Гинекология. Гинекология (копия). Билет 1 1 Выпадение женских половых органов. Клиническая классификация. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий. Цели лечения. Определение
 Скачать 177.09 Kb.
|
|
Билет №1 1) Выпадение женских половых органов. Клиническая классификация. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий. Цели лечения. Определение: Выпадение женских половых органов - это заболевание, объединяющее патологические изменения связочного аппарата и фасций окружающих матку, влагалище мочевой пузырь и прямую кишку. Клинически проявляется нарушением нормального анатомического взаимоотношения матки, влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки, в некоторых случаях кишечника, и смещением этих органов вниз и за пределы входа во влагалище (гимен). Во многих случаях происходит нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки. Клиническая классификация. ОЖПО и ВЖПО являются стадиями одного патологического процесса. Для оценки степени опущения тазовых органов применяется классификация Pelvic Organ Prolapse Quantification [1]. В основе классификации лежит измерение 9-ти точек относительно плоскости гименального кольца, соответствующего нулю (смотреть рисунок 1): анатомическая позиция - Аа (А anterior) расстояние от гимена до шейки мочевого пузыря в норме 3 см; «Ва» (D anterior) расстояние от гимена до наиболее выдающейся части передней стенки влагалища в норме не меньше чем 3 см; «Ар» (A posterior) расстояние от гимена до проекции M. Levator ani на заднюю стенку влагалища в норме не менее 3 см; «Вр» (В posterior) расстояние от гимена до наиболее выступающей точки задней стенки влагалища выше уровня M. Levator ani, в норме не менее 3см; «С» расстояние до наиболее дистальной (т.е. ниспадающей) части шейки матки или вершины купола (рубец после гистерэктомии), в норме не меньше 7см; «D» локализуется в заднем своде (карман Дугласа) у женщин, имеющих шейку матки, в норме не мене 9см. Она показывает уровень прикрепления крестцовоматочных связок к проксимальной части шейки матки сзади. Ее измерение проводят для дифференцирования несостоятельности поддержки утеросакральнокардинального комплекса от элонгации шейки матки. Когда положение точки «С» значительно отличается от точки «D», это указывает на элонгацию шейки, которая может быть как симметричной, так и эксцентричной. Измерение точки «D» не проводится при отсутствии шейки матки; общая длина влагалища «TVL» – максимальная длина влагалища, выраженная в сантиметрах. В случае если точки «С» и «D» не в нормальной анатомической позиции, выпавшая передняя или задняя стенки влагалища не включаются в измерение общей длины влагалища; промежностное тело «PB» измеряется от половой щели до средины анального отверстия и выражается в сантиметрах. Pelvic Organ Prolapse Quantification Все измерения для определения стадии ВЖПО производятся маточным зондом (с нанесенной сантиметровой шкалой) на гинекологическом кресле в момент максимального выхода выпадающей части, т.е. при натуживании, кашле, при давлении на переднюю брюшную стенку и при выведении заправленных во влагалище анатомических структур. Стадирование POP-Q. Стадия устанавливается по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной часть (точка С) и задней стенки (точка Вр) таблица №1 Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: гинекологический осмотр на зеркалах; определение стадийности по POP-Q; бимануальное гинекологическое исследование; проба при натуживании на подтекание мочи (проведение пробы Вальсальва); мазок на онкоцитологию с шейки матки и/или изъязвленного участка; УЗИ органов малого таза. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет. Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения. Диагностические критерии: Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома): I – II стадии могут протекать бессимптомно, у некоторых пациентов возможны жалобы на дискомфорт связанный с зиянием входа во влагалище («хлопание» воздуха, задержка жидкости во влагалище), дискомфорт при половой жизни. Симптомы стрессового недержания мочи могут варьировать по количеству теряемой мочи, от незначительных до постоянного истечения. III – IV жалобы на чувство инородного тела, дискомфорт в сидячем положении, затруднения при опорожнении мочевого пузыря и прямой кишки. Цистит. Возможны нарушения мочеиспускания по типу обструктивной острой задержки. При длительном течение на слизистой появляются трофические язвы и грануляции. Наиболее тяжелое течение наблюдается у пациенток у которых выпавшие органы не заправляются. Физикальное обследование: гинекологический осмотр с определением стадийности по POP-Q Лабораторные исследования: нет Инструментальные исследования: нет Показания для консультации узких специалистов. консультация онкогинеколога с целью исключения онкологической патологии. Цели лечения: Восстановление нормального анатомического расположения органов малого таза. Устранение симптомов нарушенной функции мочевого пузыря и прямой кишки. 2) ПМС. Симптомы. Определение: Синдром предменструального напряжения (предменструальный синдром, ПМС) – это симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни (во второй фазе менструального цикла) и проявляющийся нейропсихическими, вегетативнососудистыми и обменно – эндокринными нарушениями. Клиническая классификация: ПМС – сложный симптомокомплекс, характеризующийся различными психопатологическими, вегето-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями, которые проявляются в лютеиновую фазу МЦ и связаны: • с лютеиновой фазой цикла у регулярно менструирующих женщин; • у женщин с нарушениями МЦ; • у женщин после гистерэктомии; • у подростков в пубертатном периоде; • у женщин перименопаузе. Классификация ПМС в зависимости от особенностей клинической симптоматики и выраженности предменструальных расстройств: • предменструальные симптомы; • собственно предменструальный синдром; • предменструальные дистрофические расстройства; Предменструальная магнификация – обременение или обострение имеющихся соматических заболеваний в предменструальный период (так называемые атипичные формы ПМС): • вегето – дизовариальная миокардиодистрофия; • гипертермическая офтальмоплегическая мигрень; • циклические «аллергические» реакции (язвенный гингивит, стоматит, дерматит, бронхиальная астма, иридоциклит); • гипертермическая (циклическое повышение температуры тела до 37,2—38°С в отсутствие признаков воспалительных процессов в организме); • гиперсомническая (циклическая дневная сонливость); • кожные проявления: вульгарные угри, изменения жирности кожи, увеличение потоотделения, крапивница, зуд, гиперпигментация. Боль в костях, мышцах, суставах, люмбалгия, уменьшение мышечной силы; • язвенный гингивит, стоматит и другие гастро – интестинальные проявления (изменения аппетита (анорексия, булимия), изменения вкусовых пристрастий, тошнота, рвота, метеоризм); • циклический иридоциклит (воспаление радужки и цилиарного тела). Классификация ПМС по степени тяжести: • легкая форма – появление 3-4 симптомов за 2-10 дней накануне менструации при значительной выраженности 1-2 из них; • тяжелая форма – появление 5-12 симптомов за 3-14 дней накануне менструации при значительной выраженности 2-5 из них. Жалобы: эмоциональная лабильность, раздражительность, возбуждение, депрессия, плаксивость, апатия, ухудшение памяти, утомляемость, слабость, нарушение сна (бессонница/летаргия), чувство страха/тоски, нарушение либидо, гиперчувствительность к звукам, запахам, головная боль (мигрень), головокружение, дискоординация движений, гиперестезии, кардиалгия/аритмия, увеличение частоты/появление приступов астмы; явления вазомоторного ринита, чувства сдавления за грудиной, появлением страха смерти, сопровождающееся похолоданием и онемением конечностей, сердцебиением. Анамнез: при ПМС все выше указанные симптомы имеют связь с лютеиновой фазой МЦ (появляются за 2-14 дней до менструации и исчезают после менструации). Необходимо использовать метод самонаблюдения – ведение пациенткой дневника с пометками наличия и интенсивности патологических проявлений в течение 2-3 месяцев. Билет №2 1) Невынашивание беременности. Клиническая классификация. