Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области
 Скачать 33.08 Mb.
|
|
ГЛАВА VI КОСЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ И ИХ ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Косыми паховыми грыжами называют такие, при которых через наружную паховую ямку и паховый канал, а иногда и в мошонку в толщу семенного канатика происходит выхождение брюшных внутренних органов в предуготовленный мешок влагалищного отростка брюшины или во вновь образованный грыжевой мешок париетальной брюшины. По статистическим данным, почти 75% всех наружных брюшных грыж приходится на паховые. Паховые грыжи очень многообразны. Различают три основных вида:
Соотношение этих видов грыж приблизительно составляет соответственно 100 : 10 : 1. При различных сочетаниях эти виды паховых грыж образуют довольно редко встречающиеся комбинированные формы. В последнее время некоторые хирурги (McVay, 1948; Burton, 1949; Lavarde, 1949; Fruchaud, 1959, и др.) относят бедренные грыжи к четвертому виду паховой грыжи, с чем полностью трудно согласиться, хотя они и располагаются очень близко от пахового канала, выходят чуть ниже паховых ямок через бедренную ямку, попадают через бедренный канал в бедренную область и могут быть легко оперированы трансингвиналь-ным способом. ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ КОСЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Косые паховые грыжи могут быть разделены на врожденные и приобретенные. Врожденной косой паховой грыжей (hernia inguinalis obliqua congeni-ta) считают такую, при которой имеющийся с периода рождения полностью или частично незаращенный влагалищный отросток брюшины в самом 5* 67 раннем или более позднем периоде жизни под влиянием различных условий, при выхождении внутренних органов превращается в грыжевой мешок. Некоторые авторы (В. Шмидт, 1909; А. П. Крымов) под врожденными паховыми грыжами предлагали понимать также такие, которые проявляются и при других врожденных дефектах развития и строения стенок пахового канала и прилежащих брюшных органов. Однако большинство авторов понимают это лишь как врожденное предрасположение к образованию косых паховых грыж. Приобретенной косой паховой грыжей (hernia inguinalis obliqua acquisita) надо считать такую, когда под влиянием различных условий, вызывающих значительное повышение внутрибрюшного давления и непосредственное давление внутренних органов на область наружной паховой ямки, при полном заращении влагалищного отростка брюшины, при слабости тканей, образующих глубокое отверстие пахового канала, возникает его расширение, растяжение и формирование вновь образованного грыжевого мешка с выхождением внутренних органов. Напомним, что на 8—9-м месяце внутриутробного развития, а иногда несколько позже яичко входит в мошонку. В этом периоде влагалищный отросток брюшины охватывает яичко и его придаток, образуя собственные его оболочки с серозной полостью между ее висцеральным и париетальным листками. В некоторых случаях эта полость может быть значительно больших размеров ввиду более высокого заращения влагалищного отростка брюшины. Зарастание и запустевание влагалищного отростка брюшины большинство авторов объясняет давлением в паховом канале боковых мышц живота, сокращением продольных и круговых мышечных волокон кре-мастера, а иногда и гладких мышечных элементов влагалищного отростка брюшины, вытяжением и сближением стенок влагалищного отростка брюшины и развитием соединительной ткани вокруг него. Эта облитерация происходит путем либо склеивания серозных листков и разрастания соединительной ткани, либо развития грануляций и образования соединительнотканного рубца. Влагалищный отросток начинает зарастать чаще сверху на границе брюшной полости и отростка — брюшная облитерация, но иногда сращение начинается с середины, в области поверхностного отверстия пахового канала,— фуникулярная облитерация или снизу, над верхним полюсом яичка,— мошоночная облитерация. Р. И. Венгловский, В. С. Панушкин (1941), К. С. Такуев (1961) отмечают, что при иезаращении влагалищного отростка брюшины чаще наблюдается слабое развитие кремастера и боковых мышц живота. Незарастание может быть односторонним или двусторонним, полным или частичным или наступают только сужения. У мальчиков незаращение встречается гораздо чаще, а с возрастом у мужчин намного реже. А. П. Крымов, lason и др. приводят работы старых авторов, которые представили интересные данные. По нашим сводным данным [Camper (1801), Zuckerkandl (1877), Fere (1879), Sachs (1885), Л. П. Крымов (1911), В. С. Панушкин (1941)J, на 877 обследованных трупах детей удалось установить, что с возрастом частота открытых полностью или частично и в виде небольшой воронки влагалищных отростков брюшины с 70—80% у новорожденных уменьшается до 12—14% у детей 12 лет. Полные двусторонние открытые влагалищные отростки встречаются чаще, чем неполные двусторонние (2,5:1), а полные односторонние пезаращения наблюдаются несколько реже, чем неполные. Справа незаращение бывает гораздо чаще, чем слева. Незаращения до 5 месяцев (полные и неполные, двусторонние и односторонние), по А. П. Крылову, встречаются в 39,5%, а от 5 месяцев до 12 лет — в 21,5% , т. е. почти вдвое реже. Данные А. П. Крымова и цифры других авторов несколько расходятся, очевидно, потому, что отдельные авторы учитывали и незначительные воронки, а другие не учитывали их. 68 Что касается юношей и мужчин от 15 до 80 лет, то, по сводным данным Ramonede (1833), Harms (1900; цит. по А. П. Крымову) и А. П. Крымова, на 295 трупах влагалищные отростки, открытые в той или иной степени, были обнаружены в среднем до 10%. По данным Ramonede, располагающего наибольшим числом наблюдений, на 