраты при травмировании тканей. Правилом при грыжесечениях должно быть немедленное взятие на зажим сосуда даже при незначительном кровотечении. Частота гематом колеблется от 1,1 до 6,8% (табл. 3). Гематомы значительных размеров требуют немедленной пункции толстой иглой или удаления сгустков путем небольшого раскрытия раны, тампонады и в последующем наложения вторичного шва. Таблица 3 Наиболее частые осложнения после паховых грыжесечений (в процентах)
23» со сдавлением канатика в поверхностном и глубоком отверстии пахового канала, особенно при таких способах, как Шмидена, Киршнера,— •от 5 до 25% случаев.
Тромбоэмболические осложнения возникают с 1-го по 8-й день с ознобами, повышением температуры, болями, отеком конечности, лейкоцитозом и другими характерными для каждой локализации симптомами. Немалую роль в развитии этих осложнений играет грубое обращение с тканями во время операции. Предоперационное исследование крови и подготовка больных могут способствовать уменьшению этих осложнений. М. П. Постолов, Т. У. Алимов, А. И. Кисин, М. Н. Рапопорт (1967), наблюдая лиц пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде после пахового грыжесечения, обнаруживали на 2— 3-й сутки резко выраженное повышение активности свертывающей системы, а к 10—12-му дню при отсутствии осложнений она приближалась к норме. Поэтому в пред- и послеоперационном периоде авторы считают необходимым проводить стимулирующую сердечно-сосудистую терапию и профилактическое применение антикоагулянтов под контролем коагу-лограммы и тромбоэластограммы. .234 12. Тромбозы брыжеечных сосудов с кишечными кровотечениями описаны как очень редкое осложнение. При достаточно тщательной дооперационной подготовке больного, особенно в отношении прекращения действия главных факторов тромбо-образования, выявлении и лечении скрытых гнойных очагов, подготовке операционного поля, тщательном проведении операции, строжайшей асептике и гемостазе, без травматизации тканей, можно максимально снизить вероятность этих осложнений. Необходимо также предостеречь от широкого применения антибиотиков при оперативном лечении свободных паховых грыж. Мнение о том, что антибиотики нужно профилактически применять местно во всех случаях, неправильно. Такое широкое применение может привести очень часто к обратным результатам, и число нагноений увеличивается. Myers (1959) дает анализ 1536 случаев грыжесечений, произведенных в 24 лечебных учреждениях в 7 штатах США, и отмечает ошибочное широкое распространение профилактического введения различных антибиотиков (пенициллина, стрептомицина, тетрациклина), а также сульфаниламидов даже при полном отсутствии данных, указывающих на инфекцию, и в случаях, когда не было ущемления. Оказалось, что число послеоперационных нагноений среди больных, получивших антибиотики, было в 3 раза больше, чем среди не получивших антибиотиков. Такое нерациональное применение антибиотиков вызывает, по Myers, развитие устойчивых форм бактерий и особенно распространенной в больницах стафилококковой инфекции. Поэтому антибиотики рекомендуются только в осложненных случаях. Смертельные исходы непосредственно от грыжесечений при неущемленных грыжах хотя и являются очень редкими, но еще имеют место. В прошлом они наблюдались при паховых грыжах, по П. К. Скворкину (1902), в 1,04%, по В. И. Радкевичу (1903) — в 0,6%, по Pott (1903) — в 1%, по К. К. Введенскому (1927) — в 1,9% случаев. В настоящее время смертельные исходы при свободных грыжах не отмечаются или встречаются значительно реже, например, по Е. В. Власовой (1954), на 6547 всех брюшных грыж (из них 71,5% паховых) наблюдалось 2 смертельных исхода (0,03%) при паховых грыжах. Во многих больших статистиках летальность не приводится. Смертельные исходы в основном наблюдаются в пожилом и старческом возрасте и в большинстве случаев у лиц с сопутствующими заболеваниями, по поводу которых не проведено надлежащее предоперационное лечение. Так, по Vaughn, White, Annan, Ceserta и Coleman (1959), на 272 плановых грыжесечения среди больных от 60 до 95 лет 5 умерли (1,8%). Все осложнения в этой группе больных в основном наблюдались у лиц старше 60 лет и достигли 14%. По Р. М. Нурмухамедову и П. В. Кузионову (1963), на 143 оперированных больных 60—70 лет наблюдался один смертельных исход (0,7%). Надо согласиться с теми авторами, которые считают, что отказ в оперативном лечении только по возрастным данным не обоснован. Необходимо тщательное выявление сопутствующих заболеваний и проведение их лечения до операции, что дает возможность значительно расширить показания к операции у больных старших возрастов. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||