Гинекология. Гинекология (копия). Билет 1 1 Выпадение женских половых органов. Клиническая классификация. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий. Цели лечения. Определение
 Скачать 177.09 Kb.
|
|
2) Медицинский аборт. Классификация, диагностика и лечение. Медицинский аборт – прерывание беременности и изгнание продуктов зачатия из матки до сроков жизнеспособности плода с использованием медикаментозных или хирургических методов и письменного информированного согласия женщины (или законного представителя). Клиническая классификация прерывание беременности по срокам: · ранний (до 12 недель); · поздний (с 12 до 21 недель 6 дней). В поздние сроки аборт противопоказан, если прерывание беременности в этот период более опасно для здоровья и жизни, чем продолжение беременности и роды. медицинский аборт по методу проведения: · медикаментозный; · хирургический: - вакуум-аспирация («мини-аборт»); - дилатация и кюретаж (выскабливание); - дилатация и эвакуация; - искусственные роды. Перечень основных диагностических мероприятий для медикаментозного аборта: · клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит) при анемии; · группа крови и резус-фактор. Это тестирование особенно важно для женщин с первой беременностью и резус-отрицательным фактором , которым должны быть введены против RhD иммуноглобулина в течение 48-72 часов; · УЗИ ОМТ по показаниям для диагностики срока беременности и исключения внематочной беременности. Перечень основных диагностических мероприятий для хирургического аборта до 12 недель: · клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания); · группа крови и резус-фактор; · Кровь на RW; · Кровь на ВИЧ; · мазок на степень чистоты, хламидии; · флюрография грудной клетки; · УЗИ ОМТ по показаниям. Перечень основных диагностических мероприятий для медицинского аборта до 22 недель: · клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания); · биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин (общий, прямой); · коагулограмма; · Кровь на RW; · Кровь на ВИЧ · группа крови и резус-фактор; · мазок на степень чистоты, хламидии; · флюрография грудной клетки; · ЭКГ ; · УЗИ ОМТ. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: · осмотр терапевта (при наличии эктрагенитальных заболеваний); · осмотр анестезиолога при необходимости обезболивания. Показания к процедуре/ вмешательству: · прерывание беременности по желанию до 12 недель, по медицинским и социальным показаниям до 22 недель. Противопоказания к процедуре/ вмешательству при медикаментозном аборте: · внематочная беременность или подозрение на нее; · надпочечниковая недостаточность и/или длительная кортикостероидная терапия; · заболевания крови (имеется риск кровотечений); · геморрагические нарушения и терапия антикоагулянтами; · почечная и печеночная недостаточность; · миома матки больших размеров или с субмукозным расположением узла (имеется риск кровотечений); · присутствие внутриматочных средств в полости матки (необходимо сначала удалить внутриматочное средство, после чего проводить медикаментозный аборт); · острые воспалительные заболевания женских половых органов (возможно проведение лечения одновременно с медикаментозным абортом); · аллергические реакции на мифепристон или мизопростол; · курение более 20 сигарет в день у женщин старше 35 лет; · с осторожностью препараты назначают при бронхиальной астме, тяжелой артериальной гипертензии, нарушениях ритма сердца и сердечной недостаточности. Противопоказания при медицинском аборте: · воспалительные процессы половых органов; · наличие гнойных очагов независимо от места их локализации; · острые инфекционные заболевания; · поздний срок беременности. Требования к проведению процедуры/вмешательства: NB! Медицинский аборт проводят в медицинском учреждении с информированного согласия женщины и обязательным оформлением соответствующей медицинской документации. · При задержке менструации до 63 дней медикаментозное искусственное прерывание беременности проводится в медицинских организациях амбулаторно-поликлинического уровня. · При сроке свыше 63 дней до 22 недель беременности медикаментозное прерывание производится в медицинских организациях акушерско-гинекологического профиля, имеющих в своем составе операционный блок, круглосуточное отделение реанимации и интенсивной терапии и палаты круглосуточного пребывания для обеспечения постабортного наблюдения. Билет № 16 1) Миома матки. Классификация, диагностика и лечение. Миома матки (лейомиома) – моноклональная доброкачественная опухоль из гладкомышечных волокон матки По локализации и направлению роста: · подбрюшинная (субсерозная) - рост миоматозного узла в сторону брюшной полости под серозную оболочку матки; · подслизистая (субмукозная) - рост миоматозного узла в стороны полости органа под слизистую оболочку матки; · внутристеночная (интерстициальная) - рост