Фрмакология. рк 2 фарма все. Билет 9 Средства, влияющие на ренинангиотензиновую систему
 Скачать 1.44 Mb.
|
БИЛЕТ 9 1. Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему. Ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, иАПФ) угнетают действие ангиотензинпревращающего фермента, который превращает биологически неактивный ангиотензин I в ангиотензин И, обладающий сосудосуживающим действием. Каптоприл Эналаприл (Берлиприл, Ренитек, Эднит) Лизиноприл (Диротон) Фозиноприл (Моноприл) Трандолаприл (Гоптен) Комбинированные препараты. Капозид Нолипрел 2. Средства, усиливающие секрецию желез желудка, особенности действия, применение, побочные эффекты. С диагностической целью используют препараты гастрина, гистамин. При функциональном гипоацидном состоянии эти вещества резко усиливают секрецию желез желудка, при органических поражениях слизистой оболочки усиления секреции не происходит. ПРЕПАРАТЫ: Гастрин (Gastrin). Увеличивает секрецию хлористоводородной кислоты и пепсина, взаимодействуя со специфическими рецепторами клеток желудка. Для исключения побочных эффектов, связанных с возбуждением Н1-гистаминовых рецепторов, гистамин применяют вместе с Н1-блокаторами (димедрол, дипразин). Используется как диагностическое средство для определения секреторной способности и кислотообразующей функции желудка. Побочные эффекты: не выявлены. Пентагастрин (Pentagastrin) Син.: гастродиагност, пептавлон. Синтетический аналог гормона пищеварительного тракта - гастрина. Препарат является мощным стимулятором желудочной секреции, но как лекарственное средство не применяется. Используется как диагностическое средство для определения секреторной способности и кислотообразующей функции желудка. Побочные эффекты: головокружение, головная боль, слабость, гиперемия кожи, слюнотечение, тошнота, боль в животе, позывы к дефекации, рвота, урчание в животе, нарушение зрения, снижение АД, аллергические реакции. Гистамин (Histaminum). Повышает выработку желудочного сока, его кислотность путём активации Н2-гистаминовых рецепторов желудка. Регулирует тонус гладких мышц матки, кишечника, сосудов. В организме находится преимущественно в связанном, неактивном состоянии. С лечебной целью не используется, так как это мощное биологически активное соединение, оказывающее выраженное резорбтивное влияние на организм. Применяется с диагностической целью при заболеваниях желудка. Побочные эффекты: головная боль, гипертензия, судороги, снижение АД, выраженная диарея, сильная тошнота и рвота, спазмы в животе. К лечебным средствам, повышающим секрецию желез желудка, относятся минеральные воды. При недостаточности желез желудка используют средства заместительной терапии - натуральный желудочный сок, пепсин, кислоту хлористоводородную разведенную, панзинорм, оразу, мезим-форте, фестал, дигестал, панкреатин, креон 3. Выписать 20 таблеток Нитроглицерин (Nitroglycerinum) 0,0005 по 1 таб. п/язык. Определить фармакологическую группу, показания к применению Rp.: Nitroglycerini 0,0005 D. t. d. № 20 in tabul. S. По 1 таблетке под язык Фармакологическая группа вещества Нитроглицерин · Нитраты и нитратоподобные средства Нитраты имеют широкое применение в качестве антиангинальных средств при различных формах ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда и др.) Применение вещества Нитроглицерин ИБС: стенокардия напряжения (лечение, профилактика), вазоспастическая стенокардия (Принцметала), нестабильная стенокардия, спазм коронарных артерий при проведении коронарной ангиографии, острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, интерстициальный и альвеолярный отек легких), хроническая сердечная недостаточность, контролируемая артериальная гипотония во время хирургических манипуляций, предупреждение гипертензивных реакций при эндотрахеальной интубации, разрезах кожи, стернотомии, окклюзия центральной артерии сетчатки глаза, дискинезия пищевода, функциональные холецистопатии, острый панкреатит, желчные колики, спастическая дискинезия кишечника. Билет 10 1. средства влияющие на водно-солевой обмен Тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гидрохлоротиазид (Дихлотиазид, Гипотиазид), хлорталидон (Оксодолин), индапамид (Арифон)) угнетают реабсорбцию ионов Na и С1, а также воды и ионов К, Mg и НСО3 в начальной части дистальных канальцев, способствуют повышенному их выведению. 