Топка. Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Послойная топография сосцевидной области 1. Кожа (cutis) этой области тонкая, лишена волос и прочно сращена с расположенным глубже апоневротическим слоем. 2. Сосцевидный апоневроз (aponeurosis mastoideus) — продолжение сухожильного шлема (galea aponeurotica), состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, в которой залегают редуцированные мышцы, а также сосуды, нервы и лимфатические узлы. 3. Надкостница черепа (pericranium) толстым слоем выстилает всю сосцевидную область. Волокна надкостницы усиливаются прикреплениями мышц: грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. sternocleidomastoideus), ременными мышцами головы и шеи (mm. splenii capitis et cervicis), длиннейшей мышцы головы (т. longissimus capitis), заднего брюшка двубрюшной мышцы (venter posterior т. digastrici). 4. Сосцевидный отросток (processus mastoideus)имеет шероховатую поверхность, особенно в заднем её отделе, где прикрепляется грудино-ключично-сосцевидная мышца (т. sternocleido- mastoideus). В пределах сосцевидного отростка располагается гладкая площадка треугольной формы, получившая название трепанационного треугольника Шипо. • Границы треугольника Шипо: сверху — продолжение верхнего края скуловой дуги, сзади — передний край сосцевидной бугристости (tuberositas mastoidea), спереди — надпроходная ость и барабанно-сосцевидная щель (spina suprameatum et fissura tympano-mastoidea). • При трепанации сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо в направлении, параллельном задней стенке наружного слухового прохода, вскрывают сосцевидную пещеру (antrum mastoideum). • При отклонении от границ трепанационного треугольника вверх возможно вскрытие средней черепной ямки, при отклонении вперёд и вниз вероятно повреждение лицевого нерва (n. facialis), назад — возможно вскрытие задней черепной ямки и повреждение сигмовидного синуса (sinus sigmoideus). 5. Сосцевидные ячейки (cellulae mastoideae) бывают развиты по-разному. Различают пневматический, мелкоячеистый и склеротический типы сосцевидного отростка. Наиболее крупная сосцевидная ячейка получила название сосцевидной пещеры (antrum mastoideutri). Она открывается входом в пещеру (aditus ad antrum) в барабанную полость (cavitas tympanica). Кровоснабжение сосцевидной области осуществляется за счёт задней ушной артерии (a. auricularis posterior), отходящей от задней поверхности наружной сонной артерии (а. саrоtis externa). Венозный отток осуществляется в заднюю ушную вену (v. auricularis posterior), ниже впадающую в наружную яремную вену (v. jugularis externa). Иннервация области осуществляется чувствительными нервами большого ушного нерва (п. auricularis magnus), а также малого затылочного нерва (п. occipitalis minor). Двигательный нерв для редуцированной заушной мышцы (т. auricularis posterior) — одноимённая веточка лицевого нерва (п. auricularis posterior). Лимфоотток от сосцевидной области осуществляется в сосцевидные лимфатические узлы (nodi lymphatici mastoidei). 3. Пластика местными тканями (показания, этапы, техника). Л.М. Пластика местными тканями заключается в замещении дефекта кожи (после операции, иссечения рубцов и др.) за счет перемещения окружающих участков здоровой кожи. Наиболее простым способом использования местных тканей является сближение краев раны после отслойки их, а также ослабляющие разрезы в стороне от раны, позволяющие сузить зияние ее. Ослабляющие разрезы делают с какой-либо стороны дефекта кожи, а для мобилизации (с целью заимствования) значительного участка кожи производят несколько разрезов в различных местах в зависимости от формы кожного дефекта. Чаще всего ослабляющие разрезы используют во время операций, при которых возможно большое натяжение швов или образуется небольшой дефект кожи (после ампутации молочной железы, иссечения больших рубцов кожи и т. п.) Основным методом местнопластических операций является перемещение встречных кожных лоскутов в виде различных фигур (треугольники, ромбы). А. А. Лимберг в 1946 г. впервые создал объективный метод планирования местнопластических операций, применив математический расчет для рационального использования местных запасов тканей. Руководствуясь этим принципом, перед операцией составляют план перемещения встречных треугольных лоскутов кожи с таким расчетом, чтобы закрыть полностью дефект и не вызвать натяжения, иначе может наступить омертвение краев лоскута. Жизнеспособность тканей повышается тем, что для перемещения выкраивают лоскут кожи с подложной клетчаткой и фасцией. Показанием для этого вида пластики являются рубцовые деформации лица, трофические язвы конечностей, большие дефекты кожи после операции, например, ампутации молоченой железы. БИЛЕТ 27 1. Топография средостения (границы, органы). Топография грудного отдела пищевода. Кровоснабжение, локализация портоквальных анастомозов. Средостение {mediastinum) — комплекс органов и нервно-сосудистых образований, ограниченный с боков правой и левой медиастинальными плеврами, сзади — телами грудных позвонков, спереди — задней поверхностью грудины. Снизу средостение ограничено диафрагмой, сверху сообщается с полостью шеи через верхнюю апертуру грудной клетки. !! !!!