Женский таз с акушерской точки зрения (размеры, плоскости, мышцы тазового дна)
 Скачать 107.45 Kb.
|
|
Женский таз с акушерской точки зрения (размеры, плоскости, мышцы тазового дна). Плоскость входа в малый таз спереди ограничена верхним краем симфиза и верхневнутренним краем лобковых костей, с боков — дугообразными линиями подвздошных костей и сзади — крестцовым мысом. Эта плоскость имеет форму поперечно расположенного овала (или почкообразную). 1)Прямой размер представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса (истинная или акушерская конъюгаты) (conjugata vera) = 11 см. В плоскости входа в малый таз различают еще анатомическую конъюгату (conjugata anatomica) — расстояние между верхним краем симфиза и крестцовым мысом =11,5 см. 2)Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными участками дугообразных линий = 13,0—13,5 см. 3)Косые размеры плоскости входа в малый таз представляют собой расстояние между крестцово-подвздошным сочленением одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением противоположной стороны. Правый косой размер определяется от правого крестцово-подвздошного сочленения, левый — от левого. Эти размеры колеблются от 12,0 до 12,5 см. Плоскость широкой части полости малого таза спереди ограничена серединой внутренней поверхности симфиза, с боков — серединой пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади —местом соединения II и III крестцовых позвонков. 1)Прямой размер — расстояние между местом соединения II и III крестцовых позвонков и серединой внутренней поверхности симфиза =12,5 см. 2)Поперечный размер — расстояние между серединами внутренних поверхностей пластинок, закрывающих вертлужные впадины =12,5 см. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков — остями седалищных костей, сзади — крестцово-копчиковым. 1)Прямой размер — расстояние между нижним краем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением = 11,5см. 2) Поперечный размер — расстояние между остями седалищных костей = 10,5 см. Плоскость выхода из малого таза спереди ограничена нижним краем лобкового симфиза, с боков — седалищными буграми, сзади — верхушкой копчика. 1)Прямой размер — расстояние между нижним краем симфиза и верхушкой копчика= 9,5 см. При прохождении плода по родовому каналу (через плоскость выхода из малого таза) из-за отхождения копчика кзади этот размер увеличивается на 1,5—2,0 см и становится равным 11,0—11,5 см. 2)Поперечный размер — расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров = 11,0 см. Первая , или верхняя, плоскость (терминальная) проходит через верхний край симфиза и пограничную (терминальную) линию. Вторая параллельная плоскость называется главной и проходит через нижний край симфиза параллельно первой. Головка плода, пройдя через эту плоскость, в дальнейшем не встречает значительных препятствий, так как миновала сплошное костное кольцо. Третья параллельная плоскость — спинальная. Она проходит параллельно предыдущим двум через ости седалищных костей. Ч е т в е р т а я плоскость — плоскость выхода — проходит параллельно предыдущим трем через вершину копчика. Если соединить середины всех прямых размеров малого таза, то получится изогнутая в виде рыболовного крючка линия, которая называется проводной осью таза. Она изгибается в полости малого таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. Движение плода по родовому каналу происходит по направлению проводной оси таза. Угол наклонения таза — это угол, образованный плоскостью входа в малый таз и линией горизонта. Величина угла наклонения таза изменяется при перемещении центра тяжести тела. У небеременных женщин угол наклонения таза в среднем равен 45—46°, а поясничный лордоз составляет 4,6 см. Плоскость входа в малый таз по обеим сторонам частично прикрывается подвздошно-поясничными мышцами Боковые стенки малого таза выстланы запирательными и грушевидными мышцами. На них лежат сосуды и нервы. Крестцовая впадина прикрыта прямой кишкой. Позади лобкового сочленения располагается мочевой пузырь, окруженный рыхлой клетчаткой. Область выхода из