Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области
 Скачать 33.08 Mb.
|
|
Виды рецидивов при различных способах грыжесечения (по Carlson с сотрудниками)
не может быть проведено только путем сужения глубокого кольца, и требуется более серьезная реконструкция задней стенки. По данным ряда авторов (Г. П. Корнилаев, А. И. Барышников, К. С. Такуев и др.), большие косые грыжи и грыжи со значительным расслаблением задней стенки составляют из всех косых паховых грыж приблизительно 10—15%. McVay считает, что такие косые паховые грыжи, которые требуют реконструкции всей задней стенки, составляют почти 25%, а в 75% могут быть применены более простые методы. По нашему опыту, полная реконструкция показана была в пределах 12—15% случаев, а в остальных 85—88% применимы простые способы. Многое зависит, конечно, от подбора случаев и выработанных показаний для оперативного вмешательства. Не всегда оперированная косая паховая грыжа дает рецидив через наружную паховую ямку и глубокое кольцо пахового канала. Она может рецидировать и через среднюю ямку, т. е. через паховый промежуток в виде прямой или через обе ямки в виде комбинированной косой и прямой и очень редко через бедренную ямку в виде бедренной грыжи. Если сравнить частоту рецидивных косых и прямых паховых грыж и их комбинации, то оказывается, что в США, по материалам военных госпиталей (Bowers и Scheer, 1954), число рецидивных грыж по этим видам (без комбинированных) было почти одинаково (245 косых и 250 прямых). В других статистиках соотношение косых и прямых рецидивных грыж колеблется почти в тех же пределах. По Fallis, на 253 случая рецидивных грыж было 116 косых и 137 прямых; по Е. A. Ryan, из 369 рецидивных грыж косых было 194, прямых — 175, из них 43 комбинированных. Так как прямые грыжи составляют в среднем 10% всех паховых грыж, надо признать, что прямые грыжи дают рецидивы гораздо чаще, чем все косые, но большие косые грыжи с прямым каналом и прямые дают почти одинаковый процент рецидивов (см. табл. 6). На частоту рецидивов косых паховых грыж, кроме размеров глубокого отверстия и величины дефектов задней стенки пахового канала, влияют ношение бандажа, возраст больных, давность заболевания, сопутствующие болезни и различные послеоперационные осложнения. В этом отношении очень показательны наблюдения Г. П. Корнилаева: из 498 паховых грыж малые грыжи дали рецидивы в 10,4%, средние — в 17,6%, большие — в 28,5%; грыжи с давностью до 3 лет дали рецидив в 11,5%, до 5 лет — в 16%, до 10 лет — в 17%, свыше 10 лет — в 26?^; у больных, которые пользовались бандажом, рецидивы отмечались в 34%, у тех, кто их не применял,— в 12,5%. Надо заметить, что давность страдания обычно связана и с размерами грыж; в известной мере на размеры грыж влияет и возраст больного. При легких формах косых паховых грыж, когда задняя стенка пахового канала имеет сравнительно крепкое строение, многие более простые способы оперативного вмешательства дают хорошие результаты при условии высокого удаления грыжевого мешка, а в случае расширения и расслабления глубокого отверстия при условии его сужения до обычных размеров. Например, McVay (1958) при легких формах после высокого удаления грыжевого мешка, а в случае необходимости — сужения глубокого отверстия пахового канала и сшивания краев лоскута апоневроза наружной косой мышцы дубликатурой на 344 операций приводит 3,2% рецидивов. Среди большой группы больных с грыжами, оперированных по способам Жирара, Спасокукоцкого. Мартынова, Ру — Оппеля и др., укрепляющим только переднюю стенку, наблюдалось по А. И. Барышникову (1958) 9,1%, а при больших косых грыжах — 27% рецидивов. По А. И. Абдуллаеву (1957), все косые грыжи дали рецидивы в 12,9%, а большие — в 