Топка. Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
3) Операции при проникающих ранениях грудной клетки. Пневмоторакс (открытый, закрытый, клапанный). Дренирование плевральной полости Проникающие ранения грудной клетки сопровождаются: 1) спадением легкого в результате внезапного проникновения атмосферного воздуха в плев¬ральную полость (пневмоторакс); 2) кровоизлиянием в полость плевры (гемоторакс); 3) плевро-пульмональным шоком. Различают три вида пневмоторакса: открытый, закрытый и клапанный. Открытый пневмоторакс характеризуется непосредственным сообщением плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки. Открытый пневмоторакс приводит к существенным расстройствам внешнего дыхания, изменяет гемодинамику, влечет за собой гипоксемию и служит источником рефлекторного раздражения важных для жизни центров головного мозга. Закрытый пневмоторакс возникает в результате проникающих ранений груди, при которых отсутствует зияние раны, либо в тех случаях, когда воздух проникает в плевральную полость из поврежденного легкого при отсутствии нарушения целости грудной стенки (закрытые травмы легких). Клапанный пневмоторакс наблюдается в случаях, когда атмосферный воздух проникает через рану только в сторону плевральной полости. Такой пневмоторакс бывает как при закрытых ранениях легкого, так и при ранениях грудной клетки. Поврежденные ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость, в результате чего быстро происходит опасное сдавление легкого, нарастающее с каждым вдо¬хом больного. Первичная хирургическая обработка ран грудной стенки с открытым пневмотораксом При оказании неотложной помощи в таких случаях на рану накладывают окклюзионную, т. е. герметическую, повязку, состоящую из толстого слоя марлевых салфеток; верхний слой повязки представляет собой прорезиненную ткань, которую приклеивают по краям раны к коже. Операция при ранениях грудной стенки с открытым пневмотораксом сводится к иссечению краев раны в пределах здоровых тканей, ревизии легкого и устранению зияния плевральной полости, т. е. к превращению открытого пневмоторакса в закрытый. Обезболивание. Местная новокаиновая анестезия в сочетании с вагосимпатической блокадой по А. В. Вишневскому. При необходимости внутриплевральных вмешательств предпочтителен интратрахеальный наркоз. Положение больного на операционном столе — с приподнятым головным концом стола на 60°. Техника операции. Окаймляющим разрезом иссекают кожу, мышцы и резецируют края поврежденного ребра в границах здоровых тканей. При небольших ранах края поврежденного ребра скусывают костными щипцами Люэра; при более обширных ранах с повреждением ребра его резецируют поднадкостнично на протяжении всей раны. Когда рана иссечена и очищена, производят осмотр плевральной полости, удаление сгустков крови, инородных тел и ушивание раны легкого, если она имеется. Зашивание раны — важный этап операции. Рану обычно ушивают узловыми швами из толстого кетгута в 2—3 ряда. Первый ряд швов захватывает плевру, fasciaendothoracica, надкостницу и межреберные мышцы (плевро-мышечный шов). Перед затягиванием последнего герметизирующего шва в полость плевры вводят катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде. Второй ряд швов накладывают на поверхностные мышцы и фасцию. На кожу накладывают редкие швы. При наличии признаков инфекции плевральной полости ее дренируют введением резиновой трубки через дополнительный разрез в восьмом межреберье; трубку сдавливают зажимом и периодически отсасывают через нее содержимое. При плохой герметизации раны и сильном кашле рекомендуется не только наложить плевро-мышечные швы, но и сблизить прилегающие к ране 2 ребра путем прошивания 2—3 толстыми кетгутовыми швами. Если имеется большой дефект и его не удается закрыть ушиванием мягких тканей грудной стенки, подшивают к краям париетальной плевры диафрагму (диафрагмопексия). Операции при клапанном пневмотораксе Первая помощь при клапанном пневмотораксе заключается в проколе грудной стенки толстой иглой, что снижает резко повышенное внутриплевральное давление. Основная операция, устраняющая клапанный пневмоторакс, — это торакотомия (вскрытие грудной полости) с ушиванием раны легкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры. Более доступным способом лечения клапанного