Гинекология. Гинекология (копия). Билет 1 1 Выпадение женских половых органов. Клиническая классификация. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий. Цели лечения. Определение

• Название: Билет 1 1 Выпадение женских половых органов. Клиническая классификация. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий. Цели лечения. Определение
• Анкор: Гинекология
• Дата: 20.03.2022
• Размер: 177.09 Kb.
• Имя файла: Гинекология (копия).docx
• Тип: Документы; #405835
• страница: 4 из 8

Немедикаментозное лечение:  вставление пессарий (приспособления для удержания в положении антеверсии патологически подвижной матки, а также для устранения опущения и выпадения матки и влагалища, для заправления ВЖПО).

Медикаментозное лечение: Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:  эстриол в виде свечей/мази по 2мг местно 2-3 раза в неделю за две недели до хирургического лечения, у женщин в перименопаузе или менопаузе. Не является самостоятельным методом лечения ВЖПО.(УД –IA).
2) Генитальный эндометриоз. Клиническая классификация.

Эндометриоз — хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и дисгормональное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию за пределами полости матки [1,2].

Клиническая классификация:

По локализации патологического процесса:
2. Генитальный эндометриоз:
А. Внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз), эндометриоз интрамурального отдела маточных труб);
Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, влагалищный эндометриоз, эндометриоз маточных труб, эндометриоз влагалищной части шейки матки, круглых связок матки, крестцово-маточных связок, брюшины, пузырно-маточного пространства и позадиматочного пространства, наружных половых органов, промежности).

Внутренний эндометриоз (Аденомиоз) в свою очередь классифицируется на:
Стадия 1 – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
Стадия 2- патологический процесс переходит на мышечные слои;
Стадия 3 – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;
Стадия 4 – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
Эндометриоз ректовагинальной перегородки классифицируется на:
Стадия 1 – эндометриоидные очаги распологаются в пределах ректовагинальной клетчатки;
Стадия 2 – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенки влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;
Стадия 3 – Распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;
Стадия 4 – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брющину прямокишечно – маточного пространства с образование спаечного процесса в области придатков матки.
NB! Истинную степень тяжести заболевания определяют клинической картиной, которая характеризует течение ее конкретного варианта.

Билет №11

1) Генитальный эндометриоз. Клиническая классификация. Клиника, диагностика и лечение.

Эндометриоз — хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и дисгормональное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию за пределами полости матки [1,2].

Клиническая классификация:

По локализации патологического процесса:
1. Экстрагенитальный эндометриоз (кишечника, сальника, мочевого пузыря, почек, послеоперационного рубца, пупка, легких).
2. Генитальный эндометриоз:
А. Внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз), эндометриоз интрамурального отдела маточных труб);
Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, влагалищный эндометриоз, эндометриоз маточных труб, эндометриоз влагалищной части шейки матки, круглых связок матки, крестцово-маточных связок, брюшины, пузырно-маточного пространства и позадиматочного пространства, наружных половых органов, промежности).

Симптомы эндометриоза:

• 
  хроническая тазовая боль;
  
• 
  циклическая боль (дисменорея), влияющая на качество жизни женщины;
  
• 
  боль при или после половых контактов;
  
• 
  циклическая гастроинтестинальная боль, в частности боль при акте дефекации;
  
• 
  циклическая боль и циклические уринарные симптомы, в частности окрашивание кровью мочу или боль при мочеиспускании;
  
• 
  бесплодие в сочетании с 1 или более вышеперечисленных симптомов.
  Анамнез:
  

• 
  следует обратить внимание на наличие эндометриоза у ближайших родственников, на особенности менструальной и репродуктивной функции, число беременностей их течение и исход, перенесенные заболевания половых органов и операции на гениталиях (УД – В).
  Физикальные исследования:
  

• 
  вагинальное исследование (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.) (УД - С) – визуальная оценка состояния наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопа. Обнаружение ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, напряжение крестцово-маточных связок, наличие образований в области яичников, подтверждает эндометриоз, однако иногда эти симптомы могут отсутствовать.
  
• 
  ректовагинальное исследование – при подозрении на распространенные формы эндометриоза.
  Инструментальные исследования [1-5]
  

• 
  Трансвагинальное УЗ (УД – А) – NB! Трансвагинальное УЗИ органов малого таза предпочтительно проводить динамически на 5-7 и 18-22 д.м.ц.
  

УЗ критерии эндометриоидных кист яичников:

• 
  относительно небольшие размеры кисты, диаметр которой обычно не превышает 7 см;
  
• 
  расположение сзади или сбоку от матки;
  
• 
  наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси;
  
• 
  двойной контур образования.
  

