Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области
 Скачать 33.08 Mb.
|
|
34 в медиальной половине паховой области позади паховой связки, а лате-ральнее — ниже и глубже, почему в этом месте наложение швов на верхнюю лобковую связку несколько труднее. Различия во взаиморасположении куперовской и паховой связок зависят от формы, угла наклона  Рис. 15. Расположение верхней лобковой связки Купера, паховой и джимбернатовой связок (вид сверху, но Sobotta с небольшими изменениями). 1 — верхняя лобковая связка; 2 — паховая связка; 3 — джимбернатова связка; 4 — лобковый бугорок; 5 — верхние волокна джимбернатовой связки. таза и от конфигурации горизонтальной лобковой кости. Между паховой связкой и связкой Купера остается очень узкое межсвязочное пространство, так как они полностью не соприкасаются. Брюшина и паховые ямки; подсерозная оболочка (tela subserosa) Соответственно проходящему по срединной линии облитерированному мочевому протоку различают по PNA срединную пупочную связку — lig. umbilicale medianum (no BNA—lig. umbilicale medium) и соответственно расположенной несколько кнаружи от него облитерированной пупочной артерии — боковую (латеральную) пупочную связку — lig. umbilicale laterale по PNA и BNA. На париетальной брюшине образуются складки: по PNA — срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana (по BNA — plica umbilicalis media), средняя пупочная складка, plica umbilicalis media (no BNA -plica umbilicalis lateralis), и по ходу vasa epigastrica inferiores — боковая (латеральная, наружная) пупочная складка, plica umbilicalis lateralis 3* 35 (по BNA — plica epigastrica). Пространство между средними пупочными складками образует trigonum supravesicale. Между складками брюшины образуются углубления или ямки: между срединной пупочной складкой и средней пупочной складкой — надпузырная ямка, fossa (s. fovea) supravesicalis; между средней пупочной складкой и боковой (наружной) пупочной складкой — средняя паховая ямка, fossa inguinalis medialis (no BNA — внутренняя паховая ямка) и кнаружи от plica umbilicalis lateralis—fossa inguinalis lateralis, наружная паховая ямка (по PNA и BNA).  Рис, 16. Расположение пупочных складок и паховых ямок (даны крайние варианты). А — медиальное расположение средней пупочной складки; В —латеральное расположение средней пупочной складки. 1 — срединная пупочная складка; 2 — средняя пупочная складка 3 — боковая пупочная складка; 4 — глубокое отверстие пахового канала. Изучение расположения складок брюшины показало, что положение боковой пупочной связки подвержено большим колебаниям. В одних случаях средняя пупочная складка проходит медиальнее наружного края прямой мышцы, и надпузырная ямка бывает очень узкая (рис. 16, А). В других случаях, когда эта складка лежит латеральнее, приближаясь к наружной складке, надпузырная ямка становится очень широкой и лежит не только за прямой мышцей, но и за задней стенкой пахового канала (рис. 16, Б). Из 47 исследованных нами случаев в 24 ход средней пупочной складки почти совпадал с направлением наружного края прямой мышцы, в 6 случаях — отстоял кнаружи на 1—2 см, в 11— на 2—3 см и в 6— на 3—4 см. Таким образом, почти в половине наблюдений надпузырная ямка находилась частично за прямой мышцей, а частично позади внутренней половины пахового промежутка. Отсюда понятно, что паховая грыжа в подобных случаях может выходить как через среднюю паховую, так и через надпузырную ямку. Последнюю разновидность грыжи принято называть наружной надпузырной паховой грыжей, или внутренней косой; этот вид грыжи встречается редко. Кроме углублений, в области средней паховой ямки часто (в 19 из 54 случаев) можно встретить различной глубины карманы, достигающие иногда больших размеров. Особенно часто эти карманы встречаются у пожилых мужчин при расслаблении брюш- ной стенки в паховой области, когда боковая пупочная связка натянута сравнительно сильно, а брюшина располагается свободно. Если представить, что вся задняя стенка пахового канала может располагаться то более кпереди, то более кзади по отношению к лобковой кости, то становится понятным, что при первом варианте имеются условия для образования углублений и карманов, а при слабости