Женский таз с акушерской точки зрения (размеры, плоскости, мышцы тазового дна)
 Скачать 107.45 Kb.
|
|
30.Клиническая картина преэклампсии, диагностика. Объем дополнительного обследования, оценка степени тяжести преэклампсии, лечение беременных в зависимости от степени тяжести. Преэклампсия – полисистемное, полиорганное поражение организма женщины, обусловленное нарушением адаптации организма матери к плодному яйцу, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками. Характеризуется эндотелиальной дисфункией, генерализованным сосудистым спазмом с нарушением перфузии, расстройством функции жизненно важных органов и систем. Этиология и патогенез На первом этапе происходит неправильное развитие плаценты в результате дисфункциональной пролиферации, миграции и инвазии клеток цитотрофобласта, приводящее к уменьшению плацентарной перфузии и оксидантному стрессу ее тканей. На второй стадии развивается генерализованный системный воспалительный ответ. В развитии преэклампсии основная роль принадлежит плоду, который в определенной степени является «чужеродным» генетическим материалом для организма беременной. Ряд авторов рассматривают начало развития преэклампсии как иммунологическую реакцию организма на антигены плода, которые при определенных условиях (плацентарная недостаточность, тяжелые экстрагенитальные заболевания беременной и др.) проникают в кровоток матери. Антигены плода с антителами беременной образуют иммунные комплексы (антиген-антитело); они оседают на стенках артериальных сосудов, повреждая эндотелий сосудов (эндотелиоз) плаценты, почек, печени и других внутренних органов. Снижение почечного кровотока приводит к ишемизации почечной ткани, нарушению концентрационной (повышение концентрации мочевины, сывороточного креатинина), фильтрационной функции почек (появление протеинурии) и уменьшению суточного диуреза. Расстройство микроциркуляции в печени влечет за собой нарушение белкового (гипопротеинемия, гипоальбуминемия), липидного обмена, процесса конъюгации билирубина. Снижение альбумина крови вызывает уменьшение коллоидно-осмотического давления крови, что также способствует выходу жидкости из сосудистого русла с формированием гиповолемии и гемоконцентрации. Патологическая проницаемость сосудистой стенки и выход жидкости из сосудистого русла обусловливает уменьшение ОЦК и ОЦП (гиповолемия). За счет гемоконцентрации нарушаются текучесть и реологические свойства крови с развитием хронического ДВС-синдрома. Из-за эндотелиоза сосудов плаценты формируется хроническая плацентарная недостаточность. Снижается синтез сосудорасширяющих агентов (простагландинов, простациклина и др.) и недостаточно подавляется выработка сосудосуживающих агентов (тромбоксан). Результат - генерализованный спазм и увеличение проницаемости сосудистой стенки. Генерализованный вазоспазм и эндотелиоз сосудов становятся причиной нарушения микроциркуляции внутренних органов. Вследствие гиповолемии снижается преднагрузка сердца (уменьшение венозного возврата в правое предсердие), а затем - сократительная способность миокарда, ударный и минутный объемы сердца, что в итоге вновь приводит к повышению общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Выделяют умеренную ПЭ и тяжелую ПЭ. Критерии тяжелой ПЭ: - Тяжелая гипертензия (с цифрами ДАД более или равно 110 мм рт. ст., САД более или равно 160 мм рт. ст.) [20]. - Уровень суточной протеинурии превышает 5 г/л. Критерии тяжелой ПЭ (в дополнение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности: - HELLP (ЕLLР)-синдром; - устойчивые головные боли, рвота или другие церебральные или зрительные расстройства; - нарушение функции почек (олигурия < 500 мл/сут, повышение уровня креатинина); - острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром, отек легких; - отек диска зрительного нерва; - нарушение функции печени (повышение ферментов АлАТ, АсАТ, ЛДГ); - боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени, интестинальная ишемия вследствие нарушения кровообращения); - тромбоцитопения и/или ее прогрессирование; - внезапно появившиеся, нарастающие отеки на руках, ногах или лице; - подтверждение страдания плода (синдром ЗРП, маловодие, отрицательный нестрессовый тест). Критерии умеренной ПЭ: - Артериальная гипертензия: САД 140-159 мм рт. ст. или ДАД 90-109 мм рт. ст., возникшие при сроке беременности > 20 недель у женщины с нормальным АД в анамнезе. - Протеинурия более или равно 0,3 г/л белка в суточной пробе мочи. NB! Появление и/или прогрессирование перечисленных выше симптомов на