215 трупах юношей и мужчин были обнаружены: 1) аномалии первой стадии в виде небольшой узкой воронки, когда влагалищный отросток брюшины доходил только до поперечной фасции — в 27 случаях (12,6%); 2) аномалии второй стадии в виде фуникулярного мешка — в 4 случаях (1,8%); 3) аномалии третьей стадии в виде тестикулярного мешка — в 2 случаях (около 1%). Таким образом, согласно приведенным исследованиям на трупах, влагалищный отросток в виде очень небольшой или сравнительно небольшой воронки остается у взрослых приблизительно в 10% , в виде выраженного фуникулярного мешка — около 2—3%, а тестикулярного мешка — около 1—2%, в общем около 13—15%. А. II. Крымов приводит результаты микроскопических исследований срезов семенного канатика, произведенные Frankl: из 24 исследований на детских трупах только в 3 была обнаружена полная облитерация, в остальных определились мезотели-альпые щели в различных отделах семенного канатика. Из 40 исследований, произведенных А. П. Крымовым на трупах (из них у 38 детей до 1 года 8 месяцев), в 9 случаях была полная облитерация, а в остальных обнаруживались мезотелиальные щели, чаще в верхних и нижних отделах влагалищного отростка брюшины. Из приведенных данных также следует, что у новорожденных полная облитерация наступает приблизительно в 20—25% и у большинства этот процесс продолжается после рождения. Основная масса находок незаращения влагалищного отростка брюшины бывает случайной, при этом не наблюдается выхождение внутренних органов и незаращеиньте отростки ничем себя не проявляют. Только у некоторых лиц, у кого имеется более широкая шейка влагалищного отростка брюшины, а защитный мышечный механизм пахового канала слабый, создаются условия для выхождения внутренних органов и в раннем или позднем периоде жизни могут образоваться врожденные косые паховые грыжи. У некоторых незаращенные влагалищные отростки брюшины, не превращаясь в грыжу, остаются до конца жизни нераспознанными. В подавляющем большинстве случаев (85—90%) влагалищные отростки брюшины у взрослых полностью зарастают, не оставляя никаких следов в наружной паховой ямке, кроме небольшого белесоватого пятна. Зарастание при не совсем полной облитерации влагалищного отростка брюшины может в некоторых случаях обнаруживаться в виде более или менее выраженного соединительнотканного тяжа, который тянется от наружной брюшной паховой ямки до собственных оболочек яичка и носит название влагалищного тяжа или связки либо рудимента влагалищного отростка (lig. vaginale, rudimentum processus vaginalis), подробно описанного Cloquet, почему его и называют тяжом Клоке. По данным А. П. Крымова, на трупах взрослых людей влагалищный тяж хорошо обнаруживается несколько чаще, чем незаращенный в той или иной степени влагалищный отросток брюшины (т. е. около 15% случаев). В результате различно протекающего процесса облитерации влагалищных отростков брюшины могут встретиться следующие варианты.
иногда может образоваться так называемая яичковая (тестикулярная) врожденная косая паховая грыжа — hernia inguinalis obliqua testicularis, или, по Kocher, hernia vaginalis testicularis. 3. Если влагалищный отросток брюшины закрывается над яичком или несколько выше, а на остальном протяжении остается необлитериро- ванным, то может иногда сформироваться так называемая фуникулярная врожденная косая паховая грыжа — hernia inguinalis obliqna funicularis congenita, или, по Кохеру, hernia vaginalis funicularis. При врожденных фуникулярных грыжах, как и при тестикулярной форме, грыжевой мешок прилежит непосредственно к семенному канатику и тесно с ним сращен, элементы канатика — сосуды и семявыносящий проток часто выступают в просвет мешка. Влагалищный тяж той или иной толщины, в ряде слу чаев обнаруживаемый при осмотре, отходит от дна мешка к собственной оболочке яичка, иногда его обнаружить труднее или вовсе не удается.
Частота крипторхизма у взрослых колеблется в пределах 0,1—0,3%. Так как яичко проходит в мошонку позже влагалищного отростка брюшины, то довольно часто 70 :может случиться, что при полной задержке яичка в брюшной полости впереди него пройдет в паховый канал незаращенный отросток брюшины и образует так называемый меток Зейлера, впервые его описавшего (saccus Seileri старых авторов; цит. по А. А. Боброву и др.)- При попадании в мешок внутренних органов он приобретает все признаки врожденной грыжи. Сочетание задержки яичка с незаращением влагалищного отростка в виде метана в самом верхнем отделе пахового канала обнаруживается в подавляющем большинстве случаев крииторхизма. Сочетание крипторхизма с врожденной косой паховой грыжей, по данным одних авторов (М. Е. Демко. К. Т. Овната-нян, Е. 11. Макарова, Ovmond. 1945), наблюдается в 85 — 95% случаев крииторхизма; по данным других (Е. С. Шахбазян, И. Н. Смирнов, И. С. Венгеровский) — в 35—55%, по SnyderuChaffin (1955) — в68%. Большинство авторов считает, что каждый случай крипторхизма сопровождается потенциальной грыжей. Значительная разница в приведенных цифрах объясняется тем, что первая группа авторов считает за грыжу наличие незаращенного остатка брюшины и без выхождения внутренних органов; авторы второй группы за грыжу принимают, как это установлено вообще, обязательное наличие содержимого во влагалищном отростке брюшины. Наблюдаются более редкие случаи, когда при задержке яичка в брюшной полости влагалищный отросток не образуется, а если образуется, то позже полностью облитерируется. Могут быть редкие аномалии — атипичные расположения влагалищного отростка брюшины между различными тканями и слоями пахового канала и вблизи него при межстеночных грыжах и эктопиях яичка. Грыжи при крипторхизме по существу яичковые, так как влагалищный отросток остается полностью незаращенным, а яички с коротким семенным канатиком, покрытые брюшиной и с выраженной брыжейкой, находятся в верхнем отделе. У детей крипторхизм встречается гораздо чаще, чем у взрослых. По Coley (цит. по Е. С. Шахбазяну), у детей до 14 лет он был обнаружен в 3%, в возрасте от 14 лет до 21 года — в 2,2%, а в возрасте старте 21 года— в 0,2% случаев, так как в периоде половой зрелости и позже в ряде случаев постепенно происходит опущение яичка. Snyder и Chaffin наблюдали крипторхизм чаще: в 134 случаях (6,7%) на 1987 оперированных косых паховых грыж у детей. Ненормальные положения яичка большинство авторов разделяет на две основные группы:
