Фрмакология. рк 2 фарма все. Билет 9 Средства, влияющие на ренинангиотензиновую систему
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
Кафедра « Клинической фармакологии» БИЛЕТ 13 Нитраты, классификация, механизм действия. Нитраты Механизмом действия всех нитратов является выраженный сосудорасширяющий эффект, обусловленный влиянием на гладкомышечные волокна сосудистой стенки. Благодаря такому свойству одновременно достигается несколько действий: Снижается преднагрузка на сердце, так как происходит перераспределение циркулирующей крови в расширившиеся вены по периферии, тем самым уменьшается ударный объем сердца за счет понижения диастолического артериального давления. Снижается постнагрузка на миокард, так как расширившиеся артериолы позволяют уменьшить систолическое давление магистральных артерий. Коронаролитическое свойство позволяет улучшить микроциркуляцию по сердечным артериям, улучшая трофику в ишемизированных участках миокарда. Это дает возможность быстро купировать симптомы стенокардии за счет увеличения доставки кислорода к ткани сердечной мышцы и одновременном снижении ее потребности в нем. Это позволяет быстро восстановить обменные процессы в миокардиоцитах и нормализовать работу сердца. Их нельзя использовать при пониженном давлении. Наиболее популярными и лучшими препаратами являются: Нитроглицерин. Изосорбид динитрат (нитросорбид). Молсидомин. Нитроглицерин Препарат выпускается как в таблетках для сублингвального применения, так и в инъекционной форме для внутривенного введения. Таблетированный препарат используется при остром приступе стенокардии в домашних условиях в качестве первой помощи. Быстрый эффект достигается благодаря тому, что лекарство применяется под язык, где происходит наиболее быстрое всасывание действующего вещества. Облегчение наступает через 1-1,5 минуты, если улучшения не случается, то рекомендовано выпить таблетку еще через 5 минут и вызвать кардиологическую бригаду скорой помощи, так как дальнейшее течение приступа увеличивает риск развития инфаркта миокарда. Инъекционный нитроглицерин используют для лечения острого инфаркта с левожелудочковой недостаточностью, нестабильной стенокардии и отека легких в условиях кардиологического или реанимационного отделения под контролем мониторинга ЭКГ. Следствием нарушения режима дозирования могут быть: низкое давление, сопровождающееся головными болями, головокружениями, которое может осложниться коллапсом, шоком. Таким образом, основным противопоказание к его использованию является артериальная гипотензия. Нитросорбид Применяется для лечения приступов стабильной и нестабильной формы стенокардии, инфаркта миокарда, используется в схеме восстановительной терапии после него. Помимо таблетированной и инъекционной формы у лекарства есть форма спрея. Аэрозоль (спрей) распыляется в ротовой полости. Для купирования приступа одна доза составляет 1-3 впрыскивания, при этом пациент должен задержать дыхание, интервал между ними не менее 30 секунд. Гастропротекторы, классификация. Гастропротекторы – это группа препаратов, способных защищать стенки желудка и 12-перстной кишки от агрессивных воздействий, которые могут приводить к изъязвлению слизистых оболочек. К гастропротекторам относят ЛС, повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к воздействию агрессивных факторов. Гастропротективное действие может быть осуществлено путём или активации естественных механизмов защиты слизистой оболочки, или образования дополнительного защитного барьера в области эрозии или язвы. Фармакологические механизмы защиты слизистой оболочки следующие: • повышение устойчивости клеток желудка и двенадцатиперстной кишки к воздействию агрессивных факторов (истинная цитопротекция); • повышение секреции слизи и повышение её устойчивости к кислотно-пептической агрессии; • стимуляция секреции клетками слизистой оболочки бикарбонатов; • повышение устойчивости капилляров к неблагоприятным воз действиям и нормализация микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки; • стимуляции регенерации клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; Классификация Выделяют 5 групп гастропротекторов. • Плёнкообразующие — препараты коллоидного висмута (висмута трикалия