Анатомофизиологические особенности строения женских половых органов. Методы исследования в гинекологии. Аномалии развития и положения женских половых органов
 Скачать 56.78 Kb.
|
|
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Тема 1 АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. 1. На прием к врачу женской консультации обратилась пациентка Л., 30 лет, для очередного профилактического осмотра. После сбора жалоб, анамнеза, объективного обследования, доктор приступил к осмотру наружных половых органов. Какие анатомические структуры будут оцениваться при осмотре? 2. Пациентка К., 25 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные выделения из влагалища желтого цвета с неприятным запахом. После осмотра, обследования, получен результат бактериоскопического исследования выделения из влагалища – лейкоциты до 30-40 в поле зрения, незначительное количество эпителиальных клеток, флора кокковая, pH влагалища 6,5. Оцените степень чистоты влагалища. 3. Пациентка Ж., 28 лет, состоит на учете в центре планирования семьи по поводу первичного бесплодия в течение 2-х лет. В анамнезе – частые обострения хронического воспалительного заболевания маточных труб и яичников. Проведены следующие обследования – гормональный статус, функциональные пробы, обследование на урогенитальную инфекцию, иммунологические пробы, фолликулометрия, УЗИ гениталий, проба на совместимость половых партнеров, исследована спермограмма полового партнера, гистероскопия. Все исследования в пределах нормы. Какой метод исследования Вы можете рекомендовать пациентке в данной ситуации? 4. Пациентка О., 48 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на периодические кровянистые выделения из половых путей в течение 3-х недель, нарушение менструального цикла в виде задержек до 2-х месяцев в течение последнего года. Никуда не обращалась, самостоятельно ничего не принимала. Гинекологические заболевания отрицает. Какой метод исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? 5. На прием в женскую консультацию обратилась пациентка Я., 17 лет, с жалобами на отсутствие менструаций на фоне нормального соматического развития и выраженных вторичных половых признаков. При влагалищном исследовании и по данным УЗИ гениталий отмечается отсутствие матки при абсолютно нормальных яичниках. Какую аномалию развития матки Вы можете предположить? Ответ: 1) Лобок, большие и малые губ, клитор, промежность, анус, вульва у входа во влагалище, уретру и выводные протоки бартолиновых желёз 2) Третья степень 3) Рентгенография турецкого седла и черепа 4) УЗИ органов малого таза. Или КТ/МРТ головного мозга (не верно) 5) Аплазия матки и влагалища (синдром Рокитанского-Кюстнера) Тема 2 ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 1. Пациентка Л., 27 лет, находится на диспансерном учете в женской консультации по поводу частых рецидивов хронического аднексита. Какие факторы риска развития воспалительного процесса относятся к поведенческим? 2. Пациентка В., 19 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на резкие боли внизу живота, иррадиирущие в поясницу и нижние конечности, повышение t тела до 39,5°С, обильные слизистые выделения из половых путей. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь в течение года, половой партнер постоянный, использует барьерные методы контрацепции. O.S. Шейка матки чистая. Выделения слизистые, обильные, без запаха. P.V. Матка не увеличена, контуры четкие, плотная, подвижная, безболезненная. Справа придатки матки без особенностей. Слева от матки пальпируется образование вытянутой формы 7*2см, эластичной консистенции, резко болезненное при пальпации. Своды свободные. Какой метод исследования поможет в дифференциальной диагностике у данной пациентки? 3. Пациентка Б., 33 лет, предъявляет жалобы на обильные гнойные выделения из влагалища, постоянные тупые боли внизу живота, боль и жжение при мочеиспускании. Ведет беспорядочную половую жизнь, последний контакт был 5 дней назад. При бактериоскопическом исследовании выделений из цервикального канала и влагалища получены следующие результаты - лейкоциты до 50 в поле зрения, незначительное количество эпителиальных клеток, обнаружены грамотрицательные микроорганизмы, имеющие овальную или бобовидную форму, располагающиеся парами и не способные к самостоятельному движению. