Женский таз с акушерской точки зрения (размеры, плоскости, мышцы тазового дна)
 Скачать 107.45 Kb.
|
|
14. Алгоритм оказания неотложной помощи при гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде. Остановка кровотечения: Все мероприятия по остановке кровотечения проводятся на фоне Инфузионно-трансфузионной терапии, после катетеризации мочевого пузыря, наружного массажа матки с одновременным введением утеротонических средств (окситоцин 5 ЕД внутривенно струйно). Основной метод лечения гипотонического кровотечения: 1. При кровопотере более 400 мл или большой скорости кровотечения под наркозом проводят ручное обследование полости матки, одновременно вводят окситоцин внутривенно. После того, как матка сократилась руку извлекают. В последующем проверяют тонус матки и внутривенно капельно вводят сокращающие средства (не менее 2 часов). 2. При продолжающемся кровотечении, объемом более 1000 мл переходят на хирургический гемостаз - Лапаротомия, введение простагландинов в мышцу матки. Ишемизация матки путем наложения лигатур на сосудистые пучки (маточные артерии, восходящие ветви яичниковых артерий). Гемостатические компрессионные швы (по B-Lynch, Перейра). Перевязка подвздошных артерий. Удаление матки (ампутация или экстирпация) Задачи ручного обследования полости матки: Удалить содержимое из полости матки (сгустки крови, оболочки последа).Проверить целость стенок матки.Добиться хорошего сокращения матки (для этого необходимо ввести в/в окситоцин 5 ЕД и провести бимануальную компрессию). Если кровотечение остановлено проводятся доп.мероприятия: В/венное капельное введение окситоцина;Шов по Лосицкой на заднюю губу шейки матки;Тампон с эфиром в задний свод влагалища, лед в прямую кишку;Пузырь со льдом на низ живота;Свечи с простагландинами в прямую кишку (с энзапростом, таблетки Миролют). При физиологическом течении последового периода возникновению кровотечения из сосудов плацентарной площадки препятствуют сосудистые, тканевые, гемокоагуляционные факторы, действие которых суммируется в 2 основных механизма: «миотампонады» и «тромботампонады». «Миотампонада» - сжатие, скручивание, перегибание венозных стволов, скручивание, втягивание в толщу мышечной стенки спиральных артерий в результате мощного маточного сокращения с ретракцией волокон миометрия. «Тромботампонада» - интенсивное образование кровяных сгустков в зоне плацентарной площадки. Основное значение в реализации механизма играет активация системы гемостаза, обусловленная выбросом тромбопластинов с раневой поверхности, образующейся при отделении плаценты. Гипотония матки – значительное снижение сократительной активности матки, мышцы матки реагируют на раздражители, но степень этих реакций неадекватна силе раздражения. Это обратимый процесс. Атония матки – полная потеря способности миометрия к сокращению, мышцы матки не реагируют на раздражители, приводит к массивному кровотечению. Это необратимый процесс! Факторы риска: молодой, либо пожилой возраст нейроэндокринная недостаточность пороки развития матки, опухоли (миома матки) дистрофические изменения мышц матки (воспалительные заболевания, большое число абортов, родов в анамнезе) перерастяжение матки во время беременности (многоводие, многоплодие, крупный плод) Аномалии родовой деятельности (слабость, чрезмерно бурная родовая деятельность) ЭГП (анемия, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, системные коллагенозы и т.п.), патология системы гемостаза Нерациональное использование сокращающих и расслабляющих матку средств Кровотечение во время родов в анамнезе Клиника: Кровь выделяется сгустками или вытекает струей. Кровотечение имеет волнообразный характер. Матка дряблая, большого размера, верхняя граница доходит до пупка и выше. При массивной кровопотере развивается картина геморрагического шока. 15. Профилактика кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде КАтетером выпустить мочу после рождения плода ЛЕд на низ живота СОкращающие матку средства (в/в) МАссаж матки (наружный) В репродуктивном периоде профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение или правильное лечение воспалительных заболеваний половых органов, патогенетически обоснованную терапию нарушений менструального цикла и бесплодия. Планирование рождения детей, использование современных методов контрацепции, снижение числа абортов. Профилактика: 1) своевременное выявление и включение в группу риска беременных, в анамнезе которых имелись или имеются заболевания почек, печени, сердечно-сосудистой системы, органов кроветворения, эндокринных желез. 