Савостова Е.А.. Аномалии положения половых органов работу выполнила Студентка 5 курса, 1 группы, лечебного факультета

• Название: Аномалии положения половых органов работу выполнила Студентка 5 курса, 1 группы, лечебного факультета
• Дата: 20.10.2022
• Размер: 2.55 Mb.
• Имя файла: Савостова Е.А..pptx
• Тип: Документы; #743792

АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Работу выполнила

Студентка 5 курса, 1 группы,

лечебного факультета

Савостова Е.А.

Матка располагается в центре малого таза
Дно матки – не выше плоскости входа в

малый таз
Влагалищная часть шейки матки

располагается на уровне плоскости узкой

части малого таза
Дно обращено кверху и кпереди, а

влагалищная часть шейки матки книзу и кзади
Спереди от матки – мочевой пузырь, сзади

от матки – прямая кишка


Flexio uteri (сгибание матки) – отражает взаимоотношение между телом и шейкой матки, угол, созданный пересечением их продольных осей
Versio uteri (наклонение матки) – описывает топографию матки в мало тазу, угол, образованный осью тела матки и осью тазового входа
Ось тазового входа – условная линия,

перпендикулярная плоскости входа в

малый таз. Если ее продлить, эта линия вверху пересекает пупок, а внизу копчик
Правильное положение матки в малом тазу обозначается как anteflexio-anteversio uteri

НОРМАЛЬНАЯ ТОПОГРАФИЯ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ

Анатомической и функциональной полноценностью

промежности
Индивидуальными особенностями мышечной и соединительной ткани (дисплазия)
Собственным тонусом половых органов (в первую очередь

зависит от уровня половых гормонов)
Взаимодействием половых органов (спаечный процесс, запоры и т.д.)


Правильность расположения половых органов следует оценивать только после опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки

НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ МАТКИ

Если углы открыты кзади, то применяется термин

retroflexio-retroversio uteri
Если угол между осями не тупой, а острый (70º), говорят

об hyperanteflexio uteri
Dextrapositio –смещение матки вправо от срединной оси
Sinistrоpositio - смещение матки влево от срединной оси
Anteropositio - смещение матки кпереди
Retropositio - смещение матки кзади
Elevatio- смещение кверху
Prolapsus – опущение половых органов
Rotatio – разворот вокруг своей оси
Если матка в малом тазу располагается неправильно,

необходимо выявить причины этого явления ( спаечный процесс, объемные образования малого таза,

эндометриоз и т.д.)
Если перешеек шейки матки располагается ниже уровня спинальных остей, говорят об опущении матки

ПОДВЕШИВАЮЩИЙ АППАРАТ МАТКИ – ДУПЛИКАТУРЫ БРЮШИНЫ

Подвешивающий аппарат матки и придатков матки представлен парными связками, которые соединяют эти органы друг с другом и со стенками таза:
широкая маточная связка (lig. latum uteri) - поперечная складка брюшины, покрывающая тело матки и трубы. Широкие маточные связки идут к боковым стенкам таза и переходят в париетальную брюшину. К задней их поверхности прикрепляются яичники;
поддерживающая связка яичника (lig. Suspensorium ovarii) – идет от яичника и ампулярной части маточной трубы к боковой стенке таза;
собственная связка яичника (lig. ovarii proprium) – идет от маточного полюса яичника к матке, в толще заднего листа широкой связки матки;
круглая связка матки (lig. Teres uteri) – начинается кпереди и книзу от трубного угла матки и идёт под передним листком широкой связки в паховый канал, разветвляясь в толще большой половой губы; канатик длиной 10-15 см, состоящий из гладкомышечной и соединительной ткани.

ФИКСИРУЮЩИЙ АППАРАТ МАТКИ

Фиксирующий аппарат матки составляют:

поперечная связка матки (lig.transversum uteri), основная, кардинальная – окружает шейку матки на уровне внутреннего зева. Волокна поперечной


связки вплетаются в тазовую фасцию, фиксируя

матку к тазовому дну;

лобково-пузырные связки (lig. hubovesicalia) – идут


от нижней части передней поверхности матки к

мочевому пузырю и лобку;

крестцово-маточные связки (lig. sacrouterina) – идут от задней поверхности шейки матки, нескоько ниже уровня внутреннего зева, охватывают с боков прямую кишку и сливаются с тазовой фасцией на внутренней поверхности крестца.


ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ АППАРАТ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Поддерживающий аппарат внутренних половых органов женщины – это мышцы и фасции промежности, составляющие тазовой дно


Мышцы тазового дна делятся на три слоя:

наружный средний внутренний

ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Опущение и выпадение внутренних половых органов — нарушение положения матки или стенок влагалища, проявляющееся смещением половых органов до влагалищного входа или выпадением их за его пределы.
Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, развивающейся в области влагалищного входа.
При изолированном опущении передней стенки влагалища уместно

использовать термин «цистоцеле», при опущении задней стенки — «ректоцеле»

КЛАССИФИКАЦИЯ

Рекомендуют следующую классификацию пролапса тазовых органов:
I степень — шейка матки опускается не больше чем до половины длины влагалища.

степень — шейка матки и/или стенки влагалища опускаются до входа во влагалище.
степень — шейка матки и/или стенки влагалища опускаются за пределы входа во влагалище, а тело матки располагается выше него.
степень — вся матка и/или стенки влагалища находятся за пределами входа во влагалище.

Более современной следует признать стандартизированную классификацию пролапса гениталий POP–Q

(Pelvic Organ Prolapse Quantification).
Её приняли во многих урогинекологических обществах всего мира (International Continence Society, American Urogynecologic Society, Society or Gynecologic Surgeons и др.) и используют при описании большинства

исследований, посвящённых этой теме.
Эта классификация сложна в обучении, однако обладает рядом преимуществ.

Воспроизводимость результатов (первый уровень доказательности).
Положение пациентки практически не влияет на стадирование пролапса.
Точная количественная оценка многих определённых анатомических ориентиров (а не только определение самой

выпадающей точки).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит

всегда прогрессирующий характер.

Причём по мере развития процесса углубляются и функциональные нарушения, которые, часто наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические страдания, но и делают этих пациенток частично или

полностью нетрудоспособными.

При развитии этой патологии всегда есть повышение внутрибрюшного давления экзо или эндогенного характера и

несостоятельность тазового дна.

Выделяют четыре основные причины их возникновения:

Нарушение синтеза половых гормонов.
Несостоятельность соединительнотканных структур в виде

«системной» недостаточности.
Травматическое повреждение тазового дна.
Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции, внезапным частым повышением внутрибрюшного давления.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее часто пролапс тазовых органов встречается у больных пожилого и старческого возраста.


•

Основные жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище, тянущие боли в нижних отделах живота и поясничной области, наличие грыжевого мешка в промежности


Нарушения мочеиспускания проявляются в виде обструктивного мочеиспускания вплоть до эпизодов острой задержки,

ургентного недержания мочи, гиперактивного мочевого пузыря, стрессовом недержании
дисхезия (нарушение адаптационных возможностей ампулы

прямой кишки),
Запоры диспареуния ( болезненность полового акта более 30% женщин)

Это обусловило введение термина «синдром тазовой десценции» или «тазовая дисинергия».

ДИАГНОСТИКА

Анамнез.
Выясняют особенности течения родов, наличие экстрагенитальных заболеваний, которые могут сопровождаться повышением внутрибрюшного давления, уточняют перенесённые операции.

Гинекологический осмотр.

Определяют степень опущения стенок влагалища и/или

матки, дефекты в урогенитальной

диафрагме и брюшинно-промежностном апоневрозе.
Обязательно проводят нагрузочные пробы (проба Вальсальвы, кашлевой тест) при выпавших матке и стенках влагалища, а также тех же тестов при

моделировании правильного

положения гениталий.
При проведении ректовагинального исследования

получают информацию о состоянии анального сфинктера, брюшиннопромежностного апоневроза, леваторов, степени выраженности ректоцеле. ●Трансвагинальное УЗИ.

Комбинированное уродинамическое исследование.
Гистероскопия, цистоскопия, ректоскопия.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

проведение трансвагинального УЗИ матки и

Необходимо

придатков.

Обнаружение

изменений со стороны внутренних половых

органов может расширить объём операции при хирургическом лечении пролапса до их удаления.