узла в толще мышечного слоя матки. По клиническим проявлениям: · бессимптомная миома матки (50-80% случаев) – без клинических проявлений; · симптомная миома матки (20-50% случаев) – с клиническими проявлениями. Жалобы: · аномальные маточные кровотечения; · тазовая боль; · тяжесть внизу живота; · увеличение живота; · нарушение функции мочевого пузыря (дизурия); · нарушение функции кишечника (дисхезия) · бесплодие. Физикальное обследование: Бимануальное влагалищное исследование: · матка увеличена в размерах, с неровными контурами за счет плотноватых узлов. Лабораторные исследования: · ОАК – снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологии. Инструментальные исследования: · УЗИ (трансвагинальное, трансабдоминальное, трансвагинальное соногистерография с контрастированием): − чувствительность и специфичность 98-100%. (УД - А); − небольшие гетерогенные эхо-сигналы в пределах границ миометрия; − гипоэхогенная и гетерогенная эхоструктура матки с неровными контурами; − признаком нарушения питания миоматозного узла, является наличие кистозных областей в пределах миом. Тактика лечения Лечение женщин с миомой/лейомиомой должно быть индивидуализированным на основе симптоматики, размера и расположения миомы, возраста, желания пациента, потребности в сохранении способности к деторождению или матки, доступности терапии, а также опыт врача (УД-IIIB) [1,4,5]. Показания к медикаментозной терапии миомы матки: · желание больной сохранить репродуктивную функцию; · миома матки, которая не превышает размеров 12 недель беременности; · миома, сопровождающаяся экстрагенитальными заболеваниями с высоким анестезиологическим и хирургическим риском; · медикаментозной терапии как подготовительный этап к операции или как реабилитационная терапия в послеоперационном периоде после консервативной миомэктомии. 2) Нарушение менструального цикла. Классификация, диф. диагностика и лечение. Нарушения менструального цикла (НМЦ) объединяют в себе аномалии менструальной функции органического и функционального генеза, проявляющиеся различными формами. Классификация по вариантам течения: 1. Аменорея: - первичная (0,1-2,5%) - отсутствие менструации в возрасте 16 лет при нормальном росте и наличии вторичных половых признаков; - вторичная (1-5%) - отсутствие менструации в течении 6 месяцев и более у ранее менструировавших женщин. 2. Гипоменструальный синдром: - гипоменорея - скудные менструации; - опсоменорея - редкие менструации; - олигоменорея - короткие менструации. 3. Альгодисменорея - болезненные менструации. 4. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями половых органов, ни с системными заболеваниями крови: ДМК ювенильного возраста; ДМК репродуктивного возраста; ДМК климактерические. Жалобы и анамнез: обильные, частые, редкие, скудные, болезненные менструации. Показания для консультации специалистов: в зависимости от сопутствующей патологии. Дифференциальный диагноз: нет. Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Общий анализ крови (6 параметров). 2. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит). 3. УЗИ матки. 4. ИФА(иммуноферментный)-хорионический гонадотропин. 5. ИФА-тестостерон. 6. ИФА-фолликулостимулирующий гормон. 7. ИФА-лютеинизирующий гормон. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Рентгенография турецкого седла 1 проекция. 2. Исследование мазков на гонорею, трихомониаз и дрожжевой грибок. 3. Консультация гематолога. Цели лечения: - своевременная диагностика НМЦ с учетом классификации и возрастного фактора, этиологии; - выявление осложнений (вторичная анемия, бесплодие и др.); - проведение консервативной гемостатической терапии. Немедикаментозное лечение Необходимо исключить органический генез НМЦ, после чего исследовать гормональный статус пациентки с целью определения уровня поражения. Параллельно проводится симптоматическая терапия. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, рецидиве заболевания - показана госпитализация в гинекологический стационар для проведения лечебно-диагностического выскабливания эндометрия с гистологическим исследованием. Медикаментозное лечение: - этамзилат в/м, 2 раза в день, 3-5 дней; - менадиона натрия бисульфит 0,0015 мг, 3 раза в день, 3-5 дней; - окситоцин 5 ЕД в/м, 2-3 раза в день - 3-5 дней. При отсутствии эффекта до 3 дней и умеренных кровянистых выделениях, при гиперплазии эндометрия - этинилэтрадиол + норгестрел по схеме. В зависимости от вида нарушения менструального цикла дополнительно назначается бромокриптин, дексаметазон, дидрогестерон. Билет №17 1) Полип эндометрия. Классификация, диф. диагностика и лечение. Полипы эндометрия - представляют собой локализованные гиперпластические разрастания желез эндометрия, которые образуют сидячую или ножную проекцию с поверхности эндометрия. Имеют ворсинчатую или грушевидную форму, и прикрепляются к слизистой на широком