полости малого таза называют промежностью (perineum). Область промежности имеет ромбовидную форму; спереди она простирается до нижнего края лобкового симфиза, сзади — до верхушки копчика, по бокам она ограничена ветвями лобковых и седалищных костей и седалищными буграми. Область промежности образует дно таза, закрывая выход из него. Она делится на передневерхнюю, меньшую, мочеполовую область и нижнезаднюю, большую, заднепроходную область. Границей этих двух областей является слегка выпуклая кзади линия, соединяющая правый и левый седалищные бугры. В образовании дна малого таза принимают участие две диафрагмы — тазовая (diaphragma pelvis) и мочеполовая (diaphragma urogenitalis). Диафрагма таза занимает заднюю часть промежности и имеет вид треугольника, вершина которого обращена к копчику, а углы — к седалищным буграм. Диафрагма таза. Поверхностный слой мышц диафрагмы таза представлен непарной мышцей — наружным сфинктером заднего прохода (m. sphincter ani externus). Эта мышца охватывает промежностный отдел прямой кишки. Она состоит из нескольких пучков, поверхностные из которых оканчиваются в подкожной клетчатке. Пучки, начинающиеся от верхушки копчика, охватывают задний проход и заканчиваются в сухожильном центре промежности. Наиболее глубокие пучки этой мышцы прилегают к мышце, поднимающей задний проход. К глубоким мышцам диафрагмы таза относятся две мышцы: мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца. Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani),— парная, треугольной формы, образует с аналогичной мышцей другой стороны воронку, широкой частью обращенную кверху. Нижние части обеих мышц, суживаясь, охватывают прямую кишку в виде петли. Эта мышца состоит из лобково-копчиковой (m. pubococcygeus) и подвздошно-копчиковой мышц (т . iliococcygeus). Лобково-копчиковая мышца (т . pubococcygeus) своей латеральной частью начинается от переднего отдела сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход. Внутренние участки этой мышцы начинаются возле верхнемедиального отдела запирательного отверстия от внутренней поверхности ветвей лобковой кости. Мышца направляется назад вниз и медиально к копчику и прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке, к крестцово-копчиковой связке, вплетаясь частью пучков в мышечную оболочку влагалища, частью в продольный слой мышечной оболочки прямой кишки. Спереди лобково-копчиковая мышца прилежит к мочеиспускательному каналу. Подвздошно-копчиковая мышца (m. iliococcygeus) начинается также от сухожильной дуги, кзади от начала лобково-копчиковой мышцы. Мышца направляется назад вниз и медиально и прикрепляется к копчиковой кости ниже лобково-копчиковой мышцы. Копчиковая мышца (m. coccygeus) в виде треугольной пластинки располагается на внутренней поверхности крестцово-остистой связки. Узкой верхушкой она начинается от седалищной ости, широким основанием прикрепляется к боковым краям нижних крестцовых и копчиковых позвонков. Мочеполовая диафрагма. Это фасциально-мышечная пластинка расположена в передней части дна малого таза между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. В состав этой пластинки входят верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы. Обе фасции срастаются с каждой стороны с надкостницей нижних ветвей лобковых и с надкостницей седалищных костей. Между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы находится глубокое пространство промежности (spatium perinei profundum). Мышцы мочеполовой диафрагмы делятся на поверхностные и глубокие. К поверхностным относятся поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно-пещеристая мышца и луковично-губчатая. Поверхностная поперечная мышца промежности — парная, непостоянная, иногда может отсутствовать на одной или обеих сторонах. Эта мышца представляет тонкую мышечную пластинку, расположенную у заднего края мочеполовой диафрагмы и идущую поперек промежности. Латеральным концом она прикрепляется к седалищной кости, медиальной частью перекрещивается по средней линии с одноименной мышцей противоположной стороны, частично вплетаясь