2. Средства заместительной терапии, применяемые при недостаточности функции желез желудка, характеристика препаратов К средствам, снижающим секрецию желез желудка, относят М-холиноблокаторы. Это препараты неизбирательного действия: атропин и атропино-подобные препараты (платифиллин, метацин), средства, снижающие секрецию (базальную и ночную) желудочного сока и соляной кислоты. 3. Выписать 10 ампул Пропафенон 0,35% - 20ml, назначить в/вену по 20ml в течение 3-6 минут под контролем ЭКГ. Определить фармакологическую группу, показания к применению Рецепт Rp: Sol. Propafenoni 0,35% - 20ml D.t.d: №10 in amp. S: В вену по 20мл в течение 3-6 минут под контролем ЭКГ. Билет 11 Средства для купирования гипертонического криза Средства, понижающие секрецию желез желудка, классификация. Выписать 10 ампул Дипразин (Diprazinum) 2,5% 2,0, назначить по 1 ампуле в/в. Определить фармакологическую группу, показания к применению. ВОПРОС 1 Гипертонический криз — неотложное тяжёлое состояние, вызванное чрезмерным повышением артериального давления, проявляющееся клинически и требующее немедленного снижения уровня артериального давления для предотвращения или ограничения поражения органов-мишеней. Требует принятия немедленных мер по снижению АД. Следует отличать криз от простого кратковременного повышения АД, носящего бессимптомный характер и не представляющего угрозы для жизни.   А) моксонидин (физиотенз, моксарел, моксонитекс) – препарат центрального действия, воздействующий на рецепторы головного мозга, которые отвечают за тонус сосудов. Является безрецептурным аналогом клофелина. Препарат принимается сублингвально (под язык) в дозе 0,2 мг, при сохранении повышенных цифр АД можно повторить прием в дозе 0,2 мг также под язык, максимальная суточная доза препарата - 0,6 мг. Б). каптоприл (капотен) – «родной брат» таких препаратов, как эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл и др., относящихся к группе ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Эти препараты блокируют работу фермента, отвечающего за повышение тонуса сосудов. Каптоприл – самый быстродействующий из всех перечисленных лекарственных средств. Препарат принимается сублингвально в дозе 12,5-25 мг, при сохранении повышенных цифр АД через 30 минут можно повторить прием препарата в аналогичной дозе. В) анаприлин (обзидан) – быстродействующий бета-блокатор. К этой же группе относятся бисопролол, метопролол, карведилол, но их действие наступает постепенно, они являются препаратами плановой терапии. Основной механизм действия – защита организма от выброса адреналина и его эффектов - паники, тахикардии, тревожности. Препарат принимается под язык в дозе 5-10 мг, при отсутствии эффекта через 30 минут можно повторить его прием в аналогичной дозе. ВОПРОС 2 Имеется ряд веществ, образующихся в организме, которые угнетают секрецию желез желудка. К ним относятся секретин, холецистокинин (простагландины (например, простагландин Е2), вазоактивный пептид кишечника (VIP3), пептид, угнетающий секрецию желудка (GIP4), и др. При ряде состояний требуется фармакологическое действие на секреторную активность желез желудка. В случае недостатка применяются вещества, стимулирующие секрецию желез или средства заместительной терапии. Некоторые патологические заболевания требуют снижение секреции желудка Так, при язвенной болезни желудка и гиперацидном гастрите, при язвенном поражении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, снижение отделения желудочного сока и уменьшение его кислотности – необходимые условия при их лечении. Данные патологические заболевания возникают при дисбалансе между эрозивным действием хлористоводородной кислоты и пепсина и защитными механизмами слизистой оболочки желудка. Препараты, применяемые для снижения секреции желудка должны: - нейтрализовать соляную кислоту; - снижать продукцию желудочного сока и соляной кислоты; - защищать слизистую оболочку желудка от механического и химического повреждения. Основные вещества, угнетающие экскрецию хлористоводородной кислоты желудка, могут быть представлены следующими группами 1. Ингибиторы протонового насоса (антисекреторные лекарственные препараты, предназначенные для лечения гиперацидных заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода. Они блокируют протонную помпу (Н+/К+-АТФазу) обкладочных (париетальных) клеток слизистой оболочки желудка, а следовательно снижают секрецию соляной кислоты). 