19%. По Г. П. Корнилаеву, малые грыжи дали рецидивы в 16%, а большие — е 28,5% (см. табл. 0). Таким образом, при рассмотрении результатов лечения косых грыж по группам становится ясно, что необходимы различные методы опера- 16 Н. И. Кукуджлноп 241 тивного вмешательства при легких и трудных формах косых паховых грыж. Оперативные вмешательства по Бассини и его видоизменения, укрепляющие заднюю стенку пахового канала, в последний период в Англии, Франции, Германии и Советском Союзе проводятся гораздо реже. По всем первичным паховым грыжам способ этот давал рецидивы, по В. Н. Шубину в 8%, по Н. Ф. Микули — в 10%, по К. К. Введенскому — в 10,4%, по W. Coley — в 11,9%, по Т. Е. Стеблин-Каминскому — в 24,%, по Н. Г. Лычманову при легких грыжах — в 11,9%, а при больших — в 30,8%, М. В. Дунье, по материалам 17 отечественных авторов, отмечает, что рецидивы после операции по способу Бассини при косых и прямых паховых грыжах колебались от 6 до 26,8%, а по Mair (1945) у зарубежных авторов —от 5,6—до 29,1%. По сведениям Лондонского института по изучению отдаленных результатов грыжесечений, отмечалось от 20 до 28% рецидивов (цит. по А. И. Барышникову), а в США, по данным Clear (1951), — от 6 до 20%. В Италии, где способ Бассини и его модификации доминируют (Sertoli, Ricci, Catterina и др.) и применяются при всех паховых грыжах, рецидивы отмечаются до 6%), а в Германии — до 10—12%. Значительные колебания в частоте рецидивов после операции Бассини находятся отчасти в зависимости от показаний, по которым оперируют косые грыжи, и различной техники наложения швов. По статистике Summers (1950), среди 250 лечебных учреждений США до 1950 г. способ Бассини применялся почти в 35—40% и при всех косых грыжах давал рецидивы от 4 до 12%. Однако Е. A. Ryan при тщательном изучении большого материала —• 369 рецидивных паховых грыж — нашел, что рецидивы в 287 случаях (77%) наблюдались после операции по Бассини, из них было 148 косых грыж (51,5%), 134 прямых (46,7%) и 5 бедренных. При способе Холстеда I, который, как указывает Summers, применяется в США в 15—22% лечебных учреждений и чаще при больших косых и прямых грыжах, по данным Е. A. Ryan, рецидивы на 369 случаев были отмечены в 70, из них в 42 (60%) при косых и в 27 (38%) — при прямых грыжах. Вывод Е. A. Ryan: способы Бассини и Холстеда I не гарантируют от значительного количества рецидивов как при косых, так и при прямых грыжах. Интересно отметить, что операция Холстеда I довольно часто применяется в США, несмотря на то что сам автор в 1903 г. отказался от первоначальной методики из-за частых рецидивов и осложнений в виде эпидидимитов, орхитов, атрофии яичка, болей. Операция Фергюсона применяется при более легких формах косых грыж, по статистике Summers, в 25% лечебных учреждений, а при больших косых грыжах и рецидивных — в 10% учреждений. Операцию Гуанара — Мак Вея (по Summers) в США производят в 10—12% опрошенных лечебных учреждений и при сравнительно легких косых паховых грыжах, хотя применение этого способа в таких случаях нужно считать излишним. При больших косых и прямых грыжах этот способ применяют в 22% учреждений. По данным Martin и Stone (1962), первичная операция при косых грыжах по Холстед I производилась в 4%, по Фергюсону — в 15%, по Бассини — в 40%, по Гуанару — Мак Вею — в 41%, а при рецидивных грыжах — соответственно в 5, 5, 19 и 71% случаев. Estes (1958) считает, что причиной рецидивов при операции Гуанара — Мак Вея являются разволокнение и отхождение соединенного сухожилия от связки Купера; он наблюдал это в 3 случаях рецидивных грыж. Это же отметили Martin и Stone в 3 случаях рецидивов, возникших после операции 242 Мак Вея уже через 48 часов; авторы считают причиной этого