дицитрат), сукральфат. • Адсорбирующие и обволакивающие — сималдрат. • Цитопротективные — мизопростол. • Стимуляторы регенерации — метилурацил, пентоксил, этаден, метандиенон, нандролон, калия оротат, препараты, содержащие АТФ, биогенные стимуляторы (алоэ, сок каланхоэ, маточное молочко, прополис), масло облепихи крушиновидной, масло шиповника коричного, препараты корней девясила высокого, солкосерил, гастрофарм и др. • Стимуляторы образования слизи — препараты корня солодки голой, сок капусты белокочанной и др. Показания Препараты этой группы применяют для профилактики и лечения эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, при рефлюкс-эзофагите, гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori (препараты висмута). Сукральфат показан также при гиперфосфатемии больным с уремией, находящимся на гемодиализе. Противопоказания Гастропротекторы противопоказаны при беременности, выраженных нарушениях функций почек, повышенной чувствительности к препаратам. Мизопростол противопоказан при беременности, лактации, нарушениях функций печени, повышенной чувствительности к Пг. Выписать 30 таблеток Дилтиазем (Diltiazemum) 0,06, назначить по 1 таб.3 раза в день. Определить фармакологическую группу, показания к применению. Rр.: Diltiazemum 0,06 D.t.d: №30 in tabl. S. по 1 таб. 3раза в день. Фармакологическое действие Блокатор медленных кальциевых каналов. Лекарственный препарат обладает антиаритмическим, антиангинальным и гипотензивным воздействиями. Дилтиазем способствует уменьшению внутриклеточного кальция в гладкомышечной ткани кровеносных сосудов, в кардиомиоцитах. Лекарственное средство проявляется отрицательное инотропное воздействие, снижает ЧСС, улучшает почечный, мозговой и коронарный кровоток. Дилтиазем вызывает дилатацию мелких и крупных артерий, релаксацию гладкой мускулатуры коронарных сосудов. Антиангинальный эффект проявляется в улучшении кровоснабжения миокарда, снижении кровяного давления, ОПСС, увеличении времени диастолического расслабления левого желудочка, снижения тонуса миокарда. Антиангинальный эффект обеспечивается подавлением транспорта кальция в сердечных тканях, что вызывает увеличение времени рефрактерного, эффективного периода, замедление проведения атриовентрикулярного проведения. Медикамент не воздействует на внутрижелудочковое проведение, нормальный предсердный потенциал действия. Однако скорость проведения и скорость деполяризации снижаются при уменьшении амплитуды сокращений предсердий. Возможно укорочение эффективного, антероградного рефрактерного периода в обходных, дополнительных пучках проведения. При парентеральном введении Дилтиазем вызывает быстрый переход наджелудочковой пароксизмальной тахикардии в синусовый ритм, временно прекращает быстрый желудочковый ритм при развившейся фибрилляции и трепетании предсердий. Гипотензивный эффект обеспечивается снижением ОПСС, дилатацией резистивных сосудов. Корреляция степени снижения артериального давления производится в соответствии с исходным показателем. Дилтиазем способствует снижению кровяного давления в горизонтальном и вертикальном положениях. Редко на фоне приема медикамента отмечается рефлекторная тахикардия, постуральная артериальная гипотония. Показания к применению Дилтиазем назначают после перенесенного инфаркта миокарда, при диабетической ретинопатии, артериальной гипертонии, стенокардии Принцметала, стенокардии напряжения, для профилактики коронароспазма при оперативных вмешательствах (аортокоронарное шунтирование, коронароингиография). Внутривенно препарат вводят при наджелудочковых тахикардиях, пароксизмальных тахикардиях, при трепетании предсердий, для купирования приступа пароксизма мерцательной аритмии, при гипертензии в малом круге кровообращения. \