паховой стенки гораздо больше возможностей для образования прямой паховой грыжи (при прочих равных условиях), так как здесь могут задерживаться петли кишок и сальник. Наружная паховая ямка может иметь различные размеры, иногда с углублениями или незаращением влагалищного отростка брюшины. Боковая пупочная связка может быть натянута и образовывать с париетальной брюшиной почти гладкую поверхность, выступая незначительно, в виде тонкого тяжа. Иногда связка расслаблена, причем большие излишки окружающей брюшины образуют нечто вроде небольшой брыжейки. Понятно, что при расслаблении задней стенки пахового канала связка может выпячиваться вместе с брюшиной. Таким образом, при изучении строения брюшной стенки со стороны брюшной полости отмечаются два крайних варианта: или брюшина и стенка паховой области очень хорошо натянуты и представляют собой совершенно гладкую поверхность, что чаще всего встречается у женщин, или, наоборот, вся стенка, располагаясь несколько кпереди, образует углубление над горизонтальной ветвью лобковой кости, вследствие чего, особенно во внутренней паховой ямке, постепенно образуются большие, глубокие карманы брюшины. Подсерозная оболочка, или подбрюшинная клетчатка (tela subserosa), представляет слой рыхлой соединительной ткани (Н. И. Пирогов, 1881) различной плотности и строения. У более молодых и худых субъектов эта оболочка определяется в виде отдельной пластинки рыхлой клетчатки с поперечным ходом волокон и совершенно отчетливо выделяется на всем протяжении. Иногда у мужчин и довольно часто у женщин она более плотная. Составляя часть общего субсерозного слоя, она в нижнем отделе живота не срастается спереди с белой линией, переходит с одной стороны на другую и спускается вниз, к передней поверхности мочевого пузыря, в полость малого таза, где называется lamina praevesicalis. В боковых отделах она, как и брюшина, более тесно прилежит к глубокому отверстию пахового канала. Хирургическое значение подсерозной оболочки заключается в том, что она препятствует проникновению инфекции в полость брюшины (Б. Г. Шарецкий, 1912, и др.). Между поперечной фасцией и подсерозной оболочкой образуется пространство, которое располагается кнаружи и кнутри от глубокого отверстия пахового канала и позади пахового промежутка и носит название пространства Богро (Bogros, 1823). Это пространство медиальнее переходит в предпузырное, или cavum Retzii. Обычно оно бывает заполнено рыхлой клетчаткой; почти всегда кнутри от нижней надчревной артерии в нем лежит комок жировой ткани, иногда принимающий форму подушечки; им можно пользоваться для определения месторасположения этой артерии (Н. И. Пирогов). У более упитанных людей обычно на всем протяжении этого пространства можно обнаружить «жирноклеточный слой» (Б. Г. Шарецкий). В пространстве Богро проходят нижние надчревные сосуды и передняя часть наружных подвздошных сосудов (перевязка наружной подвздошной артерии по Cooper, Bogros и Н. И. Пирогову производится в этом пространстве), там же располагаются лимфатические узлы. 37 Кровоснабжение паховой области Глубокими сосудами паховой области являются: 1) глубокая артерия, окружающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium profvmda); она отходит от передней поверхности наружной подвздошной артерии почти у самой брюшной стенки и проходит латерально у подвздошно-лобкового тяжа; ее сопровождают одноименные вены, которые впадают в наружную подвздошную вену одним стволом; эти сосуды очень небольшие, проходят к нижней поверхности передней верхней подвздошной ости и не попадают  ,.,! Рис. 17. Расположение нижних надчревных сосудов (по Fruchaud). Семенной канатик отвернут кверху. 