Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области

• Название: I развитие паховой области
• Анкор: Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов.doc
• Дата: 08.03.2017
• Размер: 33.08 Mb.
• Имя файла: Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов.doc
• Тип: Глава; #3554
• Категория: Медицина
• страница: 14 из 39

Способ Гуанара (1939) предложен для всех паховых грыж. После удаления грыжевого мешка сшивают только соединенное сухожилие (серповидный апоневроз) со связкой Купера от лобкового бугорка до бед-



Рис. 68. Переход мышечных волокон внутренней косой мышцы (б) в сухожильные в бо­лее редких случаях совершается значительно латеральнее. Три шва, наложенные на глубокий листок влагалища прямой мышцы и связку Купера, завязаны. Два шва, наложенные на сухожильные волокна внутренней косой и поперечной мышц (9), и верхнюю лобковую связку (2), не завязаны. Более латеральные швы накладываются так же, как при втором способе. Пунктиром показан ослабляющий разрез на глубоком листке влагалища прямой мышцы.

репных сосудов. Укладывают семенной канатик и сшивают без дублика-туры апоневроз наружной косой мышцы.

Несколько позже предложил также производить грыжесечение Симпсон-Смит (1939), но в качестве швов в его способе применяются апо-невротические полоски.

Способ Гуанара — Мак Вся (1941). Мак Вей, не упоминая предыду­щих авторов, в 1941 г., не приводя своего материала, повторил предложе­ние Гуанара с небольшими добавлениями. После удаления грыжевого мешка иссекают все слабые апоневротические слои. На влагалище пря­мой мышцы делают большой послабляющий разрез длиной до 4—7 см для смещения апоневротических слоев и соединенного сухожилия (рис. 69, А). Поперечную фасцию вместе с апоневрозом поперечной мышцы

12 Н. И. Кукуджанов 177

и сухожильными волокнами внутренней косой (соединенное сухожилие) пришивают очень частыми швами к связке Купера (рис. 69, Б). Латераль­ные швы приходится накладывать на значительной глубине до самых бедренных сосудов, которые обнажаются и берутся на держалку. Более



Рис. 69. Способ Гуанара — Мак Вея.

А — произведен большой ослабляющий разрез на влагалище прямой мышцы (оба листка); Б — наложены швы только на соединенное сухожилие и ку-перову связку до самых бедренных сосудов. 1 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 — внутренняя косая мышца живота; Я — соеди­ненное сухожилие (апоневроз поперечной мышцы живота); 4 — верхняя лобковая связка; 5 — гребешковая фасция; в — влагалище прямой мыш­цы, на котором сделан длинный продольный разрез; 7 — семенной кана­тик; 8 — бедренные сосуды.

кнаружи поперечную фасцию пришивают к переднему бедренному влага­лищу, чтобы создать, по автору, надежное глубокое кольцо, которое смещается на 1 —1,5 см книзу и латерально. Укладывают семенной кана­тик и дубликатурой сшивают края апоневроза наружной косой мышцы. Вначале этот способ был предложен для всех косых и прямых Ггрыж, а в последующем (1949, 1958) рекомендовался только для сложных форм паховых грыж. При небольших и средних размерах косых паховых грыж

178

рекомендуется только высокое удаление грыжевого мешка и сужение глубокого отверстия до нормальных размеров. Описанный способ полу­чает все большее распространение в США. Некоторые авторы называют его способом Лотейзена, что совершенно неправильно, а некоторые — способом Мак Вея, что также неправильно. Он должен называться спосо­бом Гуанара, впервые его предложившего (1939), или Гуанара — Мак Вея ввиду некоторых видоизменений, внесенных последним (1941).

При этом способе высокий паховый промежуток закрывается только сухожильным слоем, но по сравнению со способами, использующими паховую связку, они имеют гораздо больше преимуществ, о которых, гово­рилось выше. Способы с закрытием пахового промежутка одновременно сухожильным слоем и мышцами путем перемещения книзу их соединитель­нотканных окончаний и влагалища прямой мышцы, конечно, по сравнению с этими способами имеют большие преимущества. При слабом развитии соединенного сухожилия, что бывает во многих случаях, трудных видов паховых грыж и особенно при прямых, оно не выдерживает натяжения п разволакнивается. Поэтому, как предлагает Мак Вей, делают большой разрез на влагалище прямой мышцы (до 4—7 см). Однако это ведет к ос­лаблению тонуса боковых мышц живота, несмотря на пришивание краев разрезанного влагалища к прямой мышце. Вмешательство значительнее усложняется ввиду того, что соединенное сухожилие пришивается на боль­шой глубине до самых бедренных сосудов, глубокое кольцо смещается книзу и латерально. Все эти трудности не встречаются в нашем способе.