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте ответ. 4. Пациентка Р.. 21 года, предъявляет жалобы на обильные слизистые выделения из половых путей, периодические дизурические явления, незначительный зуд в области вульвы. После полного клинико-лабораторного обследования пациентке выставлен диагноз – урогенитальный хламидиоз. Необходимо назначить этиотропную и патогенетическую терапию. 5. Пациентка Н., 47 лет, доставлена бригадой скорой помощи в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли внизу живота, его вздутие, сухость во рту, тошноту, однократно рвоту, гноевидные выделения из половых путей, повышение t тела до 38°С. Данные жалобы беспокоят в течение суток, состояние ухудшается. Из анамнеза выявлено: 15 лет назад пациентке выставлялся диагноз – образование левого яичника, год назад перенесла острую гонорею. Не лечилась. Произвести влагалищный осмотр, УЗИ не представляется возможным из-за резкой болезненности матки и придатков, а также из-за выраженного симптома Щеткина – Блюмберга. Ваш предварительный диагноз? Тактика лечения? Ответ: Поведенческие факторы - несоблюдение правил личной гигиены, раннее начало половой жизни, большое число половых партнеров, высокая частота половых контактов, нетрадиционные формы половых контактов, половые сношения во время менструации, частые спринцевания влагалища, ношение синтетического нижнего белья, бесконтрольное применение лекарственных препаратов. 2. Точный диагноз воспалительных процессов придатков удается поставить с помощью ультразвукового исследования. Самым точным методом диагностики острого воспаления придатков матки является лапароскопия, которая предоставляет возможность не только определить степень поражения маточных труб и яичников, но и получить биоматериал для бактериоскопического и бактериологического исследования. 3. Предварительный диагноз : острая гонорея. На основании жалоб пациентки на обильные гнойные выделения из влагалища, постоянные тупые боли внизу живота, боль и жжение при мочеиспускании. Ведения беспорядочной половой жизни, а также данных бактериоскопического исследования, в котором обнаружены грамотрицательные микроорганизмы, имеющие овальную или бобовидную форму, располагающиеся парами и не способные к самостоятельному движению. 4. Лечение : • Этиотропная терапия: • антибактериальная с учетом чувствительности возбудителя: 1) макролидные антибиотики - эритромицин и его производные; 2) антибиотик из группа азалидов – азитромицин кратковременным курсом 1г; 3) антибиотики фторхинолонового ряда – офлоксацин (200-300 мг перорально 2 раза в день в течении 7 дней), ципрофлоксацин • противогрибковые препарыты • витаминотерапия – фоливая кислота, аскорбиновая кислота и т.п. • Патогенетическая терапия: • нестероидные противовоспалительные препараты • гепатопротекторы • пробиотики • иммуномодуляторы: когоцел, циклоферон, неовир, виферон и пр. • Местное лечение, физиотерапия: магнитотерапия, СВМ-терапия, фонофорез, лазер. 5. Предварительный диагноз: Пельвиоперитонит Лечение: Обязательная госпитализация в гинекологический стационар. Больной назначают строгий постельный режим, покой, холод на низ живота, антибиотики широкого спектра действия. Инфузионно-детоксикационная терапия осуществляется в объеме, соответствующем тяжести состояния пациентки. При образовании дуглас-абсцесса показано опорожнение путем пункции или кольпотомии с последующим введением в полость антибиотиков. Если улучшение не наступает в течение суток – оперативное лечение. Объём оперативного вмешательства зависит от стадии, формы и тяжести заболевания, возраста пациентки. Тема 3 НАРУШЕНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ. НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ 1. Пациентка 19 лет, обратилась к с жалобами на нерегулярные, скудные менструации, в течение 3 лет, усиленный рост волос над верхней губой, подбородке, внутренней поверхности бедер, бесплодие. Менструация с 14 лет, через 35-45 дней, по 2-3 дня. Половая жизнь с 18 лет, в настоящее время без контрацепции. Гинекологические заболевания отрицает. Объективно: общее состояние удовлетворительное, повышенного питания. Рост 164 см, вес – 80 кг. Температура тела 36,6С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Отеков нет. Молочные железы развиты правильно, мягкие, безболезненные при исследовании, отделяемого из сосков нет. Деятельность сердца ритмичная. АД 120/80 мм рт ст, Ps 82 уд/м. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. O.S. Шейка матки чистая. Выделения слизистые, умеренные. P.V. Матка в anteflexio, не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон несколько увеличены, безболезненные при исследовании. УЗИ гениталий: матка в anteflexio, не увеличена (45-34-31 мм) Яичники: правый – 48-30-34 мм, левый – 49-29-31 мм; строма гиперэхогенная, под капсулой визуализируются кистозные фолликулы диаметром 6-8 мм. 1.Ваш предварительный диагноз? 2.Какие дополнительные методы исследования необходимо провести в данном случае? 3.Какие функциональные пробы можно провести в данном случае? 4.С чем может быть связано бесплодие в данном случае? 5.Какая тактика ведения? 2. Больная В., 43 лет, обратилась к врачу с жалобами на обильные маточные кровотечения со сгустками, длящиеся по 9-10, слабость, головокружения. Нарушения менструального цикла появились год назад, пациентка обратилась к врачу женской консультации, который назначил окситоцин, дуфастон, препараты железа. Менструация с 15 лет, через 30 дней, по 5 дней. Последний год по 9-10 дней, обильная, безболезненная. Беременностей - 4, родов - 2, абортов - 2. Контрацепция – презерватив. Гинекологические заболевания – аднексит, эрозия шейки матки (ДЭК в 2002 году). Объективно: общее состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения. Температура тела 36,6С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Отеков нет. Молочные железы развиты правильно, мягкие, безболезненные при исследовании, отделяемого из сосков нет. Деятельность сердца ритмичная. АД 115/70 мм рт ст, Ps 82 уд/м. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. O.S. Шейка матки чистая. Выделения кровянистые, обильные. P.V. Матка в anteflexio, не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон без особенностей. Своды свободные, глубокие. УЗИ гениталий: матка в anteflexio, не увеличена, толщина эндометрия (М-эхо) – 20 мм., нормальная картина яичников. Общий анализ крови – Hb 105 г/л, Эр 3,04*1012 г/л, Лей 5,6*109 г/л (п/я-1, с/я-72, э-1, л-24, м-5), СОЭ 10 мм/ч. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Были ли допущены ошибки в ведении данной пациентки? 3. Тактика ведения на данном этапе? Ответ: 1) Синдром Штейна-Левенталя (поликистозных яичников) 2) определение овуляции по базальной температуре (в течении 2-3 месяцев) определение овуляции по тесту на овуляцию (в течении 2-3 месяцев) проба на толерантность к глюкозе (независимо от массы тела) УЗИ малого таза (на 7-10 день МЦ) 3) Тесты функциональной диагностики для определения овуляции: отсутствие овуляции (индивидуальная тест-полоска на овуляцию); При ановуляции за 7 дней до ожидаемой менструации или на 21-23 день менструального цикла уровень прогестерона будет ниже 10 нмоль/мл. На 2-5 дни менструального цикла соотношения ЛГ/ФСГ >2,5, увеличение Т – общего; Повышенный 17-ОН-ПГ характерен для надпочечникового генеза гиперандрогении; 4) При СПКЯ фолликул, который должен созреть и выделиться для оплодотворения, никогда полностью не созревает и не освобождается из яичника. 5) Тактика ведения: консервативное лечение с целью стимуляции овуляции, лечение бесплодия и профилактика гиперпластических процессов эндометрия (кломифен, гестагены, комбинированные эстроген-гестагенны е препараты ) оперативное лечение: лапароскопия, электрокаутеризация яичников или лапаротомия, клиновидная резекция яичников. 1) Предварительный диагноз: Гиперменструальный синдром, климактерическое пременопаузальное кровотечение. Хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени. 2) При обращении пациентки год назад к врачу ЖК было назначено неверное лечение. 3) Тактика ведения на данном этапе: 1. Хирургический гемостаз, а именно диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки в сочетании с симптоматической терапией - нестероидные противовоспалительные препараты, утеротоники (окситоцин, метилэргометрин), антифибринолитические препараты (транексамовая кислота, препараты железа, витамины). 