Эктопия яичка может сочетаться с отклонением влагалищного отростка брюшины от обычного своего пути развития в ту или другую сторону. В некоторых случаях отклонение влагалищного отростка брюшины может быть и без яичка, образуя особую разновидность редкой межстеночной формы врожденной косой паховой грыжи и другие редкие формы октопий, которые будут разобраны в специальных главах. У женщин косые грыжи формируются несколько иначе. Влагалищный отросток брюшины — нукков канал — проходит в передней брюшной стенке, образуя паховый канал. Гораздо позже яичники, направляемые круглой связкой матки, подходят к паховому каналу. Круглая связка проходит через паховый канал рядом с нукковым дивертикулом сзади, сверху в большую губу и окружающие ткани. Нукков дивертикул к моменту рождения в некоторых случаях остается полностью или частично неза- 71 ращенным и может служить местом для выхождения врожденных косых паховых грыж или те образования кист дивертикула и круглой связки. Нукков дивертикул в незаращенном виде у девочек встречается реже, чем влагалищный отросток у мальчиков. У девочек с возрастом, но данным Sachs, Fere, А. П. Крымова, или со дня рождения до 12—13 лет, по данным других авторов, частота открытых влагалищных отростков брюшины снижается от 48 до 10%. С обеих сторон частота открытых влагалищных отростков также снижается с 27 до 7,3% , а односторонних незаращений — с 21 до 10%. Неполная проходимость встречается почти вдвое чаще, чем полная, справа чаще, чем слева (приблизительно 2 : 1). На 200 трупах взрослых женщин Wrisbergius (цит. по А. П. Крымову) нашел нукков дивертикул открытым в той или иной степени в 19 случаях (9,5%). А. П. Кры-мов на 40 трупах женщин нашел открытый дивертикул только один раз справа (2,5%). Таким образом, у женщин нукков дивертикул остается открытым в той или иной степени, по данным различных авторов, в среднем около 4—5%, т. е. значительно реже, чем влагалищный отросток брюшины у мужчин (около 13—15%). Частота врожденных косых паховых грыж у взрослых мужчин, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 15% по отношению ко всем паховым грыжам. По нашим данным, на 2245 оперированных всех паховых грыж врожденных было 332 (14,8%). Некоторая разница в цифровых данных может зависеть от различий в возрасте оперированных и от того, что не все врожденные канатиковые формы косых паховых грыж распознаются и учитываются. До сих пор некоторые авторы неправильно считают врожденными грыжами только яичковые, а другие — только те, которые возникли при рождении и в самом раннем детском возрасте. Надо напомнить, что В. М. Мыш (1898) в своей диссертации подчеркивал, что врожденная грыжа — понятие анатомическое, но не возрастное. А. П. Крымов считал, что среди всех врожденных паховых грыж только яичковые составляют 3 %. К каким же грыжам — врожденным или приобретенным — относят фуникулярные (канатиковые) и какое существует их разделение? Принципиальным и практически важным является спорный вопрос, все ли косые паховые грыжи врожденные или они могут быть и приобретенными, т. е. могут ли вновь образоваться грыжевые мешки и косые паховые грыжи совершенно отдельно от влагалищного отростка брюшины? Все старые авторы, начиная с Cooper (Cloquet, Bergman, Tillmans, Berger, Graser, Wullstein, Keith, H. О. Круглевский, А. А. Бобров, П. И. Дьяконов, Р. И. Вепгловский и др.), а также подавляющее большинство современных хирургов, которые затрагивали этот вопрос в руководствах и диссертациях, считают, что у взрослых наблюдаются и врожденные, и приобретенные косые паховые грыжи. В отношении детей мнение, что косые паховые грыжи являются врожденными, почти у всех совпадает. Вгоса (1888), Н. В. Шварц (1935), С. Д. Терновский (1949), Н. Е. Олешко (1950) находили, что и у них в редких случаях могут наблюдаться приобретенные косые паховые грыжи. По Вулыдтейну, еще Koch и Waldeyer высказывали мнение, что у взрослых большинство, но не все косые паховые грыжи врожденные, a Bussel, выдвинувший «саккулярную теорию», предлагал считать, что все косые паховые грыжи являются врожденными и выходят через незаращенный влагалищный отросток брюшины. Он отвергал точку зрения, что косые паховые грыжи могут быть и приобретенными. Основной аргумент Rus-sel состоял в том, что все грыжи в детском возрасте врожденные, поэтому они и у взрослых врожденные, что фуникулярную врожденную грыжу у взрослых практически нельзя отличить от приобретенной и что раз трудно их различить, значит, они все одного рода, т. е. врожденные. Поэтому он малообоснованно утверждал, что может быть только одна возможность 72 дифференциации, а именно удалить мешок косой грыжи и посмотреть, какие получатся результаты; если мешок является причиной грыжи, то рецидивов не будет. Основной свой тезис он сформулировал так: каждый отдельный случай приобретенной грыжи, если он вызван слабостью мышц, не был бы излечен вследствие удаления грыжевого мешка, поэтому неизбежно должен произойти рецидив; с другой стороны, если рецидив не происходит, то это может