натяжение в швах, так как не было сделано большого расслабляющего разреза на влагалище прямой мышцы живота. Следует отметить, что мы еще в 1944 г. упоминали о такой возможности при операции Гуанара — Мак Вея, так как при больших паховых промежутках соединенное сухожилие в большинстве случаев очень слабое и легко разволокняется. Без шва на влагалище прямой мышцы могут произойти такие расхождения и разволокнения даже при больших расслабляющих разрезах, так как сильное натяжение может произойти и при большом повышении внутрибрюншого давления после операции. Тем не менее операция Гуанара — Мак Вея дает гораздо меньше рецидивов, чем остальные способы, применяемые в США. Ее рекомендуют и применяют многие крупные хирурги США (Hogue, Koontz, Estes, Burton, Lee, A. E. a. H. G. Benjamin и др.). Способ Е. В. Эндрюса, по статистике Summers, применяется в 5% лечебных учреждений, Мак Артура — в 1%, свободные трансплантаты фасций, аллопластика и другие способы — в единичных клиниках. По данным К. С. Такуева (1967), изучившего отдаленные результаты операции по Кукуджанову, из 77 случаев при первичных больших косых с прямым каналом и косых грыжах с высоким, очень слабым паховым промежутком рецидивы были обнаружены в 2 случаях (2,6%), прослеженных от 1 года до 14 лет. В одном из этих случаев рецидив возник при первичном грыжесечении большой косой грыжи с большими техническими погрешностями в операции. Конечно, недостаточная опытность хирурга отражается на частоте рецидивов. В подтверждение этого давно установленного факта могут быть приведены, например, данные Г. П. Корнилаева: на 179 операций, произведенных руководителями клиники и ассистентами, рецидивов было 14,2%, а на 120 операций, произведенных ординаторами и др.,— 20,8%. При этом следует учитывать, что руководители оперировали в более трудных случаях. Очень важным фактором, предрасполагающим к рецидивам, является значительное повышение внутрибрюшного давления, возникающего при ряде заболеваний, сопровождающихся кашлем, затруднением мочеиспускания, задержкой стула и др., поэтому недостаточная дооперацион-ная подготовка больных является грубой ошибкой. По Martin и Stone, среди 136 больных, подвергнутых операции по поводу рецидивных паховых грыж, у 36% были хронический кашель и тяжелая или умеренная одышка, у 35% — явления нарушения мочеиспускания на почве препятствий в уретре, циститов и других причин, а у остальных — сочетание тех и других. В числе других причин были хронические запоры, заболевания прямой кишки, многократные беременности и пр. В 10% случаев больные носили бандаж. После учета всех этих фактов и при более тщательной предоперационной подготовке и лечении больных число рецидивов уменьшалось в 3 раза. Профессиональные факторы, сопровождающиеся длительным и систематическим повышением внутрибрюшного давления, продолжающие воздействовать и после операции, также должны быть учтены и по мере возможности устранены или ограничены, особенно для лиц с большими и рецидивными паховыми грыжами в пожилом возрасте. Следует подчеркнуть ряд технических ошибок и неправильностей в ходе оперативных вмешательств, обусловливающих возникновение рецидивов: 1) пришивание нижнего края боковых мышц живота, что ведет к потере их функции, атрофии и рубцовому перерождению; 2) неправильная пластика с нарушением тонуса мышц в результате их перерастяжения или, наоборот, значительного расслабления мышц при 16* 243 больших разрезах на апоневрозах и влагалище прямой мышцы; 3) чисто механическое, а не функциональное укрепление пахового канала; 4) недостаточно тщательное использование и зашивание апоневрозов и фасций; 5) укрепление только передней стенки при значительной слабости и разрушенной задней стенке; 