1 — нижние надчревные сосуды; 2 — a. cremasterica; 3 — a. testicularis et deferentialis; 4 — подвздошно-лобковый тяж (отвернут); 5 — паховая связка; 6 — внутренняя косая мышца; 7 — поперечная мышца. в область обычного грыжесечения; 2) нижняя надчревная артерия (a. epi-gastrica inferior), отходящая от внутренней стороны наружной подвздошной артерии, на том же уровне, что и предыдущая; ее сопровождают две одноименные вены, впадающие в наружную подвздошную вену. Нижняя надчревная артерия (с сопровождающими венами) направляется сначала немного кнутри и кзади от подвздошно-лобкового тяжа, а потом вверх и медиально, образуя изгиб; идет далее кверху позади поперечной фасции в половине случаев у наружного края или медиальнее на расстоянии 0,5 — 1 см от глубокого отверстия пахового канала. Она располагается кнаружи от лонного бугра на 4,5 см у мужчин и 4—4,5 см у женщин, а затем поднимается позади наружного края и задней поверхности прямой мышцы и проникает в Нее ветвями до дуги Дугласа. От угла нижней под-чревной артерии отходит артерия мышцы, поднимающей яичко,— 38 a. cremasterica (a. spermalica externa no BNA) (рис. 17) у мужчин или артерия круглой связки матки — a. lig. teretis uteri у женщин. Кроме этого, отходят внутренние ветви, направляющиеся несколько сверху вниз: а) мышечные мелкие ветви, непостоянные, которые входят в поперечную мышцу и нижнюю часть прямой мышцы; б) лобковые ветви (ramus pubicus), которые идут кнутри к лобковой области вблизи и над горизонтальной ветвью лобковой кости; в) запирательная ветвь (ramus obluratorius), анастомозирующая с a. obturatoria (из a. glutea superioris), от нее также отходит лобковая ветвь, идущая ниже предыдущей по заднему краю горизонтальной ветви лобковой кости. Оба эти сосуда имеют значение для хирургов при грыжесечении. Диаметр как артериальных, так и венозных ветвей варьирует, иногда они довольно крупные. Анастомозирующая ветвь бывает настолько крупной (в 15—20%), что она образует a. obtura-toria, а ветвь из a. gluteae superior может быть очень малой. Эти анасто-мозирующие сосуды (артерии и вены) направляются вниз или вниз и внутрь позади подвздошно-лобкового тяжа и ложатся на задний отдел куперовской связки и на джимбернатову связку в самой наружной части ее у сосудистого промежутка, соединяясь с a. et v. obturatoriae у входа в запирательный канал. Поэтому при наложении швов на верхнюю лобковую связку на 3—4 см кнаружи от края прямой мышцы эти сосуды не могут мешать, тем более что можно надавливанием пальца спереди на нижнюю часть поперечной фасции или, если она рассечена, на клетчатку, где проходят сосуды, отодвинуть их еще более книзу и кнаружи. В некоторых случаях, по Fruchaud (1956), запирательные артерии могут отходить не от наружной подвздошной, а от нижней подчревной артерии; иногда они могут отходить ниже, от бедренной артерии почти и самом бедренном канале, а затем, огибая гребешок лобковой кости, связку Купера, у самого наружного края джимбернатовой связки спускаться в таз. Это должно быть учтено при наложении швов в более наружной части связки Купера. A. cremasterica и сопровождающая ее обычно одна вена, спускаясь сверху вниз и вперед, подходят сзади к глубокому отверстию пахового канала, а гораздо чаще прободают заднюю стенку канала и входят в паховый канал, располагаясь вне семенного канатика. Семявыносящий проток направляется снизу вверх, кнаружи, вперед, проходит у внутренней поверхности наружной подвздошной вены и, описывая дугу, подходит сзади к a. et v. cremasterica и к глубокому отверстию пахового канала. Туда же подходят a. testicularis (a. spermatica interna) et a. deferentialis. Все эти сосуды и элементы семенного канатика окружены рыхлой клетчаткой семенного канатика, спускающегося из полости живота. Иннервация паховой и лобковой областей Имеющиеся немногочисленные работы, посвященные различным вариантам периферического разветвления отдельных нервов паховой и лобковой областей, не содержат подробных данных, необходимых хирургу для полной ориентировки в вопросах иннервации тканей. Мы изучили на 50 трупах главным образом подвздошно-подчревный нерв (н. iliohypogastricus), подвздошно-паховый (п. ilioinguinalis), нерв половых органов и бедра (п. genitofemoralis) и XII межреберный нерв (л. intercostalis XII). Результаты проведенных нами исследований иннервации паховой и лобковой областей изложены в изданной раньше нашей монографии , 1 Н. И. К у к у д ж а н о в. Прямые паховые грыжи и их оперативное лечение. М,, 1949, стр. 4.4 — 54. 39 а также в «Атласе периферической нервной и венозной систем» под редакцией В. Н. Шевкуненко (1949) в разделе, составленном А. Н. Максимен-ковым (рис. 18). Здесь приведены только основные, необходимые сведения.