служить доказательством, что причиной грыжи был именно мешок. По Russel выходило, что при всех косых паховых грыжах достаточно удалить грыжевой мешок и на этом заканчивается проблема лечения косых грыж. Но Russel не упоминает о том, где и кем было доказано, что если при всех косых паховых грыжах у взрослых после только удаления грыжевого мешка не бывает рецидива, то можно утверждать, что все они врожденные. Наличие рецидивов и даже большого процента их сильно противоречило такому утверждению. Russel также утверждал, что открытый влагалищный отросток брюшины может быть при хорошо развитых мышцах и, наоборот, врожденная слабость мышц — при полном заращении влагалищного отростка брюшины. Такие случаи возможны, но они бывают гораздо реже, а в большинстве случаев, как было сказано выше, незаращение влагалищного отростка брюшины бывает при слабом развитии боковых мышц живота, и в этих случаях в дальнейшем, при воздействии соответствующих вредных факторов, образуются косые паховые грыжи. Удаление только грыжевого мешка при косых паховых грыжах дает хорошие результаты и небольшое количество рецидивов, когда задняя стенка и глубокое отверстие хорошо укреплены мышечными и сухожильными слоями, но при слабости их строения и дефектах развития число рецидивов значительно возрастает, поэтому ясно, что причины образования косых паховых грыж кроются не всегда только в наличии незаращенного влагалищного отростка брюшины. Теория Russel нашла некоторых последователей в отношении косых паховых грыж (Murray, 1906; В. Шмидт, 1909; А. П. Крымов, 1911; Watson, 1937; П. С. Рабинер, 1939; Н. В. Воскресенский, 1950). В дальнейшем Murray (1910) и Russel (1922) развили и распространили саккулярную теорию и на прямые паховые и бедренные грыжи, т. е. считали, что они также все врожденные. Шаткость этих предположений без серьезных доказательств была еще более явной. В отношении прямых паховых грыж эта теория не нашла ни одного последователя. Что касается бедренных грыж, то А. П. Крымов, Keith не могли подтвердить исследованиями на трупах детей данные Natan Raw (по Murray и А. П. Крымову) о частом нахождении в бедренной ямке взрослых дивертикулов и мешков. А. П. Крымов в своей монографии хотя и часто упоминает о приобретенных паховых грыжах, но подвергает сомнению возможность различать мешки врожденной и приобретенной грыжи и потому также предложил считать каждый мешок косой паховой грыжи за остаток влагалищного отростка брюшины. Он утверждает, что такие признаки, как большая или меньшая плотность мешка, степень тесного сращения его с отдельными частями семенного канатика, более или менее определенное расположение его по отношению к последнему и др., «потеряли» к себе доверие в деле отличия приобретенных грыжевых мешков от остатков влагалищного отростка брюшины. Свое мнение А. П. Крымов обосновывает еще и тем, что в 4 случаях грыж, которые он считал приобретенными, на задней стенке мешка были обнаружены гладкие мышечные волокна, наличие которых, как было отмечено Sachs, может явиться признаком врожденной косой паховой грыжи. Однако наряду с этим А. П. Крымов па основании своих наблюдений и исследований Cloquet, Sachs и др. дает очень детальное описание влагалищных отростков брюшины и грыжевых мешков врожденных грыж с одним, двумя, тремя сужениями, четкообразной формы, с дивертикулами, заслонками, диафрагмами, а иногда более гладкой, равномерно расширенной формы и др. 73 lason при попытках поддержать саккулярную теорию принужден был признать, что отрицать возможность образования подлинных приобретенных косых паховых грыж у мужчин среднего и пожилого возраста вельзя. Об атом говорит не только наличие рецидивов, но также различие в характере мешков. Н. В. Воскресенский считает, что все косые паховые грыжи (врожденные и приобретенные) развиваются во влагалищном отростке брюшины. В своей диссертации (1950) он говорит о двух направлениях грыжи: первое — через брюшинно-паховый отросток, второе — когда «брюшин-но-паховый отросток отходит в сторону, являясь придатком к грыжевому мешку, который формируется как мешок «приобретенной грыжи», имея в своем составе и элементы брюшинно-пахового отростка». Но такие «приобретенные грыжи» в виде придатков влагалищного отростка брюшины  Рис. 24. Сравнительная схема образования обычных и редких приобретенных и врожденных косых паховых грыж (объяснение в тексте). / — грыжевой мешок приобретенной паховой грыжи; 2 — облитерированная влагалищная связка; 3 — яичко; 4 — ьлагалищиая связка ясно обнаруживаемая; 5 — не полностью облитерированная влагалищная связка; 6 — стянутая книзу влагалищная связка, в процессе образования мешка приобретенной паховой грыжи; 7 — то же при неполной облитерации влагалищной связки; 8 — мешок фуникулярпой врожденной грыжи; ,9 — мешок тестикулярпой врожденной грыжи. могут наблюдаться только в очень редких случаях. Маолюдения показывают, что мешки истинной приобретенной грыжи расположены с устьем и шейкой отдельно от lig. vaginale (рис. 24) и очень редко начинаются от устья и шейки мешка врожденной грыжи, располагаясь рядом с ним. Мы наблюдали двойную грыжу с совершенно отдельными грыжевыми метками врожденной и истинной приобретенной косой паховой грыжи. При операции по поводу правосторонней паховой грыжи, спускавшейся в мошонку, в элементах семенного канатика был обнаружен большой гладкий мешок приобретенной грыжи длиной до 10 см, который легко выделен высоко до самой шейки, а рядом полностью совершенно отдельно обнаружен и с трудом выделен и удален второй грыжевой мешок врожденной гры/ки длиной до 6 см, постепенно книзу суживающийся и кончающийся dвиде облитерированного влагалищного тяжа до самих оболочек яичка. Капал зашит по нашему методу. Наступило выздоровление. При наблюдении в течение 8 лет рецидива не отмечено. Н. В. Воскресенский, приводя мнения отечественных авторов, смог отметить только два высказывания (В. Шмидта и А. П. Крымова), что все косые паховые грыжи врожденные. Все остальные авторы, которых он цитирует, считают, что у взрослых могут быть и врожденные и приобретенные косые паховые грыжи. Он признает врожденными косыми паховыми грыжами только те, которые образуются непосредственно после рождения. Влагалищный отросток брюшины у детей после рождения играет роль предуготовленного грыжевого мешка, такая же роль его в возникновении всех косых паховых грыж в более позднем периоде и только их Н. В. Воскресенский (1960) определяет как приобретенные. 