Женский таз с акушерской точки зрения (размеры, плоскости, мышцы тазового дна)
 Скачать 107.45 Kb.
|
|
39. Разрывы матки. Разрывы матки — нарушение ее целости во время беременности или в родах. Классификация . I. По времени происхождения: 1) разрывы во время беременности; 2) разрывы во время родов. П. По патогенетическому признаку: 1. Самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вмешательств извне): 1) механические (при наличии механического препятствия для рождения плода); 2) гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки); 3) механогистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки). 2. Насильственные разрывы матки: 1) травматические (от грубого вмешательства во время родов или во время беременности и родов от случайной травмы); 2) смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента). III. По клиническому течению: 1) угрожающий разрыв; 2) начавшийся разрыв;3) совершившийся разрыв. По характеру повреждения: 1) трещина (надрыв); 2) неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость, захватывающий только слизистую оболочку и мышечный слой) Подобный разрыв сопровождается образованием гематомы в рыхлой клетчатке таза, чаще между листками широкой связки матки или под ее брюшинным покровом. 3) полный разрыв — проникающий в брюшную полостьзахватывает все мышечные слои. По локализации: 1) разрыв в дне матки; 2) разрыв в теле матки; 3) разрыв в нижнем сегменте; 4) отрыв матки от сводов влагалища. Этиология и патогенез . 1)механический разрыв - встречается чаще у повторнородящих. В основе - глубокие патологические процессы в мускулатуре последней — воспалительные, дегенеративные, возникающие до и во время беременности или даже во время текущих родов. Механический фактор при разрывах матки наблюдается чаще всего в связи с клинической несоразмерностью между головкой плода и тазом матери: разгибательные предлежания, асинклитические вставления головки, гидроцефалия, крупный плод. Разрыв матки может произойти при неправильном положении плода, Рубцовых изменениях шейки матки и влагалища, наличии опухоли в малом тазе, препятствующих продвижению плода. Первоначально в области нижнего сегмента появляется трещина, при этом разрываются сосуды, и в стенке матки образуется гематома. Вслед за этим происходит непосредственно разрыв стенки. При полном разрыве матки и повреждении крупных сосудов начинается кровотечение в брюшную полость. При разрыве матки в передней части нижнего сегмента или отрыве ее от сводов влагалища в разрыв иногда вовлекается мочевой пузырь. При неполном разрыве маткиобразуется гематома 2)Гистопатические изменения миометрия -Рубцовыми, атрофическими и дистрофическими изменениями миометрия после осложненных родов, большого числа родов (3 и более), абортов, после неоднократных выскабливаний матки по поводу нарушений менструального цикла, неразвивающихся беременностей, выкидышей, операций на матке (ушивание перфораций, миомэктомия). Наибольшее значение при таком механизме разрыва имеют неполноценные рубцы на матке после кесарева сечения, обусловленные неправильной техникой зашивания, наличием инфекции во время операции, заживлением операционной раны вторичным натяжением, гиалинозом рубца и его истончением. Разрыв матки вследствие гистопатических ее изменений наступает незаметно: патологически измененная стенка матки не разрывается, а как бы расползается в месте наиболее глубоких очаговых ее изменений. Клиническая картина 1. "Типичный" классический разрыв матки. Происходит при несоразмерности между плодом и тазом матери. Клинические признаки угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением нижнего сегмента. Для этой стадии разрыва характерна интенсивная усиливающаяся родовая деятельность; • со временем схватки приобретают судорожный характер, паузы между ними укорачиваются. Поведение роженицы беспокойное, она кричит, держится руками за живот. Губы и язык пересыхают, пульс учащается, температура тела нередко повышается. В связи со сдавлениеммочевого пузыря и уретры мочеиспускание затрудняется. При осмотре и объективном исследовании обнаруживаются резко болезненная в нижней части матка, напряженные, болезненные, иногда асимметрично расположенные круглые связки матки, отек наружных половых органов и влагалища. Клиническая картина начавшегося разрыва матки определяется нарушением целости тканей нижнего сегмента, разрывом сосудов и появлением гематомы в стенке матки. На фоне симптомов перерастяжения нижнего сегмента матки появляются симптомы эректильной стадии шока: общее возбужденное состояние роженицы, громкий крик, испытываемое ею чувство сильного страха, сопровождающееся расширением зрачков. Схватки принимают судорожный характер, матка между схватками не расслабляется.