В России принято деление средостения на переднее и заднее плоскостью, проведённой через трахею и главные бронхи. Переднее средостение разделяют на верхний отдел, содержащий вилочковую железу, крупные сосуды и нервы, и нижний отдел, содержащий перикард и сердце. Оно по своим размерам больше заднего и занимает приблизительно 2/3 объёма средостения. Заднее средостение как в верхнем, так и в нижнем отделах представлено одними и теми же органами, поэтому не возникает необходимости в его разделении. Заднее средостение содержит пищевод, блуждающие нервы, симпатический ствол и внутренностные нервы, непарную и полунепарную вены, грудной проток, грудную часть нисходящей аорты. !!Есть Парижская классификация. По ней средостение подразделяют на верхнее и нижнее (mediastinumsuperiusetmediastinuminferius) : • Верхнее средостение от нижнего отграничивают условной горизонтальной плоскостью, проведённой через угол грудины и межпозвоночный диск между IV и V грудными позвонками. Оно содержит крупные сосуды (дугу аорты и отходящие от неё сосуды, пле-чеголовные вены, верхнюю полую вену), трахею, верхнюю часть грудного отдела пищевода, блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатический ствол, грудной проток, вилочковую железу. Нижнее средостение передней и задней стенками перикарда в свою очередь делят на переднее, среднее и заднее (mediastinumanterius, mediumetposterius). Переднее средостение расположено между задней повер хностью грудины и передней стенкой перикарда, содержит внутренние грудные сосуды и нижнюю часть вилочковой железы. Среднее средостение расположено между передним и задним листками перикарда и содержит сердце и полость перикарда. Заднее средостение расположено между задним листком перикарда и телами грудных позвонков. Грудная часть пищевода {parsthoracalisesophagi) простирается от верхней грудной апертуры на уровне II грудного позвонка (иногда верхнего края III грудного позвонка) вплоть до пищеводного отверстия диафрагмы. Находится в заднем средостении( или в верхнем средостении) В грудном отделе пищевод на своём пути образует изгибы. Переход шейной части пищевода в грудную чаще всего располагается по срединной линии. Верхний фронтальный изгиб расположен в шейной части пищевода на уровне двух нижних шейных и двух верхних грудных позвонков. Здесь пищевод отклоняется влево от срединной линии. Напротив в грудной части на уровне II—V грудных позвонков он почти целиком лежит правее срединной линии. Дуга аорты в этом участке как бы оттесняет пищевод вправо. Ниже пищевод снова переходит через срединную линию и на уровне X грудного позвонка проникает через пищеводное отверстие диафрагмы, располагаясь левее срединной линии приблизительно на 2,5 см. В соответствии с этажами заднего средостения пищевод разделяют на три части — трети. Верхняя треть— надаортальная, средняя треть— позади дуги аорты и бифуркации трахеи, нижняя треть — позади перикарда. !!!!!Синтопия. При переходе пищевода из области шеи в полость груди впереди него расположена трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево, и на уровне обычно V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода. Наверху до VI грудного позвонка пищевод лежит на позвоночнике, т.е. между ним и прилежащей спереди трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает борозду между непарной веной и аортой (sulcusazygoaortalis). Таким образом, синтопия пищевода в нижнем отделе полости груди такова: сзади к нему прилежат грудной проток и позвоночник, спереди его прикрывают сердце и крупные сосуды, справа его сопровождает непарная вена (v. azygos), слева — грудная часть аорты. Артериальное кровоснабжение пищевода осуществляется изразных источников: в шейной части — ветвями щитошейного ствола (truncusthyreocervicalis), в грудной — ветвями бронхиальных артерий (аа. bronchiales), а также из 5—7 верхних задних межрёберных артерий, брюшная часть пищевода получает кровь из левой желудочной артерии (a. gastricasinistra) и нижних диафрагмальных артерий (аа. phrenicaeinferiores). Лимфоотток от пищевода происходит по двум его сетям, расположенным в слизистой и мышечной оболочках. В шейном отделе лим¬фа оттекает в глубокие шейные лимфатичес¬кие узлы, в грудном - в парааортальные лим¬фатические узлы, в брюшном - в левые желудочные лимфатические узлы (nodi lymphatici gastrici sinistri). Иннервация пищевода осуществляется вегета-тивными нервными волокнами: парасимпати-ческими — от блуждающего нерва (рис. 9-66), симпатическими - от симпатического ствола. Распределяясь в стенке пищевода, они образу¬ют пищеводное сплетение {plexus esophageus). 