Для улучшения результатов операций в трудных случаях прямых паховых грыж с высоким и широким паховым промежутком Мак Вей в 1962 г. предложил, вскрыв влагалище прямой мышцы, отсечь от лобко­вой кости прямую мышцу и переместить ее кнаружи, чтобы пришить к верхней лобковой связке. Таким образом, он несколько изменил давно оставленную громоздкую операцию Зауербруха (1907), который предло­жил пришивать нижний конец прямой мышцы к паховой связке.

Для большей наглядности, несколько отступя от принятого порядка, мы приведем тут же остальные способы с использованием связки Купера, применяемые при паховых грыжах в настоящее время.

Способ Нейгофа (1942) предложен для прямых и косых грыж. Апо­невроз наружной косой мышцы рассекают несколько ниже обычного. Обнажают куперову связку. Выделяют наружные подвздошные сосуды и берут их на тесьму. Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы пришивают 2—3 швами к куперовой связке до самых сосудов. Также под семенным канатиком проводят нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и пришивают поверх верхнего; после этого укладывают семенной канатик и зашивают кожу.

Лич и Самсон (1945) проводят почти все так же, только швы наклады­вают через каждые 0,5 см.

Способ Маттсона (1946). Операцию делают во многом так же, как и по способу Холстед II. Обнажают как можно больше влагалище прямой мышцы, на котором делают угловой разрез; треугольный лоскут влагалища откидывают и пришивают позади семенного канатика, но не к паховой, а к куперовой связке, укладывают семенной канатик и сшивают края лоскутов апоневроза наружной косой мышцы (рис. 70).

Способ А. Е. Бенжамина и Г. Г. Бенжамина (1948). После высокого удаления грыжевого мешка поперечную фасцию вместе с соединенным сухожилием пришивают к куперовой связке 5 швами до самых бедренных сосудов. Затем также под семенным канатиком сшивают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы с соединенным сухожилием, а верх­ний лоскут пришивают сверху к паховой связке.

12* 179

Способ Бертона (1949). После высокого удаления грыжевого мешка позади семенного канатика пришивают тройной слой: поперечную фасцию, мышечный край с соединенным сухожилием и верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы к куперовой связке фасциальными швами (с ох­ватом бедренных сосудов). Затем под канатиком пришивают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы поверх верхнего; семенной канатик помещают под кожей.



Рис. 70. Способ Маттсона. Отрезанный и отвернутый лоскут влагалища пря­мой мышцы живота (1) пришит к верхней лобковой связке (2).

Фрюшо (1956) предложил укреплять заднюю стенку пахового канала пришиванием поперечной фасции с апоневрозом поперечной мышцы к связке Купера; при слабости тканей и когда не удается опустить край этой мышцы, он рекомендует укреплять заднюю стенку капроновой сеткой, пришивая ее сверху к поперечной мышце, а снизу к куперовой связке.

Способ Орра (1950). Сшивают соединенное сухожилие с куперовой связкой, как при способе Гуанара — Мак Вея, с дополнительной пласти­кой отвернутым лоскутом влагалища прямой мышцы также к связке Купера, т. е. так, как это делается при способе Маттсона. При этом способе неизбежно большое расслабление боковых мышц живота.

Способ Холлоуея и Джонсона (1950). Авторы предложили сшивать поперечную фасцию со связкой Купера позади семенного канатика, после чего операцию заканчивают по Бассини.

Способ Ашера I (1957). Предлагается пластику задней стенки пахо­вого канала по Гуанар — Мак Вею дополнять гомопластикой лоскутом лиофилизированной твердой мозговой оболочки, имеющей размер 10 X X 15 см и слегка выпуклую форму, изготовленной особым способом в ла­боратории Taylor. По автору, твердая мозговая оболочка очень подходит

180

для закрытия задней стенки пахового канала в дополнение к основным способам.

Ряд предложений мы не приводим, так как они являются почти повто­рением указанных способов.

Возражением против некоторых этих способов является то, что ткани используются не по принципу восстановления дефектов по соответствую­щим слоям и плоскостям, а пришиванием друг к другу тканей различных, слоев. Этого надо избегать для предупреждения нарушений функции всей системы задней стенки и в целом пахового канала.

Как видно из перечня, способы с использованием связки Купера приобретают все больше и больше сторонников, особенно в США, и в на­стоящее время предложено много возможных вариантов операций. Хотя некоторые авторы отмечают их относительную сложность, положитель­ные стороны несомненны, об этом говорят результаты вмешательств, при некоторых способах — 2 — 5% рецидивов при трудных формах пахо­вых грыж.

Конечно, при обычных легких формах небольших и средних размеров косых паховых грыж, где задняя стенка достаточно укреплена (что встре­чается почти в ³/₄ всех косых паховых грыж), применение этих способов совершенно не оправдано. В трудных случаях, если даже грыжесечения по этим способам требуют несколько большего времени, использование связки Купера вполне обосновано.