74 Справедливо ли утверждение, что невозможно отличить врожденные грыжевые мешки косой паховой грыжи от приобретенных и является ли абсолютным правилом то, что все косые паховые грыжи по своему происхождению врожденные? Ответы на эти вопросы надо искать прежде всего в результатах сравнительного изучения косых паховых грыж у детей и взрослых. Какими свойствами обладают эти грыжевые мошки у детей как безусловно врожденные? Тонкость грыжевого мешка у детей является почти постоянным признаком, но сам по себе один этот признак у взрослых не может иметь неоспоримого значения, так как с возрастом стенки более длительно существующих грыжевых мешков могут в ряде случаев уплотняться. Тесное спаяние влагалищного отростка брюшины с элементами семенного канатика у детей давно отмечалось хирургами как признак врожденной грыжи. Например, по С. Я. Долецкому, это отмечали еще Haidenthal-ler (1877), Knobleck (1890), le Dentu (1881), Harm (1881), Volkmann (1881), Kraske (1882), Czerny (1887) и др. Этот же признак отмечали у детей Т. П. Краснобаев, С. П. Шиловцев, С. Я. Долецкий, С. Д. Терновский. Поэтому и у взрослых его не так легко отвергнуть при врожденных грыжах и никак нельзя считать, что он «потерял» свое значение. Расположение элементов семенного канатика на грыжевом метке у детей отмечается с большим постоянством и имеет свои особенности, что отмечается большинством авторов. С. Я. Долецкий, углубленно изучавший этот вопрос, отмечает в своей диссертации, что расположение семенного канатика по отношению к грыжевому мешку у детей и взрослых является очень типичным и постоянным. Все элементы семенного канатика у взрослых расположены вместе медиально и кзади от грыжевого мешка и большей частью представляют собой изолированное пшуровидное образование. Вновь образованное грыжевое выпячивание брюшины приобретенной грыжи, пройдя наискось кнаружи от plica umbilicalis latera-lis no паховому каналу, оттесняет семенной канатик в медиальную сторону. С. Я. Долецкий особенно подчеркивает, что облитерированпый влагалищный отросток брюшины у взрослых зачастую отчетливо виден на грыжевом мешке в виде плотного соединительнотканного влагалищного тяжа (Kg. vaginale). Наоборот, при детских грыжах элементы семенного канатика, как правило, располагаются на самом грыжевом мешке, причем семявъшосящий проток расположен по задне-медиальной поверхности его, а сосуды семенного канатика —• на передне-латеральной. У взрослых такая разбросанность элементов семенного канатика отмечается только при врожденных канатиковых и яичковых грыжах. С. Я. Долецкий считает такое расположение элементов семенного канатика вполне понятным, так как в процессе опускания яичка они скользят по стенке влагалищного отростка брюшины, тесно прилегая к нему и низводят с собой сосуды яичка с семявыносящим протоком. Поэтому семявыносящий проток, располагающийся на стенке мочевого пузыря, переходит па медиальную стенку влагалищного отростка брюшины, а на наружную его сторону переходят сосуды, которые подходят с латеральной поверхности. Это типичное расположение грыжевого мешка у детей и при врожденных грыжах у взрослых, как бы в центре семенного канатика, дает распластанность его элементов, и наоборот, при приобретенных грыжах у взрослых элементы семенного канатика, оттесненные грыжевым метком в сторону, находятся как бы в изолированном состоянии. Наличие влагалищного тяжа, отходящего от дна грыжевого мешка к собственной оболочке яичка, при фуникулярных грыжах служит несомненным признаком врожденной грыжи; наоборот, отсутствие каких-либо 75 следов влагалищного тяжа у самого дна грыжевого мешка и наличие в этом участке совершенно гладкой его поверхности являются у взрослых в большинстве случаев признаком приобретенной грыжи и просто отвергать его также нет никаких оснований. В большинстве случаев при истинной приобретенной паховой грыже рядом с грыжевым мешком влагалищный тяж или не обнаруживается ввиду почти полной его облитерации (рис. 24, 2), или обнаруживается вполне  Рис. 25. Расположение семенного канатика при врожденной паховой грыже. Семенной канатик выступает в просвет грыжевого мешка (Zenker, no Kirschner). 