Женский таз с акушерской точки зрения (размеры, плоскости, мышцы тазового дна)
 Скачать 107.45 Kb.
|
|
18. Функция молочных желез в послеродовом периоде, механизм лактации. Преимущества грудного вскармливания младенца, значение молозива в кормлении новорожденного. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Уже во время беременности отмечается быстрое развитие молочных желез: под действием эстрогенов развиваются выводные протоки молочной железы, под влиянием прогестерона и пролактина происходит пролиферация и секреция ее железистых элементов. С этим связан усиленный приток крови к молочным железам ("нагрубание") на 3й–4й день послеродового периода, что является подготовительным актом к лактации. Для поддерживания лактации важно кормление ребенка грудью. Раздражение соска при сосании приводит рефлекторным путем к усиленному образованию в гипофизе пролактина и его выделению. Окситоцин, вызывая сокращения мышц молочных желез и сосков, способствует опорожнению молочной железы. В первые дни (до 3 сут) послеродового периода из сосков выделяется молозиво. Молозиво — густая желтоватая жидкость со щелочной реакцией. Молозиво содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозивные тельца — это лейкоциты, содержащие фагоцитированные капельки эмульгированного жира. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами, минеральными веществами. Углеводов в нем меньше, чем в грудном молоке. Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка, связывающего железо — лактоферрина, который необходим для становления кроветворения новорожденного. В нем больше, чем в зрелом грудном молоке, аминокислот, высоко содержание иммуноглобулинов классов А, G, М и D, которое повышается в первые дни после родов и снижается на 4-е сутки; много гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов (лизоцима). Это имеет большое значение в первые дни жизни новорожденного, так как функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления. В молозиве содержатся простагландины. В нем больше, чем в зрелом грудном молоке, олеиновой, линолевой кислот, фосфолипидов. Переходное молоко, образующееся на 3—4-е сутки, на 2—3-й неделе послеродового периода приобретает постоянный состав и называется зрелым молоком. 19. Признаки беременности (сомнительные, вероятные, достоверные). Определение срока беременности и предполагаемой даты родов. Предположительные (сомнительные) субъективные ощущения: 1. Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и др.). 2. Изменение обонятельных ощущений 3.Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др. 4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков, появление полос беременности. 5. Учащение мочеиспускания. 6. Увеличение объема живота, ощущение нагрубания молочных желез. Вероятные признаки беременности - объективные признаки, определяемые в половых органах, молочных железах, положительные биологические иммунологические тесты на беременность. 1.Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста. 2. Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы (у первобеременных). 3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки. 4. Изменение величины, формы и консистенции матки : Увеличение матки. Определяется начиная с 5—6-й недели беременности: матка увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее — и в поперечном размере. К концу 2-гомесяца беременности размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 3-го — дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза. 1)Симптом Горвица — Гегара. Беременная матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. 2)Признак Снегирева. Для беременной матки характерна изменчивость консистенции. Мягкая беременная матка под влиянием механического раздражения во время двуручного исследования уплотняется и сокращается. 3)Признак Пискачека. Для ранних сроков беременности характерна асимметрия матки, обусловленная куполообразным выпячиванием правого или левого ее угла, что соответствует месту имплантации плодного яйца. 4)Признак Губарева и Гауса. Указывает на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка. 5)Признак Гентера. Вследствие размягчения перешейка в ранние сроки беременности возникают перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии. Достоверные, или несомненные, признаки беременности — это признаки,, появляющиеся во второй половине беременности и свидетельствующие о наличии плода в полости матки. 1. Пальпирующиеся части плода. Во второй половине беременности при| пальпации живота определяются головка, спинка и мелкие части (конечности ) плода; чем больше срок беременности, тем лучше прощупываютсяЧасти плода. 2. Ясно слышимые сердечные тоны плода. С помощью акушерского стетоскопа сердечные тоны плода выслушиваются с начала второй половины беременности в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120—140 раз в минуту. Иногда удается уловить сердцебиение плода с 18—19 нед I беременности. 3. Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной. 4. УЗИ - определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокращений Лабораторны е диагностически е метод ы 1.кольпоцитологическое исследование и определение в сыворотке крови или в моче хориального гонадотропина (ХГ) или его В-субъединицы (В-ХГ). ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ 1)по дате последней менструации. Беременность может наступить только после овуляции, которая при 28-дневном цикле наступает между 12—16 днями, поэтому отсчитывать срок беременности по календарю следует спустя 2 нед. после первого дня последней менструации. 2)Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине(первородящие женщины ощущают начиная с 20 нед., а повторнородящие женщины — с 18 нед.