 Рис. 18. Иннервация паховой и лобковой областей. Между п. intercostalis XII(i), n. iliohypogastrious (2), п. ilioinguinalis (3) и п. genitofe-moralis {4} в толще передней брюшной стенки имеется большое количество связей, что приводит к образованию зон перекрытий (А), показанных на левой половине туловища. В тех случаях, когда сегментность сохранена, связи между названными нервами на периферии и зоны перекрытий почти отсутствуют (Б). (О других деталях расположения нервных стволов и ветвей указано в тексте.) ости подвздошной кости, разветвляются и входят во внутреннюю косую и поперечную мышцы и здесь иннервируют их; отдельные, даже мелкие, ветви не доходят до нижнего края этих мышц. В самом паховом канале над мышцами и в толще внутренней косой мышцы или над семенным канатиком располагаются проходящие кожные чувствительные ветви подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Поэтому такие манипуляции над мышцами, как пришивание их к паховой связке и другим образованиям, пересадка мест прикрепления внутренней косой и поперечной мышц и даже случайные нарушения целости этих ветвей, вопреки утверждению некоторых авторов, не нарушают их иннервации, и если наблюдается атрофия этих мышц, то они зависят от ненормальных условий бездействия, в которые ставятся пришитые мышцы при герниопла-стике. 3. Двигательные и чувствительные ветви подвздошно-подчревного нерва обычно отходят и делятся на более мелкие разветвления на уровне передней верхней подвздошной ости, на 2—5 см кнутри от нее, в связи с чем зона обычной веерообразной проводниковой анестезии в этом месте должна быть шириной не менее 5—6 см. 4. Так как пирамидальная мышца, когда она обнаруживается, обычно получает иннервацию снизу (80 %), у основания, из ветвей подвздошно- пахового и подвздошно-подчревного нервов, проходящих в толще внут ренней косой мышцы, то при манипуляциях в области наружного края самой нижней части этой мышцы легко ранить нерв. 5. Подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, нерв половых органов и бедра при рассыпном варианте довольно часто могут образовы вать связи гораздо ниже уровня передней верхней ости подвздошной кости, а иногда, при концентрированном варианте, эти связи не наблю даются.
10. Кожные ветви подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, выходя из отверстий в апоневрозе наружной косой мышцы или через поверхностное отверстие пахового канала, часто дают возвратные ветви, разветвляясь не только книзу, но также кнаружи и кверху. Места выхода передних кожных ветвей XII межреберного и подвздошно-под чревного нервов обычно совпадают с вертикальной линией, проведенной через лобковый бугорок, что надо учитывать для полной анестезии кожи в этом месте. ГЛАВА III ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ СТЕНОК ПАХОВОГО КАНАЛА Под физиологической функцией стенок пахового канала надо понимать сложный защитный механизм рефлекторной деятельности мышечных и связанных с ними сухожильно-апоневротических образований стенок канала и его отверстий, возникающей при напряжении брюшного пресса и оказывающей сопротивление повышенному внутрибрюшному давлению. Еще С. Langenbeck (1821) впервые обратил внимание на то, что внутренняя косая и поперечная мышцы живота, сокращаясь и сближаясь с паховой связкой, играют роль «сфинктера», закрывающего при напряжениях брюшного пресса паховый канал (рис. 19). Другим важнейшим защитным механизмом пахового канала при повышении внутрибрюшного давления является его косое расположение. Это признавалось и подчеркивалось со времен Cooper большинством авторов, работающих в области герниологии. После Cooper одним из первых авторов, развивших представление об этой защитной функции стенок пахового канала, по Fruchaud (1956), был Widal de Cassis (1841). Паховый канал косо проникает через сильные мышцы, а также фасции брюшной стенки, располагаясь не по направлению внутрибрюшного давления. При физических усилиях внутренние органы, смещаемые к передней нижней части живота, давят на заднюю стенку канала, прижимая ее к передней, и эта задняя стенка образует как бы клапан, оказывая сопротивление при сокращениях боковых мышц живота прямому давлению внутренних органов. Понятно, что чем слабее задняя стенка, тем больше возможности ее растяжения и даже надрывов. Конечно, определенное значение при этом имеет и форма таза — узкая фронтальная или более плоская, сагиттальная. Первая больше предрасполагает к образованию косых паховых грыж, так как канал