2. Средства, блокирующие гистаминовые Н2-рецепторы Н2-антигистаминные средства тормозят выработку соляной кислоты и пепсина. За выработку соляной кислоты отвечают железистые клетки, которыми выстлана слизистая оболочка желудка, это обкладочные и париетальные клетки. Данные средства нарушают функцию железистых клеток, таким образом уменьшая выработку париетальными клетками соляной кислоты (большая активность в ночное время). Так же они стимулируют кровоток в слизистой оболочке желудка, активизируют процессы синтеза клетками слизистой гидрокарбоната, снижают выделение пепсина и активизируют выработку слизи и секрецию простогландинов. Применяют блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов при: - язве двенадцатиперстной кишки и желудка; - гипергастринемии; - пептическом (рефлюкс) эзофагите; - эрозивном гастрите, дуодените. 3. Средства, блокирующие холинорецепторы Холиноблокаторами, называют вещества, блокирующие холинорецепторы, препятствуя взаимодействию с ними ацетихолина. В результате блокады холинорепторов нарушается передача импульсов с холинергических невронов на иннервируемые ими клетки. Вещества, которые блокируют м- и н-холинорецепторы, обладают недостаточной избирательностью действия, малоактивны, поэтому применяются довольно ограниченно. Более широко используют холиноблокаторы, избирательно блокирующие только м- или только н-холинорецепторы (м- или н- холиноблокаторы). 3.1. М-холиноблокаторы неизбирательного действия средства, блокирующие мускариновые холинорецепторы. Эта группа включает природные вещества, а именно алкалоиды- гиосциамин и его производные. Общим свойством этих веществ является способность избирательно блокировать м- холинорецепторы. Это свойством обусловлено сходством строения м – холиноблокаторов с ацетилхолином. Отличаясь вместе с тем по строению от ацетилхолина, м – холиноблокаторы в отличии от последнего не активируют, а блокируют м – холинорецепторы. Иначе говоря, в основе действия м- холиноблокаторов лежит их конкурентный антагонизм с ацетилхолином в некоторых холинергических синапсах. В результате м- холиноблокаторы затрудняют или делают невозможной передачу импульсов с парасимпатических постганглионарных волокон на клетки желез внутренней секреции (желудочногои кишечного сока). Содержание фермента муцина в желудочном соке значительно уменьшается, содержание соляной кислоты снижается в меньшей степени Применяются при: -комплексной терапии больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. (комплексно, т. к. они снижают секрецию только в больших дозах).1 3.2. Средства, блокирующие преимущественно м-холинорецепторы 4. Антациды «Это вещества, нейтрализующие кислоты, все они — основания. Классификация антацидов Всасывающиеся Невсасывающиеся -натрия гидрокарбонат (сода-NaHCO3) -магния гидроокись -магния окись (жженая магнезия) - алюминия гидроокись -магния карбонат основной-смесь - алюминиевая соль 4MgCO3*Mg(OH)2*H2O фосфорной кислоты -кальция карбонат основной CaCO3 Применяются антациды при: - острый и хронический гастрит с повышенной и нормальной секрецией желудка; - острый дуоденит, энтерит, колит; - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (острый период); - острый панкреатит, в т ч в фазе обострения; - изжога, боли в эпигастрии, при погрешностях в питании. Гастропротекторы. Гастропротекторы (цитопротекторы) – это препараты, которые действуют на слизистую оболочку желудка, защищая ее от химических и физических факторов. Прямое назначение гастропротекторов – сохранение целостности слизистой оболочки желудка и ее защита (улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке). Применяют при: -язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Классификация гастропротекторов: 1. Препараты, которые обеспечивают механическую защиту слизистой оболочки. 