Появляются болезненные потуги в отсутствие продвижения плода, высоко стоящей головке и полном открытии шейки матки. Из половых путей могут появляться сукровичные или кровяные выделения, а в моче — примесь крови. Кровяных выделений при начавшемся разрыве может и не быть, но если они появляются на фоне угрозы разрыва, то всегда служат признаком начала разрыва. Плод обычно погибает внутриутробно от гипоксии. Клиника совершившегося разрыва сопровождается рядом характерных признаков: резкой болью в животе на высоте одной из схваток, внезапным прекращением родовой деятельности (внезапное "затишье" после "бури"), симптомами торпидной стадии шока и внутреннего кровотечения. Кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, дыхание становится поверхностным, появляются тошнота, рвота, головокружение до потери сознания. 2. Разрыв матки при гистопатических изменениях миометрия. Симптомы угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением рубцовой ткани и покрывающей ее брюшины. При этом рефлекторно возникают тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, которые затем локализуются внизу живота, иногда больше справа. При пальпации матки обращают на себя внимание болезненность в области рубца, иногда локальная, а также косвенные признаки его несостоятельности: углубления, неровности. Клиника начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяется наличием гематомы в области рубцовой ткани и характеризуется следующими симптомами: тошнотой, рвотой, головокружением, болями в области рубца, гипертонусом матки, признаками острой гипоксии плода. Могут появиться кровяные выделения из половых путей. При начавшемся разрыве матки гистопатического генеза в первом периоде родов в связи с наличием гематомы в стенке матка между схватками не расслабляется; наблюдается постоянное ее напряжение, и она становится болезненной при пальпации. В связи с гипертонусом матки выявляются симптомы гипоксии плода. Могут быть кровяные выделения из половых путей, особенно на фоне ослабления или прекращения схваток. Во втором периоде родов характерными симптомами разрыва матки гистопатического генеза являются беспокойство роженицы; боли внизу живота, крестце; слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающиевплоть до полного прекращения; кровяные выделения из влагалища; острая гипоксия плода. Лечение . Экстренное КС . В родах при угрожающем разрыве матки необходимо срочно снять родовую деятельность и закончить роды оперативным путем. - комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий, которые продолжают и после операции. При неполном разрыве матки, если имеется обширная подбрюшинная гематома, необходимо сначала рассечь брюшину, удалить жидкую кровь и сгустки, наложить лигатуры на поврежденные сосуды. Швы на рану можно накладывать только после надежного гемостаза, осуществить который бывает чрезвычайно трудно, особенно если разрыв расположен по ребру матки и имеется гематома в параметрии. В случае затруднения при остановке кровотечения во время операции рекомендуется произвести перевязку внутренней подвздошной артерии (маточную артерию найти трудно при наличии гематомы в параметрии). 29. Синдром задержки развития плода Классификация . 