Гинекология. Гинекология (копия). Билет 1 1 Выпадение женских половых органов. Клиническая классификация. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий. Цели лечения. Определение
 Скачать 177.09 Kb.
|
|
Принципы лечения [12]: • санация очагов инфекции (удаление под гистероскопическим контролем некротизированных децидуальных тканей, остатков плацентарной ткани); • инфузия кристалоидов; • применение антибактериальных средств широкого спектра действия. При прогресирующем эндометрите и частичной несостоятельности шва на матке возможна консервативная тактика с проведением санационных лечебно-диагностических гистероскопий, аспирационно-промывного дренирования полости матки в сочетании с комплексным противовоспалительным лечением (антибактериальной терапии. Нестероидными противовоспалительными препаратами и дезинтоксикационной терапией). В ситуации купирования эндометрита заживления швов на матке возможно вторичным натяжением, в отдельных случаях (только в стационарах 3 уровня), возможно проведение органосберегающих операций с наложением вторичных швов на матку. При прогрессировании эндомиометрита и полной несостоятельности шва на матке, а также при отсутствие эффекта от лечения показана радикальная операция – тотальная гистерэктомия, билатеральная сальпингэктомия). Билет №18 1) Синдром предменструального напряжения. Клиника, диагностика и лечение. Определение: Синдром предменструального напряжения (предменструальный синдром, ПМС) – это симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни (во второй фазе менструального цикла) и проявляющийся нейропсихическими, вегетативнососудистыми и обменно – эндокринными нарушениями. Клиническая классификация: ПМС – сложный симптомокомплекс, характеризующийся различными психопатологическими, вегето-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями, которые проявляются в лютеиновую фазу МЦ и связаны: • с лютеиновой фазой цикла у регулярно менструирующих женщин; • у женщин с нарушениями МЦ; • у женщин после гистерэктомии; • у подростков в пубертатном периоде; • у женщин перименопаузе. Жалобы: эмоциональная лабильность, раздражительность, возбуждение, депрессия, плаксивость, апатия, ухудшение памяти, утомляемость, слабость, нарушение сна (бессонница/летаргия), чувство страха/тоски, нарушение либидо, гиперчувствительность к звукам, запахам, головная боль (мигрень), головокружение, дискоординация движений, гиперестезии, кардиалгия/аритмия, увеличение частоты/появление приступов астмы; явления вазомоторного ринита, чувства сдавления за грудиной, появлением страха смерти, сопровождающееся похолоданием и онемением конечностей, сердцебиением. Анамнез: при ПМС все выше указанные симптомы имеют связь с лютеиновой фазой МЦ (появляются за 2-14 дней до менструации и исчезают после менструации). 6 Необходимо использовать метод самонаблюдения – ведение пациенткой дневника с пометками наличия и интенсивности патологических проявлений в течение 2-3 месяцев (УД IA)[1]. Физикальное обследование Нарушение водно-электролитного баланса (отечная форма): • периферические отеки; • увеличение массы тела; • масталгия; • вздутие живота; • нарушение диуреза; • задержка жидкости в организме до 500-700 мл в сутки от общей нормы. Повышение АД (при кризовой форме ПМС). Пальпация молочных желез (увеличение молочных желез при ПМС во второй фазе) (УД –IA)[2]. Лабораторные исследования: Определение гормонов крови: • уменьшение уровня прогестерона во второй фазе цикла; • повышение уровня пролактина в крови (при цефалгической и кризовой формах); • изменения удельного веса мочи Инструментальные исследования: УЗИ малого таза: наличие признаков недостаточности лютеиновой фазы (позднее созревание фолликула, несоответствие эндометрия второй фазе цикла) на 21-23 день цикла; ЭЭГ: усиление активирующих влияний на кору больших полушарий неспецифических структур ствола мозга во вторую фазу менструального цикла; Офтальмоскопия: признаки усиления сосудистого рисунка; МРТ головного мозга: признаки усиления сосудистого рисунка. Показания для консультации специалистов: • консультация невропатолога – при кризовой и цефалгической формах; • консультация психиатра для исключения психических заболеваний; • консультация терапевта (при кризовой форме); • консультация маммолога (при болях в молочных железах). Цели лечения: • купирование симптомов ПМС; • нормализация метаболических нарушений; • нормализация гормональных нарушений.