2. Препараты, которые оказывают влияние на защитную функцию слизистого барьера и повышают резистентность слизистой оболочке желудка к действию на нее агрессивных факторов.  ВОПРОС 3 Неточный рецепт: Rp.: Sol. Diprazini 2,5 % 2 ml D. t. d. N. 10 in ampull. S. 2 мл внутивенно 1-2 раза в день. Фарм группа - H1- антигистаминные средства. Фармакологическое действие - антигистаминное, противоаллергическое, седативное, снотворное, противорвотное, местноанестезирующее, противозудное. Конкурентно блокирует H1-гистаминовые рецепторы, оказывает антиэкссудативное, противоаллергическое, противовоспалительное, местноанестезирующее действие. Показания к применению: Аллергические заболевания (сыпь, ревматизм с выраженным аллергическим компонентом, зудящий дерматоз, пруриго, экзема, экссудативный диатез, лекарственная сыпь, сывороточная болезнь, ангионевротический отек, сенная лихорадка, бронхиальная астма, анафилактический шок, ревматизм с выраженным аллергическим компонентом, укусы насекомых), исследование желудочной секреции (для предупреждения осложнений при использовании в качестве стимулятора секреции гистамина). В анестезиологии: премедикация, послеоперационный период, в качестве компонента литических смесей, применяемых для усиления общей анестезии и гипотермии, действия анальгетиков и местных анестетиков; при искусственной гибернации. В неврологии: кинетозы, мигрень, для уменьшения экстрапирамидных расстройств при применении антипсихотических ЛС (нейролептиков), хорея, энцефалит и др. заболевания ЦНС, сопровождающиеся повышением проницаемости сосудов; алкогольный делирий, невралгия тройничного нерва, синдром Меньера, головокружение, тошнота и рвота, гипертермия при отравлениях, морская и воздушная болезнь, психозы, неврозы (возбуждение, тревожность, нарушения сна) - в составе комплексной терапии. В педиатрии: изменение кожных покровов и слизистых оболочек у младенцев на фоне экссудативного диатеза, экзема, астматический бронхит, ложный круп, аллергический дерматит, сывороточная болезнь. БИЛЕТ 12 1. Средства, влияющие на системную гуморальную регуляцию АД · 1-Ингибиторы синтеза ангиотензина II (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ)): каптоприл ("Капотен"), хинаприл, лизиноприл, периндоприл ("Престариум"), фозиноприл, эналаприл ("Берлинрил", "Вазолаприл", "Вазонрен", "Веро-эналанрил", "Нормапресс", "Рениприл", "Ренитек", "Эднит", "Эналакор", "Эиалаирил", "Энам", "Энан"), рамиприл – ингибируют фермент, превращающий ангиотензин-1 в вазоактивный ангиотензин-2. Снижение уровня ангиотензина-2 приводит к снижению альдостерона и уменьшению обратного всасывания (реабсорбции) натрия в почках. Они применяются при сопутствующей сердечной недостаточности, поражении почек на фоне гипертонической болезни (ГБ) (нефропатии), у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), страдающих сахарным диабетом. · 2-Блокаторы ангиотензиновых рецепторов – валсартан ("Диован"), ирбесартан ("Апровель"), кандесартан ("Атаканд"), телмисартан ("Микардис", "Прайтор"), эпросартан ("Таветен") – блокируют рецепторы ангиотензина-2. · 2.1-Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему (нейротропные средства) · 2.2. Периферические адреноблокаторы. Нарушают постганглионарную адренергическую передачу. A) β-блокаторы блокируют бета-адренорецепторы симпатической нервной системы. Применяются у больных ГБ в сочетании с ИБС, аритмиями, перенесших ИМ: · • блокирующие бета1- и бета2-адренорецепторы (пропранолол ("Анаприлин")) вызывают бронхоспазм, боли в конечностях, повышение холестерина, сердечную недостаточность; · • блокирующие преимущественно бета1-адренорецепторы (кардиоселективные). Атенолол ("Тенормин"), метопролол ("Беталок"), бетаксолол ("Локрен"), лабеталол, надолол ("Коргард"), небиволол ("Невотенз"), пиндолол ("Вискен") реже вызывают побочные эффекты. · Б) а, β-адрсноблокаторы. Карведилол ("Акридилол") используется при гипертензии, стенокардии и сердечной недостаточности. B) α-адреноблокаторы блокируют α-адренорецепторы симпатической нервной системы. Алкалоиды спорыньи (дигидроэргокристин) обладают α1- и α2-адреноблокирукицей активностью, входят в состав комплексных гипотензивных средств ("Норматенс"). Доксазазин ("Кардура") блокирует постсинаптические α2-адренорецепторы. Применяются у больных ГБ в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, повышенным холестерином и сахарным диабетом. 