Способы, при которых паховый канал как таковой ликвидируется и создается новое ложе для семенного канатика

1. В первую подгруппу четвертой группы оперативных вмешательств входят способы, при которых все ткани и обе стенки канала зашиваются вместе позади семенного канатика, и в подкожной клетчатке создается новое ложе для семенного канатика.

Способ Постемпского (1887). Апоневроз наружной косой мышцы рассекают ближе к паховой связке. Выделяют семенной канатик, затем рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в латеральную сто­рону от глубокого отверстия пахового канала с тем, чтобы семенной ка­натик переместить в верхний латеральный угол этого разреза. После этого мышцы зашивают. Сверху захватывают в шов 4 слоя: верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы вместе с краем внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечную фасцию; в первые два медиаль­ных шва захватывают край прямой мышцы и пришивают под семенным канатиком к паховой связке вместе с нижним лоскутом апоневроза наруж­ной косой мышцы. Поверхностную фасцию зашивают поверх семенного канатика (см. рис. 45).

Способ Холстеда 1 (1893) (цит. по Horsley и Bigger, 1937) проводят почти так же, как способ Постемпского.

Kavitch и Hitzrot (1960) приводят другое описание, почти такое, как способ Жирара, с той разницей, что m. cremaster подшивают к краю внутренней косой и попе­речной мышц, а потом к паховой связке.

Второй свой способ с треугольным лоскутом из влагалища прямой мышцы Хол-стед предложил делать тогда, когда внутреннюю косую мышцу нельзя было опустить.

Многие авторы отмечают, что Холстед отказался от первого варианта ввиду частых осложнений со стороны яичка и что с 1899 по 1903 г. он описал несколько вари­антов операций.

Способ Красинцева (1898). После рассечения апоневроза наружной косой мышцы высоко удаляют грыжевой мешок и концы нити, наложен-

181

ной на культю, высоко прошивают через апоневроз и там завязывают. Тройной слой — верхний лоскут апоневроза, боковые мышцы живота и поперечную фасцию подшивают к паховой связке вместе с нижним лос­кутом апоневроза, как при способе Постсмпского под семенным канатиком, который помещают под кожей.

Способ Крымова (1926). При косых грыжах культю удаленного меш­ка фиксируют но Баркеру, если трудно удалить мешок, перевязывают только шейку, а периферическую часть выворачивают. Верхний листок апоневроза наружной косой мышцы вместе с подлежащими мышцами подшивают под семенным канатиком к паховой связке, а поверх приши­вают нижний лоскут апоневроза. Семенной канатик помещают в подкож­ной клетчатке, но без смещения кнаружи нутом рассечения косых мышц живота, как это делается при способе Постемпского. При прямых грыжах после разреза апоневроза наружной косой мышцы выделяют и отодвигают семенной канатик, перерезают все срединные пучки кремастера. Если грыжевой мешок небольшой, то вокруг грыжевых ворот через соедини­тельнотканную пластинку его накладывают кисетный шов. Иногда же дно пахового промежутка восстанавливают следующим путем: раскрывают горизонтально грыжевой мешок вместе с покрывающими его соединитель­нотканными слоями, т. е. рассекают все слои вместе; получается два лос­кута, из которых и образуется дубликатура. Если много жировой клетчат­ки, грыжевой мешок выделяют отдельно и удаляют, после чего тем или иным способом восстанавливают апоневротическую стенку пахового про­межутка. Канал восстанавливают так же, как при косых грыжах (см. рис. 45).

Способ Черняховского (цит. по Г. П. Ковтуновичу, 1926) при косых грыжах проводят почти так же. Культю грыжевого мешка в необходимых случаях фиксируют по Баркеру. Мышечный слой сшивают по Бассини. Далее сшивают лоскуты апоневроза наружной косой мышцы дубликату-рой под семенным канатиком, который помещают под кожей; поверх кана­тика сшивают поверхностную фасцию, а затем кожу. Иногда мышцы сши­вают с паховой связкой вместе с верхним лоскутом апоневроза, а поверх под семенным канатиком дубликатурой фиксируют нижний. Оперировано 68 больных с хорошими результатами, сроки наблюдений не указаны.

Такое же видоизменение способа Постемпского, как способов Черня­ховского и Крымова, было предложено Пертесом (1918), Пленцем (1918) и Гельпке (1919) (цит. по Г. П. Ковтуновичу).

Способ Марьянчика (1926). После того как наложены глубокие швы по Бассини под местом выхода семенного канатика у внутреннего отвер­стия, производят ушивание внутренней косой и поперечной мышц, чтобы уменьшить отверстие. Б дальнейшем идет удвоение апоневроза наружной косой мышцы под семенным канатиком и выше отверстия, из которого выходит канатик. Нижний лоскут апоневроза укладывают под семенным канатиком и пришивают к верхнему лоскуту; поверх и вокруг места выхода канатика сшивают верхний лоскут. Семенной канатик проходит под кожей.