фоне любой формы артериальной гипертензии во время беременности (хроническая, гестационная) свидетельствует о присоединении преэклампсии и требует срочной переоценки тяжести состояния для решения вопроса о родоразрешении! Лечение: 1)освобождение от любых физ нагрузок 2)нормализация сна 3) диета (Са, магний), 4) ограничение соли 5)немедикаментозная терапия:седативная, фитотерапия 6)микродозы аспирина Магнезиальная терапия - инфузионно 1г/час, 100 мл 25% р-ра в пересчете на сухое вещество - 24 г. Длительность от 12 ч до 2-3 суток. Магнезиальная терапия тяжелых формы 4гна сухое в-во в/в медленно в течении 15-20 мин (16мл) далее поддерживающая доза до 2г с помощью инфузомата. Антигипертензивная терапия - метилдопа (допегит) 500-2000мг/сут, клонидин (клофелин) до 300мг/сут в тяжелых случаях, нифидипин (блокатор Са-каналов)30-60 мг. При тяжелой гипертензии: Урапидил (эбрантил) – ά-адреноблокатор. Управляемая нормотония: 25 мг (+ 20 мл физ. р-ра), скорость инфузии 2 мг/мин→ оценить эффект. Поддерживающая доза – 100 мг(+ 50 мл физ. р-ра), скорость инфузии от 4,5 мл/час по эффекту поддержания АД на безопасном уровне. Родоразрешение: Перед родоразрешением необходима подготовка сульфатом магния и гипотензивными препаратами (исключение – подозрение на ПОНРП) Во всех случаях требуется предродовая (предоперационная) подготовка в течение 2 - 24 часов на основе базовой терапии преэклампсии. Через естественные родовые пути. Условия: - удовлетворительное состоянии матери (легкая и средняя степени тяжести, АД ниже 160/100 мм.рт.ст.), компенсированное состояние плода. обезболивание родов методом эпидуральной аналгезии, полноценное наблюдение, круглосуточная анестезиологическая помощь. Кесарево сечение: при тяжелой степени, страдании плода, прогрессировании преэклампсии на фоне лечения при отсутствии биологической готовности к родам. Ведение родов. I период родов: обезболивание (ЭПА), контроль АД, мониторное наблюдение за состоянием плода. II период родов: при повышении АД до 160/100 мм рт.ст. и более - управляемая нормотония: Препараты:Нитропруссид натрия.Эбрантил. Методика: Внутривенно капельно (начиная с 8-10 кап./мин) под контролем АД (целевое значение – 120-130/80-90 мм рт.ст.). Скорость инфузии увеличивается или уменьшается в зависимости от показателей АД. Послеродовый период: Профилактика кровотечения – окситоцин (основной утеротоник). У женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией метилэргометрин противопоказан. У женщин с ХАГ в послеродовом периоде поддерживается уровень АД не более 140/90 мм рт.ст. Обязательно проведение тромбопрофилактики. После родоразрешения инфузия сульфата магния должна проводиться в течение 48 часов для профилактики ранней послеродовой эклампсии. Стадия функциональных нарушений: Симптомы: 1. Прзнаки задержки жидкости в организме: пат.неравномерное увеличение массы тела, никтурия, отрицательный водный баланс, симптом кольца. 2. Повышение периферического сосуд.сопротивления: повышение АД, ассиметричное АД, +тест с нагрузкой. 3. Лаб.признаки: повышенная гемоконцентрация, прогрессирующая тромбоцитопения. 31. Эклампсия и постэкламптическая кома. Клиническая картина, диагностика. Алгоритм неотложной помощи при эклампсии. Родоразрешение и интенсивная терапия. Эклампсия (от греч. eklampsis – вспышка, возгорание): вводный этап – фибриллярные подергивания мышц, остановка взгляда; период тонических судорог – тетанус всех мышц тела; период клонических судорог – судороги сверху вниз; разрешение припадка – пена изо рта, кома. Триада Цангемейстера: отеки, протеинурия, гипертензия Неврологические проявления: чувство тяжести в затылке или головные боли, боли в эпигастрии и правом подреберье, тошнота, рвота, нарушение зрения Общий анализ крови при эклампсии нередко демонстрирует увеличение гемоглобина, так как жидкого компонента в сосудистом русле становится меньше, и кровь «сгущается». Также следствием повышенной вязкости крови служит повышенные показатели гематокрита и снижение количества тромбоцитов. В биохимическом анализе крови обнаруживаются свидетельства поражения почек (увеличение азота, мочевины, креатинина) и печени (увеличение билирубина и высокие показатели печеночных ферментов). Изучение лабораторных показателей мочи. Общий анализ мочи констатирует наличие белка. Для выявления степени нарушения почечной функции важно определить концентрацию белка не в одной, утреней, порции мочи, а в ее суточном объеме. При эклампсии в сутки с мочой выделяется пять и более грамм белка. Контроль за изменением