2. Ферментные препараты, механизм действия, показания к применению, побочные эффекты Группа фармакологических препаратов, способствующих улучшению процесса пищеварения. Состав ферментных препаратов В зависимости от состава ферментные препараты можно разделить на несколько групп: 1. Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (абомин, ацидин-пепсин). 2. Панкреатические энзимы, представленные амилазой, липазой и трипсином (панкреатин, панцитрат, мезим-форте, креон). 3. Комбинированные ферменты, содержащие панкреатини Комбинации с компонентами желчи, гемицеллюлазой и прочими дополнительными компонентами (дигестал, фестал, панзинорм-форте, энзистал). 4. Растительные энзимы, представленные папаином, грибковой амилазой, протеазой, липазой и др. ферментами (пепфиз, ораза). 5. Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами (вобэнзим). 6. Дисахаридазы (тилактаза). Во вторую группу входят препараты, включающие только панкреатин (липазу, амилазу, протеазы) и изготавливающиеся из поджелудочной же- лезы крупного рогатого скота или свиней. Эти ферменты обеспечивают достаточный спектр пищеварительной активности. Вместе с тем энзимы животного происхождения инактивируются в кислой среде желудка. Такая потеря активности может происходить также в начальном отделе тонкого кишечника. Последнее наблюдается при снижении рН вследствие выра- женного снижения выработки бикарбонатов поджелудочной железой, по- ступлении в двенадцатиперстную кишку избыточно кислого содержимого из желудка, а также при контаминации тонкой кишки. Препараты третьей группы, наряду с панкреатином, содержат компо- ненты желчи, растительные желчегонные средства (кукурму), гемицеллю- лозу, симетикон, диметикон в различных вариантах их сочетания. Желч- ные кислоты усиливают секрецию поджелудочной железы, стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря, повышают холерез, обеспечива- ют эмульгацию жиров. Вместе с тем они могут оказывать и токсический эффект. Гемицеллюлоза (растительная клетчатка) стимулирует перисталь- тику кишечника и послабляет стул за счет активизации кишечной микро- флоры. Диметикон, симетикон — пеногасители, устраняющие метеоризм. Четвертая группа — это ферментные препараты растительного проис- хождения. Папаин — протеолитический фермент, полученный из сока плодов дынного дерева, схож по действию с пепсином, но активен как в кислой, так и щелочной среде. Бромелаин — концентрированная смесь протеолитических ферментов из экстрактов свежих плодов ананаса и его листьев. Грибковая амилаза гидролизует углеводы, липаза — жиры. Инте- ресно отметить, что изменяющаяся желудочная среда не влияет на функ- ции растительных энзимов. Вместе с тем в литературе имеются данные, что они менее эффективны (в 75 раз), чем энзимы животного происхожде- ния. Никотинамид (витамин РР) действует как коэнзим при обмене углево- дов, усиливает секрецию желудочного сока, нормализует функцию желу- дочно-кишечного тракта. Активированный уголь адсорбирует газ и слабо- растворимые вещества, тем самым уменьшая вздутие живота. В пятую группу вошли препараты, содержащие энзимы животного и растительного происхождений. Шестая группа препаратов — лекарства, содержащие β-галактидазу, — фермент, расщепляющий дисахарид лактозу. Лекарственные формы, которыми представлены препараты, весьма разнообразны: порошок, капсулы, драже и таблетки в (без) кишечнорас- творимых оболочках, защищающих ферменты от высвобождения в желуд- ке. Размер большинства таблеток или драже (Мезим-форте, Пензитал, Пан- креон, Фестал, Дигестал, Энзистал, Юниэнзим, Ораза, Вобэнзим и др.) — 5 мм и более. Тем не менее, известно, что для прохождения из желудка в кишечнике вместе с твердой пищей частицы должны иметь диаметр 1,4 ± 0,3 мм. Поэтому более крупные частицы, в частности, ферментные