Гинекология. Гинекология (копия). Билет 1 1 Выпадение женских половых органов. Клиническая классификация. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий. Цели лечения. Определение
 Скачать 177.09 Kb.
|
|
Жалобы и анамнез: Бартолинит: боли в области пораженной железы; неприятные ощущения при половом акте; неудобство при ходьбе; общее недомогание. Вульвит и вагинит: боль, жжение, зуд в области наружных половых органов и во влагалище, усиливающиеся при мочеиспускании; обильные вагинальные выделения; общее недомогание. Анамнез: применение медикаментов, гигиенических средств; наличие нескольких сексуальных партнеров; незащищенный половой контакт; сахарный диабет, ожоги и др. Анамнестические данные позволяют выявить стадию заболевания по длительности жалоб, а также заподозрить этиологию заболевания. Физикальное обследование: Специальный гинекологический осмотр: Бартолинит: образование в области больших половых губ; болезненность при пальпации пораженной железы, гиперемия, отек тканей, при абсцессе - флюктуация, гипертермия. Вульвовагинит: отечность и гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища; серозно-гнойные/гнойные налеты, могут быть небольшие изъязвления, кровоточащие при контакте. может наблюдаться увеличение паховых лимфатических узлов. Выделения из влагалища: при бактериальном вагинозе – бели с запахом рыбы, усиливающимся после полового контакта; при кандидозном вульвовагините – выделения густой консистенции белого цвета («творожистые»); при трихомониазе – выделения желто-зеленого цвета с неприятным запахом, могут быть пенистого характера. Лабораторные исследования: Бартолинит: специфичных изменений нет. ОАК – умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ; бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища и поверхности вульвы: выявление возбудителя. Вульвовагинит: бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища и поверхности вульвы: 3-4 степень чистоты, наличие инфекционного агента. Дополнительные лабораторные исследования: бактериологическое (культуральное) исследование отделяемого из влагалища и вульвы с определением чувствительности к антибиотикам: выявление возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам (для подбора антибактериальной терапии и контроля эффективности антибактериальной терапии); ПЦР – диагностика на ИППП (при подозрении на специфический инфекционный агент). 2) Тактика лечение на амбулаторном и стационарном этапе. Тактика лечения: Бартолинит: При наличии бессимптомного течения кисты бартолиниевой железы или бартолинита лечение не требуется. Нужно только наблюдение, достаточная гигиена и сбалансированное питание; При остром бартолините или при спонтанном разрыве абсцесса рекомендуются местные теплые ванночки и обезболивание; Несозревшие малые абсцессы также можно лечить с помощью местных теплых ванночек, для содействия спонтанному дренажу или развития до стадии, пригодной для разреза и дренажа; После дренажа абсцесса (самостоятельного или хирургического) рекомендуются антибиотики широкого спектра действия; Разрез и дренаж может потребоваться, если не происходит спонтанного дренажа. При этом тампонирование полости (марсупилизация) снижает риск рецидива абсцесса, частота которого после разреза и дренажа составляет до 15% (УД – B,C). Вульвит/вагинит: Лечение вульво-влагалищного кандидоза и бактериального вагиноза проводится только при наличии симптомов заболевания. Лечение симптомов кандидозного вульвовагинита препаратами местного воздействия, могут потребоваться более длительные курсы терапии (УД 1-А). Применение высоких доз препаратов для лечения трихомониаза может привести к возникновению резистентных случаев трихомониаза. (УД I-А) Во время беременности, лечение трихомониаза пероральным метронидазолом является оправданным для профилактики преждевременных родов. (УД I-А) Более длительные курсы терапии бактериального вагиноза рекомендуется для женщин, с документально подтвержденными частыми рецидивами. (УД I-А). Билет №8 1) Врожденные пороки развития женских половых органов. Пороки развития (синоним аномалии развития) — собирательный термин, обозначающий отклонения от нормального строения организма вследствие нарушения