артериального давления в динамике. Диагностическими критериями позднего токсикоза является повышение артериального давления до 140/90 и выше, которое сохраняется не менее шести часов. При тяжелой эклампсии систолическое давление повышается на 30 единиц, а диастолическое – на 15. Нарушение функции мозговых структур, которые могут быть обнаружены уже в доклинической стадии с помощью допплер-нейросонографии. Ультразвуковое сканирование. Помогает «увидеть» плод и плаценту, оценить их состояние. Лечение: магнезия (24мг), диазепам 10мг в/в, метилдопа, при отсутствии сознания - перевод на ИВЛ, экстренное КС. 32. Особенности течения и ведения беременности и родов при гипертонической болезни. Влияние на плод. В начальном периоде беременности формируется фетоплацентарная недостаточность ведущая, к гипоксии, гипотрофии, гемолитической болезни и внутриутробной инфекции плода. Высокий риск преждевременных родов и угроза прерывания беременности. Часто наблюдается ПОНРП, высокий риск кровотечений. У женщин до 5 раз чаще возникает преэклампсия и эклампсия с осложнениями. АГ одна из ведущих причин смерти женщин во время беременности. Во время родов может быть спровоцирован приступ эклампсии, ведущий к отеку мозгу, инсульту. В начале беременности АД нормальное, между 14-28 неделями даже наблюдается снижение АД, а в последние 3 месяца идет повышение АД до высоких показателей. В плане выявления гипертонической болезни необходимо раннее выявление и постановка на учет беременных с гипертонической болезнью. Виды АГ во время беременности: 1.Хроническая-была до беременности 2.Гестационная-без протеинурии и проходит через 42 дня после родов. 3. Преэклампсия - повышение АД, после 20 нед, протеинурия, отеки, полиорганная недостаточность. 1 Стадия - фаза А - латентная, предгипертоническая, 1 Стадия фаза В -нестойкое, кратковременное повышение АД, но обратимое в условиях покоя. 2А - неустойчивое повышение АД. 2В - повышение АД стойкое, но сохранена функция всех органов, нет изменений органов (органических). 3А - стойкое повышение АД, компенсировано, но есть дистрофические, фиброзносклеротические изменения органов. 3В - декомпенсация, стойкое повышение АД, редко встречается при беременности. При 1 стадии беременность допустима, при второй стадии вопрос решается индивидуально, после обследования в стационаре. 3 стадия и злокачественная гипертония - беременность противопоказана. Клиника: боли в области сердца (кардионевротического характера), нет кардиальной патологии, головокружение , головные боли и в затылке.: повышенная возбудимость,сердцебиение, гиперемия лица, потливость. Больные с гипертонической болезнью - это группа риска ( и для беременной и для плода). Степени риска: 1 степень: минимальная. Осложнения возникают в 20%, редко беременность ухудшает течение заболевания. 2 степень: выраженная экстрагенитальная патология, что сопровождается предэклампсией, самопроизвольным выкидышем. Масса плода снижена, плод гипотрофичен, увеличение перинатальной смертности (в 20%). 3 степень - максимальная угроза жизни беременной. 1 степени риска соответствует гипертоническая болезнь 1 ст. 2 степени соответствует гипертоническая болезнь 2А, 3 степень риска - гипертоническая болезнь 2Б, 3 ст, злокачественная гипертония. При 1 степени у каждой 5 женщины возникает нефропатия). Беременность допустима. При 2 степени часто возникает поздний токсикоз, при третьей степени трудно воздействовать гипотензивными средствами (противопоказаны). Показания (витальные) к КС при ГБ: преждевременная отслойка плаценты. Отслойка сетчатки расстройство мозгового кровообращения внутриутробная гипоксия плода. Лечение: лечебно-охранительный режим, диета, прием спазмолитиков (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин; салуретики обычно редко, гипотензивные препараты - ганглиблокаторы, клофеллин. 33. Клиника, диагностика и лечение пиелонефрита беременных, влияние на плод. Ведение беременности и родов. Пиелонефрит — характеризуется воспалением мочевыводящих путей, тканей и внутрипочечных сегментов. Возбудители: гр - кишечная палочка, гр + стафилококки, стрептококки. Предпосылки: влияние прогестерона (расслабление ГМ мочеточников, чашечно - лоханочной системы, варикозное расширение вен малого таза) Причинами возникновения пиелонефрита при беременности принято считать снижение иммунитета, изменение гормонального фона, а также постепенное сдавливание мочеточников маткой. При отсутствии своевременного лечения воспалительный процесс может привести к осложнениям в виде хронического течения болезни, гломерулонефрита или почечной недостаточности. Возможные осложнения во время беременности: 1. невынашивание беременности; 2. задержка внутриутробного развития плода; 3. гестоз; 4. фетоплацентарная недостаточность; 5. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; 6. обострение патологического процесса в почках с развитием почечной недостаточности. Факторы, влияющие на течение беременности: 1. состояние почек до беременности и характер изменения их функции во время беременности; 2. наличие обострений пиелонефрита или гломерулонефрита; 3. расположение почек. Беременным противопоказаны физические нагрузки, рекомендуется абсолютный покой. При лечении пациентки в первом триместре беременности, если пиелонефрит протекает в легкой форме, медики могут назначить немедикаментозное лечение, которое заключается в следующем: Соблюдение диеты. фруктами и овощами, полезны кисломолочные продукты. Исключено употребление уксуса, пряностей, лука и чеснока, острых и маринованных продуктов. Необходимо на время ограничить употребление крепкого чая, кофе и отказаться от курения. употребление соли. Соблюдение питьевого режима. Женщина, страдающая пиелонефртом, должна выпивать не менее 3-х литров жидкости в сутки. Кроме воды можно пить ягодные соки (клюквенные, смородиновые, брусничные), компоты. Для лучшего оттока мочи из инфицированной почки, беременной необходимо спать на боку, на спине спать не рекомендуется. Медики советуют принимать колено-локтевую позицию и находиться в ней до 15 минут несколько раз в день. Для лечения пиелонефрита при беременности применяется лечение антибиотиками:Ампициллин;Цефалоспорины;Оксациллин;Гентамицин. Кроме антибиотиков, врач назначает спазмолитики и при необходимости обезболивающие лекарственные препараты. 34.Течение беременности и родов при сахарном диабете, влияние на плод и новорожденного. Родоразрешение беременных с сахарным диабетом. Сахарный диабет – это заболевание, при котором наблюдается абсолютный или относительный недостаток инсулина в организме, вызывающий нарушение обмена веществ и патологические изменения в различных органах и тканях. Группыриска: наследственность, крупный плод, ожирение, мновогодие, мертворождение в анамнезе, глюкозурия. Основные симптомы заболевания: Быстрая утомляемость, тошнота, сухость во рту, головокружение, сонливость, боль в животе. Полиурия (частое и обильное мочеиспускание), повышенный аппетит наряду с похудением и общей слабостью, кожный зуд (преимущественно в области наружных половых органов), фурункулез. Различают два типа сахарного диабета: 1-й — инсулинозависимый, развивается у людей с раннего возраста, связан с пониженной выработкой инсулина. При этом пациент должен постоянно вводить инсулин. 2-й — инсулинонезависимый, как правило, возникает у людей с повышенной массой тела или в более зрелом возрасте. Иногда достаточно соблюдать диету, нормировать физическую нагрузку и сахар в крови приходит в норму. Пациенты, страдающие сахарным диабетом при беременности, делятся на два типа: у которых беременность спровоцировала развитие заболевания. У таких пациентов формируется гестационный сахарный диабет. Гормоны плаценты обладают контринсулярным действием, обеспечивая плод большим количеством глюкозы, возникает физиологическая инсулинорезистентность. беременность которых протекает на фоне имеющегося в анамнезе заболевания. Возможные осложнения во время беременности: Прерывание беременности. Поздний токсикоз, который, в большинстве случаев, начинается до 30 недель беременности с преобладанием гипертонии и отеков. Диабетическая нефропатия. Нарушение маточно-плацентарного кровообращения. Многоводие, которое ассоциируется с поздним токсикозом, врожденными уродствами плода и высокой перинатальной смертностью. Инфекции мочевыводящих путей. Диагностика:исследование на сахар в моче;клинический и биохимический анализ крови;проведение специальных проб с углеводной нагрузкой;определение гликолизированного гемоглобина;УЗИ, допплерометрия;КТГ. Медикаментозная терапия включает:диетотерапия;инъекционная инсулинотерапия. Роды проводятся через естественные родовые пути. Показания к операции кесарева сечения следующие: Сосудистые осложнения сахарного диабета, прогрессирующие во время беременности.Склонность к кетоацидозу.Тяжелый гестоз и сахарный диабет.Нарастание явлений нейроретинопатии.Явления интеркапиллярного гломерулосклероза.Острая почечная недостаточность. При регулярном наблюдении беременной и грамотно проведенной профилактике можно избежать тяжелых осложнений. |