препа- раты в таблетках или драже эвакуируются в межпищеварительный период, когда пищевой химус в двенадцатиперстной кишке отсутствует. В целях быстрого и гомогенного смешивания ферментов с химусом созданы ферментные препараты в виде микротаблеток (Нутризим 10 000, Панцит- рат 10 000, Панцитрат 25 000, Панкреаза, диаметр частицы которых со- ставляет 1,8–2,2 мм), микросфер (Котазим 10 000, Котазим 20 000, Нутри- зима GR с диаметром микросферы 1,8–2,2 мм) или минимикросфер (Креон 10 000, Креон 25 000, Креон для детей с диаметром минимикросферы 1,0– 1,2 мм), заключенных в желатиновые капсулы. При попадании в желудок желатиновые капсулы быстро растворяются, микросферы (микротаблетки) смешиваются с пищей и синхронно с ней постепенно поступают в двена- дцатиперстную кишку. Показания и противопоказания для назначения ферментных препаратов Выбор ферментного препарата (состава, лекарственной формы, дозы) определяется механизмом развития заболевания, приведшего к нарушению процессов пищеварения, индивидуальными особенностями пациента. Показанием для назначения препаратов из экстрактов слизистой обо- лочки желудка является гипоацидное состояние, которое обусловлено ат- рофическим гастритом. В педиатрии встречается крайне редко. Эти препа- раты не следует назначать при болезнях, протекающих на фоне нормаль- ного или повышенного кислотообразования. Препараты, корректирующие функцию поджелудочной железы, могут применяться как длительно, так и однократно для лечения и при высокой пищевой нагрузке (профилактически). Кроме того, следует различать два режима назначения препаратов: для заместительной терапии — в начале приема пищи, для купирования болевого синдрома — в промежутках меж- ду приемами пищи. Обезболивающее действие ферментных препаратов связано с тем, что попадание энзимов, прежде всего, трипсина в двенадца- типерстную кишку без пищи приводит к разрушению рилизинг-петида холецистокинина. Вследствие этого снижается выработка холецистокини- на — главного стимулятора панкреатической секреции, что уменьшает давление в протоках и паренхиме поджелудочной железы и купирует бо- левой синдром. При экзокринной недостаточности поджелудочной железы преимуще- ственно используются панкреатические энзимы животных. У больных с тяжелыми формами панкреатической недостаточности (муковисцидоз, синдром Швахмана, послеоперационные состояния, хронический панкреа- тит и др.) приоритетными препаратами, особенно у детей раннего возраста, являются высокоактивные кислотоустойчивые препараты, такие как Креон (10 000 ЕД, 25 000 ЕД). Креон отвечает всем требованиям современного ферментного препарата, обладает высоким пищеварительным потенциа- лом. Его минимикросферическая форма выпуска имеет ряд преимуществ: возможность использования у детей с рождения (при невозможности про- глотить целиком капсулу, ее содержимое высыпают непосредственно в ложку или смешивают с небольшим количеством питания непосредствен- но перед кормлением); легкость дозирования (высыпать и равномерно рас- пределить содержимое капсулы по разлинеенной бумаге); равномерно рас- пределяется в пище; быстро и гомогенно смешивается с химусом (в отли- чие от таблетированных препаратов); синхронно попадает вместе с пище- вым комком в тонкую кишку; быстро действует (при рН > 6,0 в течение 30 минут высвобождается 97 % ферментов); обладает высокой интести- нальной биодоступностью (100 %). Кроме того, Креон обладает оптималь- ным соотношением активности липазы и колипазы — 1,9 (в других препа- ратах не превышает 1,5). Такое высокое содержание колипазы обусловлено использованием поджелудочных желез свиней, у которых соотношение ак- тивности колипазы и липазы составляет 2–4. Для коррекции ферментопатий с легкой и среднетяжелой панкреати- ческими недостаточностями, развившимися в результате перенесенных заболеваний других органов и систем организма, в случаях переедания, при погрешностях в питании, показано применение менее активных (Кре- он 10 000 ЕД, Панцитрат 10 000 ЕД, Мезим-форте, Панкурмен и др.) пан- креатических препаратов. В настоящее время формируется мнение, согласно которому для ку- пирования болевого синдрома (угнетения