6) недостаточное знакомство оперирующего с анатомией всех образований паховой области, особенно в отношении глубоких слоев и со способами операций; 7) поспешность в работе и недостаточно тщательное оперирование, без соблюдения всех основных правил грыжесечения, без достаточного знания техники избранного способа и без учета существенных особенностей данного случая; 8) грубая оперативная техника с повреждением мышц, сухожилий, нервов и кровеносных сосудов; 9) необнаружение наличия другого вида грыжи при комбинированных грыжах; 10) оставление жировиков у глубокого отверстия пахового канала и липом по ходу семенного канатика; 11) применение в ответственных местах слабых швов, которые могут разойтись вследствие повышения внутрибрюшного давления, или применение толстых, грубых швов, разволакнивающих ткани и образующих в местах больших узлов накопление экссудата с образованием в последующем грубых рубцов; 12) выбор неподходящего шовного материала; 13) чрезмерное натяжение в швах; 14) недостаточная асептика и неполный гемостаз. Ошибками являются также неприменение в послеоперационном периоде лечебной физической культуры для поддержания тонуса тканей и слишком раннее вставание или длительный постельный режим. Из других причин, предрасполагающих к рецидивам, следует отметить значительное ожирение или, наоборот, большое исхудание больных. Таким образом, лучшей профилактикой рецидивов нужно считать: правильную предоперационную подготовку больного, чтобы уменьшить факторы, вызывающие систематическое и длительное повышение внутри-брюшного давления; достаточную подготовку хирурга, дающую возможность умело разобраться в конкретном случае и решить, какие дефекты данного случая подлежат исправлению; правильный выбор способа операции для данного случая; правильная и тщательная техника грыжесечения; безупречная асептика и тщательный гемостаз. Оперативное лечение рецидивных косых паховых грыж во многом приближается к принципам лечения больших косых грыж с прямым каналом и прямых грыж. После иссечения старого кожного рубца основным правилом является осторожное разделение всех тканей по слоям, щадя особенно мышцы, насколько это возможно. Восстановление соотношения тканей имеет решающее значение для правильного использования их при операции. В этом отношении очень показательно высказывание Cowell (1946): «рецидивную грыжу оперируют так, как будто не было первой операции». Наиболее приемлемы при рецидивных грыжах способы, восстанавливающие заднюю стенку пахового канала с укреплением глубокого отверстия пахового канала, с использованием куперовой связки, так как это. во-первых, является анатомически более целесообразным, а во-вторых, паховая связка бывает в большинстве случаев резко ослаблена и иногда значительно истончена. Следует отметить, что, по данным Н. И. Краковского (1958), при рецидивных грыжах применяются такие же укрепляющие только переднюю стенку способы, как и при нерецидивных (по Жирару — Спасокукоцкому, Кимбаровскому, Мартынову и Боброву). Вывод Н. И. Краковского: рецидивным грыжам не уделяется должного внимания, оперируются они так же, как и нерецидивные, по одному 244 и тому же спосооу, изучение и учет отдаленных результатов не проводятся. По В. А. Козлову (1961), из 65 рецидивных паховых грыж, оперированных в клинике А. Т. Лидского по Жирару — Кимбаровскому и Мартынову, рецидивы были в 43% случаев, т. е. эти способы оказались явно недостаточными. Как видно из табл. 6, у разных авторов повторные рецидивы при рецидивных грыжах после операции по этим же способам колеблются от 24 до 45%. После операции по Бассини при рецидивных грыжах у некоторых авторов наблюдается почти такой же высокий процент возвратов. По Martin и Stone, при