в луковично-губчатую мышцу, частично — в наружную мышцу, сжимающую задний проход. Седалищно-пещеристая мышца — Она начинается узким сухожилием от внутренней поверхности седалищного бугра, обходит ножку клитора и вплетается в его белочную оболочку. Луковично-губчатая мышца — начинается от сухожильного центра промежности и наружного сфинктера заднего прохода и прикрепляется к дорсальной поверхности клитора, вплетаясь в его белочную оболочку. К глубоким мышцам мочеполовой диафрагмы относятся глубокая поперечная мышца промежности и сфинктер мочеиспускательного канала. Глубокая поперечная мышца промежности — парная, узкая мышца, начинающаяся от седалищных бугров (кзади от прикрепления m. ischiocavernosus). Она направляется к срединной линии, где соединяется с одноименной мышцей противоположной стороны, участвуя в образовании сухожильного центра промежности. Сфинктер мочеиспускательного канала — Периферически расположенные пучки этой мышцы направляются к ветвям лобковых костей и к фасциям мочеполовой диафрагмы. Пучки этой мышцы окружают мочеиспускательный канал. Эта мышца соединяется с влагалищем. Предлежание плаценты: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, акушерская тактика. -расположение плаценты в нижнем сегменте матки с частичным или полным перекрытием области внутреннего зева. Классификация:1)центральное-частично располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний зев;2)боковое-частично расп-ся и неполностью прекрывает внутр.зев; 1.полное2.неполное Этиология:структурные и функциональные нарушения состояния эндометрия (в результате - Отягощенного акушерского анамнеза (аборты, воспалительные процессы гениталий).Многорожавшие.Гормональные нарушения.Гормональные контрацептивы, ВМС) Миграция плаценты: по мере роста матки плацента мигрирует кверху – смещение может быть до 3-9 см и только у одной из 10 женщин плацента не мигрирует. Особенности плацентации при предлежании плаценты: часто возникает плотное прикрепление и истинное приращение плаценты (недостаточное развитие децидуальной оболочки в нижнем сегменте) - Плотное прикрепление плаценты - врастание ворсин в базальный слой эндометрия; - Истинное вращение плаценты - врастание ворсин в миометрий. Клиника: Жалобы – Кровотечение: всегда наружное, повторяющееся, безболезненное. - в рез-те отслойки плаценты от стенок матки вследствие растяжения нижнего сегмента во время беременности. Плацентарная недостаточность: СЗРП, гипоксия плода, морфологическая незрелость относительно гестационного возраста. Угроза прерывания беременности, преждевременные роды. Диагностика: Клиническая картина: кроме кровотечения, нередко наблюдаются неправильные положения плода и тазовое предлежание. Влагалищное исследование (при кровотечении проводится только в условиях развернутой операционной) – за внутренним зевом определяется мягкая губчатая ткань, в сводах – «тестоватость». УЗИ – точная диагностика. Тактика ведения: Во второй половине беременности, особенно при полном предлежании, беременная находится в стационаре. Лечение: токолитики, терапия плацентарной недостаточности; при наличии анемии – препараты железа. При отсутствии кровянистых выделений беременность пролонгируют до 36-37 недель. Далее при полном предлежании выполняют плановое кесарево сечение. Родоразрешение: Полное предлежание плаценты – абсолютное показание к операции кесарева сечения. - При наличии кровотечения – в экстренном порядке независимо от срока беременности. - При отсутствии кровотечения – кесарево сечение в плановом порядке в 37 недель. Неполное предлежание плаценты – при наличии кровотечения является абсолютным показанием к операции кесарева сечения. При неполном предлежании и отсутствии кровотечения возможно ведение через естественные родовые пути, применив раннюю амниотомию. Показания к удалению матки при КС:Истинное приращение плаценты. Гипотония нижнего сегмента: если неэффективно введение утеротоников, ишемизация. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: этиология, клиника, диагностика, акушерская тактика. -это отделение плаценты от стенки матки во время беременности, в первом и втором периодах родов: – полная (тотальная); – частичная. Этиология: Во время беременности: 1) осложнения беременности (наиболее часто - поздний гестоз); 2) экстрагенитальная патология (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гломерулонефрит); 3) аутоиммунные заболевания, аллергические реакции. Во время родов: 1) многоводие, многоплодие; 2) Чрезмерно бурная и дискоординированная родовая деятельность; 3) гиперстимуляция матки утеротониками; 4) короткая пуповина. Классификация: По патогенезу: - С отсутствием наружного кровотечения и формированием ретроплацентарной гематомы (по «закрытому типу»); - С наличием наружного кровотечения (по «открытому типу») По степени тяжести (тяжесть зависит от площади отслойки): - легкая (до 1/3 площади); - средней тяжести (от 1/3 до 2/3) – гипоксия плода; тяжелая (более 2/3, тотальная) – гибель плода. Патогенез: нарушение микроциркуляции в области плацентарной площадки ->повышение давления в межворсинчатом пространстве-> появление геморрагий в децидуальной оболочке, нарушение целостности всех слоев децидуальной оболочки-> отслойка ее от мышечного слоя->образование гематомы за счет прогрессирующего разрыва сосудов-> отслойка, сдавление, деструкция плаценты, прилежащей к этому участку. Матка Кувелера При отслойке по «закрытому» типу кровь скапливается между стенкой матки и плацентой – образуется ретроплацентарная гематома. Кровь при этом проникает в плаценту, толщу миометрия. происходит перерастяжение стенок матки за счет гематомы. Перерастяжение может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки. Вся стенка матки пропитывается кровью. Такое патологическое состояние называется маточно-плацентарной апоплексией - «матка Кувелера». Такая матка теряет сократительную способность, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению. Клиническая картина: Кровотечение (внутреннее, наружное, комбинированное); признаки геморрагического шока; Боль в животе (растяжение стенки матки, имбибиция стенки матки кровью, раздражение брюшины); Гипертонус матки (матка сокращается и не расслабляется); Острая гипоксия плода (при отслойке 2/3 материнской поверхности плаценты – гибель плода). Тяжесть состояния пациентки определяется также проникновением в кровоток активных тромбопластинов, что вызывает развитие ДВС – синдрома. Лечение: Экстренное кесарево сечение (абсолютное показание). Показания к удалению матки: наличие «матки Кувелера» с утратой сократительной способности. В родах: В I периоде – амниотомия, экстренное кесарево сечение; Во II периоде при расположении головки в полости или выходе таза – наложение акушерских щипцов. Менструальный цикл: определение понятия, становление в периоде полового созревания, звенья нейрогуморальной цепи регуляции менструального цикла. Менструальный цикл — генетически детерминорванные, циклическиповтоярющиеся изменения в организме женщины. Компоненты: 1) циклические изменения в системе гипоталамус—гипофиз—яичники; 2) циклические изменения в гормонально-зависимых органах (матке, маточных трубах, влагалище, молочных железах); 3) циклические изменения (колебания функционального состояния) нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и др систем организма. Период полового созревания (пубертатный) продолжается с 8 до 17—18 лет. В этот период происходит созревание репродуктивной системы, заканчивается физическое развитие женского организма. Увеличение матки начинается с 8 лет. К 12—13 годам появляется угол между телом и шейкой матки, открытый кпереди, и матка занимает физиологическое положение в малом тазу, отклоняясь кпереди от проводной оси таза. Соотношение длины тела и шейки матки становится равным 3:1 . В I фазу пубертатного периода (10—13 лет) начинается увеличение молочных желез (телархе), которое завершается к 14—17 годам. К этому времени заканчивается оволосение (лобок, подмышечные впадины), начавшееся в 11—12 лет. В эпителии влагалища увеличивается количество слоев, появляются клетки поверхностного слоя с пикнозом ядер. Изменяется