внешнесекреторной функции поджелудочной железы) у больных хроническим панкреатитом с легкой или умеренной экзокринной недостаточностью и преобладанием болей в клинической картине болезни в большей степени эффективны традицион- ные таблетки без энтеросолюбильной оболочки с высоким содержанием липазы. Это связано с тем, что кишечнорастворимая оболочка микротабле- тированных и микрокапсулированных препаратов панкреатина разрушает- ся только в щелочной среде. Закисленная среда в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки (характерна для этой категории больных), ос- новном месте выработки регуляторных пептидов поджелудочной железы, не позволяет энзимам освободиться из оболочки и активизироваться. Из-за низкой активности протеаз препаратов не разрушается рилизинг-пептид холецистокинина, а, значит, не включается механизм регуляции секреции поджелудочной железы по типу отрицательной обратной связи. Таблетированные препараты в кишечнорастворимой оболочке (Ме- зим-форте 10 000 ЕД) также снимают болевой синдром у этой категории больных, так как большая часть ферментов эвакуируется из желудка в межпищеварительный период, когда пищевой химус в двенадцатиперстной кишке отсутствует, и мишенью для экзогенного трипсина становится ри- лизинг-пептид холецистокинина. При сочетании болей с выраженными нарушениями внешнесекретор- ной функции поджелудочной железы допустимо: – сочетание микросферических, микротаблетированных препаратов панкреатина с их таблетированными формами выпуска; – сочетание микросферических, микротаблетированных препаратов панкреатина с антисекреторными лекарствами (Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы); – прием микросферических, микротаблетированных препаратов пан- креатина в промежутках и во время приема пищи. Увеличение числа сочетанных поражений органов пищеварения не- редко требует назначения сложных и комбинированных ферментов. Их прием должен быть строго обоснован. Так препараты, имеющие в своем составе панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлозу, назначаются при недостаточной внешнесекреторной функции поджелудочной железы в со- четании с гипомоторной дискинезией желчевыводящей системы, при ги- поацидных состояниях, малоподвижном образе жизни, запорах. Противо- показания к применению: острый и хронический панкреатит, острый и хронический гепатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперкинетический тип дискинезии желчевыводящих путей в соче- тании с панкреатической недостаточностью, дуоденогастральным рефлюк- сом, воспалительные заболевания кишечника, диарея, кишечная непрохо- димость. Показанием к назначению Панзинорма являются гипо- или анацидный гастрит в сочетании с панкретической недостаточностью, так как препарат содержит панкреатин, холевую и соляную кислоты, пепсин, аминокисло- ты. Однако у пациентов с повышенной кислотообразующей функцией же- лудка назначение Панзинорма не оправдано, так как увеличивается актив- ность протеолитических ферментов кислот и снижается рН, что клиниче- ски проявляется изнуряющей изжогой. Панзинорм не следует прописывать и при заболеваниях, ассоциированных с Н. pylori, так как пепсин и соляная кислота в его составе могут снижать активность кислоторегулирующих препаратов, входящих в схемы антихеликобактерной терапии. Препараты, в которые входят панкреатин и пеногасители (Пакреоф- лат) используются при сочетании экзокринной недостаточности поджелу- дочной железы с синдромом раздраженного кишечника, функциональной диспепсией и другими нарушениями пищеварительного тракта, сопровож- дающимися признаками вздутия кишечника, метеоризмом. Кроме ограни- чений, присущих панкреатину, их следует с осторожностью принимать од- новременно с антацидными препаратами, содержащими гидроокись алю- миния и карбонат магния. Для коррекции экзокринной панкреатической недостаточности могут использоваться ферментные препараты, которые готовятся из растительно- го сырья. Они показаны особенно в тех случаях, когда пациент не перено- сит панкреатические энзимы (аллергия к свинине, говядине). Так как изме- няющаяся желудочная среда не влияет на функции растительных энзимов, то они