1 — грыжевой мешок; 2 — внутренняя семенная фасция и т. сге-master; з — наружная семенная фаспия; 4 — клетчатка; 5 — мясная оболочка; в — подкожная клетчатка и кожа; 7 — семенной канатик. ясно на всем протяжении вне мешка в виде тяжа (4), или очень редко обнаруживается не полностью облитерированный влагалищный тяж в виде второго узкого мешка врожденной грыжи (5), или, реже, lig. vaginale может начинаться ниже в области шейки или верхней части тела мешка, так как был стянут вниз при образовании приобретенной паховой грыжи (6). Очень редко влагалищный тяж, начинаясь от открытого в верхней части влагалищного отростка брюшины, располагается рядом с мешком, образованным из дивертикула брюшинного отростка, который постепенно увеличиваясь и расширяясь, может превратиться в добавочный мешок врожденной грыжи (7), и нет оснований их называть приобретенными. А. П. Гриднев (1931), подробно разбирая вопрос о признаках врожденных грыж, считает, как и Вгоса, что некоторые из них являются абсолютно характерными. Он особенно обращает внимание на сужения в виде 1—3 диафрагм на местах, где проходит обычно облитерация влагалищного отростка брюшины. Раньше всех обычно облитерируется нижняя 76 мошоночная диафрагма над верхним полюсом яичка, и тогда отделяется фуникулярная часть мешка. Поэтому всякая косая паховая грыжа, если даже у дна мешка пе совсем ясно обнаруживается влагалищный тяж, может быть признана за врожденную по наличию диафрагм. Наличие диафрагм в фуникулярных грыжах отмечено А. П. Гридневым в 31,5% всех врожденных грыж. Больше внимания уделяют менее доказательным признакам, как тонкость брюшинного отростка, который с возрастом иногда может утолщаться (А. П. Гриднев, 1931); тем не менее тонкость мешка он отмечает в 80% всех врожденных грыж. Резко выдающаяся в просвет мешка продольная складка семенного канатика является также одним из характерных признаков врожденной грыжи и была обнаружена в 50% всех врожденных грыж (рис. 25). Длину и узость мешка он считает признаком, редко встречающимся при врожденных грыжах. Из всех косых паховых грыж, по А. П. Гридневу, как и по большинству авторов, всего лишь в 15% приходится на врожденные, а остальные —• на приобретенные. Хотя признаки врожденных косых паховых грыж у детей можно считать вполне установленными и они никем не опровергались, но в отношении взрослых, как мы видели, некоторыми авторами подвергается сомнению возможность по этим же данным отличить врожденные грыжи от приобретенных, с чем нельзя согласиться. Такое отрицание объективных признаков может, конечно, привести к неправильным выводам. Если даже их считать только за косвенные признаки приобретенной грыжи, то нахождение рядом с вновь образованным грыжевым мешком заращенного влагалищного отростка брюшины в виде влагалищного тяжа, который расположен совершенно отдельно от грыжевого мешка, начиная с брюшной полости, является вполне убедительным доказательством и прямым признаком наличия приобретенной косой паховой грыжи. Поэтому даже только один этот признак дает полное основание утверждать возможность образования приобретенных косых паховых грыж (рис. 26). Е. A. Ryan (1956) на основании тщательных наблюдений во время операций по поводу 313 скользящих косых паховых грыж толстой кишки отмечает, что очень часто совершенно отчетливо удавалось видеть непосредственно рядом с основным грыжевым мешком фиброзно облитерированный влагалищный отросток брюшины — влагалищный тяж. Как подчеркивает Е. A. Ryan, это доказывает, что скользящие косые паховые грыжи в основном являются приобретенными. Точно так же механизм образования больших косых грыж с прямым каналом показывает, что они в большинстве случаев приобретенные. К сожалению, большинство хирургов удовлетворяется только поспешным выделением грыжевого мешка и не обращает внимания на этот важный признак. Когда мы начали уделять этому внимание, то стали чаще находить при косых паховых грыжах влагалищный тяж рядом с вновь образованным мешком приобретенной грыжи. Особенно надо отметить, что в этих случаях почти всегда глубокое отверстие пахового канала слабого строения и расширенное, поэтому при полном заращении влагалищного отростка брюшины это создавало предпосылки для более легкого формирования мешка приобретенной косой паховой грыжи. Р. И. Венгловский правильно подчеркивал, что причиной частого образования косых паховых грыж по сравнению с прямыми является то, что, во-первых, косая грыжа преодолевает гораздо меньшее сопротивление, чем прямая, так как направление ее почти параллельно ходу волокон внутренних косых мышц живота и кремастера, во-вторых, укрепление внутренней и боковой паховых ямок неодинаковое. В то время как дно внутренней паховой ямки составлено, кроме брюшины, из поперечной фасции, часто укрепленной сухожильными волокнами и связками, дно боковой ямки соответственно глубокому отверстию пахового канала этой фасции совсем не имеет. Понятно также, почему Р. И. Венгловский утверждал, что имеются условия, предрасполагающие появлению грыж в любом периоде жизни человека.  Рис. 26. Врожденные и приобретенные косые паховые грыжи. А — врожденная яичковая паховая грыжа; Б — врожденная канатиковая паховая грыжа (между дном грыжевого мешка и оболочками яичка видна влагалищная связка lig. vagi-nale — 1); В — приобретенная пахово-мошоночная грыжа (рядом с грыжевым мешком видна влагалищная связка); Г — приобретенная канатиковая паховая грыжа (рядом с грыжевым-мешком видна влагалищная связка). 78 Н. В. Воскресенский считает, что разделение косых паховых грыж на врожденные и приобретенные имеет условное значение, но отмечает, что для повседневной работы хирурга необходимо учитывать это разделение. Нужно отметить, что это разделение имеет и большое принципиальное значение, правильно ориентиругощее в этиологии и патогенезе косых паховых грыж, без чего не может быть выработана правильная техника оперативного лечения. Н. В. Воскресенский правильно отмечает, что существование влагалищного тяжа — далеко не постоянное явление и обнаружить его в большинстве случаев не удается. Но разве недостаточно хотя бы в некоторых случаях обнаружить влагалищный тяж рядом с вновь образованным грыжевым мешком с совершенно отдельным устьем приобретенной грыжи, чтобы признать вообще возможность образования подлинных приобретенных грыж? Что касается наличия или отсутствия гладких мышечных волокон на мешке при врожденных грыжах, то доводы, приведенные Л. П. Кры-мовым на основании 4 случаев, не являются в какой-либо