2. Проводится противорецидивная терапия комбинированными оральными контрацептивами или гестагенами во вторую фазу менструального цикла в течение 2-4 месяцев. Тема 4 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. ЭНДОМЕТРИОЗ 1. Больная М., 40 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на тянущие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, задержку стула. Менструация с 12 лет, через 30 дней, по 6-7 дня, умеренные, болезненные. Последняя менструация две недели назад. Родов – 3, абортов -6. Гинекологические заболевания – аднексит. Общее состояние удовлетворительное. t 36,60C. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. В легких дыхание везикулярное. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. АД 130/80 мм рт ст, Ps 82 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Стул и диурез не нарушены. O.S. Шейка матки чистая, выделения светлые, умеренные. P.V. Матка в антефлексио, увеличена до 11 недель, плотная, бугристая, безболезненная. Придатки справа без особенностей, в области левых придатков образование эластичной консистенции до 9 см в диаметре, безболезненное при исследовании. 1.Ваш предварительный диагноз? 2.Какие дополнительные методы исследования необходимо провести? 3.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? 4.Лечение? Ответ: 1.Миома матки, фолликулярная киста левого яичника 2. Общеклинические анализы крови и мочи, УЗИ органов малого таза, кольпоскопия и цитология мазков с шейки матки, гистероскопия с фракционным выскабливанием слизистой матки. 3. Аденомиозом, опухолями яичника , эндометриоидными кистами яичников. 4. Комбинированная терапия миомы в виде I – 2-4 инъекции агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов(золадекс,декапептил) с интервалом в 28 дней; ІІ – консервативная миомэктомия; ІІІ – третья инъекция аГн-РГ. Либо хирургическое лечение в виде гистероскопической миомэктомии/эмболизации маточных артерий. Лечение кисты яичника: динамическое наблюдение по УЗИ в течении 3х месяцев и гормонотерапия . Тема 5 ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ГЕНИТАЛИЙ 1.В гинекологическое отделение поступила больная К., 35 лет, с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей в течение 12 дней, слабость, головокружение. В анамнезе 1 диагностическое выскабливание полости матки и 1 гистероскопия по поводу НМЦ по типу метроррагии (последнее - 3 месяца назад). В гистологическом заключении дважды – гиперплазия эндометрия. После гистероскопии пациентке назначен препарат «Ригевидон», который она принимает последние 3 менструальных цикла. Произведено УЗИ гениталий – матка не увеличена, толщина М-эхо составляет 31 мм, неоднородной эхоструктуры, миометрий без особенностей. Структурных изменений обоих яичников не выявлено. В заднем своде незначительное количество жидкости. Ваш предварительный диагноз? Правильно ли подобран препарат с учетом возраста и гистологической картины? Тактика лечения пациентки. 2. У больной Т., 21 года, с выраженным ожирением, страдающей ациклическими маточными кровотечениями, при цитологическом исследовании аспирата из полости матки обнаружено: в наличии имеются сосочковые структуры, значительное число клеток эндометрия с признаками пролиферации, встречается атипия клеток. Ваш предварительный диагноз? Какие методы исследования целесообразны для постановки диагноза? Тактика лечения пациентки. 3. Больная С., 52 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ноющие боли внизу живота, увеличение живота, быструю утомляемость, слабость. Менопауза 4 года. 5 лет у гинеколога не наблюдалась. Живот увеличен в размерах, при пальпации безболезненный, определяется симптом флюктуации; при перкуссии в положении на спине определяется притупление в боковых каналах живота, границы которого изменяются при изменении положения тела. Физиологические отправления в норме. P.V. Влагалище, шейка матки без особенностей. Тело матки в правильном положении, плотное, подвижное, безболезненное, нормальной величины. Слева придатки не определяются, область их безболезненна. Справа определяется плотная опухоль с четкими контурами, безболезненная, размерами 14х12х10 см. Своды глубокие, выделения светлые. Ваш предварительный диагноз? План обследования больной. Тактика лечения пациентки. 