пневмоторакса является постоянное дренирование плевральной полости — дренаж по Петрову, межреберный дренаж по Бюлау или активная аспирация при помощи водоструйного насоса. Дренаж по Петрову. Разрез длиной 1 —4 см производят в восьмом или девятом межреберье. Рассекают мягкие ткани, включая плевру. Через этот разрез вводят в полость плевры толстую дренажную трубку, на наружный конец которой предварительно надет и закреплен палец от резиновой перчатки с линейным разрезом на конце. Рану грудной стенки суживают двумя швами по бокам дренажа, сверху накладывают повязку. Воздух при вьщохе выходит через дренаж из полости плевры, а при вдохе обратно не поступает вследствие спадения стенок резинового клапана. Дренажную трубку удаляют по устранении явлений клапанного пневмоторакса. Это проверяется путем временного сдавления трубки. Если состояние больного при этом не ухудшается, дренаж можно извлечь. БИЛЕТ № 20 1) Коллатеральное кровоснабжение верхней конечности. Лопаточный артериальный круг. Артериальная сеть локтевого сустава. В областях надплечья, вокруг плечевого сустава, существуют две сети коллатералей — лопаточная и акромиально-дельтовидная. К первой относится так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг. В него входят a. suprascapularis (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia), r. profundus a. transversae colli (из подключичной артерии) и a. circumflexa scapulae из a. subscapularis (из a. axillaris). Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы (рис. 3.14). При затруднении или прекращении кровотока по магистральной — подмышечной артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности. (Это происходит следующим образом; из системы подключичной артерии по ее ветвям — надлопаточной и поперечной артерии шеи — кровь поступает в подостную ямку, затем через анастомозы с a. circumflexa scapulae уже ретроградно проходит в подлопаточную артерию и затем — в подмышечную артерию, а далее естественным путем по всем артериям верхней конечности) . Во вторую — акромиально-дельтовидную сеть — входят акромиальная и дельтовидная ветви a. thoracoacromialis и обе артерии, огибающие плечевую кость, а также дельтовидная ветвь глубокой артерии плеча. Указанные ветви анастомозируют между собой в основном в толще дельтовидной мышцы и связывают между собой систему подмышечной артерии и глубокой артерии плеча. При медленно нарастающем стенозе (сужении) подмышечной артерии на участке между артериями, огибающими плечевую кость, и местом отхождения от плечевой артерии глубокой артерии плеча единственно возможным путем развития коллатерального кровообращения в верхней конечности остается r. deltoideus a. profundae brachii. Малый диаметр перечисленных сосудов объясняет то, что эта сеть может компенсировать нарушение кровотока по магистральной артерии только в случае медленного и постепенного развития процесса, ведущего к этому нарушению (рост атеросклеротической бляшки). 2) Деление лица на области. Особенности артериального и венозного кровоснабжения и их практическое значение. Иннервация лица, лимфоотток. ОБЛАСТЬ ГЛАЗНИЦЫ относится к лицевому отделу головы и содержит глаз (oculus), состоящий из глазного яблока (bulbus oculi) и окружающего его вспомогательного аппарата. Область глазницы (regio orbitalis) ограничена глазничным краем (margo orbitalis), подраз-деляющимся на надглазничный и подглазничный края. В области глазницы располагается щель век (rima palpebrarum), ограниченная верхним и нижним веками (palpebrae superior et inferior. ОДГЛАЗНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ Границы. Сверху подглазничная область (regio infraorbitalis) ограничена нижним краем глазницы, медиально - крылом носа, латерально - скуловым отростком верхней челюсти, снизу - верхней губой. Она соответствует углублению на передней поверхности верхней челюсти - клыковой ямке (fossa canina), заполненной жировой клетчаткой. ОБЛАСТЬ НОСА {regio nasalis) ограничена: • сверху глабеллой {glabella) — площадкой, расположенной между медиальными частями надбровных дуг {arcus superciliaris); • снизу горизонтальной линией, проведённой через основание носовой перегородки; • с боков носощёчными и носогубными складками. К области носа относят наружный нос {nasus externus), полость носа {cavitas