БИЛЕТ 14 1. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин). Особенности действия и применения. 2. Антацидные средства, классификация, механизм действия, сравнительная характеристика антацидных средств, применение, побочные эффекты. 3. Выписать 20 капсул Омепразола (Omeprazole) 0,01, назначить по 1 кап..2 раза в день. Определить фармакологическую группу, показания к применению. ВОПРОС 1 Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) — гетерогенная группа ЛС, имеющих одинаковый механизм действия, но различающихся по ряду свойств, в т.ч. по фармакокинетике, тканевой селективности, влиянии на ЧСС и др. Классификация антагонистов кальция Существует много классификаций БКК — в зависимости от химического строения, тканевой специфичности, продолжительности действия и др. Наиболее широко используется классификация, отражающая химическую гетерогенность антагонистов кальция. Исходя из химической структуры обычно антагонисты кальция L-типа подразделяют на следующие группы: - фенилалкиламины (верапамил, галлопамил и др.); - 1,4-дигидропиридины (нифедипин, нитрендипин, нимодипин, амлодипин, лацидипин, фелодипин, никардипин, исрадипин, лерканидипин и др.); - бензотиазепины (дилтиазем, клентиазем и др.); - дифенилпиперазины (циннаризин, флунаризин); - диариламинопропиламины (бепридил). Согласно классификации, приведенной И.Б. Михайловым (2001 г.), БКК делят на три поколения: Первое поколение: а) верапамил (Изоптин, Финоптин) — производные фенилалкиламина; б) нифедипин (Фенигидин, Адалат, Коринфар, Кордафен, Кордипин) — производные дигидропиридина; в) дилтиазем (Диазем, Дилтиазем) — производные бензотиазепина. Второе поколение: a) группа верапамила: галлопамил, анипамил, фалипамил; б) группа нифедипина: исрадипин (Ломир), амлодипин (Норваск), фелодипин (Плендил), нитрендипин (Октидипин), нимодипин (Нимотоп), никардипин, лацидипин (Лаципил), риодипин (Форидон); в) группа дилтиазема: клентиазем. По сравнению с БКК первого поколения, БКК второго поколения имеют бóльшую продолжительность действия, более высокую тканевую специфичность и меньше побочных эффектов. У представителей БКК третьего поколения (нафтопидил, эмопамил, лерканидипин), имеется ряд дополнительных свойств, например альфа-адренолитическая (нафтопидил) и симпатолитическая активность (эмопамил). Фармакологические свойства Фармакокинетика. БКК вводят парентерально, принимают перорально и сублингвально. Большинство антагонистов кальция назначают внутрь. Формы для парентерального введения существуют у верапамила, дилтиазема, нифедипина, нимодипина. Сублингвально применяют нифедипин (например при гипертоническом кризе; таблетку рекомендуют разжевать). Будучи липофильными соединениями, при приеме внутрь большинство БКК быстро абсорбируются, но в связи с эффектом «первого прохождения» через печень биодоступность очень вариабельна. Исключение составляют амлодипин, исрадипин и фелодипин, которые медленно всасываются. Связывание с белками крови, преимущественно с альбумином, высокое (70–98%). Tmax составляет 1–2 ч для ЛС I поколения и 3–12 ч для БКК II–III поколения и зависит также от лекформы. При сублингвальном приеме Cmax достигается в течение 5–10 мин. В среднем T1/2 из крови для БКК I поколения — 3–7 ч, для БКК II поколения — 5–11 ч. Основной механизм действия антагонистов кальция заключается в том, что они тормозят проникновение ионов кальция из экстрацеллюлярного пространства в мышечные клетки сердца и сосудов через медленные кальциевые каналы L-типа. Снижая концентрацию ионов Ca2+ в кардиомиоцитах и клетках гладкой мускулатуры сосудов, они расширяют коронарные артерии и периферические артерии и артериолы, оказывают выраженное сосудорасширяющее действие. Спектр фармакологической активности антагонистов кальция включает влияние на сократимость миокарда, активность синусного узла и AV проводимость, тонус сосудов и сосудистое сопротивление, функцию бронхов, органов желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей. Эти препараты обладают способностью тормозить агрегацию тромбоцитов и модулировать выделение нейромедиаторов из пресинаптических окончаний.  