4. В гинекологическое отделение поступила больная Ж., 58 лет, с жалобами на боли внизу живота, пояснице, в левой паховой области, в левом бедре, особенно по ночам. Боли носят «грызущий» характер. Мочеиспускание болезненное, акт дефекации затруднен. В моче и кале примесь крови. В анамнезе: 2 родов, 4 аборта без осложнений. Периодически лечила эрозию шейки матки, рекомендовали ДЭК, от которой отказывалась. Последние 2 года к врачу не обращалась. O.S.: Влагалище укорочено, в куполе его на месте шейки матки виден «кратер» с некротическим налетом. Выделения цвета «мясных помоев» с неприятным запахом. P.V. На месте шейки матки определяется кратерообразная язва с плотными краями. Стенки влагалища на протяжении 2/3 инфильтрированы. В малом тазу определяется конгломерат опухоли плотной консистенции, доходящий до стенок таза с двух сторон, неподвижный, болезненный. P.R. Слизистая прямой кишки неподвижна, в плотном инфильтрате. В параметриях с двух сторон определяются инфильтраты, достигающие стенок таза. Ваш предварительный диагноз? Какие исследования необходимо провести? Чем можно объяснить наличие болей в левом бедре? Тактика лечения пациентки. Ответ: 1.Предварительный диагноз: Гиперплазия эндометрия 2.С учетом того, что пациентка находится позднем репродуктивном периоде препарат подобран неправильно, медикаментозное лечение показано при гиперплазии в репродуктивном возрасте (рекомендовано ВМС с Левоноргестрелом 20 мг /24 часа. Устанавливается в полость матки). Для данной пациентки необходимо хирургическое вмешательство. 3.Виды операций: Мануальная вакуум аспирация (может проводиться под местной анестезией); выскабливание полости матки (может проводиться под местной анестезией и внутривенной анестезией в условиях дневного стационара); гистероскопия с выскабливанием полости матки (возможна офисная гистероскопия. Может проводиться под местной анестезией и внутривенной анестезией в условиях дневного стационара) мониторинг через 6 и 12 месяцев от первого гистологического исследования при гиперплазии. Только при условии двух отрицательных результатов последовательных биопсий с интервалом в 6-месяцев пациентка может быть снята с наблюдения. Задача 2 1.Атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз). 2.Обследование: УЗИ органов малого таза, аспирационная биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием. 3. При исключении рака — РДВ(раздельным диагностическим выскабливанием) под контролем гистероскопии. Задача 3 Рак яичника УЗИ, ФГДС, контрастная рентгенография ЖКТ, R-графия легких, лапароскопия; пункции брюшной полости через задний свод влагалища с цитологическим исследованием аспирата; определения опухолевых маркеров (СА-125) в крови; трансвагинальной эхографии; ирриго- и гастроскопии. Лечение: экстирпация матки с придатками с резекцией большого сальника + послеоперационная полихимиотерапия (циклофосфан, метотрексат). Задача 4 1.Рак шейки матки. 2.Тактика – Пап-мазок, при II классе и выше кольпоскопия, кроме тех случаев, когда имеются очевидные признаки инвазивного рака, и для диагностики достаточно тканевой биопсии. Расширенная кольпоскопия и выскабливание из цервикального канала, РДВГ, рентгенография легких и костей скелета – для установления стадии рака. 3. Т.к. у больной, по-видимому, имеет место рак IV стадии (боль в бедре – отдаленные метастазы) – симптоматическое лечение, паллиативное назначение лучевой терапии. 4.Профилактика в ж/к – раннее обнаружение и лечение фоновых и предраковых заболевание, диспансерное наблюдение женщин с такими заболеваниями (регулярно обследоваться – Пап-мазок через 3 мес после лечения, например по поводу эктопии, далее каждые 6 мес, ежегодная кольпоскопия). Тема 6 "ОСТРЫЙ ЖИВОТ" В ГИНЕКОЛОГИИ 1. В гинекологическое отделение поступила пациентка Д., 45 лет. На момент осмотра предъявляет жалобы на схваткообразные боли внизу живота, иррадиирущие в околопупочную область, общую слабость, повышение t тела до 38ºС, вздутие живота, межменструальные кровомазания. An. morbi. В 2009г на очередном профилактическом осмотре у гинеколога по месту жительства была обнаружена фибромиома матки с субсерозным ростом узлов. Тогда же произведено УЗИ гениталий – эхопризнаки субсерозной фибромиомы матки до 7-8 недель беременности. Пациентка взята на «Д» учет, ей назначена гормональная терапия (оральные контрацептивы, чистые прогестины). От введения ВМС «Мирена» пациентка воздержалась. В течение 2-х лет по данным УЗИ гениталий роста фибромиомы не отмечалось. В начале 2011г появились жалобы на нарушения менструального цикла по типу меноррагии и учащенное мочеиспускание. По данным контрольного УЗИ гениталий - рост фибромиомы до 9-10 недель беременности