беременности) 3)формула Жорданиа: X = L + С, где X — искомый срок беременности (в нед.); L — длина плода в матке (в см), полученная при измерении тазомером; С - лобно-затылочный размер (в см), также определяемый тазомером. Предполагаемый срок родов: 1) по дате последней менструации: к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней и получают дату предполагаемого срока родов ИЛИ от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 мес. и прибавляют 7 дней; 2) по дате первого шевеления плода: к дате первого шевеления плода у первородящей прибавляют 20 нед., у повторнородящих — 22 нед.; 3) по данным ультразвукового исследования; 4) по дате ухода в дородовый отпуск, который начинается с 30-й недели беременности. К этой дате прибавляют 10 нед. 20.Дополнительные методы исследования в акушерстве: кардиотокография, УЗИ, допплерометрия. Показания для инвазивных методов исследования (амниоцентеза, биопсии хориона, кордоцентеза). УЗИ: безопасно, высокое качество информации. трансабдоминальное 2) трансвагинальное сканирование. При беременности целесообразно проведение трехкратного скринингового ультразвукового исследования: 1) при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также способностей анатомического строения матки. В конце первого—начале второго триместров беременности могут быть выявлены маркеры хромосомной патологии у плода (например, расширение воротниковой зоны) и выраженные пороки развития (анэнцефалия, агенезия почек и др.); 2) при сроке беременности 16—18 нед. с целью выявления возможных аномалий развития плода для своевременного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании беременности; 3) при сроке 32—35 нед. с целью определения состояния, локализации плаценты и темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, членорасположения плода перед родами, его предполагаемой массы. При ультразвуковом исследовании диагностика маточной беременности возможна уже с 2—3 нед., при этом в толще эндометрия визуализируется плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3—0,5 см Ультразвуковое исследование во II и III триместрах позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты и диагностировать нарушения их анатомического строения. Наибольшую практическую значимость в проведении скринингового исследования со II триместра, помимо визуальной оценки анатомического строения органов плода, имеет определение основных фетометрических показателей: 1) при поперечном сечении головки плода на участке наилучшей визуализации срединных структур мозга (М-эхо) определяется бипариетальный размер (БПР), лобно-затылочный размер (ЛЗР), на основании которых возможно вычисление окружности головки (ОГ) плода; 2) при поперечном сечении живота, перпендикулярном позвоночнику плода на уровне внутрипеченочного отрезка пупочной вены, на котором сечение живота имеет правильную округлую форму, определяют переднезадний и поперечный диаметр живота, на основании чего могут быть вычислены средний диаметр живота (СрДЖ) и его окружность (ОЖ); 3) при свободном сканировании в области тазового конца плода добиваются отчетливого продольного сечения бедренной кости плода с последующим определением ее длины (ДБ). Для качественной оценки количества околоплодных вод используется измерение свободных от частей плода и петель пуповины «карманов». В случае если наибольший из них имеет размер менее 1 см в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, можно говорить о маловодий, а при его вертикальном размере более 8 см — о многоводии. Кардиотокография (КТГ) — непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением физиологических сигналов на калибровочной ленте. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как во время беременности, так и во время родового акта. Непрямая (наружная) КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Регистрация частоты сердечных сокращений производится ультразвуковым датчиком, работающим на эффекте Допплера. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками. Датчики крепятся к передней стенке женщины специальными ремнями: ультразвуковой — в области стабильной регистрации сердечных сокращений, тензодатчик — в области дна матки. Прямая (внутренняя) КТГ используется только при нарушенной целостности плодного пузыря. Частота сердечных сокращений регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет регистрировать не только частоту сердечных сокращений плода, но и производить запись его ЭКГ, расшифровка которой может быть произведена при помощи специальных компьютерных программ. Прямая регистрация внутриматочного давления осуществляется при помощи введенного в полость матки специального катетера, соединенного с системой измерения давления, что позволяет определить внутриматочное давление. Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин группы высокого риска. Запись КТГ следуетпроводить в течение 30—60 мин с учетом цикла активность—покой плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя плода составляет 20—30 мин. Анализ кривых записи КТГ производят только в фазе активности плода. Анализ КТГ включает оценку следующих показателей: 1) средняя (базальная) частота сердечного ритма (в норме — 120—160 уд/мин); 2) вариабельность сердечного ритма плода; выделяют мгновенную вариабельность — различие актуальной частоты сердечного ритма от «удара к удару», медленные внутриминутные колебания сердечного ритма — осцилляции, которые имеют наибольшее клиническое значение. Величина осцилляции оценивается по амплитуде отклонения частоты сердечных сокращений плода от средней ее частоты (в норме — 10—30 уд/мин); 3) миокардиальный рефлекс — увеличение частоты сердцебиения плода более чем на 15 уд/мин (по сравнению со средней частотой) и продолжающееся более 30 с; учащение сердечного ритма связано с движениями плода; наличие на кардиотокограмме акцелераций сердечного ритма — благоприятный прогностический признак. Он является одним из ведущих в оценке кардиотокограммы; 4) уменьшение частоты сердцебиения плода; по отношению к времени сокращения матки различают раннее, позднее и вариабельное урежение (в норме этот признак не наблюдается); 5) медленные осцилляции в виде синусоиды при отсутствии мгновенной вариабельности, продолжающиеся более 4 мин. Для своевременного и точного выявления гемодинамических нарушений в системе мать—плацента—плод применяется допплерометрия кровотока в различных сосудах матери и плода. ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ Амниоскопия также относится к инвазивным методам исследования. С помощью эндоскопа, введенного в шеечный канал, можно дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак. Амниоцентез — пункция амниотической полости с целью аспирации амниотической жидкости проводится с использованием трансабдоминального доступа под ультразвуковым контролем. Пунктируют в месте наибольшего «кармана» амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пуповины, избегая травматизации плаценты. Амниоцентез применяется для выявления врожденных и наследственных заболеваний плода, для диагностики степени зрелости легких плода. Кордоцентез — пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови. В настоящее время основным методом получения крови плода является трансабдоминальный пункционный кордоцентез под ультразвуковым контролем. Манипуляция проводится во II и III триместрах беременности. Кордоцентез используется не только с целью диагностики патологии плода, но и для его лечения. Биопсия хориона (хорионбиопсия) проводится аспирационная трансцервикальная или трансабдоминальная пункционная хорионбиопсия в I триместре беременности. Аспирация ворсин хориона проводится под ультразвуковым контролем с помощью введенного в толщу хориона специального катетера или пункционной иглы. Основным показанием для проведения хорионбиопсии является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода. 21. Лечение женщин с угрожающими преждевременными родами, маршрутизация. Антенатальная профилактика синдрома дыхательных расстройств плода. 1) постельный режим; 2) легкую, богатую витаминами диету; 3) лекарственные препараты; 4) физиотерапию (электрофорез магния); 5) рефлексо- и психотерапию. Беременным назначают препараты валерианы и пустырника, тазепам, сибазон, седуксен. Применяют спазмолитики (метацин, но-шпа, папаверин), антипростагландины (индометацин), антагонисты кальция (изоптин). Прямые токолитики: Гинипрал - бета адреномиметик. Атобизан - ингибитор окситоцина. Непрямые:сернокислая магнезия, антагонисты кальция. При угрозе прерывания беременности до 34-недельного срока необходимо проводить профилактику респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. В течение 3 дней беременные получают кортикостероиды (дексаметазон в суточной дозе 8 мг или преднизолон — 60 мг), которые способствуют синтезу сурфактанта и созреванию легких плода. Через неделю курс кортикостероидной терапии можно повторить. Особого внимания требует группа женщин с угрожающими и начавшимися преждевременными родами при раскрытии шейки матки менее 4 см на фоне излития околоплодных вод. При отсутствии инфекции, хорошем состоянии матери и плода и сроке беременности 28—34 нед. можно пролонгировать беременность, строго соблюдая все правила асептики и антисептики (стерильные подкладные, дезинфекция наружных половых органов, введение во влагалище свечей или таблеток антибактериального действия). Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением. Необходимо широко использовать спазмолитики,применять адекватное обезболивание без наркотических препаратов. Слабость родовой деятельности корригируется внутривенным введением простагландинов или окситоцина под тщательным контролем кардиотокографии. Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показано использование токолитиков или магния сульфата. Обязательно проводится профилактика гипоксии плода. Родоразрешение путем кесарева сечения при преждевременных родах осуществляют по строгим показаниям: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, поперечное положение плода. 22. Классификация преждевременных родов по сроку гестации и клиническому течению. Особенности ведения преждевременных родов. Показания к оперативному родоразрешению. От 22 до 36нед. По сроку гестации: 1)сверхранние с 22 до 27 нед + 6 дней, 2)ранние с 28 нед до 33 нед + 6 дней, 3) поздние с 34 нед до36 нед +6 дней. По клиническим течению: 1)угрожающие - незначительными болями внизу живота или в пояснице. Иногда жалобы полностью отсутствуют. При пальпации матки выявляется повышенный тонус и возбудимость. Сердцебиение плода не страдает. При влагалищном исследовании изменений со стороны шейки матки не находят. 2)начавшиеся - боли усиливаются, приобретают схваткообразный характер. При влагалищном исследовании обнаруживают укороченную или сглаженную шейку матки. Нередко наблюдается излитие околоплодных вод. Раскрытие шейки матки до 4 см свидетельствует о латентной фазе I периода родов, раскрытие от 4 см и более — об активной фазе. Ведение: 1)полноценное обезболивание - не использовать наркотические анальгетики, 2) мониторинг состояния плода (КТГ) 3)при быстрых родах прямой токолиз для профилактики гипоксии плода Показания к КС: 1)заболевания и осложнения беременности (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эклампсия) 2)тазовое предлежание, если вес плода не менее 2000г, 3)многоплодная беременность, 4)неправильное положение одного из плодов при двойне, 5)беременность на фоне ЭКО 6)отсутствие эффекта от лечения. |