Гинекология. Гинекология (копия). Билет 1 1 Выпадение женских половых органов. Клиническая классификация. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий. Цели лечения. Определение

• Название: Билет 1 1 Выпадение женских половых органов. Клиническая классификация. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий. Цели лечения. Определение
• Анкор: Гинекология
• Дата: 20.03.2022
• Размер: 177.09 Kb.
• Имя файла: Гинекология (копия).docx
• Тип: Документы; #405835
• страница: 5 из 8

Билет №13

1) Гиперплазия эндометрия. Клиническая классификация. Клиника, диагностика и лечение.

Гиперплазия эндометрия – одна из форм патологических пролиферативных изменений эндометрия, с преимущественной пролиферацией железистого компонента по сравнению со стромальным компонентом

Классификация ВОЗ (2014)

• 
  1 группа – гиперплазия без атипии (железистая гиперплазия эндометрия);
  
• 
  2 группа – атипичная гиперплазия (аденоматозная гиперплазия эндометрия).
  

Жалобы:
NB! В 10-30% течение бессимптомное.
Ведущий симптом: аномальные маточные кровотечения, включая обильные маточные кровотечения, межменструальные кровотечения, нерегулярные кровотечения, ациклические кровотечения на фоне МГТ, постменопаузальные кровотечения.
Анамнез (УД – В) [1,4]:
Возраст: репродуктивный, перименопаузальный., постменопаузальный (шкала STRAW+10;

• 
  повышенный индекс массы тела;
  
• 
  артериальная гипертензия;
  
• 
  сахарный диабет;
  
• 
  дисфункция щитовидной железы;
  
• 
  синдром поликистозных яичников (наличие данной патологии у родственников по женской линии)
  
• 
  лекарственная стимуляция яичников, в частности моногормонотерапия эстрогенами и длительное применение тамоксифена.
  

Инструментальные исследования:
Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза -определяет толщины эндометрия, однородность структуры эндометрия, особенности эхогенности и контуров Мэхо (УД В).

Гистологическое исследование соскоба из полости матки (УД–А) [1,2] – отмечается увеличение ядер по сравнению с размерами клетки, полиморфизм величины и формы отдельных клеток, а также пролиферативные изменения эндометрия, с преимущественной пролиферацией железистого компонента по сравнению со стромальным компонентом.

Гистероскопия - показана при аномальных маточных кровотечениях, не поддающихся терапии, при очаговой патологии эндометрия, когда  необходим прицельный забор материала для биопсии (УД-В) МРТ/КТ органов малого таза – показано в случаях необходимости дифференциальной диагностики между гиперплазии с атипией и раком эндометрия 1 стадии (УД–В) [1,3,4]. Показания для консультации специалистов:

• 
  консультация онкогинеколога – при выявлении атипической гиперплазии;
  
• 
  консультация гематолог – при выраженной анемии для коррекции лечения.
  

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Выбор тактики лечения гиперплазии эндометрия зависит от возраста пациентки, анамнеза, степени развития болезни, возможного ее рецидива, гистологической картины.
При лекарственно-обусловленной гиперплазии (УД-В) [1,3,4]:

• 
  следует пересмотреть режим, дозы и тип МГТ;
  
• 
  продолжение терапии тамоксифеном следует решить совместно с онкологом;
  
• 
  при гиперплазии эндометрия, обусловленную СПКЯ – следует решить вопросы восстановления овуляции.
  

Медикаментозное лечение показано [1-4]:

• 
  при гиперплазии без атипии;
  
• 
  атипической гиперплазии в репродуктивном возрасте;
  
• 
  при атипической гиперплазии менопаузального возраста при отказе пациента от хирургического лечения под контролем биопсии эндометрия (смотрите Дальнейшее ведение)
  

2) Дисменорея. Клиническая классификация. Клиника, диагностика и лечение.

Дисменорея – это циклический патологический процесс, проявляющийся болями внизу живота в дни менструации, сопровождающийся комплексом психоэмоциональных и обменно-эндокринных симптомов.