микрофлора влагалища, появляются лактобациллы. Идет процесс созревания гипоталамических структур, образуется тесная синаптическая связь между клетками, секретирующими либерины (ГонадоТропин-РелизингГормонов, соматолиберин, кортиколиберин, тиролиберин), и нейротрансмиттеры. Устанавливается циркадный (суточный) ритм секреции ГТ-РГ, усиливается синтез гонадотропинов, их выброс приобретает ритмический характер Увеличение выделения ЛГ и ФСГ стимулирует синтез эстрогенов в яичниках, увеличивается количество рецепторов, чувствительных к половым стероидным гормонам во всех органах репродуктивной системы. Достижение высокого уровня эстрадиола в крови стимулирует выброс гонадотропинов. Последний завершает созревание фолликула и процесс овуляции. Этот период завершается наступлением первых менструаций — менархе. Во II фазу пубертатного периода (14—17 лет) завершается созревание гипоталамических структур, регулирующих функцию репродуктивной системы. Устанавливается цирхоральный (часовой) ритм секреции ГТ-РГ, увеличивается выделение ЛГ и ФСГ аденогипофизом, усиливается синтез эстрадиола в яичниках. Формируется механизм положительной обратной связи. Менструальный цикл приобретает овуляторный характер. Нейрогуморальная регуляция по иерархическому типу: I уровень кора II - гипоталамус (релизинг гормоны) III-гипофиз (гонадотропные гормоны: ФСГ - рост и созревание примордиальных фолликулов;ЛГ - вызывает разрыв зрелого фолликула (овуляция) и образование желтого тела; пролактин - стимулирует желтое тело и лактацию. IV-яичники (женские половые гормоны) - В них происходит рост и созревание фолликулов, овуляция, образование желтого тела, синтез стероидов. Эстрогены (формирование скелета по женскому типу, появление вторичных половых признаков, рост молочных желез, распределение ПЖК, рост волос, анаболические эффекты, пролиферация тканей органов репродукции, усиление кровотока в органах - мишенях) Прогестерон (задержка жидкостей и солей, анаболические эффекты, усиление терморегуляции, секреторные изменения в эндометрии, гипертрофия маточной мускулатуры) V — ткани-мишени (половые органы, молочные железы, волосяные фолликулы, кожа, кости, жировая ткань). Клетки этих органов и тканей содержат рецепторы, чувствительные к половым гормонам. Содержание стероидных рецепторов в эндометрии изменяется в зависимости от фазы менструального цикла. Фаза пролиферации — фолликулиновая (5—14-й дни цикла) Под влиянием постепенно повышающейся концентрации эстрадиола в ранней (5—7-й день) и средней (8—10-й день) стадиях фазы пролиферации происходит рост желез и разрастание стромы. Фаза секреции (лютеиновая) длится 14 дней (+1 день) и непосредственно связана с активностью желтого тела. Она характеризуется тем, что эпителий желез начинает вырабатывать секрет, содержащий кислые гликозаминогликаны, гликопротеиды, гликоген. В ранней стадии фазы секреции (15—18-й день) появляются первые признаки секреторных превращений. Железы становятся более извитыми, просвет их несколько расширен. В поверхностных слоях эндометрия иногда могут наблюдаться очаговые кровоизлияния, произошедшие во время овуляции и связанные с кратковременным снижением уровня эстрогенов. В средней стадии фазы секреции (19—23-й день), когда имеет место максимальная концентрация прогестерона и повышение уровня эстрогенов, функциональный слой эндометрия становится более высоким (его толщина достигает8—10 мм). Фаза кровотечения (менструация) включает десквамацию и регенерацию эндометрия. В связи с регрессом, а затем и гибелью желтого тела и резким спадом содержания гормонов в эндометрии нарастают гипоксия.В связи с длительным спазмом артерий наблюдается стаз крови, образование тромбов, повышенная проницаемость и ломкость сосудов, кровоизлияния в строму, лейкоцитарная инфильтрация. Развивается некробиоз ткани и ее расплавление. Вслед за длительным спазмом сосудов наступает их паретическое расширение, сопровождающееся усиленным притоком крови и разрывом стенки сосудов. Происходит отторжение (десквамация) некротизированных отделов функционального слоя эндометрия. |