nasi) и около-носовые пазухи (sinus paranasals). ОБЛАСТЬ РТА (regio oralis) относятся губы с ротовой щелью и полость рта. Область рта ограничена сверху горизонтальной линией, проведённой через основание носовой перегородки, снизу — подбородочно-губной складкой, снаружи — носогубными складками, продолженными вертикальными линиями вниз через углы рта Околоушно-жевательная область Границы: скуловая дуга, нижний край нижней челюсти, наружный слуховой проход, конец сосцевидного отростка, передний край жевательной мышцы. ПОДБОРОДОЧНАЯ ОБЛАСТЬ Границы подбородочной области (regio submentalis): сверху - подбородочно-губная борозда, с боков - носогубные складки, снизу - нижний край нижней челюсти. СКУЛОВАЯ ОБЛАСТЬ Границы скуловой области (regio zigomaticа) соответствуют размерам и форме скуловой кости. ЩЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ Границы щечной области (regio buccalis): вереди - носогубная складка, сзади - передний край жевательной мышцы, снизу - край нижней челюсти, сверху - нижний край глазницы. Глубокая область лица. Располагается глубже ветви нижней челюсти в подвисочной ямке. Кровоснабжение лица. Осуществляется системой a.carotisexternaпосредством ее ветвей: aa.temporalis superficialis a.facialis a.maxillaries Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие a.carotisinterna, посредствомa.ophthalminica. Кровоснабжение Л. осуществляется ветвями наружной сонной артерии, образующими между собой множество анастомозов. Венозный отток происходит через систему вен, впадающих в лицевую и занижнечелюстную вены, а оттуда во внутреннюю яремную вену. Система вен Л., кроме того, имеет сообщение через наружную глазную вену с внутричерепным пещеристым синусом, что обусловливает опасность тяжелых осложнений при распространении по венозным путям (тромбофлебит лицевых вен) инфекции из некоторых отделов Л. Поверхностная сеть образована из 2 вен: v.facialis, анастомозирует с верхней глазничной веной, у внутреннего угла глаза называетсяv.angularis(угловая вена). V.retromandibularis – образована изv.temporalissuperficialisиvv.maxillaries. Лицевая вена, приняв в себя ветви позади нижнечелюстной вены впадает вv.jugularisinterna– посредством которой осуществляется связь вен лица с синусами твердой мозговой оболочки. Так как в v.jugularis interna впадают – sinus jugularis superior, sinus jugularis inferior, sinus rectus, sinus occipitalis, sinus transverses, sinus sigmoideus, sinus cavernosus, sinus petrosus superior. Следовательно, велика опасность заноса инфекции (септического эмбола в пазухи твердого мозговой оболочки), что приведет к флебиту пазухи, синустрамбоза, менингита. Лимфа оттекает в регионарные расположенные группами лимфатические узлы — подчелюстные, глубокие шейные и в более мелкие — щечные, околоушные, надчелюстные и др. Чувствительная иннервация Л. и его отдельных частей осуществляется ветвями тройничного нерва. Иннервацию мимических мышц обеспечивает лицевой нерв, жевательных — двигательные волокна нижнечелюстного нерва (третьей ветви тройничного нерва). 3)Техника и показания к операции гастростомии (по Витцелю, Топроверу). Гастростомия – хирургическое вмешательство, проводимое с целью создания свища желудка. Необходимо для внесения пищи в орган пищеварения при отсутствии возможности её внесения естественным путём, при отведении, выключении пищевода вследствие нарушений функционирования, проблем проходимости. Показания к проведению операции: Ранения в области пищевода с его повреждением. Свищ пищевода, прилегающих отделов. Рубцовые, опухолевые, другие помехи, препятствующие проходимости пищевода. Острое расширение желудка требует формирования свища для дренирования органа. По Витцелю Метод предполагает вскрытие брюшины и выведение желудочной стенки в образовавшееся отверстие. По продольной оси кладут трубку, создавая канал, затем стенка вскрывается, в отверстие погружают трубку, конец оставляют снаружи. Изначально Витцель подчёркивал, что искусственный пищевод погружается к привратнику, сегодня углубляют к кардиальному отделу, по привратнику выводят. Необходимости оперировать заново для закрытия отверстия нет. Рана зарастает сама. по Топроверу Операция по Топроверу предполагает вытягивание стенки органа, наложение швов, перфорирование стенки, затягивание наложенных