ВОПРОС 2 Антациды - лекарственные средства, нейтрализующие соляную кислоту, вследствие чего снижается раздражающее действие желудочного сока на слизистую, уменьшается болевой синдром и активируются процессы регенерации. Антациды оказывают быстрый, но непродолжительный эффект, их назначают обычно в комбинации с лекарственными средствами, угнетающими секрецию и моторику желудка. Используемый в качестве антацидного средства натрия гидрокарбонат действует быстро и надежно. Однако, образующийся в реакции нейтрализации углекислый газ может вызывать побочные эффекты: состояние дискомфорта, газовую отрыжку, а при язвенной болезни - перфорацию (прободение) язвы. Всасываясь, натрия гидрокарбонат способствует развитию алкалоза. Одним из наиболее широко применяемых антацидов является алгелдрат (гидроокись алюминия). Препарат нейтрализует соляную кислоту (1 г гидроокиси алюминия эквивалентен 250 мл 0,1 N раствора соляной кислоты), образуя нерастворимые и невсасывающиеся соединения алюминия. Гидроокись алюминия целесообразно комбинировать с окисью магния (легко взаимодействует с соляной кислотой), так как появляющийся хлорид магния обладает послабляющими свойствами. Часто используется такая комбинация под названием алмагель (окись магния, окись алюминия, D- сорбит). Наряду с антацидным алмагель оказывает адсорбирующее и обволакивающее действие. D-сорбит способствует желчеотделению и дефекации. В сочетании с анестезином (алмагель А) используется при наличии болевого синдрома в эпигастральной области. Длительное применение (более 3-4 нед) алмагеля приводит к гипофосфатемии. Поэтому более предпочтителен (для длительного приема) фосфалюгель (минеральный гель фосфата алюминия, органический гель, агар-агар). Адсорбирующими, обволакивающими и антацидными свойствами обладает трисиликат магния. Коллоид, образующийся в результате взаимодействия трисиликата магния и соляной кислоты, предохраняет слизистую желудка от агрессивного действия пепсина и соляной кислоты. Особенностью препарата является длительный антацидный эффект. Викалин - комплексный препарат, включающий нитрат висмута основной, карбонат магния основной, гидрокарбонат натрия, порошок корня аира и коры крушины, рутин и келлин. Оказывает вяжущее, антацидное, слабительное действие, применяется при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.   ВОПРОС 3 Омепразол - противоязвенный препарат, ингибитор фермента Н+/К+-аденозинтрифосфат (АТФ)-фазы. Тормозит активность Н+/К+ - аденозинтрифосфат (АТФ-фазы (Н+/К+-аденозинтрифосфат (АТФ)-фазы, она же - "протонный насос" или "протоновый насос") в париетальных клетках желудка, тем самым блокирует перенос ионов водорода и заключительную стадию синтеза соляной кислоты в желудке. Показания препарата Омепразол • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в фазе обострения и противорецидивное лечение), в т.ч. ассоциированные с Helicobacter pylori (в составе комбинированной терапии); • рефлюкс-эзофагит (в т.ч. эрозивный). • гиперсекреторные состояния (синдром Золлингера-Эллисона, стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта, полиэндокринный аденоматоз, системный мастоцитоз); • гастропатия, вызванная приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Rp: Omeprazoli 0,01 D.t.d: №20 in caps. S: Внутрь по 1 капсуле 2 раз в день до еды. БИЛЕТ 15 1.Цитопротекторы метаболического действия. Особенности действия и применения. 2.ингибиторы протоновой помпы, принципы их действия, побочные эффекты 3.Выписать 1 ампулу Эналаприлат (Enalaprilat) 0.125% - 5,0, по 5 мл внутривенно на 200мл физиологического раствора с целью купирования АД. Определить фармакологическую группу, показания к применению. Ответ: ВОПРОС 1 К цитопротекторам относят большую группу фармакологических средств с разными механизмами действия, которые защищают клетки от цитотоксических эффектов различной этиологии. Например, клетка погибает в результате воздействия высокореакционно способных радикалов кислорода, разрушающих все виды макромолекул (ДНК, РНК, белки, липиды). Антиоксиданты, нейтрализующие радикалы кислорода, оказывают цитопротекторное действие. Особый интерес представляют лекарственные средства метаболического действия, целенаправленно влияющие на обменные процессы при гипоксии. Это препараты различных химических классов, их действие опосредуется различными механизмами: улучшением кислород-транспортной функции крови, поддержанием энергетического баланса клеток, коррекцией функции дыхательной цепи и метаболических нарушений клеток тканей и органов. Подобными свойствами обладают антигипоксанты (Актовегин, Гипоксен, Цитохром С), антиоксиданты (Убихинон композитум, Эмоксипин, Мексидол) и цитопротекторы (триметазидин), которые широко используются в клинической практике. Медикаментозные средства, обладающие цитопротективным эффектом, должны влиять на клеточный метаболизм, ионный гомеостаз, структуру