степени доказательными, так как именно эти грыжевые мешки могли быть врожденного происхождения. Никто более не приводит таких данных для доказательства того или иного характера грыжевого мешка. Саккулярная теория отрицается большинством авторов. В. И. Добро-творский находил ошибочным малообоснованное мнение, согласно которому абсолютным правилом считается то, что все косые паховые грыжи врожденные. Некоторые авторы очень резко высказались против этой теории. Например, Woolsey (1936) прямо отметил, что теория Russel не выдерживает критики, так как после полного удаления грыжевого мешка косой паховой грыжи рецидивы часты, а после 50—60 лет грыжи бывают чаще, чем у молодых. Woolsey, как и Keith, считает, что эта теория не имеет никакой цены, так как не дает никакого руководства. Так же резко высказались против этой теории Hutchinson (1923), Fruchaud (1956), A. A. Ryan (1963) и др. Проведенное нами изучение характера грыжевых мешков при грыжесечениях показало, что сомнение вносят промежуточные варианты, в то время как при крайних вариантах совершенно ясно различие между врожденной и приобретенной косой паховой грыжей, как это представлено на рис. 26. Не вызывает сомнений, что яичковая косая паховая грыжа является врожденной. Канатиковая косая паховая грыжа с расположенным совершенно отдельно, рядом с грыжевым мешком облитерированным влагалищным отростком брюшины — влагалищным тяжом — также не вызывает сомнений в том, что это приобретенная грыжа (рис. 26, Б). Точно так же канатиконая косая паховая грыжа с отходящей от дна мешка облитерированной частью влагалищного отростка брюшины в виде влагалищного тяжа не вызывает сомнений в том, что это врожденная грыжа (рис. 26, Б). Канатиковая косая паховая грыжа с совершенно гладким дном мешка в большинстве случаев является приобретенной, особенно если и другие признаки этой грыжи явно выражены (рис. 26, Г). Некоторые промежуточные варианты, характер которых иногда действительно трудно определить, вносят сомнения и могут быть спорными, но нельзя на основании их утверждать, что вообще невозможно отличать врожденные грыжи от приобретенных, и потому надо все косые паховые грыжи считать врожденными. Такое упрощенное и одностороннее толкование сложного патогенеза косых паховых грыж не может правильно ориентировать хирургов и потому не может быть принято. Подлинные приобретенные грыжи являются важной частью этой проблемы и должны рассматриваться во всех деталях, чтобы уяснить все многообразие косых паховых грыж. 79 Приобретенные косые паховые грыжи, как упоминалось выше, в основном развиваются как грыжи от слабости тканей, образующих глубокое отверстие пахового канала, пахового промежутка и укрепляющих их элементов. Эта слабость мышечных и сухожильных слоев и связочного аппарата при больших усилиях и гораздо чаще при сравнительно не столь сильных, но повторных напряжениях и толчках создает условия для более быстрого или постепенного образования так называемых паховых грыж от усилия. Слабость тканей может быть не только врожденным предрасполагающим проявлением, но и приобретенным в результате ряда производящих грыжу причин. Каждая приобретенная косая паховая грыжа проходит последовательно все стадии своего развития.
3. В последующем, если поверхностное отверстие пахового канала большое, грыжевое выпячивание проходит без особой задержки в мошон ку, а если оно более узкое и постепенно расширяется, то грыжевой мешок медленнее опускается в мошонку. Эту третью стадию называют полной косой паховой грыжей — hernia inguinalis obliqua completa, или фунику- лярной паховой грыжей — hernia inguinalis funicularis, в отличие от врож денной, которую называют hernia inguinalis funicularis congenita, или hernia vaginalis funicularis.
80 прямленным каналом, Oidtmann — наружной прямой паховой грыжей (hernia inguinalis externa directa). Лучше называть ее просто косой паховой грыжей с прямым каналом. Эти грыжи всегда больших размеров и потому вызывают значительную атрофию и расслабление мышечных и сухожильных слоев с медиальной стороны, а иногда и с латеральной (Н. И. Кукуд-жанов, М. М. Горелик). Так как эти грыжи мало изучены, мы постарались изучить их (1944), чтобы выяснить причины и характер их образования. На трупах 2 женщин 40 и 66 лет и 2 мужчин 60 и 68 лет нам удалось обнаружить 4 большие косые паховые грыжи с очень широкой шейкой и прямым каналом. При таких больших косых грыжах разрушается вся задняя стенка, нижние надчревные сосуды оттесняются кнутри и даже располагаются позади прямой мышцы, следов связки Гессельбаха не обнаруживается. Во всех случаях, хотя медиальный отдел пахового промежутка был укреплен серповидным апоневрозом различной ширины (1—3 см), но он не мог оказать сопротивления и был сильно сдавлен кнутри; грыжа давила и вызывала атрофию внутренней косой, поперечной мышц и даже края прямой мышцы. Размеры пахового промежутка были большие, так как длина его по паховой связке достигала 7—7,5 см, а высота, даже если промежуток был овальной формы,—3—5 см. Поперечная фасция также была во всех случаях сильно сжата грыжевым мешком в медиальную сторону, ее легко можно было расправить вместе с серповидным апоневрозом после вправления грыжи. Расширение и разрушение глубокого отверстия в основном идет в медиальную сторону и гораздо в меньшей степени в латеральную. Слои и ткани, покрывающие полную косую паховую грыжу, следующие: 1) кожа и подкожная клетчатка; 2) слой поверхностной фасции; 3) апоневроз наружной косой мышцы в пределах пахового канала, а ниже, в пределах семенного канатика, продолжение его — наружная семенная фасция; 4) мышца, поднимающая яичко, в одном слое с нею располагаются a. cremasterica, вены и ramus genitalis