УЗ критерии аденомиоза:

• 
  увеличение размеров матки, в основном передне-заднего размера (80%);
  
• 
  преимущественное увеличение одной из стенок  матки (81,8%);
  
• 
  наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки (96%);
  
• 
  обнаружение в  зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений диаметром от 3,3  до 6 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь (11%);
  
• 
  появление в месте расположения патологического образования  множественных полос средней и низкой эхогенности, перпендикулярных полости сканирования (53,8%);
  
• 
  выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а в области дальнего фронта – анэхогенности (57,6%);
  

Немедикаментозное лечение
Физиолечение (УД-С):

• 
  импульсные токи низкой частоты, магнитные и электромагнитные поля низкой частоты различных характеристик, электромагнитные колебания оптического диапазона, бальнеотерапия (общие радоновые и йодбромные, хвойные, бишофитные ванны), климатотерапия (естественая избыточная инсоляция оказывает стимулирующее влияние на прогрессирование заболевания).
  

Медикаментозное лечение
Терапия подбирается, учитывая, симптомы и приоритеты пациентки, а не локализацию заболевания. Рекомендуется использовать при лечении эндометриоза медикаментозную терапию согласно официальной инструкции препарата, после чего оценивать ее эффективность и в случае необходимости производить замену препарата или метода лечения (УД - В) [2-4]
Медикаментозное лечение эндометриоза включает:

• 
  специфическую терапию - агонисты гонадолиберинов (аГнРГ), прогестагены;
  
• 
  неспецифическую терапию - комбинированные оральные контрацептивы, НПВП.
  

Специфическая терапия – рекомендуется при подозрении на эндометриоз, при верифицированном эндометриозе и при рецидивирующем эндометриозе (УД - А) [2-4].
Неспецифическая терапия – рекомендуется в период проведения обследования причины дисменореи, в период ожидания эффекта от проведенного медикаментозного или хирургического лечения эндометриоза (УД - A) [2-4].
2) Бесплодный брак. Определение.

Бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения каких-либо контрацептивных средств беременность не наступает, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте.
Время, необходимое для наступления беременности, увеличивается с возрастом; для женщин старше 35 лет консультации с акушером-гинекологом для обследования и лечения следует начинать после 6 месяцев безуспешных попыток естественного зачатия.
Однако диагностика может быть начата раньше у женщин с нерегулярными менструальными циклами или известными факторами риска бесплодия, такими как эндометриоз, анамнез воспаления тазовых органов или пороки развития репродуктивного тракта.
Билет №12

1) Женское бесплодие. Клиническая классификация. Клиника, диагностика и лечение.

Бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения каких-либо контрацептивных средств беременность не наступает, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте.
Время, необходимое для наступления беременности, увеличивается с возрастом; для женщин старше 35 лет консультации с акушером-гинекологом для обследования и лечения следует начинать после 6 месяцев безуспешных попыток естественного зачатия.
Однако диагностика может быть начата раньше у женщин с нерегулярными менструальными циклами или известными факторами риска бесплодия, такими как эндометриоз, анамнез воспаления тазовых органов или пороки развития репродуктивного тракта.

Клинические формы женского бесплодия [1]
·     трубная, перитонеальная, трубно-перитонеальная форма бесплодия – нарушение продвижения сперматозоидов по репродуктивному тракту;
·     эндокринное бесплодие – нарушение овуляции;
·     маточная форма бесплодия – гиперпластические процессы эндометрия, полип эндометрия, миома, аденомиоз, синехии, пороки развития, аномалии положения матки, инородные тела матки, патология шейки матки (цервикальный фактор бесплодия).
Классификация эндокринного бесплодия от вида нарушения овуляции:
·     ановуляция: аменорея, олигоменорея, нерегулярные менструации, регулярный цикл;
·     недостаточность лютеиновой фазы.

Жалобы:

• 
  отсутствие беременности в браке в течение одного года, при условии регулярной половой жизни без контрацепции;
  
• 
  рост волос по телу, акне вульгарис (признаки гиперандрогении);
  
• 
  болевой синдром (дисменорея, диспареуния, постоянные боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации) (признак эндометриоза);
  
• 
  редкие, скудные менструации (признак дисфункции яичников).
  

Анамнез:

• 
  наличие в анамнезе острого воспаления придатков матки, операции на органах малого таза, ручного обследования полости матки в послеродовом периоде, медицинских аборты могут быть причиной трубной или маточной формы бесплодия;
  
• 
  нерегулярные менструации, отсутствие менструаций (признаки эндокринного бесплодия);
  
• 
  болезненные менструации, болезненный половой акт (диспареуния), постоянные боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации (признаки эндометриоза);
  
• 
  обильные и длительные менструации (признак миомы матки, гиперплазии эндометрия).
  

Физикальное обследование 

• 
  определение индекса массы тела:
  

ИМТ выше или равно 30 свидетельствует об ожирении (признак дисфункции яичников);
ИМТ ниже 17,5 – о дефиците массы тела (признак гипофункции яичников);

• 
  оценка телосложения:
  

широкие плечи, гирсутизм, наличие акне – признаки гиперандрогении (дисфункция яичников);

• 
  оценка степени выраженности гирсутизма (оценка по шкале D. Ferriman, J. Galwey):
  

гирсутное число выше 12 баллов признак гиперандрогении (дисфункция яичников);

• 
  оценка развития вторичных половых признаков:
  

развитие молочных желез по Таннру, степень оволосения в подмышечной и надлобковой области (снижение степени развития признак гипофункции яичников – признак эндокринного бесплодия).