2. Топография слепой кишки и червеобразного отростка (кровоснабжение, иннервация, лимфоотток). Слепая кишка (caecum) — часть толстой кишки длиной 6-8 см, расположенная ниже илеоцекального отверстия. Залегает в правой подвздошной ямке, лежит интраперитонеально или мезоперитонеально. Синтопия слепой кишки: Спереди заполненная слепая кишка соприкасается с передней брюшной стенкой, а опорожненная — с петлями подвздошной кишки, Справа располагается правый боковой канал, Слева находятся петли подвздошной кишки. Илеоцекальное отверстие (ostium ileocaecalis) расположено на медиальнозадней поверхности толстой кишки. В 2—3 см ниже илеоцекального отверстия расположено отверстие червеобразного отростка. Червеобразный отросток, или аппендикс (appendix vermiformis), является непосредственным продолжением слепой кишки, поэтому его основание лежит у места соединения трех лент (taeniae) слепой кишки. Длина в среднем равна 8—10 см. Относительно слепой кишки аппендикс может занимать медиальное, нисходящее, латеральное, восходящее и ретроцекальное положение. Относительно брюшины чаще всего интраперитонеально, при ретроцекальном положении – мезоперитонеально; ретроперитонеально. Кровоснабжение Ветвиаа. mesenterica superior: - a. ileocolica (отдает a. appendicularis, аа. caecalis anterior et posterior, a. ascendens, анас-томозирующую с a. colica dextra. Кровоотток по одноименным венам в v. portae. Иннервация Вагус?????? Лимфоотток От червеобразного отростка и слепой кишки в подвздошно-обо-дочные л/у 3. Техника костно-пластической ампутации бедра по Гритти- Альбрехту-Шимановскому. Языкообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на передней поверхности коленного сустава ведут от латерального к медиальному надмыщелку бедра. Начало и конец разреза заходят на 2 см выше надмыщелков, его средняя часть проходит по нижней границе бугристости большеберцовой кости. Оттягивая кожный край переднего лоскута верху, рассекают резекционным ножом связку надколенника и выкраивают задний лоскут, равный по длине половине переднего. Отделив верху задний кожно-фасциальный лоскут, пересекают на уровне суставной щели мышцы, ссуды и нервы. Отделив передний лоскут вместе с капсулой коленного сустава, надколенником и его связкой, отворачивают лоскут кверху гак, чтобы внутренняя хрящевая поверхность Надколенника оставалась доступной для обработки. По Шимановскому спиливают хрящевую поверхность надколенника, по Альбрехту выпиливают на нем шип. С этой целью надколенник захватывают марлевой салфеткой, причем большой палец левой руки фиксирует связку надколенника, а остальные пальцы подают его под пилу. Вначале делают 5-6 запилов через толщу надколенника, а затем с краев его подпиливают эти участки. В центре надколенника остается пяти-шестигранный шип, по толщине равный просвету костно-мозговой полости бедренной кости. Мягкие ткани переднего и заднего лоскутов отодвигают ретрактором, разрезают надкостницу и перепиливают бедренную кость непосредственно выше мыщелков бедра. В заднем лоскуте перевязывают с прошиванием подколенные артерию и вену, усекают большеберцовый, общий малоберцовый, задний кожный нервы, на внутренней стороне усекают подкожный нерв. Проводят 3-4 кетгутовых шва через надколенник и бедренную кость, шип надколенника вколачивают в костномозговую полость бедра, надколенник прочно удерживают, а узлы завязывают. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы накладывают на связку надколенника и сухожилия сгибателей, на собственную фасцию, шелковые швы – на кожу. В углах раны оставляют резиновые выпускники. БИЛЕТ 28 1. Топография плечевого сустава. Связки, ход капсулы, кровоснабжение. особенности строения, техника прокола. ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ Плечевой сустав (ariiculatio humeri) образован головкой плечевой кости (caput humeri) и суставной впадиной лопатки. Суставная капсула (capsula articularis) состоит из наружной фиброзной оболочки {tunica fibrosa) и внутренней синовиальной оболочки {tunica synovialis). Суставная капсула на лопатке фиксируется к суставной губе (labrum glenoidale). На плечевой кости суставная капсула прикрепляется к анатомической шейке (collum anatomicum). Фиброзная оболочка суставной капсулы имеет более плотные участки сверху, снизу и медиально, которые именуются суставно-плечевыми связками (ligg. glenohumeralia). Суставная капсула укреплена сверху клювовидно-плечевой связкой (Jig. coracohumerale), спереди — сухожилием подлопаточной мышцы (tendo