2) Стрессовое недержанием мочи. Классификация, диагностика и лечение. Стрессовое недержанием мочи – это состояние, когда при напряжении мышц брюшного пресса и повышении внутрибрюшного давления при кашле, физической нагрузке (бег, ходьба, занятия спортом), резком вставании, половом акте и т.д. возникает непроизвольное и неконтролируемое подтекание мочи. Клиническая классификация: • легкая степень тяжести – только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления – бег, сильный кашель; • средняя степень тяжести – потеря мочи при спокойной ходьбе, легкой нагрузке; • тяжелая степень – больные полностью теряют мочу при перемене положения тела Основные (обязательные): • общий анализ крови; • биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, мочевина, билирубин); • коагулограмма; • группа крови и резус-фактор; • ВИЧ; • RW; • гепатит С; • гепатит В; • ЭКГ; • клинический анализ мочи; • УЗИ органов малого таза; • консультация терапевта; • гинекологическое исследование; • проведение кашлевого теста; • исследование объема остаточной мочи; • заполнение дневника мочеиспусканий (приложение №4); • заполнение опросников по качеству жизни (приложение №3); • ультразвуковое исследование мочевого пузыря; • бактериологическое исследование мочи; • исследование мазков для выявления специфической и неспецифической инфекции; • мазок на онкоцитологию Дополнительные обследования (при рецидиве недержания после оперативного лечения синтетической петлей) • цистоскопия; • уретроскопия; • ультразвуковое исследование уретры; • ультразвуковое исследование почек; • компьютерная томография органов малого таза; • измерение скорости потока мочи (урофлоуметрия); • цистометрия; • профилометрия внутриуретрального давления Жалобы: на подтекание мочи при физической нагрузке Тактика лечения: Немедикаментозное лечение: упражнения Кегеля, физиотерапия, уретральный девайс. Медикаментозное лечение Основные: • цефазолин • кетопрофен • раствор натрия хлорида 0,9% • раствор Рингера • норэпинефрин • пропофол • фентанил • атропин • лидокаин Дополнительные: • трамадол • метронидазол • раствор рингера • надропарин кальций Хирургическое лечение: плановая операция при стрессовом типе недержания мочи средней и тяжелой степени Билет №19 1) Тазовые перитонеальные спайки у женщин. Клиника, диагностика и лечение. Спайки – это тонкие тяжи, пленки и сращения, возникающие между соседними органами. В основе возникновения спаечного процесса лежит раздражение брюшины – своеобразной оболочки, покрывающей внутренние органы со стороны брюшной полости. Факторы, приводящие к образованию спаек в малом тазу: предшествующие операции на органах брюшной полости и малого таза (лапаротомия, лапароскопия), воспалительные заболевания придатков матки, наружный генитальный эндометриоз. Классификация стадии спаечного процесса по лапароскопической картине: І стадия – одиночные тонкие спайки; II стадия – плотные спайки, которые занимают менее половины поверхности яичника; III стадия – многочисленные плотные спайки, которые занимают свыше половины поверхности яичника; IV стадия – плотные пластинчатые спайки, которые занимают всю поверхность яичника. Выраженность спаечного процесса в малом тазу коррелирует со степенью спаечного процесса в брюшной полости. Основные диагностические мероприятия: • группа крови и резус – фактор • общий анализ мочи • общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты) • биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин (общий, прямой) • коагулограмма • кровь на ВИЧ, гепатиты, RW • флюорография грудной клетки • ЭКГ • мазок на степень чистоты • мазок на онкоцитологию • консультация терапевта • УЗИ малого таза и брюшной полости Дополнительные диагностические мероприятия: • МРТ малого таза • консультация хирург Диагностические критерии: [2] 1) Жалобы и анамнез – симптомы спаек малого таза чаще всего проявляются в виде тазовых болей. В зависимости от пораженного органа, тазовая боль может отдаваться в область прямой