2) Необходимо своевременно обеспечить госпитализацию, обследование и лечение беременных с выявленными заболеваниями и осложнениями. 3) рациональные методы ведения родов, особенно осложненных слабостью родовой деятельности. Предоставление своевременного отдыха роженице через 12 ч родовой деятельности (соблюдение суточного ритма жизни) является рациональным способом восстановления сократительной функции матки и эффективной профилактики маточных кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. Введение эстрогенов, АТФ, спазмолитических средств, глюкозы с витаминами обеспечивает хорошую родовую деятельность, повышает реакцию матки на последующее введение контрактильных веществ. Своевременное устранение патологической реакции на боль, особенно у лиц с неустойчивым состоянием, также способствует предотвращению кровотечений, связанных с аномалиями сократительной деятельности. В последовом и раннем послеродовом периодах необходимо тщательно измерять количество теряемой крови. Кровопотери свыше 0,5% от массы тела женщины могут вызвать патологические состояния, степень тяжести которых находится в прямой зависимости от объема потерянной крови и здоровья роженицы. 16. Функциональная система мать-плацента-плод. Структура и функции плаценты. В плаценте различают две поверхности: материнскую (базальная), прилегающую к стенке матки, и плодовую (хориональная мембрана), обращенную в полость амниона. Основной структурно-функциональной единицей плаценты считают котиледон (плацентой) — дольку плаценты, образованную стволовой ворсиной I порядка с отходящими от нее ветвями — ворсинами И и III порядка . В каждом котиледоне часть ворсин, называемых якорными, прикрепляется к децидуальной оболочке; большинство — свободно плавает в материнской крови, циркулирующей в межворсинчатом пространстве. В межворсинчатом пространстве различают 3 отдела: артериальный (в центральной части котиледона), капиллярный (при основании котиледона), венозный (соответствует субхориальному и междолевому пространствам). Из спиральных артерий матки кровь под большим давлением впадает в центральную часть котиледона, проникая через капиллярную сеть в субхориальный и междолевой отделы, откуда поступает в вены, расположенные у основания котиледона и по периферии плаценты. Материнский и плодовый кровоток не сообщаются друг с другом. Их разделяет плацентарный барьер. Плацентарный барьер состоит из следующих компонентов ворсин: трофобласт, базальная мембрана трофобласта, строма, базальная мембрана эндотелия плодовых капилляров, эндотелий капилляров. В терминальных ворсинах через плацентарный барьер осуществляется обмен между кровью матери и плода. Наиболее благоприятные условия для обмена создаются во вторую половину беременности, когда капилляры перемещаются к периферии ворсин и тесно прилегают к синцитию с образованием синцитиокапиллярных мембран, в области которых непосредственно происходит транспорт и газообмен. Функции: 1)Дыхательная функция заключается в доставке кислорода от матери к плоду и в удалении углекислого газа в обратном направлении. 2)Питание плода и выведение продуктов обмена. Синцитиотрофобласт плаценты продуцирует специфические протеины и гликопротеиды, обладает способностью дезаминировать и переаминировать аминокислоты, синтезировать их из предшественников и активно транспортировать к плоду. Среди липидов плаценты 1/3 составляют стероиды, 2/3 — фосфолипиды, наибольшую часть — нейтральные жиры. 3) Обеспечивая плод продуктами углеводного обмена, плацента выполняет гликогенообразовательную функцию до начала активного функционирования печени плода (IV месяц). Процессы гликолиза связаны с концентрацией глюкозы в крови матери и плода. Глюкоза проходит через плаценту путем избирательной диффузии, причем более половины глюкозы, поступающей из материнской крови, служит для питания самой плаценты. Плацента накапливает витамины и регулирует их поступление к плоду в зависимости от их содержания в крови матери. Токоферол и витамин К через плаценту не проходят. 4)Плацента обладает транспортной, депонирующей и выделительной функциями в отношении многих электролитов, в том числе важнейших микроэлементов. 