с наличием субсерозного узла на ножке по передней стенке матки до 8см в d. От предложенного оперативного вмешательства пациентка категорически отказалась. Два дня назад появились вышеуказанные жалобы. Самостоятельно принимала жаропонижающие и обезболивающие препараты – без эффекта. Госпитализирована в гинекологическое отделение для обследования и лечения. An. vitae. Менструация с 13 лет, по 6 дн., ч/з 28 дн., регулярная, обильная, безболезненная. П/м – 1.09.2014г. Б – 0, Р – 0, А – 0. Гинекологические заболевания – эрозия шейки матки (ДЭК в 1999г и 2001г), аднексит, кольпит, фибромиома матки. St. pr. objectives. Общее состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые с/о чистые, бледные. В легких дыхание везикулярное. Деятельность сердца ритмичная, тоны ясные. АД 120/80 мм рт ст, Ps 110 уд/мин, t 38,20C. Язык сухой, обложен желто-серым налетом. Живот напряжен, резко болезненный в нижних отделах, там же положительный симптом раздражения брюшины. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого «-» с обеих сторон. Отеков нет. Стула не было, диурез не нарушен. O.S. Шейка матки чистая, с участками грануляции слева. Выделения светлые, умеренные. P.V. Матка в anteflexio, увеличена до 14-15 недель беременности (вместе с узлом), плотная, неподвижная, болезненная при пальпации. По передней стенке матки пальпируется образование до 9см в d, мягкой консистенции, легко смещаемое, резко болезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, их область б/б. Своды свободные. Взяты анализы на cito!, произведено УЗИ гениталий. Биохимический анализ крови
Показатели системы свертывания крови
Общий анализ крови
Протокол трансвагинального УЗИ матки, придатков, околоматочного пространства Матка размерами 10,0*5,9*9,0см, в anteflexio, не смещена, контуры ровные, четкие. Смещение матки болезненно. М-эхо 0,7см, четкое, однородное. Миометрий однороден. По передней стенке матки имеется миоматозный узел на тонкой ножке размерами 8,3*9см с участками пониженной эхогенности. Шейка матки не увеличена, длиной до 3см, контуры ровные, четкие. Левый яичник – 3,2*1,8см, не увеличен, содержит мелкие жидкостные включения. Правый яичник – 3,1*1,9см, не увеличен, контуры ровные, четкие. Содержит множественные жидкостные образования до 2мм в d. Вены параметриев не расширены. В околоматочном пространстве патологии не выявлено. Оцените полученные данные.Ваш диагноз? Тактика ведения данной пациентки. 2. В гинекологическое отделение госпитализирована пациентка В., 33 лет. На момент осмотра предъявляет жалобы на постоянные тупые боли внизу живота, иррадиирущие в паховую область, сукровично-гноевидные выделения из половых путей, повышение t тела до 38,3ºС, общую слабость, вздутие живота, жидкий стул. An. morbi. 1.09.2014г врачом женской консультации в полость матки введена внутриматочная спираль. Во время введения контрацептива пациентка ощутила нерезкую боль в области матки, о чем незамедлительно сообщила врачу. Контрольное УЗИ гениталий произведено не было. Пациентка была отпущена домой. В течение 2-х дней схваткообразные боли внизу живота сохранялись, купировались на непродолжительное время обезболивающими препаратами. Изгнания спирали из полости матки не отмечала. 4.09.2014г появились вышеуказанные жалобы. Пациентка обратилась к врачу женской консультации, осмотрена, нити ВМС в цервикальном канале не обнаружены. Госпитализирована в гинекологическое отделение для обследования и лечения. An. vitae. Менструация с 16 лет, по 4-5 дн., ч/з 26 дн., регулярная, обильная, безболезненная. П/м – 27.08.2014г. Б – 7, Р – 2, А – 5. Гинекологические заболевания – аднексит, эрозия шейки матки (ДЭК в 2009г). St. pr. objectives. Общее состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые с/о чистые, бледные. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 16/минуту. Деятельность сердца ритмичная, тоны ясные. АД 110/70 мм рт ст, Ps 80 уд/мин, t 38,00C. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот несколько вздут, напряжен, резко болезненный в нижних отделах, там же положительный симптом раздражения брюшины. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого «-» с обеих сторон. Отеков нет. Стул жидкий, диурез не нарушен O.S. Шейка матки чистая. В цервикальном канале нити ВМС отсутствуют. Выделения сукровично - гноевидные, умеренные. P.V. Матка в anteflexio, не увеличена, плотная, ограниченно подвижная, болезненная при пальпации. Симптом Промптова отрицательный. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды свободные. Взяты анализы на cito!, произведено УЗИ гениталий. Оцените полученные данные. Оцените полученные данные. Ваш диагноз? Тактика ведения данной пациентки. Биохимический анализ крови