и функцию мембран. К цитопротекторам можно отнести большое число лекарственных препаратов и прежде всего средства, влияющие на энергетические процессы в клетке (триметазидин, мельдоний, АТФ), антиоксиданты и антигипоксанты (токоферол, эмоксипин, витамин С), электроноакцепторы (цитохром С, рибофлавин), заместители холина, стимуляторы нейропептидной активности и др. Кроме того, опосредованным цитопротективным влиянием обладают анаболические (нандролон, калия оротат, инозин, метандиенон) и противоаритмические (амиодарон, аймалин, дизопирамид, лидокаин, пропафенон) средства, а также препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде (органические нитраты, молсидомин), α- и β-адреноблокаторы (метопрололасукцинат, карведилол, бисопролол), селективные блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, амлодипин, фелодипин), ингибиторы Na+/H+-каналов (амилорид), средства, открывающие зависимые от АТФ каналы (никорандил). При столь широком выборе медикаментов для цитопротективной терапии целенаправленным метаболическим эффектом обладают лишь некоторые из них — препараты, блокирующие парциальное окисление СЖК, так называемые p-FOX- (partial fatty and oxidation inhibitors) ингибиторы. Среди представителей этого нового класса лекарственных средств выделяют препараты первого (карнитин, триметазидин, ранолазин) и второго поколений (этомоксир, мельдоний). Возможные пути цитопротекции: 1. торможение окисления свободных жирных кислот (триметазидин, ранолазин); 2. усиление поступления глюкозы в миокард (раствор глюкоза-натрий-инсулин); 3. стимуляция окисления глюкозы (L-Карнитин); 4. восполнение запасов макроэргов (фосфокреатин); 5. улучшение трансмиокардиального транспорта NAD+/NADH (аминокислоты); 6. открытие К+-АТФ-каналов (Никорандил). ВОПРОС 2 Ингибиторы протонной помпы (также называются: ингибиторы протоновой помпы, ингибиторы протонового насоса, блокаторы протонного насоса, блокаторы Н+/К+-АТФазы, блокаторы водородной помпы и т.п.) — антисекреторные лекарственные препараты, предназначенные для лечения кислотозависимых заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода, блокирующие протонную помпу (Н+/К+-АТФазу) обкладочных (париетальных) клеток слизистой оболочки желудка и уменьшающие, таким образом, секрецию соляной кислоты. Механизм действия. За продукцию кислоты в желудке отвечают париетальные клетки фундальных желёз. Центральным звеном в секреции соляной кислоты является водородно-калиевая аденозинтрифосфатаза (Н+/К+-АТФаза), которая, будучи встроенной в апикальную (направленную в просвет желудка) мембрану париетальной клетки, выполняет роль протонного насоса, обеспечивающего перенос ионов водорода Н+ через мембрану в пространство желудка в обмен на ионы калия К+ в направлениях, противоположных электрохимическому градиенту для обоих ионов, используя для этого энергию гидролиза молекулы аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). После чего ион калия К+ уже по электрохимическому градиенту транспортируется обратно, вызывая совместный с ним перенос в просвет желудка иона хлора Cl−. Молекулы ингибиторов протонного насоса, накапливаясь во внутриклеточных канальцах париетальных клеток в непосредственной близости от молекул Н+/К+-АТФазы, после некоторых преобразований трансформируются в тетрациклический сульфенамид, который ковалентно включается в цистеиновые группы Н+/К+-АТФазы, делая тем самым последнюю неспособной участвовать в процессе транспортировки ионов. КРАТКО механизм действия: выработка соляной кислоты регулируется встроенной в апикальную мембрану париетальных клеток протонной помпой – транспортным ферментом Н+/К+ - АТФазой. Конечный фармакологический эффект: блокада протонной помпы и резкое снижение вследствие этого выработки хлористоводородной кислоты ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: ВОПРОС 3 Rp.: Sol. Enalaprili 0.125% - 5,0 D.t.d.N 1 in amp. S. по 5 мл внутривенно на 200мл физиологического раствора с целью купирования АД. Фармакологическая группа - средства, действующие на сердечно-сосудистую систему, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Показания к применению: - гипертонический криз - артериальная гипертензия в случаях, когда пероральное лечение неэффективно |