n. genitofemoralis; 5) внутренняя семенная фасция, которая является продолжением поперечной фасции; 6) под фасцией располагаются грыжевой мешок приобретенной грыжи и связанные рыхлой соединительной тканью семявыносящий проток, его артерии и вены, артерия яичка, гроздевидное сплетение вен, симпатическое сплетение, ветви нерва половых органов и бедра, лимфатические сосуды, несущие лимфу к подвздошным и поясничным узлам. Если влагалищный отросток брюшины облитерировался не полностью, можно встретить рудимент его — влагалищный тяж, а если не произошла облитерация влагалищного отростка брюшины, то при выхождении внутренних органов — мешок врожденной грыжи. В семенном канатике встречается ряд добавочных тонких оболочек, отдельное выделение которых при грыжесечениях не имеет большого практического значения и не всегда возможно, но распознать грыжевой мешок, осторожно отделить от элементов семенного канатика — сосудов, нервов, еемявыносящего протока и всей клетчатки, ничего не поранив, совершенно необходимо. Каждая паховая грыжа состоит из грыжевых ворот, образующихся в брюшной стенке паховой области, грыжевого мешка из париетальной брюшины (различной величины, формы и локализации) и его содержимого. В грыжевом мешке, как известно, различают устье — самую начальную часть, шейку — суженную часть, тело и дно. Принято грыжевые мешки длиной до 3 см считать маленькими, от 3 до 10 см — средними и свыше 10 см — большими. Некоторые авторы определяют размеры грыжи не только по длине грыжевого мешка, а и по величине дефекта задней стенки С II. И. Кукуджанов 81 и глуоокого отверстия пахового канала, по тем разрушениям в грыжевых воротах, которые она причинила. По форме грыжевые мешки могут быть простые и сложные. Простыми считают однокамерные, однополостные, гладкие мешки, на которых изнутри и снаружи нет рубцовых изменений. Сложными считают мешки, имеющие утолщения, сужения и ряд других изменений и редкие двукамерные, двуполостные, имеющие два мешка или отдельные перегородки, или образующие второй мешок в виде дивертикула, принимающего различные направления. При косых паховых грыжах различают мешки цилиндрической, конической, воронкообразной, грушевидной и других форм. Грыжевые мешки, как уже упоминалось, могут иметь различную толщину и быть различно спаянными с элементами семенного канатика. При приобретенных грыжах в большинстве случаев грыжевые метки легко выделяются и чаще бывают достаточно плотными, гладкими, истончаясь у самого устья мешка; при более старых грыжевых мешках, при ношении бандажа, воспалительных процессах, после ущемлений мешок приобретенной грыжи может быть более плотно спаян с элементами семенного канатика, но это бывает выражено больше местами, а не на всем протяжении. Иногда старые большие грыжевые мешки могут даже подвергаться обызвествлению, в них может развиваться различной интенсивности спаечный процесс с образованием перегородок в виде трабекул, тяжей или другой формы. О наличии гладкого дна мешка при приобретенных фуникулярных грыжах и о продолжении его в виде пахового тяжа при врожденных грыжах подробно было отмечено выше. Еще Gloquet приводил таблицы различных видов и форм мешков косых паховых грыж. Содержимым косой паховой грыжи могут быть почти все органы брюшной полости и даже расположенные в верхнем отделе ее, особенно если грыжи больших или очень больших размеров. Описаны и до сих пор сообщаются случаи нахождения почти всех органов брюшной полости, кроме печени. Чаще всего выпавшими органами являются сальник и тонкие кишки, реже — толстые кишки, червеобразный отросток со слепой кишкой, яичники, трубы, матка, редко селезенка, желудок, желчный пузырь как отдельно, так и в различном сочетании. При нахождении в грыжевом мешке одного органа говорят о простой косой паховой грыже. В случае нахождения двух или нескольких органов принято говорить о сложной, или смешанной, паховой грыже. Выпадение внутренних органов в грыжевой мешок надо объяснить наличием врожденной более длинной брыжейки тонких и толстых кишок, опущением брыжейки с возрастом и опущением органов врожденного и приобретенного характера, с постепенным стягиванием внутренних органов париетальной брюшиной, образующей грыжевой мешок. А. Ю. Созон-Ярошевич (1924) на основании исследований 101 трупа (от эмбрионов 6 месяцев до лиц 70 лет) с изучением различных вариантов сигмовидной кишки пришел к выводу, что для различных типов расположения кишечника имеют значение: 1) эмбриональная закладка брыжейки для будущего построения одного из типов взрослого; 2) конфигурация таза, которая сказывается на расположении и форме корпя брыжейки; 3) возрастной фактор, так как корень брыжейки постепенно смещается и в старческом возрасте чаще всего значительно опускается па 3—4 позвонка вследствие утери эластичности связочного аппарата, общего птоза, атонии, запоров и перегибов. Большое значение имеет также слабость связочного аппарата толстой кишки и других органов. Подвижные части толстой кишки, имеющие брыжейку, чаще попадают в грыжевое содержимое, остальные ее отделы стягиваются вторично и чаще образуют скользящие грыжи. Желудок, двенадцатиперстная кишка, селезенка в большинстве случаев попадают в грыжевое содержимое косой паховой грыжи при большом птозе. 82 Сальник, встречаясь в грыжевом содержимом приблизительно в 10— 12%, в ряде случаев может быть в перекрученном состоянии. Перекручивание может произойти внутри как брюшной полости, так и грыжевого мешка, последнее наблюдается чаще; очевидно, оно происходит в процессе неоднократных вправлений. Перекручивание вызывает в сальнике воспалительные изменения, что служит причиной последующих сращений в грыжевом мешке, чаще всего в области дна. |