основании или посредством узенькой длинной ножки и их размер может варьироваться от нескольких миллиметров до 3-4 сантиметров. Подавляющее большинство полипов эндометрия являются доброкачественными, редко встречается злокачественная опухоль. Распространенность полипов эндометрия 7,8-34,9% в зависимости от изучаемой популяции. Около 25% всех полипов эндометрия регрессируют спонтанно. Клиническая классификация: Полипы, расположенные в полости матки, носят название полипов эндометрия и, в зависимости от результатов гистологического исследования различают следующие виды полипов матки: железистые полипы: это полипы, образованные из ткани эндометрия (внутренней оболочки матки), которая содержит железы. железисто-фиброзные полипы: состоят из желез эндометрия и поддерживающей их соединительной ткани (стромы). Фиброзные полипы преимущественно состоят из плотной фиброзной ткани и могут содержать лишь единичные железы. Как правило, фиброзные полипы развиваются у женщин после 40 лет. аденоматозные полипы: это полипы эндометрия, которые имеют высокую вероятность перехода в рак эндометрия (внутренней оболочки матки). Полипы, расположенные в канале шейки матки называют полипами цервикального канала и выделяют следующие виды: железистый (покрытий однорядным цилиндрическим эпителием); эпидермизированный (покрытый метапластическим многослойным эпителием). Жалобы: Большинство полипов эндометрия бессимптомно. В основном женщины предъявляют жалобы на маточные кровотечения (межменструальные кровотечения /меноррагия). Физикальное обследование: осмотр наружных половых органов; осмотр влагалища и шейки матки на зеркалах. вагинальное исследование. Лабораторные исследования: Гистологическое исследование материала – после полипэктомии. Инструментальные исследования: Трансвагинальное УЗИ Гистероскопия Соногистерография Трехмерное УЗИ Диф.диагностика: Полип шейки матки, Эндофитная форма рака шейки матки, Полип эндометрия, Гиперплазия эндометрия, Подслизистая миома матки. Хирургическое вмешательство: гистероскопия, полипэктомия в условиях дневного стационара или стационара согласно приказа №669 от 17 августа 2015 года 2) Послеродовый эндометрит. Клиника, диагностика и лечение. Послеродовый эндометрит – это инфекционное воспаление эндометрия (слизистой оболочки матки), возникающее в послеродовом периоде (после рождения ребенка). Чаще всего в воспалительный процесс вовлекается также и миометрий (мышечный слой стенки матки). Клиническая классификация: По характеру родоразрешения: · эндометрит после самопроизвольных родов; · эндометрит после кесарева сечения. По клинической картине: · классическая форма; · абортивная форма; · стертая форма. По степени выраженности адаптационно- компенсаторных реакций организма: · компенсированный; · субкомпенсированный; · декомпенсированный. Физикальное обследование при послеродовом эндометрите: · измерение Т°, пульса, АД,ЧДД. · пальпация живота – болезненность при пальпации матки; · осмотр на зеркалах (состояние послеродовой шейки, характер выделений, наличие запаха); · бимануальное исследование: состояние матки (мягкая, болезненная, увеличенная в размере), состояние маточных труб, яичников и параметрия (пастозность, отечность, инфильтрация). При субфебрильной температуре тела до 37,5° в течении более 24 часов со 2-х суток послеродового периода, при отсутствии клинических признаков эндометрита показано [7,8,11]: · контроль t° тела каждые 3 часа; · микробиологическое исследование отделяемого из цервикального канала (полости матки) с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам; · дифференциальная диагностика с возможными причинами повышения температуры; · ультразвуковая диагностика для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры, которые являются факторами риска послеродового эндометрита. · гистероскопия. Лабораторные исследования: Клинический и биохимический анализ крови, наиболее характерные изменения показателей периферической крови: Бактериологические исследования аспирата из полости матки: · позволяет идентифицировать инфекционный агент и спектр чувствительности к антибиотикам (при условно-патогенной флоре степень обсеменения более 10*4) Инструментальные исследования: · УЗИ матки при послеродовом эндометрите для выявления задержки в полости матки некротически измененных остатков децидуальной оболочки, сгустков крови и плацентарной ткани. · Гистероскопия - при наличии заключения УЗИ о наличии остатков плацентарной ткани, отмечается локально или диффузно расположенной гиперемии, cтромального отека и возможно внутриматочных микрополипов в слизистой оболочке матки, проводится при невыраженности клинической картины. Показания для консультации специалистов: NB! При неэффективности проводимой терапии, необходима консультация клинического фармаколога, а при необходимости выполнения хирургических вмешательств – анестезиолога. |