По этиологическому фактору:

• 
  первичная (функциональная): относится к наличию периодических, спазматических болей в нижней части живота, возникающих во время менструации при отсутствии очевидного заболевания, которое могло бы объяснить эти симптомы. Диагноз первичной дисменореи, которая является одной из исключительных, ставится чаще у подростков и молодых женщин;
  
• 
  вторичная (органическая): имеет те же болевые симптомы, но встречается у женщин с расстройством, которое может быть причиной их симптомов, таких как эндометриоз, аденомиоз или миома матки. Женщины с этими заболеваниями часто имеют клинические особенности, которые отделяют их от первичной дисменореи, включая большую матку, боль при половом акте и устойчивость к эффективному лечению.
  

 По степени тяжести: [2]

• 
  легкая;
  
• 
  средняя;
  
• 
  тяжелая.
  

По стадии:

• 
  компенсированная (когда симптомы заболевания из года в год не прогрессируют);
  
• 
  декомпенсированная (когда симптомы заболевания с каждым годом нарастают).
  

Диагностические критерии:
Поскольку первичная дисменорея является клиническим диагнозом исключения, оценка должна, как правило, включать подробный анамнез и физическое обследование для поиска признаков и симптомов, указывающих на патологии таза, такие как воспаление тазовых органов, эндометриоз, аденомиоз или миома. 
Жалобы:

• 
  боли внизу живота схваткообразного характера, ноющие,  распирающие, иногда с иррадиацией в прямую кишку, область придатков, мочевой пузырь;
  
• 
  раздражительность, анорексия либо булимия, депрессия, сонливость, бессонница, непереносимость запахов, извращение вкуса тошнота, рвота, отрыжка, икота, познабливание, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы;
  
• 
  обмороки, головная боль, головокружение, боли в сердце, похолодание и чувство онемения рук и ног, отеки век, лица; ощущение «ватных» ног, общая резкая слабость, зуд кожи, боли в суставах, отеки, полиурия и т.д.
  

 Анамнез: анамнез для подтверждения наличия или отсутствия симптомов, указывающих на дисменорею, а затем оценить возможные причины вторичной дисменореи.
 Менструальный анамнез: начало менархе, начале симптомов по отношению к менархе и связи боли с текущим менструальным циклом. Пациенты с первичной дисменореей, как правило, моложе, ближе по возрасту к менархе, и часто испытывают боли при менструациях, которые начались в течение первого года после менархе.  Продолжительность менструального кровотечения и интервале между болью и началом потока.
 Время боли: дисменорея характеризуется болью, которая начинается непосредственно перед или с началом менструального цикла и обычно проходит в течение 12–72 часов. Боль, которая постоянна, нарастает и ослабевает на протяжении всего цикла или возникает вне менструаций, вряд ли будет дисменореей. 

 Физикальное обследование: вздутие живота, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, отеки на руках и ногах перед менструациями. Влагалищное исследование: при первичной дисменорее патология не выявляется.
 Лабораторные исследования:

• 
  ОАК;
  
• 
  ОАМ;
  
• 
  реакции Вассермана в сыворотке крови;
  
• 
  определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
  
• 
  определение HbsAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;
  
• 
  определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА -методом;
  
• 
  мазок на гонорею и хламидиоз у всех сексуально активных пациенток;
  
• 
  анализ мочи на инфекцию мочевыводящих путей;
  
• 
  ректовагинальное исследование (при подозрении на ретроцервикальный эндометриоз);
  

Инструментальные исследования:

• 
  ЭКГ;
  
• 
  при первичной дисменорее лабораторные можно не проводить у подростков за исключением УЗИ ОМТ.
  
• 
  УЗИ органов малого таза (пороки развития матки у подростков, испытывающих дисменорея в первые 6 месяцев от начала менструации (I, A) [2], миома матки, эндометриоз, кистомы яичников) (III-B) [3]).
  