швов. Трубка удаляется, отверстие подшивается к коже, просвет заполняется складками слизистой, препятствующими вытеканию содержимого. Такой подход создаёт также некоторые проблемы при кормлении пациента. Свищ создаётся губовидный, в дальнейшем требует ушивания. Но метод исключает постоянное ношение трубки, подходя для больных с неоперабельными явлениями гортани. БИЛЕТ № 21 1)Топография и функция лицевого нерва. VII пара — лицевой нерв (n. facialis). Он образован главным образом двигательными волокнами, берущими начало от ядра, которое расположено в верхнем отделе ромбовидной ямки. В состав лицевого нерва входит промежуточный нерв (n. intermedius), который содержит чувствительные вкусовые и парасимпатические волокна. Первые являются отростками нейронов ганглия коленца и оканчиваются в ядре одиночного пути вместе со вкусовыми волокнами языкоглоточного и блуждающего нервов. Вторые берут начало в слезном и верхнем слюноотделительном ядрах, лежащих рядом с двигательным ядром лицевого нерва. Лицевой нерв выходит из мозга в мостомозжечковом углу и вступает во внутренний слуховой проход, откуда переходит в лицевой канал височной кости. Здесь располагаются барабанная струна (chorda tympani), ганглий коленца и начинается большой каменистый нерв, по которому парасимпатические волокна проходят к крыловидно-небному ганглию. Барабанная струна проходит через барабанную полость и присоединяется к язычному нерву, содержит вкусовые волокна от двух передних третей языка и парасимпатические волокна, достигающие поднижнечелюстного ганглия. Лицевой нерв выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие и входит в околоушную железу, образуя в ней сплетение. От этого сплетения ветви лицевого нерва веерообразно расходятся по лицу, иннервируя все мимические мышцы, а также заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу. Шейная ветвь лицевого нерва разветвляется в подкожной мышце шеи. Ветви лицевого нерва образуют соединения, ветвями тройничного, языкоглоточного, блуждающего нервов и шейного сплетения. 2) Ход брюшины. Отношение органов к брюшине. Малый и большой сальник. Сумки брюшины: печеночные, преджелудочная, сальниковая. полость живота - пространство, выстланное изнутри внутрибрюшной фасцией. Границы: 1. сверху – диафрагма 2. снизу – пограничная линия 3. спереди – переднебоковая стенка 4. сзади – задняя стенка живота. Отделы: 1. брюшная (брюшинная) полость – пространство, ограниченное париетальным листком брюшины; 2. забрюшинное пространство – пространство, находящееся между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота. Брюшина Брюшина – серозная оболочка, изнутри выстилающая стенки живота и покрывающая большинство его органов. Отделы: 1. Париетальная (пристеночная) брюшина – выстилает стенки живота. 2. Висцеральная брюшина – покрывает органы брюшной полости. Варианты покрытия органов брюшиной: 1. интраперитонеальное – со всех сторон; 2. мезоперитонеальное – с трёх сторон (одна сторона не покрыта); 3. экстраперитонеальное - с одной стороны. Верхний этаж - расположен выше поперечной ободочной кишки и её брыжейки. Содержимое: печень, селезёнка, желудок, частично двенадцатиперстная кишка; правая и левая печёночные, подпечёночная, преджелудочная и сальниковая сумки. Сумки верхнего этажа брюшной полости Правая печеночная сумка расположена между диафрагмой и правой долей печени и ограничена сзади правой венечной связкой печени, слева – серповидной связкой, а справа и снизу открывается в подпечёночную сумку и правый боковой канал. Левая печёночная сумка лежит между диафрагмой и левой долей печени и ограничена сзади левой венечной связкой печени, справа – серповидной связкой, слева – левой треугольной связкой печени, а спереди сообщается с преджелудочной сумкой. Преджелудочная сумка располагается между желудком и левой долей печени и ограничена спереди нижней поверхностью левой доли печени, сзади – малым сальником и передней стенкой желудка, сверху – воротами печени и сообщается подпеченочной сумкой и нижним этажом брюшной полости через предсальниковую щель. Подпечёночная сумка ограничена спереди и сверху нижней поверхностью правой доли печени, снизу – поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой, слева – воротами печени и справа открывается в правый боковой канал. |