Показатели системы свертывания крови
Общий анализ крови
Протокол трансвагинального УЗИ матки, придатков, околоматочного пространства Матка размерами 5,9*4,1*5.9см, в anteflexio, несколько увеличена, не смещена, в области дна матки контуры неровные, нечеткие. У дна матки определяются включения повышенной эхогенности с негомогенным содержимым. М-эхо 0,58см, четкое, неоднородное в области дна. В полости матки внутриматочная спираль отсутствует. Миометрий в области дна матки также неоднороден. Смещение матки болезненно. Шейка матки не увеличена, длиной до 3,0см, контуры ровные, четкие. В цервикальном канале определяются мелкие жидкостные включения до 0,2см в d. Левый яичник – 3,2*1,7см, не увеличен, контуры ровные, четкие. Содержит множественные жидкостные образования до 1,5мм в d. Правый яичник – 3,3*1,9см, не увеличен, контуры ровные, четкие. Содержит множественные жидкостные образования до 1,3мм в d. Выражен метеоризм! Вены параметриев несколько расширены. В заднем своде имеется небольшое количество свободной жидкости определяется Т-образная спираль. Тракции трансвагинального датчика вызывают болезненность!!! Оцените полученные данные. Ваш диагноз? Тактика ведения данной пациентки. Ответ: Исходя из жалоб (повышение температуры , схваткообразные боли внизу живота, , вздутие живота, межменструальные кровомазания )анамнеза заболевания ( в 2009 г была обнаружена фибромиома матки с субсерозным ростом узлов, в 2011 г-рост фибромиомы до 9-10 недель беременности с наличием субсерозного узла на ножке по передней стенке матки до 8см в d, данных инструментальных исследований( По передней стенке матки имеется миоматозный узел на тонкой ножке размерами 8,3*9см с участками пониженной эхогенности) и осмотра (Матка в anteflexio, увеличена до 14-15 недель беременности (вместе с узлом), плотная, неподвижная, болезненная при пальпации. По передней стенке матки пальпируется образование до 9см в d, мягкой консистенции, легко смещаемое, резко болезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, их область б/б) , можно предположить диагноз : Нарушение питания узла миомы матки. Лечение оперативное, проводится лапаротомическим или лапароскопическим доступом. 2. 1) Перфорация матки, миграция внутриматочной спирали. На основании жалоб на тупые боли внизу живота, иррадиирущие в паховую область, сукровично-гноевидные выделения из половых путей, вздутие живота, жидкий стул; анамнез (введение внутриматочной спирали). Повышение t тела до 38,3ºС. ОАК (лейкоцитоз, повышение СОЭ). УЗИ (жидкость в позадиматочном пространстве и определяется Т-образная спираль) 2) Тактика введения: В экстренном порядке лапароскопия или лапаротомия. Объем оперативного вмешательства: иссечение краев раны с последующим сшиванием их, либо коагуляция раны и промывание брюшной полости. Антибактериальная терапия: цефазолин порошок для приготовления раствора для инъекции 1 гр. фл. или метронидазол раствор для инфузии 0,5%, 100 мл, фл; инфузионная терапия: натрий хлорид раствор для инфузии 0,9% 200-400 мл, флакон; глюкоза 5%; декстран раствор для инфузии 6% 200-400 мл, флакон 2. Вывод б/х: незначительно повышен общий билирубин 17,7 (норма 3.41- 17,0), все остальные показатели в пределах нормы. Вывод показатели системы свертывания крови: анализы в пределах нормы Общий анализ крови вывод: увеличины базофилы 2 (норма 0-1), палочкоядерные нейтрофилы 20 (норма 1-6), Лейкоцитоз 22,1*109/л (норма 4-9*109/л), понижен гемоглобин 114 г/л (норма 120-140). Тема 7 ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ. МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ. БЕСПЛОДНЫЙ БРАК 1. Какие факторы учитываются при подборе методов контрацепции? 2. На прием к врачу «Центра» планирования семьи обратилась пациентка О., 37 лет, с просьбой о подборе метода контрацепции. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь не регулярная, постоянного полового партнера нет. В лабораторных анализах – без патологии. Какие методы контрацепции Вы можете предложить данной пациентке? Ответ обоснуйте. 