кишки, крестца, влагалища. При спайках кишечника возникают боли в животе, чаще всего рядом с местом операционного разреза. Характер боли —ноющий или тянущий. Спайки малого таза, симптомы могут усиливаться при физической нагрузке, передвижениях или изменении позы. Указывать на спайки кишечника, лечение которых нельзя откладывать, могут частые поносы или запоры, рвота, вздутие живота, спайки послеоперационные или после воспалений со временем «разрастаются» на соседние органы. После предыдущих лапаротомных операций, спайки сначала могут проявляться едва заметными тазовыми болями. Спайки, лечение которых не проводится, разрастаются и вызывают болезненные ощущения во всем малом тазу. При развитии спайки в трубах не наступает беременность. 5) Показания для консультации специалистов – хирурга – выраженный спаечный процесс брюшной полости и малого таза, грубые рубцы передней брюшной стенки спаянные с подлежащими тканями. Тактика лечения – оперативное лечение лапароскопическим доступом, разъединение спаек Хирургическое вмешательство: Лечение спаечной болезни целиком и полностью зависит от степени тяжести заболевания. При острой и интермиттирующей форме заболевания, хирургическое лечение – лапароскопия, является единственным методом лечения в силу высокой эффективности и быстрого эффекта. При выраженном распространении спаек показана лечебно-диагностическая лапароскопия. Как правило, хирург – гинеколог диагностирует спаечную болезнь уже на операционном столе и одновременно проводит операцию – рассекает и удаляет спайки. Возможно 3 варианта проведения лапароскопии: • спайки рассекают посредством лазера – лазеротерапия; • спайки рассекают при помощи воды под давлением – аквадиссекция; • спайки рассекают при помощи электроножа – электрохирургия. 2) Токсикоз у беременных. Классификация, диагностика и лечение. Токсикоз (рвота) беременных – осложнение беременности, которое, как правило, проявляется в первой половине беременности и характеризуется диспепсическими расстройствами и нарушениями всех видов обмена. По степени тяжести: • лёгкая • средняя • тяжелая или чрезмерная Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: • Сбор жалоб, анамнеза; • Физикальное обследование (контроль массы тела). Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: [1, 2] • ОАК; • ОАМ; • биохимический анализ крови (билирубин, остаточный азот, мочевина, электролиты - калий, натрий, хлориды, общий белок и белковые фракции, трансаминазы, глюкоза, креатинин) • УЗИ органов брюшной полости • УЗИ почек Жалобы: • при легкой степени - рвота до 4–5 раз в день, тошнота, апатия и снижение трудоспособности • при средней степени – рвота до 10 раз в сутки и более, слюнотечение, значительная слабость, апатия, запор. • при тяжелой степени - рвота до 20 раз в сутки и более, обильное слюнотечение, головные боли, головокружение, значительная слабость, апатия, боли в правом подреберье, запор. Физикальное обследование: • легкая степень – умеренная тахикардия, артериальная гипотензия. • средняя степень – сухость кожи, субфебрильная температура тела, тахикардия, артериальная гипотензия. • тяжелая степень – сухость и дряблость кожи, субфебрильная температура, запах ацетона изо рта; выраженная тахикардия, артериальная гипотензия, симптом «пылевого следа» (полоска отшелушенных чешуек эпидермиса при проведении пальцем по коже). Показания для консультации узких специалистов: • терапевт – в целях исключения сопутствующей соматической патологии; • гастроэнтеролог – в целях исключения заболеваний ЖКТ; • хирург – в целях исключения острой хирургической патологии; • уролог – в целях обструкции или инфекции мочевыводящих путей; • онколог – в целях исключения опухолевых образований ЖКТ; • инфекционист – в целях исключения инфекционной патологии; • эндокринолог – в целях исключения эндокринной патологии; • невропатолог – в целях исключения заболеваний нервной системы - спинного и головного мозга, периферических нервов. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||