внутриутробного или постнатального (реже) развития. Врожденные пороки развития именуются также врожденными пороками, врожденными нарушениями или врожденными деформациями. Врожденные пороки развития можно определить как структурные или функциональные отклонения от нормы (например, метаболические расстройства), которые проявляются в период внутриутробного развития и могут быть выявлены до рождения, во время рождения или на более поздних этапах жизни. I класс. Аплазия влагалища 1. Полная аплазия влагалища и матки: а) рудимент матки в виде двух мышечных валиков; б) рудимент матки в виде одного мышечного валика (справа, слева, в центре); в) мышечные валики отсутствуют. 2. Полная аплазия влагалища и функционирующая рудиментарная матка: а) функционирующая рудиментарная матка в виде одного или двух мышечных валиков; б) функционирующая рудиментарная матка с аплазией шейки матки; в) функционирующая рудиментарная матка с аплазией цервикального канала; 10 При всех вариантах возможны гемато- и пиометра, хронический эндометрит и периметрит, гемато- и пиосальпинкс. 3. Аплазия части влагалища при функционирующей матке: а) аплазия верхней трети; б) аплазия средней трети; в) аплазия нижней трети. II класс. Однорогая матка 1. Однорогая матка с рудиментарным рогом, сообщающимся с полостью основного рога. 2. Рудиментарный рог замкнутый. В обоих вариантах эндометрий может быть функционирующим или нефункционирующим 3. Рудиментарный рог без полости. 4. Отсутствие рудиментарного рога. III класс. Удвоение матки и влагалища 1. Удвоение матки и влагалища без нарушения оттока менструальной крови 2. Удвоение матки и влагалища с частично аплазированным влагалищем 3. Удвоение матки и влагалища при нефункционирующей одной матке IV класс. Двурогая матка 1. Неполная форма 2. Полная форма 3. Седловидная форма V класс. Внутриматочная перегородка 1. Полная внутриматочная перегородка — до внутреннего зева 2. Неполная внутриматочная перегородка. VI класс. Пороки развития маточных труб и яичников 1. Аплазия придатков матки с одной стороны 2. Аплазия труб (одной или обоих) 3. Наличие добавочных труб 4. Аплазия яичника 5. Гипоплазия яичников 6. Наличие добавочных яичников VII класс. Редкие формы пороков половых органов 1. Мочеполовые пороки развития: экстрофия мочевого пузыря. 2. Кишечно-половые пороки развития: врожденный ректовестибулярный свищ, сочетающийся с аплазией влагалища и матки; врожденный ректовестибуляр- ный свищ, сочетающийся с однорогой маткой и функционирующим руди- ментарным рогом. 2) Какие основные диагностические мероприятия проводятся при токсикозе беременных Токсикоз (рвота) беременных – осложнение беременности, которое, как правило, проявляется в первой половине беременности и характеризуется диспепсическими расстройствами и нарушениями всех видов обмена. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: • Сбор жалоб, анамнеза; • Физикальное обследование (контроль массы тела). Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне): • ОАК; • ОАМ; • анализ мочи на определение кетоновых тел; • биохимический анализ крови (билирубин, остаточный азот, мочевина, электролиты - калий, натрий, хлориды, общий белок и белковые фракции, трансаминазы, глюкоза, креатинин); • показатели КОС крови; • УЗИ органов брюшной полости Диагностические критерии* Жалобы: • при легкой степени - рвота до 4–5 раз в день, тошнота, апатия и снижение трудоспособности; • при средней степени – рвота до 10 раз в сутки и более, слюнотечение, значительная слабость, апатия, запор; • при тяжелой степени - рвота до 20 раз в сутки и более, обильное слюнотечение, головные боли, головокружение, значительная слабость, апатия, боли в правом подреберье, запор. Билет №9 1) Воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингит, оофорит, сальпингоофорит). Клиническая классификация. Клиника, диагностика и лечение. Сальпингоофорит (сальпингит, оофорит) – инфекционно-воспалительный процесс неспецифической или специфической этиологии с локализацией в маточных трубах и яичниках. Клиническая классификация: - острый неспецифический (или специфический) сальпингоофорит; - обострение неспецифического сальпингоофорита; хронический неспецифический сальпингоофорит. Жалобы