Современные возможности ультразвуковой

диагностики

позволяют получить дополнительные сведения о состоянии

сфинктера мочевого пузыря, парауретральных тканей.

Это также необходимо учитывать при выборе метода

оперативного лечения.

УЗИ для оценки уретро-везикального сегмента превосходит по

цистографию, в связи с

чем методы обследования применяют по

информативности

рентгенологические

ограниченным

показаниям.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комбинированное уродинамическое исследование направлено на изучение состояния сократительной способности детрузора, а также замыкательной функции уретры и сфинктера.

Обследование полости матки, мочевого пузыря, прямой кишки с применением эндоскопических

методов выполняют по показаниям:
подозрение на ГПЭ, полип, рак эндометрия;
для исключения заболеваний слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки.

Для этого привлекают других специалистов — уролога, проктолога. В последующем

даже при

адекватно проведённом хирургическом лечении возможно развитие состояний, требующих консервативного лечения у специалистов смежных областей.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ: Восстановление анатомии промежности и тазовой диафрагмы, а также нормальной функции смежных органов.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Нарушение функции смежных органов.
Опущение стенок влагалища III степени.
Полное выпадение матки и стенок влагалища.
Прогрессирование заболевания.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение можно рекомендовать при

неосложнённых формах начальных стадий пролапса тазовых органов

(опущение матки и стенок влагалища I и II степеней).

Лечение направлено на укрепление мышц тазового дна при помощи

лечебной физкультуры по Атарбекову.

Пациентке необходимо изменить условия жизни и труда, если они

способствовали развитию пролапса, лечить

экстрагенитальные заболевания, влияющие на формирование генитальной

грыжи.

ЛЕЧЕНИЕ

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Обязательно корректируют дефицит эстрогенов, особенно путём их местного введения в виде

вагинальных средств,

например эстриол в свечах, в виде вагинального крема.

•

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

•

При III–IV степенях опущения матки и стенок влагалища, а также при осложнённой форме пролапса рекомендовано оперативное лечение.
Цель хирургического лечения — не только (и не столько) устранение нарушения

анатомического положения матки и стенок

влагалища, но и коррекция функциональных расстройств смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки).

Формирование хирургической программы в каждом конкретном случае предусматривает

выполнение базовой операции по созданию надёжной фиксации стенок влагалища (вагинопексии), а также хирургической коррекции имеющихся функциональных нарушений.
При недержании мочи при напряжении вагинопексию дополняют уретропексией

трансобтураторным или позадилонным доступом.
При несостоятельности мышц тазового дна выполняют кольпоперинеолеваторопластику

(сфинктеропластика по показаниям).

ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Опущение и выпадение внутренних половых органов корректируют, используя следующие хирургические доступы.
Вагинальный доступ предусматривает выполнение вагинальной гистерэктомии, передней и/или задней кольпоррафии, различных вариантов слинговых (петлевых) операций, сакроспинальной фиксации, вагинопексии с использованием синтетических сетчатых (MESH) протезов.
При лапаротомном доступе широко распространены операции вагинопексии собственными связками, апоневротической фиксации, реже сакровагинопексии.
Некоторые виды вмешательств при лапаротомии были адаптированы к условиям лапароскопии. Это

сакровагинопексия,вагинопексия собственными связками, ушивание паравагинальных дефектов.
При выборе метода фиксации влагалища следует учитывать рекомендации Комитета по хирургическому лечению генитального пролапса ВОЗ (2005):

•

Абдоминальный и вагинальный доступы эквивалентны и имеют сравнимые отдалённые результаты.
Сакроспинальная фиксация вагинальным доступом имеет высокую частоту рецидива опущения купола и передней стенки влагалища в сравнении с сакрокольпопексией.
Оперативные вмешательства при чревосечении более травматичны, чем операции лапароскопическим или вагинальным доступом.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациенткам необходимо следовать нижеописанным рекомендациям:

Ограничение подъёма тяжести более 5–7 кг в течение 6 нед.
Половой покой в течение 6 нед.
Физический покой в течение 2 нед. По истечении 2 нед разрешают

лёгкую физическую нагрузку.

В последующем пациентам следует избегать подъёма тяжести более 10 кг. Важно регулировать акт дефекации, лечить хронические заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся длительным кашлем.