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий. Цели лечения. Определение: Невынашивание беременности–самопроизвольное прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода при сроке до 22-недели беременности, либо рождением плода массой менее 500 грамм, а также самопроизвольное прерывание 3 – х и/или более беременностей до 22 недели(привычное невынашивание). Классификация: Самопроизвольный аборт По срокам беременности: ранний – спонтанное прерывание беременности до полных 13 недель гестации. поздний – спонтанное прерывание беременности с 13 до 22 недель. По стадиям развития выделяют: угрожающий аборт; аборт в ходу; неполный аборт; полный аборт; аборт несостоявшийся (прекращение развития эмбриона/плода) – неразвивающаяся беременность. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: 1) Диагностические критерии [1] Жалобы и анамнез: Жалобы: задержка менструации; появление болевого синдрома внизу живота различной интенсивности; кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности. При угрожающем аборте: боли различной интенсивностивнизу живота; умеренные кровянистые выделения из половых путей. При аборте в ходу: длительная боль в нижних отделах живота с усилением в динамике до интенсивной, имеющая схваткообразный характер; обильные кровянистые выделения из половых путей. При неполном/полном аборте: тянущая боль в нижних отделах живота, с усилением в динамике до интенсивной, может иметь схваткообразный характер, периодически уменьшаться; обильные кровянистые выделения из половых путей. При неразвивающейся беременности: исчезновение субъективных признаков беременности, иногда кровянистые выделения из половых путей. При привычном невынашивании: прерывание трех и более беременностей в сроке до 22 недель. Перечень основных диагностических мероприятий: · ОАК; · УЗИ ОМТ (трансвагинальное и/или трансабдоминальное) Перечень дополнительных диагностических мероприятий: · определение группа крови, резус-факторов; · коагулограмма крови; Тактика лечения[16]: спазмолитическая терапия – нет доказательств эффективного и безопасного применения с целью предупреждения прерывания беременности (УД - В). седативная терапия – нет доказательств эффективного и безопасного применения с целью предупреждения прерывания беременности (УД - В). кровоостанавливающая терапия – гемостатики. Доказательной базы их эффективности при угрожающем аборте нет, не определена категория FDA безопасности при беременности. препараты прогестерона (при угрожающем аборте) – при задержке менструации до 20 дней (беременность до 5 недель) и стабильной гемодинамике. Терапия прогестагенами обеспечивает лучший результат, чем плацебо или отсутствие терапии для лечения угрозы прерывания беременности и отсутствия данных о возрастании частоты гестационной гипертензии или послеродовых кровотечений как неблагоприятных эффектов для матери, а также повышенной частоты врожденных аномалий у новорожденных (УД-В). удаление плодного яйца при аборте в ходу, неполном аборте, неразвивающейся беременности путем мануальной вакуум-аспирации с использованием шприца МВА(смотрите клинический протокол «Медицинский аборт»). При неразвивающейся беременности рекомендуется использование медикаментозного аборта. 2) Что такое АМК? Классификация АМК (аномалии менструального кровотечения) – это любое отклонение менструального цикла от нормы, включающее изменения регулярности и частоты менструаций, продолжительности кровотечения или количества теряемой крови [1]. АМК могут быть подразделены на различные виды в зависимости от объема кровопотери, регулярности, частоты, продолжительности менструации, хронического течения и в связи с репродуктивным возрастом. Понятие АМК включает в себя такие термины, как тяжелое менструальное кровотечение (heavy menstrual bleeding, HMB), подразумевающее более обильную по объему или длительности менструацию, а также нерегулярные (irregular menstrual bleeding) и длительные менструальные кровотечения (prolonged menstrual bleeding). При этом анемия не является обязательным критерием тяжелого МК. Клиническая классификация: Острый AМК – чрезмерное кровотечение, которое требует немедленного вмешательства, чтобы предотвратить дальнейшую потерю крови. Острый АМК может возникать сам по себе или накладываться на хронический АМК, что относится к нарушениям менструального кровотечения в течение большей части предыдущих 6 месяцев. [2] Хроническое АМК –кровотечение чрезмерное по продолжительности, объему и/или частоте, повторяющееся в течение последних 6 месяцев. Международный консенсус экспертов Рабочей группы по менструальным нарушениям FIGO предложил стандартизированную систему классификации АМК, именуемую акронимом PALM-COEIN, состоящую из 9 основных категорий: группа РАLM – структурные причины кровотечений: polyp (полип) (АМК-Р); adenomyosis (аденомиоз) (АМК-А); leiomyoma (лейомиома) (AМК-L); malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия) (AМК-М). группа категорий COEIN – не структурных причин кровотечений: coagulopathy (коагулопатия) (АМК-С); ovulatorydysfunction (овуляторная дисфункция) (AМК-O); endometrial (эндометриальное) (AМК-E); iatrogenic (ятрогенное) (AМК-I); notyetclassified (еще не классифицировано) (AМК-N). В системе FIGO 2018 г. AМК, вторичный по отношению к антикоагулянтам, был переведен из категории коагулопатии в категорию ятрогенных. В раздел АМК, не классифицированный иначе, содержит этиологии, которые являются редкими, и включают артериовенозные мальформации (АВМ), гиперплазию миометрия и эндометрит. [2] Билет №3 1) Физиология и регуляция менструального цикла. Менструальный цикл – это циклически повторяющиеся изменения в организме женщины, обеспечивающие возможность наступления беременности. Регуляция менструального цикла – это сложный процесс, протекающий на 5 уровнях: 1 уровень – ЦНС; 2 уровень – гипоталамус: вырабатывает нейросекреты – рилизинг-факторы, влияющие на гипофиз; 3 уровень – гипофиз. Передняя доля гипофиза вырабатывает 3 гонадотропных гормона, т.е. действующих на гонады – яичники: ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) – вызывает рост и созревание фолликулов в яичниках, ЛГ (лютеинизирующий гормон) – поддерживает функцию желтого тела, Пролактин – обеспечивает процесс лактации (выделения молока) после родов, Задняя доля гипофиза вырабатывает гормон окситоцин, который вызывает сокращения матки, в том числе в родах. 4 уровень – яичники. Под действием гонадотропных гормонов гипофиза в корковом слое яичников происходит яичниковый цикл. В нем выделяют 2 фазы: фолликулиновую и лютеиновую. Границей между ними является овуляция. В фолликулиновой фазе под действием ФСГ происходит созревание первичного фолликула, в полости которого находится незрелая яйцеклетка. Стенка созревающего фолликула выделяет первый вид женских половых гормонов - эстрогены. Фолликулиновая фаза длится 12 – 14 дней. Созревающий фолликул называется Граафовым пузырьком. Разрыв зрелого фолликула и выход яйцеклетки в брюшную полость называется овуляцией. На месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое вырабатывает второй вид женских половых гормонов – гестагены, представителем которых является гормон прогестерон. Судьба желтого тела зависит от того, наступит беременность или нет (белое тело). 5 уровень – матка. Здесь происходит маточный цикл - это циклические изменения в функциональном слое эндометрия под влиянием обоих видов женских половых гормонов яичников (эстрогенов и гестагенов). Выделяют 4 фазы маточного цикла, которые протекают параллельно яичниковому циклу: Фаза десквамации (отторжения) – 1-5 дней (максимум до 7 дней), проявляется в виде менструальных кровотечений; Фаза регенерации (восстановления) – с 6 до 8-го день; Фаза пролиферации (разрастания) – с 8 до 14 день; Фаза секреции – с 15 – 28 день менструального цикла. Эндометрий накапливает питательные вещества для возможного плодного яйца. Если беременность не наступила – функциональный слой эндометрия отторгается, проходит фаза десквамации, что клинически проявляется менструацией. Менструальный цикл (МЦ). Менструальный цикл считается от 1-го дня предыдущей менструации до 1 дня следующей (т.е. период менструальных кровотечений входит в длительность цикла). Менструальный цикл начинается в 12-14 лет, и в течение года может устанавливаться (быть нерегулярным и разной степени обильности). Первая в жизни девочки менструация называется менархе. В норме его продолжительность составляет от 21 до 35 дней. В среднем продолжительность менструального цикла – 28 дней. Длительность менструальных кровотечений – 3 – 5 (максимум 7) дней. Общая кровопотеря 100-150 мл. |