 Показания для консультации специалистов:

• 
  консультация терапевта при выраженном болевом синдроме с целью исключения патологии желудочно-кишечного тракта;
  
• 
  консультация хирурга при выраженном болевом синдроме с целью исключения хирургической патологии;
  
• 
  консультация психолога при наличии астенического состояния, снижения памяти и работоспособности.
  

Цели лечения:

• 
  купирование болевого синдрома;
  
• 
  профилактика рецидива.
  

 Немедикаментозное лечение: не проводится.
Медикаментозное лечение:
НПВП и гормональные контрацептивы являются основой лекарственной терапии. Негормональная терапия – для пациентов, которые не желают гормональной контрацепции или предпочитают/должны избегать гормональной терапии, мы предлагаем лечение НПВП. Для пациенток, желающих получить обезболивающие препараты для лечения дисменореи, рекомендуем НПВП для терапии первой линии.
Билет №14

1) Дисфункция яичников. Диагностика и лечение.

Дисфункция яичников – нарушение гормональной функции яичников.

Синдром поликистозных яичников/Синдром поликистоза яичников – патология структуры и функции яичников, основными критериями которых являются овуляторная дисфункция и гиперандрогения[2].

Избыток андрогенов – состояние, связанное с избыточной секрецией андрогенов при нарушении функции яичников и/или усиленным их воздействием на организм, которое у женщин чаще всего проявляется клиническими формами

(гирсутизм, акне, себорея, алопеция), биохимической ГА, овуляторной дисфункцией [5].

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимых на амбулаторном уровне:

• сбор жалоб и анамнеза;

• физикальное обследование с оценкой ИМТ, негроидного акантоза, гирсутизма, акне, алопеции;

• определение овуляции по базальной температуре (в течении 2-3 месяцев);

• определение овуляции по тесту на овуляцию (в течении 2-3 месяцев);

• проба на толерантность к глюкозе (независимо от массы тела);

• УЗИ малого таза (на 7-10 день МЦ).
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• определение в сыворотке крови методом ИФА:

ТТГ;

ФСГ (на 2-5 дни менструального цикла);

ЛГ (на 2-5 дни менструального цикла);

пролактин (на 2-5 дни менструального цикла);

Т общий;

ДЭАС (на 2-5 дни менструального цикла);

прогестерон (за 7 дней до предполагаемой менструации или при отсутствии регулярного менструального цикла на 21-23 день менструального цикла);

кортизол;

ГСПГ (при гирсутизме в целях уточнения генеза гиперандрогении);

• биохимический анализ крови (ЛПВП, глюкоза, холестерин, триглицериды);

• определение инсулина в сыворотке крови ИФА методом (натощак).
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез

Жалобы: нерегулярные, редкие / отсутствующие менструации, гирсутизм (смотри приложение), бесплодие.
Анамнез: бесплодие, невынашивание беременности, нарушение менструального цикла с менархе.

Цели лечения:

Восстановление менструального цикла и индукция овуляции, уменьшение симптомов андрогенизации.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение

Физические упражнения и низкокалорийная диета с целью нормализации массы тела.

Медикаментозное лечение

При метаболических нарушениях назначают инсулиносинтетайзеры ряда класса бигуанидов «Метформин» – препарат 1- й линии (УД I-A): по 500 мг 3 раза в день в течение 3 – 6 месяцев на фоне диетотерапии. Лечение проводится совместно с эндокринологом [5,7,10]. Рутинное использование этого препарата в индукции овуляции не рекомендуется [5].
При избыточной стимуляции ЛГ/гирсутизме патогенетически обоснованной терапией назначают КОК (УД I-А). Препаратами выбора являются КОКи предпочтительно с антиандрогенным действием, содержащие дроспиренон, диеногест, ципротерон ацетат в сочетании с этинилэстрадиолом в контрацептивном режиме. Оценка эффекта не ранее чем через 6 месяцев[3].
При нарушении менструального цикла:

КОКи / гестагены во 2-ю фазу менструального цикла с 16 по 25день, аналогичные натуральному прогестерону (I-A): дидрогестерон по 10 мг 2 раза в день /натуральный микронизированный прогестерон по 100 мг 3 раза в день вагинально /per os в течение 3-х менструальных циклов[8,11].
2) Доброкачественные новообразования яичников, диагностика и лечение.