3. Пациентка Ж., 25 лет, предъявляет жалобы на обильные менструации, гирсутизм, периодическое появление функциональной кисты справа. Половая жизнь регулярная с постоянным партнером. В наступлении беременности не заинтересована. Какой метод контрацепции, с учетом лечебного эффекта, Вы можете рекомендовать? Ответ обоснуйте. 4. Супружеская пара в 3-х месяцев с целью контрацепции использует прерванный половой акт. Какие недостатки имеются у данного метода? 5. На прием к врачу «Центра планирования семьи» обратилась супружеская пара, у которой в течение 2-х лет регулярной половой жизни без использования методов контрацепции, не наступает беременность. Врач выставил предварительный диагноз – бесплодие. Составьте план обследования супружеской пары. Ответ: 1. 1. Контрацептивная эффективность; 2. Приемлемость; 3. Безопасность; 4. Контрацептивные свойства метода (в частности, лечебные); 5. Возможность развития побочных реакций; 6. Степень риска в случае наступления нежелательной беременности; 7. Восстановление фертильности; 8. Планирование будущих беременностей. 2. Рекомендованы барьерные методы контрацепции, которые предохраняют не только от наступления беременности, но и от заболеваний, передающихся половым путём ( у пациентки нет постоянного партнёра). При этом могут быть использованы, как мужские – мужской презерватив , так и женские – женский презерватив, шеечный колпачок, диафрагма контрацептивы. Барьерные методы могут применяться изолированно, однако более целесообразно использовать их в комплексе со спермицидами для усиления контрацептивного действия. 3.С учётом лечебного эффекта можно рекомендовать гормональную контрацепцию, а именно комбинированные оральные контрацептивы, так как у пациентки имеются симптомы гормонального дисбаланса - обильные менструации, гирсутизм, периодическое появление функциональной кисты справа. Показания к применению КОК, которые выявлены у пациентки: · необходимость надежной контрацепции; · терапевтическое воздействие при нарушениях менструальной функции и/или некоторых патологических состояниях; · необходимость обратимого контроля рождаемости. 4. Недостатки ППА, как метода предохранения: · Низкий контрацептивный эффект (Индекс Перля 15-30); · Установлено, что 60% женщин при прерванном половом акте не испытывают оргазма, потому что обычно женщине, в отличие от мужчины, для оргазма необходим в том числе и тонкий психологический настрой, подкреплённый подсознательной уверенностью, что половой акт увенчается оплодотворением; · При длительной практике у женщин возможно развитие застойных явлений в малом тазу, фригидности, дисфункции яичников. · У мужчин длительное применение способно обусловить неврастению, ослабление эрекции, преждевременное семяизвержение, импотенцию, гипертрофию предстательной железы; · Высока вероятность заражения инфекциями, передающимися половым путём. 5. План обследования супружеской пары при бесплодии: 1. Сбор анамнеза. 2. Изучение менструальной функции. 3. Особенности половой жизни (либидо, оргазм, частота половых сношений, болезненность во время полового акта, контрацепция и длительность ее применения) и детородной функции. 4. Общеклинические исследования – общий анализ крови, мочи, выделений, биохимия и коагулограмма крови, группа и резус фактор крови, RW, ВИЧ, обследование на гепатиты А, В и С. 5. Обследование на урогенитальную и TORCH инфекцию, на туберкулез. 6. Цитологигическое и бактериологическое исследование отделяемого из влагалища и цервикального канала. 7. УЗИ органов малого таза. 8. Изучение тестов функциональной диагностики, измерение базальной температуры. 9. Изучение количественного содержания гормонов в крови у женщин соответственно фаз менструального цикла. 10. Кольпоскопия. 11. Фолликулометрия. 12. Метросальпингография. 13. Гистероскопия. 14. Диагностическая лапароскопия. 15. Цитогенетические исследования - определение полового Х- и У-хроматина путем изучения ядер клеток, получаемых при соскобе слизистой оболочки внутренней поверхности щеки. При отклонениях в количестве полового хроматина следует исследовать кариотип. 16. Посткоитальный тест (ПКТ). 17. Изучение спермограммы. Консультации: терапевта, окулиста, эндокринолога генетика, медико-генетическое обследование, психоневролога, сексопатолага, нейрохирурга. |