располагается ближе к направлению внутрибрюшного давления (рис. 20). В дальнейшем эти очень важные положения были почти забыты и не получили распространения. Keith (1906) развил положение С. Langenbeck и более подробно описал функцию внутренней косой и поперечной мышц, которые, сокращаясь, опускаются сверху вниз по направлению к паховой связке, закрывая заднюю стенку пахового канала и самый канал •«паховой заслонкой» (inguinal shutter). Keith считал, что существует два механизма защиты пахового канала: наружный и внутренний. Наружная защита проводится в известной степени наружной косой мышцей живота: при повышении внутрибрюшного давления (при усилиях, кашле и т. п.) рефлекторно напрягающаяся мышца, укрепляя переднюю стенку пахового канала, несколько подтягивает свою апоневротическую часть  Рис. 19. Схематическое изображение клапанной функции внутренней косой и поперечной мышц и глубокого отверстия пахового канала. Вид спереди (даны крайние формы) (по Lytle с изменениями). А — при щелеобразно-овальном паховом промежутке активно функционируют внутренняя косая и поперечная мышцы; показано пунктиром и стрелками, как, сокращаясь, мышцы сближаются (паховой связкой, образуя паховый клапан; глубокое отверстие также суживается и спереди прикрыто внутренней косой мышцей; Б — при большой треугольной форме пахового промежутка клапанная функция внутренней косой и пеперечной мышц отсутствует; глубокое отверстие не суживается и спереди не прикрыто внутренней косой мышцей. в целом вместе с ножками по сторонам поверхностного отверстия пахового канала. Внутренняя защита более сложная и важная, где основная роль принадлежит внутренней косой и поперечной мышцам и их соединенному сухожилию — паховому серповидному апоневрозу. При сокращениях  Л 6 Рис. 20. Расположение пахового канала. А — при суженном тазе; Б — при широком тазе; по отношению направления внутрибрюшного давления (показано стрелкой) (по Keith с изменениями) . внутренняя косая и поперечная мышцы благодаря их дугообразному ходу и их сухожильным волокнам, проходящим над глубоким отверстием пахового канала и далее в паховом промежутке, натягивают соединенное сухожилие и прикрывают промежуток, одновременно суживая сверху глубокое отверстие пахового канала. Опускание этих мышц в виде клапана вызывается нервнорефлекторным механизмом в ответ на всякое повышение внутрибрюшного давления при напряжениях и усилиях. При любом нарушении этого рефлекса и ослаблении мышечного тонуса паховый промежуток остается плохо защищенным. Отрицательное влияние перерастяжения или расслабления на мышечную ткань с последующей атрофией внутренней косой и поперечной мышц показано нами в эксперименте (Н. И. Кукуджанов, 1938, 1944). По данным Keith (1902), у маленьких детей этот рефлекс гораздо слабее, так как паховый канал еще не сформировался, а рефлексы еще не координированы. У взрослых этот защитный механизм является основным для предупреждения образования приобретенных грыж и даже врожденных при необлитерированных влагалищных отростках брюшины (Keith; Fruchaud).  Рис. 21. Схематическое изображение клапанной функции поперечной мышцы и глубокого отверстия пахового канала. Вид сзади (даны крайние формы). А — поперечная мышца имеет дугообразный ход волокон. Серповидный апоневроз хорошо-выражен, гессельбахова связка хорошо охватывает глубокое отверстие пахового капала; при напряжениях поперечная мышца сжимает его сверху, а гессельбахова связка — снизу; клапанная функция хорошо выражена; Б — поперечная мышца имеет почти горизонтальный ход волокон, гессельбахова связка отсутствует, глубокое отверстие образовано только за счет поперечной фасции, сужение его при напряжениях отсутствует. Клапанная функция пахового- канала отсутствует. При высоком расположении внутренней косой мышцы и слабом ее развитии паховый промежуток остается открытым, и проявления защитного механизма в паховом канале нет. Если при высоком расположении внутренней косой мышцы грыжа не возникает, то это объясняется тем, что позади от внутренней косой мышцы находится вторая плоскость укрепления — апоневроз поперечной мышцы с поперечной фасцией. Когда поперечная мышца и ее апоневроз также высоко расположены, то и этот защитный механизм отсутствует (рис. 21). Значение этой защитной функции мышц пахового канала в последнее время получает все большее признание (А. В. Мартынов, 1926; Г. В. Бы-ховский, 1929; А. П. Крымов, 1929; Forgu, 1938; Н. И. Кукуджанов, 1938, 1944, 1949; А. С. Рудан, 1949; И. И. Шафер, 