при остром сальпингоофорите · сильные боли внизу живота; · повышение температуры выше 38°С; · озноб; · дизурические явления; · вздутие живота; · патологические (серозные, гноевидные, серозно-гноевидные, кровянистые) выделения из половых путей; · диспареуния. Жалобы при обострении хронического сальпингоофорита · боли внизу живота; · субфебрильная температура до 38°С; · дизурические явления; · вздутие живота; · патологические выделения из половых путей; · диспареуния. Анамнез · осложненные роды, аборты; · внутриматочные инвазивные манипуляции (выскабливание полости матки, введение или извлечение ВМС); · ГСГ; · гистероскопия; · раннее начало половой жизни; · половой акт во время менструации; · случайные половые контакты. Физикальное обследование: · на зеркалах – воспалительный эндоцервицит, серозно-гноевидные выделения · при бимануальном исследовании – придатки четко не определяются, болезненные, отечные, тестообразной консистенции, при хроническом процессе - тяжистость в области придатков. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: · сбор жалоб; · анамнез жизни; · осмотр на зеркалах; · бимануальное исследование; · ОАК; · ОАМ; · мазок на степень чистоты; · тест на беременность; · УЗИ органов малого таза. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: · ГСГ; · КТ/МРТ; · допплерометрическое исследование сосудов органов малого таза; · лапароскопия; · биопсия эндометрия. Цели лечения: Уменьшение симптомов интоксикации, улучшение общего состояния пациентки, элевация возбудителя из вагинального и цервикального секрета. Тактика лечения: · антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия. Пациенткам, пользующихся внутриматочной контрацепцией, рекомендуется удаление ВМС, однако, доказательств об эффективности недостаточно [3]. При отсутствии эффекта от лечения в течение 48-72 часов, рекомендуется удаление ВМС [3,4] (УД – II С). · при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 72 часов рекомендуется оперативное лечение (УД – II С) 2) Клинические формы женского бесплодия Бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения каких-либо контрацептивных средств беременность не наступает, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Время, необходимое для наступления беременности, увеличивается с возрастом; для женщин старше 35 лет консультации с акушером-гинекологом для обследования и лечения следует начинать после 6 месяцев безуспешных попыток естественного зачатия. Однако диагностика может быть начата раньше у женщин с нерегулярными менструальными циклами или известными факторами риска бесплодия, такими как эндометриоз, анамнез воспаления тазовых органов или пороки развития репродуктивного тракта. Клинические формы женского бесплодия · трубная, перитонеальная, трубно-перитонеальная форма бесплодия – нарушение продвижения сперматозоидов по репродуктивному тракту; · эндокринное бесплодие – нарушение овуляции; · маточная форма бесплодия – гиперпластические процессы эндометрия, полип эндометрия, миома, аденомиоз, синехии, пороки развития, аномалии положения матки, инородные тела матки, патология шейки матки (цервикальный фактор бесплодия). Классификация эндокринного бесплодия от вида нарушения овуляции: · ановуляция: аменорея, олигоменорея, нерегулярные менструации, регулярный цикл; · недостаточность лютеиновой фазы. Билет №10 1) Выпадение женских половых органов. Клиническая классификация. Клиника, диагностика и лечение. Определение: Выпадение женских половых органов - это заболевание, объединяющее патологические изменения связочного аппарата и фасций окружающих матку, влагалище мочевой пузырь и прямую кишку. Клинически проявляется нарушением нормального анатомического взаимоотношения матки, влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки, в некоторых случаях кишечника, и смещением этих органов вниз и за пределы входа во влагалище (гимен). Во многих случаях происходит нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки. Клиническая классификация. ОЖПО и ВЖПО являются стадиями одного патологического процесса. В основе классификации лежит измерение 9-ти точек относительно плоскости гименального кольца, соответствующего нулю (смотреть рисунок 1): • Точка