• 
  специальное гинекологическое исследование:
  

осмотр наружных половых органов (наличие гипоплазии вторичных половых признаков – признак гипофункции яичников);
двуручное исследование (уменьшение размеров матки при двуручном исследовании признак гипофункции яичников; матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы - миома матки; ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, асимметрия матки – эндометриоз).
Лабораторные исследования:
Мазок на онкоцитологию (УД А) [1,10]:

• 
  дисплазия шейки матки – цервикальный фактор бесплодия (маточная форма бесплодия).
  

Определение гормонов крови методом ИФА:

• 
  повышение пролактина (при гиперпролактинемии);
  
• 
  низкое содержание ФСГ (при гипофизарной недостаточности);
  
• 
  концентрация ЛГ выше ФСГ (при поликистозе яичников);
  
• 
  повышение тестестерона (при гиперандрогенемии) (УД - II-1, В);
  
• 
  повышение ТТГ (при гипотиреозе);
  
• 
  снижение ТТГ и повышение Т3св (при тиреотоксикозе).
  

 Инструментальные исследования:
Гистеросальпингография:
Трубное бесплодие:

• 
  непроходимость маточных труб в интерстициальном или истмическом отделах труб (отсутствие визуализации маточных труб, визуализация маточных труб до истмического отдела);
  
• 
  непроходимость маточных труб в ампулярном отделе маточных труб (визуализация маточных труб на всем протяжении, отсутствие излития контрастного вещества в брюшную полость);
  
• 
  увеличение размеров маточных труб (сактосальпинксы).
  

Перитонеальное бесплодие:

• 
  неравномерное распределение контрастного вещества в малом тазу, подтянутость труб к костям таза, излитие контраста в небольшом количестве (затрудненная проходимость труб).
  

Маточное бесплодие:

• 
  наличие «законтурных» теней – признак аденомиоза (внутреннего эндометриоза);
  
• 
  утолщение и неравномерность слизистой оболочки матки гиперплазия эндометрия;
  
• 
  деформация полости матки (миоматозный узел или полип эндометрия);
  
• 
  пороки развития матки (двурогая матка, седловидная матка).
  

Измерение ректальной температуры:

• 
  монофазная температура (при ановуляции);
  
• 
  продолжительность второй фазы менее 10 дней (при недостаточности функции желтого тела) (УД III, С).
  

 УЗИ органов малого таза:

• 
  толщина эндометрия менее 15 мм на 21-23 день МЦ (при недостаточности функции желтого тела).
  

Биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием биоптата:

• 
  наличие поздней фазы пролиферации или ранней фазы секреции на 21-23 день МЦ (недостаточность функции желтого тела).
  

КТ или МРТ черепа и турецкого седла:

• 
  микро-и макропролактиномы гипофиза или синдрома «пустого» турецкого седла (эндокринное бесплодие) (УД I, A).
  

УЗИ щитовидной железы:

• 
  увеличение щитовидной железы, уменьшение размеров щитовидной железы возможно вследствие нарушения функции щитовидной железы (УД I, A).
  

УЗИ молочной железы:

• 
  наличие диффузной мастопатии вследствие дисфункции яичников.
  

Гистероскопия:

• 
  наличие синехий, полипов, субмукозного миоматозного узела, эндометриоидных гетеротопий при маточной форме бесплодия (УД I, А) [11,23].
  

 Показания для консультации специалистов:

• 
  консультация терапевта в целях исключения соматических заболеваний;
  
• 
  консультация эндокринолога при наличии патологии щитовидной железы;
  
• 
  консультация нейрохирурга при подозрении на макроаденому гипофиза;
  
• 
  консультация маммолога при подозрении на патологию молочной железы.
  

Цели лечения: восстановление детородной/репродуктивной функции женщины.
Немедикаментозное лечение: Режим общий. Диета: 3-4 месячное использование низкокалорийной диеты, физические нагрузки (наличие эндокринного бесплодия в сочетании с ожирением (индекс массы тела более 30).
Медикаментозное лечение:
При эндокринном бесплодии первоначально проводится тот или иной вид специфической терапии, направленной на восстановление адекватного гормонального баланса и лишь только при сохраняющем бесплодии такая терапия может быть дополнена препаратами, стимулирующих овуляцию. Стимуляция овуляции может быть, как самостоятельная терапия при наличии овуляторных нарушений без идентификации их причин (II-1, В) [2,10].
2) Бизнес-процессы предоставления комплексной медицинской помощи в случаях гендерного (сексуального) насилия.

Гендерное насилие – это структурная проблема, глубоко укоренившаяся в неравном соотношении сил между мужчиной и женщиной. Такое насилие усугубляется вредными социальными и культурными ожиданиями и представлениями о гендерных ролях, которые обычно считают свойственными женщине или мужчине, девочке или мальчику. Таким образом, на практике воплощается и сохраняется гендерное неравенство. Женщины и девочки, подвергающиеся насилию, получают сигнал о том, что они недостаточно хороши и не управляют своей жизнью и телом. Это напрямую влияет на здоровье женщин, их занятость и участие в общественной и политической жизни.