т. subscapularis), сзади — сухожилиями надостной, подостной и малой круглой мыши {tendo тт. supraspinati, infraspinati et teretis minoris). Сухожилия надостной {т. supraspinatus), подостной (т. infraspinatus) и малой круглой мышц (т. teres major) срастаются с задней поверхностью суставной капсулы. Суставная капсула образует снизу подмышечный заворот (recessus axillaris), более выраженный при приведении плеча. В области межбугорковой борозды синовиальная оболочка суставной капсулы образует межбугорковое синовиальное влагалище (vagina sinovialis intertubercularis), доходящее до уровня хирургической шейки плечевой кости и являющееся синовиальным влагалищем сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Плечевой сустав относят к шаровидным суставам; в нём осуществляются следующие движения: сгибание (flexio), разгибание (extensio), приведение (adductio), отведение (abductio), вращательные (rotatio) и круговое (circumductio). Кровоснабжение Плечевой сустав получает питание из rete articulare, образованной ветвями а. circumflexa humeri anterior, а. circumflexa humeri posterior, а. thoracoacromialis (из a.axillaris). Венозный отток происходит в одноименные вены, впадающие в v. ахillaris. Отток лимфы - по глубоким лимфатическим сосудам - в nodi lymphatici axillares. Капсула сустава иннервируется из n. axillaris Пункция плечевого сустава Показание. Гнойный артрит плечевого сустава. Гнойный артрит плечевого сустава обычно приводит к образованию трёх вариантов гнойных затёков: под грудные мышцы, под дельтовидную мышцу и под лопатку. Оперативное лечение гнойных артритов плечевого сустава (омартритов) применяют редко: при посттравматических и огнестрельных артритах, осложнившихся гнойным остеоартритом. При серозно-гнойных и даже гнойных артритах пункционный метод с аспирацией гноя, промыванием сустава растворами антисептиков и введением в его полость антибиотиков позволяет добиться успеха. Пункцию сустава выполняют с диагностической и лечебной целью. Техника. Для пункции плечевого сустава используют иглу диаметром 1,5—2 мм. Пунктировать сустав можно с передней, задней или наружной поверхности. • При передней пункции ориентиром служит клювовидный отросток лопатки. Иглу проводят по передненижнему краю наиболее выступающей части акромиального отростка лопатки, над головкой плечевой кости между клювовидным отростком лопатки и малым бугорком плечевой кости. Иглу проводят на 1 см и проникают в верхний отдел суставной щели. Пункцию легко выполнить при большом количестве экссудата в полости сустава. • При пункции сустава сзади место вкола иглы расположено книзу от верхушки акромиального отростка в ямке, образованной контурами заднего края дельтовидной мышцы и нижним краем надостной мышцы. Иглу продвигают в направлении клювовидного отростка. • С наружной поверхности пункцию осуществляют из точки, расположенной примерно на 2 см ниже верхушки акромиального отростка, над большим бугорком плечевой кости (уровень клювовидного отростка). Если пунктировать непосредственно под верхушкой акромиального отростка, игла попадает в подакромиальную синовиальную сумку. 2. Слабые места брюшной стенки. Классификация грыж. Наружные грыжи живота.  !!! Грыжа – херния – выпячивание – это выхождение внутренних органов вместе с париетальной брюшиной через слабые места в мышечно-апоневротическом слое – естественно или искусственно образованные в результате операций или травмы. Элементы грыжи:  Классификация грыж: Грыжи живота разделяют на две группы: наружные (herniae abdominales externae) и внут¬ренние (herniae abdominales internae), входящие в карманы или отверстия брюшины внутри брюшной полости. • Внутренние грыжи. К ним относятся: ♦ грыжа двенадцатиперстно-тощекишечного кармана (hernia recessus duodenojejunalis); ♦ грыжа сальниковой сумки (hernia bursae omentalis); ♦ ретроцекальная грыжа (hernia retrocecalis); ♦ диафрагмальные грыжи и др. • Наружные грыжи встречаются значительно чаще внутренних. Классификация грыж по анатомическим признакам в зависимости от области, где про¬исходит грыжевое выпячивание: -Паховые грыжи (косые и прямые). -Бедренные грыжи. -Грыжи белой линии живота (эпигастральные грыжи). -Пупочные грыжи - грыжи спигелиевой линии. - поясничные грыжи. - запирательные грыжи. ВОТ ОНИ И ЯВЛЯЮТСЯ НАРУЖНЫМИ ГРЫЖАМИ. Классификация грыж по этиологии: - врождённые грыжи. - приобретённые грыжи. - послеоперационные грыжи. - рецидивные грыжи. - травматические грыжи. Классификация грыж по клиническим признакам: -вправимые грыжи - невправимые грыжи (herniae inreponibilis) –когда сращения гры-жевого содержимого со стенками мешка. - ущённые грыжи (herniae incarceratae). Паховые грыжи - бывают врожденные (они всегда косые) и приобретенные ( они бывают и косые и прямые) - бывают косые и прямые |