Аа, определяющаяся по средней линии на 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры, соответствуя расположению уретровезикального сегмента. В норме она соответствует 3 см, при выраженном опущении достигает +3 см. • Точка Ва, представляющая наиболее дистально расположенную позицию любой части передней стенки от шейки матки или купола влагалища (точка С) до точки Аа. В норме точка Ва находится на расстоянии –3 см, а при полном выпадении органов малого таза имеет положительное значение, равное длине влагалища. • Точка С, представляющая собой наиболее дистально расположенную часть шейки матки/купола влагалища. На задней стенке влагалища отмечается расположение следующих точек: • Точка Ар, находящаяся по средней линии на 3 см от гименального кольца. • Точка Вр, по аналогии с точкой Ар соответствующая наиболее дистально расположенной точке любой части задней стенки влагалища от шейки матки. Параметр TVL описывает общую длину влагалища, GH – длину половой щели, а PB – длину тела промежности. Стадирование по системе POP-Q производится по наиболее дистально расположенной части влагалищной стенки (доминирующему компоненту ПТО): 1-я стадия – опущение дистального компонента более чем на 1 см выше уровня гименального кольца; 2-я стадия – опущение на расстояние менее 1 см выше и не более 1 см ниже уровня гименального кольца; 3-я стадия – опущение на расстояние ниже 1 см от уровня гименального кольца, но менее 2 см от общей длины влагалища; 4-я стадия – полная эверсия (выворот) влагалища, ведущая точка пролапса на расстоянии ≥ TVL-2. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: гинекологический осмотр на зеркалах; определение стадийности по POP-Q; бимануальное гинекологическое исследование; проба при натуживании на подтекание мочи (проведение пробы Вальсальва); мазок на онкоцитологию с шейки матки и/или изъязвленного участка; УЗИ органов малого таза. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет. Диагностические критерии: Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома): I – II стадии могут протекать бессимптомно, у некоторых пациентов возможны жалобы на дискомфорт связанный с зиянием входа во влагалище («хлопание» воздуха, задержка жидкости во влагалище), дискомфорт при половой жизни. Симптомы стрессового недержания мочи могут варьировать по количеству теряемой мочи, от незначительных до постоянного истечения. III – IV жалобы на чувство инородного тела, дискомфорт в сидячем положении, затруднения при опорожнении мочевого пузыря и прямой кишки. Цистит. Возможны нарушения мочеиспускания по типу обструктивной острой задержки. При длительном течение на слизистой появляются трофические язвы и грануляции. Наиболее тяжелое течение наблюдается у пациенток у которых выпавшие органы не заправляются. Физикальное обследование: гинекологический осмотр с определением стадийности по POP-Q Показания для консультации узких специалистов. консультация онкогинеколога с целью исключения онкологической патологии. Цели лечения: Восстановление нормального анатомического расположения органов малого таза. Устранение симптомов нарушенной функции мочевого пузыря и прямой кишки. Тактика лечения: на уровне ПМСП учреждений выявление пациентов с ВЖПО и подготовка к хирургическому лечению; при наличие противопоказаний/отказе пациента от оперативного лечения применение немедикаментозных методов. При принятии решения о хирургическом лечении учитываются: потребности пациентки; целесообразность использования и характеристики различных аллопластических материалов; адекватный объем и доступ оперативного вмешательства; возможность проведения адекватного анестезиологического пособия. Хирургическая операция является основным методом лечения, при ее выполнении соблюдаются основные принципы исходя из стадийности и характере анатомических изменений по POP-Q: репозиция структуры тазового дна и закрытие всех дефектов тазовых фасций; формирование входа во влагалище нормального размера; расположение матки (культи матки) в правильном положении по отношению к стенкам таза (т.е. достаточно высоко и без латерального смещения, без чрезмерного отклонения кпереди или кзади), сохранение необходимой подвижности половых органов. |