могут успешно применяться при невозможности снизить рН в две- надцатиперстной кишке (непереносимость антацидов, Н2-блокаторов, бло- каторов протонной помпы). Энзимные препараты растительного происхо- ждения противопоказаны больным с аллергией на их компоненты. Доза ферментного препарата подбирается индивидуально в зависимо- сти от выраженности экзокринной недостаточности поджелудочной желе- зы. Дозу целесообразно рассчитывать по липазе и начинать с небольшой (1000 ЕД липазы на кг массы в сутки). О достаточности дозы можно су- дить по клиническим (нормализация частоты и характера стула, нараста- ние массы тела) и лабораторным показателям (исчезновение в копрограм- ме креатореи, амилореи и стеатореи). В случае отсутствия эффекта доза препарата постепенно увеличивается. При тяжелой экзокринной недоста- точности поджелудочной железы максимальная суточная доза составляет 18 000 ЕД на кг массы, но не более 350 000 ЕД. Больным, принимающим большие дозы (больше 200 000 ЕД липазы в сутки), показан более актив- ный Креон 25 000 (1 капсула соответствует 25 000 ЕД липазы). Важно помнить, что нет смысла постоянно повышать дозу до очень высокой, так как выраженная недостаточность поджелудочной железы никогда не под- дается полной коррекции. Дозы выше 18 000 ЕД/кг/сут угрожаемы вслед- ствие развития осложнения — стриктуры толстой кишки. Поэтому надо стремиться к тому, чтобы доза липазы была ниже 10 000 ЕД/кг/сут. Фер- менты следует назначать в каждый прием пищи или в добавки, содержащие жиры. Капсулы, драже, таблетки необходимо научить принимать целиком в как можно более раннем возрасте. Многие дети способны проглотить целую капсулу в 3–4 года, некоторые раньше. Извлеченные из капсулы микротаб- летки и микросферы нельзя смешивать со всем количеством пищи для дан- ного кормления. Их рекомендуется совмещать с небольшим количеством пищи или жидкости и незамедлительно принимать из ложки одним глотком (микросферы и микротаблетки нельзя раздавливать или жевать). Фермент- ный препарат распределяется в течение дня в соответствии с содержанием жира в пище. Длительность терапии определяется индивидуально. Прием ферментов прекращают в случае исчезновения клинических и копрологиче- ских признаков нарушений пищеварения. При транзиторной и вторичной лактазной недостаточности, когда грудное вскармливание остается оптимальным и перспективным, предпоч- тительно использовать препараты, содержащие β-галактидазу: Керулак, Лактейд, Лактразу. Первые два препарата заранее добавляют в молоко и выдерживают несколько часов для ферментации, лактразу принимают в капсулах во время каждого кормления молоком. Дозу препаратов подби- рают индивидуально. Побочные эффекты: запор, диарея, метеоризм, тошнота, рвота, транзи-торное (проходящее) повышение уровня трансаминаз (ферментов) в крови, го-ловная боль, чувство усталости, сонливость, депрессия, парестезии. 3. Выписать 10 таблеток, содержащих ацетилсалициловую кислоту (Acidum acetylsalicylicum) по 0,25, назначить по 1 таб.3 раза в день .Определить фармакологическую группу, показания к применению. Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,25 D. t. d. №10 in tab. S.: По 1 таб. 3 раза в день. Нестероидное противовоспалительное средство. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее действие, а также угнетает агрегацию тромбоцитов. Механизм действия связан с угнетением активности циклооксигеназы – основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов, которые играют главную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки. Анальгезирующее действие ацетилсалициловой кислоты обусловлено двумя механизмами: периферическим (опосредованно, через подавление синтеза простагландинов) и центральным (обусловленным ингибированием синтеза простагландинов в центральной и периферической нервной системе). Вследствие уменьшения продукции простагландинов уменьшается их влияние на центры терморегуляции. Необратимое нарушение синтеза в тромбоцитах тромбоксана А2 обусловливает антиагрегантное действие ацетилсалициловой кислоты. В высоких дозах ацетилсалициловая кислота ингибирует синтез протромбина в печени и увеличивает протромбиновое время. |