1)симметричная - Если наблюдается сочетание значительного дефицита массы, длины тела и окружности головы в сравнении с должными величинами для данного гестационного возраста 2)асимметричная - значительный дефицит массы при нормальной длине тела и окружности головы для данного гестационного возраста. Существует 3 степени тяжести ЗВРП: I степень — отставание на 2 нед., II степень — от 2 до 4 нед., III степень — более 4 нед. Этиологи я и патогенез . Задержка внутриутробного развития может быть обусловлена заболеванием плода, поражением плаценты или особенностями состояния организма матери. Плод отстает в развитии при наличии следующих причин: 1) хромосомные аномалии и наследственные нарушения обмена; 2) врожденные уродства без хромосомных аномалий, врожденная гипофункция щитовидной железы, гипофизарный нанизм; 3) пренатальные вирусные инфекции (краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз). Воздействие неблагоприятных факторов в период усиленного роста и развития мозга существенно задерживает соматическое развитие плода (ионизирующая радиация, лекарственные препараты). Задержка внутриутробного развития плода может быть связана с патологией плаценты при: 1) позднем гестозе; 2) поражении сосудов плаценты; 3) многоплодной беременности; 4) небольших размерах плаценты, тонкой пуповине и краевом ее прикреплении; 5) предлежании плаценты; 6) хорионангиоме; 7) фето-фетальной трансфузии у однояйцевых близнецов. Факторы, связанные с заболеванием матери и способствующие задержке развития плода,— это пороки сердца с недостаточностью кровообращения, анемия (гемоглобин менее 65 г/л), гипертоническая болезнь, васкулиты и артерииты, инфекции мочевой системы. Клиника Женщинам с угрозой развития ЗВРП необходим регулярный контроль за ростом плода с помощью УЗИ. Лечение: средства, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение. К ним относятся эстрогены и сигетин, а также препараты, влияющие на тонус сосудов и улучшающие реологические свойства крови (эуфиллин, трентал, компламин, продектин, реополиглюкин, курантил). Препараты, обладающие антиоксидантной активностью, также дают выраженный терапевтический эффект (витамины, эстрогены, эссенциале и др.). Благоприятное действие оказывают антагонисты кальция (верапамил, финоптин, изоптин), а также калия оротат и рибоксин. Улучшению маточно-плацентарного кровообращения способствуют физиотерапевтические процедуры (индуктотермия околопочечной области, гидроионизация и др.), абдоминальная декомпрессия, гипербарическая оксигенация (ГБО). При установлении критического состояния плодово-плацентарного кровотока обоснованным является немедленное родоразрешение. Вследствие нарушения фетоплацентарного кровообращения и истощения энергетических ресурсов у плода даже нормальные роды являются для него нагрузкой, о чем свидетельствует высокая частота асфиксии при рождении (в 4 раза выше). При этом нередко происходит аспирация околоплодных вод, мекония и последующее развитие пневмонии. 40. Патогенез и диагностика иммуноконфликта по системе АВО и Rh-фактора при беременности. Методы пренатальной диагностики гемолитической болезни плода. Гемолитическая болезнь плода/новорождённого (ГБП/ГБН) — заболевание, характеризующееся гемолизом эритроцитов и/или угнетением гемопоэза под влиянием АТ, образующихся у матери к Аг эритроцитов плода, взаимно проникающих через плацентарный барьер, проявляющееся анемией, увеличением числа бластных форм эритроцитов, часто билирубина в крови плода/новорождённого. При резус-несовместимости кровь матери — резус-отрицательная, а у плода — резус-положительная. Выявление у женщин с резус-отрицательной кровью антирезус-АТ указывает на сенсибилизацию к Аг системы резус. Диагностика • Определение группы крови и титра антиэритроцитарных антител в непрямом тесте Кумбса. • Ультразвуковое исследование целесообразно проводить начиная с 18-20 недель беременности – возможно выявление ранних признаков ГБП]. Повторные исследования в 24-26 недель, 30-32 недель, 34-36 недель беременности и непосредственно перед родоразрешением. • Динамическая допплерометрическая оценка кровотока в средней мозговой артерии плода. При наличии ГБП по УЗИ – ежедневная допплерометрическая оценка СМА, ежедневная КТГ. У каждой беременной сроки повторных УЗИ сканирований назначаются индивидуально. При необходимости интервал между исследованиями сокращается до 1-2 недель, а при тяжелых формах заболевания – до 1–3 дней. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: • кардиотокография плода. • кордоцентез и исследование крови плода с диагностической и последующей лечебной целью Единственным показанием к нему являются данные допплерометрии, свидетельствующие о наличии у плода анемии, поскольку только тяжёлая анемия является показанием к внутриутробному лечению. Другие показания к выполнению инвазивных вмешательств у сенсибилизированных пациенток отсутствуют, поскольку все они усиливают сенсибилизацию. При проведении кордоцентеза кровь плода исследуют на группу и резус-принадлежность и фенотип антигенов, уровни Hb и Ht, можно выполнить непрямую пробу Кумбса и определение билирубина (УД В). Противопоказания к кордоцентезу: угроза прерывания беременности, нарушение свертывающей системы крови, преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек, отслойка плаценты и т.д. Минимальный перечень обследований, который необходимо провести до плановой госпитализации: • ОАК; • ОАМ; • коагулограмма; • биохимический анализ крови (общий белок, АЛаТ, АСаТ, билирубин, креатинин, мочевина, сахар); • ЭКГ; • консультация терапевта; • обследование на гепатиты и ВИЧ. Лечение Внутриутробное переливание крови 41. Послеродовый период Классификация . по распространенности (локальные, генерализованные формы); локализации огага инфекции (влагалище, матка, придатки, параметральная клетчатка, вены малого таза, молочные железы); характеру инфекции (аэробная, анаэробная, грамположительная, грамотрицательная, микоплазмы, хламидии, грибы). Этиологи я и патогенез . Возникновению послеродовой инфекции способствуют следующие факторы: изменение биоценоза влагалища и развитие иммунодефицита у женщин к концу беременности. На частоте послеродовыхинфекционных заболеваний отражается характер течения родов. В послеродовом периоде внутренняя стенка матки представляет собой раневую поверхность, которая легко инфицируется за счет восхождения патогенной и условно-патогенной флоры из влагалища. У некоторых родильниц послеродовая инфекция является продолжением хориоамнионита, осложнявшего течение родов. Эндогенные очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках, придатках матки могут служить источником воспалительных процессов в половых органах. В качестве возбудителей могут быть аэробы: энтерококки, кишечная палочка, клебсиелла, стрептококки группы В, стафилококки. Часто флора бывает представлена анаэробами: бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококк. Предрасполагают к развитию инфекционного процесса многие осложнения беременности: железодефицитная анемия, ОПГ-гестоз, предлежание плаценты, пиелонефрит и др. Затяжные роды, длительный безводный промежуток, большая кровопотеря, оперативные вмешательства способствуют осложненному течению послеродового периода. Профилактика: Необходимы строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в лечебном учреждении, предупреждение и лечение трещин сосков и застоя молока у родильниц. Во время беременности для создания активного иммунитета к золотистому стафилококку проводят прививки с использованием адсорбированного стафилококкового анатоксина. 42. Влияние неблагоприятных факторов на плод: Наиболее высокой чувствительностью к повреждающим агентам обладают зародыши во время имплантации (первый критический период), соответствующий 7—8-му дню эмбриогенеза, и во время плацентации (второй критический период). Плацентация приходится на 3—8-ю неделю эмбриогенеза и совпадает с этапом формирования зачатков органов. Повреждающие факторы внешней среды (химические агенты, в том числе лекарственные, радиация и др.) могут оказывать неодинаковое влияние на зародыши, находящиеся в разных стадиях развития: эмбриотоксическое или тератогенное. Эмбриотоксическое действие повреждающих факторов характерно для первого критического периода, тератогенное — для второго. В период имплантации зародыш либо погибает (при повреждении многих бластомеров), либо дальнейший эмбриональный цикл не нарушается (при сохранности большого числа бластомеров, способных к полипотентному развитию). При поражении зародыша в период плацентации и органогенеза характерно возникновение уродств. При этом пороки развития образуются в тех органах, которые в момент действия повреждающих агентов находились в процессе активной дифференцировки и развития. У различных органов эти периоды не совпадают во времени. Поэтому при кратковременном действии тератогенного фактора формируются отдельные аномалии развития, при длительном — множественные. К критическим периодам фетального развития относят15—20-ю недели беременности (усиленный рост головного мозга) и 20—24-ю недели (формирование основных функциональных систем организма). |