Способ Мермингаса (1930) проводят почти так, как и способ Марьян­чика — Бассини, но без захватывания в глубокие швы поперечной фасции. Способ предложен для косых и прямых грыж. При косых грыжах грыже­вой мешок удаляется очень высоко.

Способ Киршнера (1933) очень травматичный. Чтобы избежать рецидива с лате­ральной стороны, автор рекомендует перегибать семенной канатик под острым углом « нескольких местах. После обработки грыжевого мешка на мышцы накладывают швы, как при способе Бассипи, после чего образуется спова перегиб семенного канатика кнаружи. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают под канатиком на большом

182

протяжении, так что канатик выходит под кожу кнаружи от глубокого отверстия пахо­вого канала. Семенной канатик проходит под кожей (рис. 71).

Способ Уиклн (1942). Пришивают поперечную фасцию к паховой связно под семенным канатиком. Под канатиком нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы сшивают с поперечной фасцией. Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы также под канатиком пришивают к нижнему лоскуту. Семенной канатик про­ходит под кожей (см. рис. 45).

Перрас (1951) проводит грьикесечение как Кимбаровский, но прошивает узловыми швами сзади наперед второй раз апоневроз и мышцы и снова апоневроз под семенным канатиком и пришивает к паховой связке. Нижний лоскут апоневроза он припшвает поверх верхнего также под канатиком, который проходит под кожей (см. рис. 45).

Способ Эльмана (1956). На влагалище прямой мышцы делают большой расслаб­ляющий разрез, как при способе Мак Вея, внутреннюю косую мышцу пришивают без натяжения к паховой связке фасциальными швами под канатиком. Верхний лоскут



Рис. 71. Способ Киршнера (объяснение в тексте).

1 — семенной канатик; 2 — апоневроз наружной косой мышцы жи­вота; 3 — паховая связка; 4 — внутренняя косая и поперечная

мышцы.

апоневроза наружной косой мышцы под семенным канатиком пришивают к паховой связке, а нижний лоскут — также под канатиком поверх верхнего лоскута. Семенной канатик проходит под кожей.

Воскресенский и Горелик (1965) предложили при прямых грыжах модификацию способов Бассини — Постемпского. Культю грыжевого мешка перемещают по Баркеру; отдельно зашивают поперечную фасцию. Место выхода семенного канатика располагают не в нижнем и не в верхнем углу, а посередине линии швов апоневроза. После наложения 2—3 медиальных швов на верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечно]"! мышцами и паховую связку выводят семенной канатик, укладывают па вновь создаваемую заднюю стенку и после этого продол­жают наложение швов кверху. Поверх верхнего лоскута апоневроза позади канатика пришивают нижний лоскут, надсекая его у места выхода канатика. Сшивают поверхностную фасцию и кожу (рис. 72).

Караванов (цит. по Г. А. Орел, 1965) во изменение способа Постемп­ского при прямых грыжах предложил удваивать дубликатурой лоскуты апоневроза наружной косой мышцы пришиванием нижнего к задней поверхности отвернутого верхнего лоскута апоневроза, а затем приши­ванием верхнего к передней поверхности нижнего. Семенной канатик помещается под кожей.

Способ Иоффе (1968). На влагалище прямой мышцы делают большой ослабляющий разрез с образованием двух треугольных лоскутов с после­дующим сшиванием по принципу встречных лоскутов, как это предло­жено сотрудником автора К). А. Ярцевым. Медиальная часть соединенного

183

сухожилия и край влагалища прямой мышцы сшивают с куперовой связкой почти так же, как при способе Кукуджанова U-образными швами. Отдельным швом сшивают и суживают предварительно надсеченную попе­речную фасцию у медиального края глубокого отверстия пахового канала.



Рис. 72. Способ Бассини — Постемпского в модификации Воскре­сенского и Горелика.

а — медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота подшит к паховой связке под семенным канатиком; б — швы наклады­ваются латерально от семенного канатика; в — дубликатура апоневроза наружной косой мышцы под семенным канатиком.

Нижние края внутренней косой и поперечной мышц и их сухожильные части пришивают к подвздошно-лобковому тяжу. Лоскуты апоневроза наружной косой мышцы сшивают дубликатурой под семенным канатиком с выведением его по принципу Постемпского над апоневрозом под кожей. 2. Во вторую подгруппу четвертой группы оперативных вмешательств входят способы, при которых также ликвидируется паховый канал как таковой, все ткани канала с мышцами сшиваются вместе, кроме одного лоскута апоневроза наружной косой мышцы, которым покрывают семен-

184

ной канатик и создают новое межапоневротическое ложе для него между лоскутами апоневроза наружной косой мышцы.