Доброкачественные новообразования яичников  – группа патологических дополнительных образований овариальной ткани, возникающих в результате нарушения процессов клеточной пролиферации и дифференцировки 

Основные:
1. Жалобы.
2. Специальное гинекологическое исследование.
3.УЗИ малого таза.
Дополнительные:
1. МРТ малого таза.
2. Эндоскопия – обследование ЖКТ у больных с новообразованиями яичников: эзофагогастроскопия - всем пациенткам, колоноскопия - по показаниям.
3. Онкомаркер СА-125.

Оперативное лечение
Цель хирургического лечения зависят от возраста, репродуктивного статуса и гистотипа опухоли.
 -  В репродуктивном возрасте во время операции необходимо стремиться к сохранению ткани яичника и профилактики трубно-перитонеального бесплодия;
 -  В перименопаузе основная задача – радикальное лечение, позволяющее избежать рецидива и сохранить качество жизни.
Билет №15

1) Менопауза и климактерическое состояние у женщины. Диагностический алгоритм, лечение.

Климактерий – физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе.
Климактерический синдром – патологическое состояние, возникающее у женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-трофическими расстройствами.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Лабораторные исследования:

• биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, билирубин, холестерин, триглицериды);

• коагулограмма (определение ПВ-ПТИ-МНО, фактора VII, растворимых комплексов фибриномономеров (РФМК), активности плазминогена, фибриногена в плазме крови, проведение реакции адгезии и агрегации тромбоцитов).

• цитологическое исследование мазка из шейки матки ПАП-тест.

Инструментальные исследования:

• УЗИ гинекологическое трансвагинальное;

• маммография.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (по показаниям):

• определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостеронавсывороткекровиметодомиммунохемилюминесценции;

• определение Т3, Т4, ТТГ, АТ-ТПО, АТ-ТГ в сыворотке крови методом иммунохемилюминесценции;

• ДРА – денситометрияпоясничногоотдела позвоночника и тазобедренных суставов с целью определения МПКТ;

• проба на толерантность к глюкозе (женщинам с избыточной массой тела);

• биохимический анализ крови (определение ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП, индекс атерогенности) (женщинам с избыточной массой тела);

• УЗИ печени.

Диагностические критерии
Жалобы:

• укорочение менструальных циклов/длительные задержки менструаций (при пременопаузе).
При ранних проявлениях климактерического синдрома:

• вегето-сосудистые (вазомоторные) нарушения: (приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, артериальная гипотензия или гипертензия, учащённое сердцебиение);

• эмоционально-вегетативные нарушения: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.

• урогенитальные расстройства – сухость во влагалище, боли при половом акте, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгия, недержание мочи;

• поражение кожи и её придатков (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос);
При поздних проявлениях климактерического синдрома:

• постменопаузальный метаболический синдром (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулинорезистентность);

• неврологические: снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха;

• костномышечные: oстеопороз, oстеоартрит[5.А].
Тяжесть климактерического синдрома может оценивается на основании интегрального индекса Купермана согласно приложению 1[4.С].
Анамнез:

• отягощенная наследственность по рискам развития рака молочной железы и тромбоза;

• перенесённые гинекологические и другие операции;

• сопутствующие соматические заболевания, в т. ч. эндокринопатии.

Цели лечения:

• замещение (восполнение) гормональной функции яичников у женщин, приминимальных дозах препарата;

• улучшение общего состояния;

• профилактика поздних обменных нарушений.
Медикаментозное лечение
ЗГТ является высокоэффективной и единственной патогенетически обоснованной терапией климактерического синдрома в пери/постменопаузе [3.А].
Назначение ЗГТ проводится согласно приложению 2.
Монотерапия эстрогенами проводится женщинам с ампутацией/экстирпацией матки[3,10,14,21.А].