1951; Bowers, Schear, 1954; Fruchaud, 1956; А. А. Вуаn, 1963, и др.). И. И. Шафер (1951), изучая функцию мышц брюшного пресса путем хронаксиметрии и миотонометрии, пришел к выводу, что при развитии грыжи изменению мышцы предшествуют изменения апоневротических образований паховой области. Травмирующее влияние силы внутрибрюш-ного давления первоначально сказывается на задней стенке пахового канала, а в дальнейшем наступает нарушение функции мышц паховой области с последующими атрофическими изменениями. Оперативное вмешательство при паховой грыже должно быть направлено в первую очередь на укрепление апоневротических образований задней стенки канала. И. И. Шафер правильно отмечает, что к оценке каждого способа пахового грыжесечения надо подходить с точки зрения сохранения и восстановления функции мышц брюшной стенки, поэтому необходимо самым строгим 44 образом щадить мышцы и добиваться более рациональными методами восстановления функции мышечно-апоневротической системы. Другим существенным фактором, значение которого отметил еще в 1804 г. Cooper, является важная роль поперечной фасции и укрепляющего ее сухожильного слоя — соединенного сухожилия, которые натягиваются кнаружи при сокращении внутренней косой и поперечной мышц и кнутри при сокращении прямой мышцы живота. Связка Гессельбаха, когда она хорошо выражена, также имеет защитное значение. В результате сокращений боковых мышц живота и прямой мышцы она подтягивается кверху и служит барьером против воздействия внутрибрюшного давления. Hesselbach, Cloguet, Forgu, H. И. Кукуджанов, Anson иМсWау, И. И. Шафер, Chendler, Fruchaud и др. описывали значение защитного механизма натяжения поперечной фасции и указанных сухожильных образований при напряжениях мышц передней брюшной стенки. По данным Forgu, при сокращениях боковых мышц живота и натяжении поперечной фасции •семенной канатик, располагающийся между натянутым апоневрозом наружной косой мышцы спереди, поперечной фасцией сзади, нижним краем внутренней косой и поперечной мышц сверху и паховой связкой снизу, несколько сжимается, так как паховый канал суживается. При сближении передней и задней стенок семенной канатик вдается в наименее сопротивляющуюся ткань — поперечную фасцию, несколько перемещая и отодвигая ее кнутри, к брюшной полости, и придает поперечной фасции с сухожильным слоем, предбрюшинной клетчатке и брюшине большую устойчивость при повышении внутрибрюшного давления. Следующим важным фактором надо считать защитную функцию глубокого отверстия пахового канала. Глубокое отверстие пахового канала располагается в плоскости поперечной фасции и поперечной мышцы живота. Во время усилий, повышения внутрибрюшного давления глубокое отверстие суживается и подтягивается снизу дугообразной, проходящей в виде полукольца гессельбаховой связкой. Эту защитную функцию особенно подчеркивал Lytle (1945). Fruchaud необоснованно оспаривает значение гессельбаховой связки, мотивируя тем, что связка Гессельбаха непостоянна. Следует подчеркнуть, как это указывалось выше, что только при отсутствии или слабом развитии гессельбаховой связки глубокое отверстие пахового канала не суживается, легко и сильно растягивается. Известное значение в физиологии пахового канала принадлежит m. cremaster. Hammond (1923), Cowell (1927), Ogilvie (1936), Mattson (1946) и др. отмечали значение сокращений m. cremaster, особенно наружной части его, образованной из внутренней косой мышцы, как одного из защитных механизмов. По их мнению, m. cremaster при поднимании яичка кверху и кнаружи подтягивает семенной канатик и образует как бы пробку в глубоком отверстии пахового канала и тем самым увеличивает сопротивление внутрибрюшному давлению. Недостаточное развитие m. cremaster или его повреждение сказывается на ослаблении защитной функции пахового канала, что было подчеркнуто и в отношении послеоперационных результатов при грыжесечениях А. М. Аминевым и А. И. Барышниковым (1959). Все эти правильные представления многих старых авторов о физиологической функции пахового канала были основательно забыты и только за последнее время получают дальнейшее развитие, что дает возможность представить всю сложность защитной функции стенок пахового канала. Совершенно очевидно, что без правильного представления о функции стенок пахового канала нельзя планировать оперативное исправление и восстановление его. Становится понятным, почему многие авторы без учета функции пахового канала пошли по пути чисто механического укрепления брюшной стенки. |