способах Холстед I, Фергюсона, Бассини, Гуанара — Мак Вея на 136 случаев было 19,9% рецидивов (без дифференцированного учета процента рецидивов для каждого! способа). По К. С. Такуеву, из 33 косых рецидивных грыж, которые были оперированы повторно по нашему способу при наблюдении от 1 года до 14 лет, рецидивы были отмечены в 2 (6%) случаях дважды и трижды рецидиро-вавших грыж. Примером влияния возраста и размеров рецидивных грыж на частоту рецидивов могут служить данные В. А. Козлова. До 19-летнего возраста из 2 рецидивных грыж, оперированных по Жирару — Кимбаровскому и Мартынову, снова рецидивировала 1; в возрасте от 20 до 29 лет рецидивировали 2 из 10 грыж, от 30 до 39 лет — 5 из 9, от 40 до 49 лет — 6 из 24, от 50 до 59 лет — И из 14, старше 60 лет — 5 из 6 грыж. Из 44 оперированных второй раз рецидивировало 18 грыж, из 13 оперированных в третий раз — 3, из 8 оперированных в четвертый раз — 7. Из 34 малых рецидивных грыж рецидивировало 7, из 27 средних —17, большие грыжи рецидивировали во всех 4 случаях. Повторные рецидивные грыжи оперируются из всех случаев рецидивных паховых грыж в некоторых лечебных учреждениях приблизительно в 18—20%. По Е. A. Ryan, из 369 рецидивных косых, прямых и комбинированных грыж в первый раз было оперировано 308, во второй раз — 54, в третий раз — 6, в четвертый раз — одна грыжа. По Е. A. Ryan, из 91 рецидивной грыжи в первый раз рецидив наблюдался в 49, во второй —31, в третий —7, в четвертый —3, в седьмой — 1. По К. С. Такуеву (1965), из всех 93 больных с рецидивными паховыми грыжами, которые были оперированы повторно по нашему способу, 79 были с первым рецидивом, 10— со вторым и 4— с третьим. В большинстве статистических данных рецидивные грыжи составляют 6—10% всех оперированных паховых грыж, так как очень часто больные с рецидивными грыжами избегают повторных операций. Например, по А. И. Барышникову (1965), из 94 больных, у которых были обнаружены рецидивы, для повторной операции обратились лишь 25 человек. Одномоментная двусторонняя операция по Е. A. Ryan дает рецидивы чаще. Из 369 больных, поступивших с рецидивными грыжами, 72 перенесли двустороннюю одномоментную герниопластику. По Bowers и Scheer, Koontz, одномоментная двусторонняя операция при всех видах паховых грыж дает рецидивы в 2 раза чаще. Smith и Koontz отмечают, что кожная пластика, по их опыту, также мало оправдана при рецидивных паховых грыжах; пересадка фасций более предпочтительна, но также наносит дополнительную травму, и рецидивы, по данным некоторых авторов, довольно часты. Наметившееся в последнее время увлечение аллопластическими способами при рецидивных грыжах значительно уменьшилось. При применении танталовой сетки при вентральных и паховых грыжах у R. Smith 245 (1959) на 43 операции в связи с поздней фрагментацией было 13 рецидивов (30%). Пересадка марлекса, произведенная 5 больным Koontz (1962), в 2 случаях дала рецидив. Zacharias (1962) у 34 больных с раз-личныим грыжами применил перлоновую сетку и получил большой процент рецидивов: из 25 прослеженных больных через 1V2 — 11V2 лет отмечено 5 рецидивов (20%), 3 больным сетки пришлось удалить, у 2 появились свищи через 3 месяца и 1V2 года. Вторичное заживление из-за нагноения отмечено у 10 больных (29%). По Mcissner (1957), из 42 операций с применением перлоновой ткани заживление без осложнений было только в 26 случаях, свищи отмечены в 14 (33%), рецидивы в ближайшее время наблюдались в 2 случаях. Отдаленные результаты не приведены. Meissner приводит сборные данные германских хирургов к 1957 г. в отношении аутопластики и аллопластики. Из этих данных виден почти одинаковый процент рецидивов, но при аллопластике наблюдалось больше осложнений (табл. 8). Таблица 8 |