5) гормональная функция. В плаценте осуществляются процессы синтеза, секреции и превращения гормонов белковой и стероидной природы. Продукция гормонов происходит в синцитии трофобласта, децидуальной ткани. Среди гормонов белковой природы в развитии беременности важное значение имеет плацентарный лактоген (ПЛ), который синтезируется только в плаценте, поступает в кровь матери, поддерживает функцию плаценты. Хорионический гонадотропин (ХГ) синтезируется плацентой, поступает в кровь матери, участвует в механизмах дифференцировки пола плода. Определенную роль в образовании сурфактанта легких играет пролактин, синтезируемый плацентой и децидуальной тканью. Из холестерина, содержащегося в крови матери, в плаценте образуются прегненолон и прогестерон. К стероидным гормонам плаценты относятся также эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол). Эстрогены плаценты вызывают гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия. 6) барьерная функйия. плацента является компонентом системы иммунобиологигеской защиты плода. Фетоплацентарная система - совокупность двух самостоятельных организмов. Гемодинамическая функциональная система мать—плацента—плод, являющейся подсистемой общей функциональной системы мать—плод. Она развивается первой в самом раннем онтогенезе. В ней одновременно формируется фетоплацентарное и маточноплацентарное кровообращение. В плаценте существуют два потока крови: 1) поток материнской крови, обусловленный главным образом системной гемодинамикой матери; 2) поток крови плода, зависящий от реакций его сердечно-сосудистой системы. Поток материнской крови шунтируется сосудистым руслом миометрия. Фетоплацентарное и маточноплацентарное кровообращение сопряжены, интенсивность кровотока одинакова. В зависимости от изменений состояния активности матери и плода у каждого из них происходит перераспределение крови таким образом, что оксигенация плода остается в пределах нормы. Своеобразно развитие эндокринной функциональной системы плод—плацента—мать, что особенно четко прослеживается на примере синтеза эстриола. Ферментные системы, необходимые для продукции эстрогенов, распределены между плодом (его надпочечниками и печенью), плацентой и надпочечниками матери. Первый этап в биосинтезе эстрогенов во время беременности (гидроксилирование молекулы холестерина) происходит в плаценте. Образовавшийся прегненолон из плаценты поступает в надпочечники плода, превращаясь в них в дегидроэпиандростерон (ДЭА). ДЭА поступает с венозной кровью в плаценту, где под влиянием ферментных систем подвергается ароматизации и превращается в эстрон и эстрадиол. После сложного гормонального обмена между организмом матери и плода они превращаются в эстриол (основной эстроген фетоплацентарного комплекса). 17. Показания к операции кесарева сечения в современном акушерстве, условия, техника выполнения, влияние на плод. Кесарево сечение — акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. Абсолютные показания: I. Патология, исключающая влагалищное родоразрешение: 1) сужение таза III и IV степеней, когда истинная акушерская конъюгата составляет 7,5—8,0 см или меньше; 2) таз с резко уменьшенными размерами и измененной формой вследствие переломов или других причин (кососмещение, ассимиляционные, спондилолистетические факторы и др.); 3) таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями; 4) камни мочевого пузыря, блокирующие малый таз; 5) опухоли таза, шеечные миомы, опухоли яичников, мочевого пузыря, блокирующие родовые пути; 6) выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища; 7) полное предлежание плаценты. II. Патология, при которой кесарево сечение является методом выбора: 1) неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения; 2) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути; 3) поперечное и устойчивое косое положение плода; 4) неполноценность рубца на матке 5) мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем; 6) клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери; 7) эклампсия (при невозможности влагалищного родоразрешения в ближайшие 2—3 ч); 8) резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов; 9) угрожающий разрыв матки; 10) рак шейки матки, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря; 11) состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде. Относительные показания: 1) анатомически узкий таз I и II степеней сужения в сочетании с другими неблагоприятными факторами (тазовое предлежание плода, неправильные вставления головки, крупный плод, переношенная беременность, мертворождение в анамнезе и др.); 2) неправильные вставления головки — переднеголовное, лобное, переднийвид лицевого вставления, высокое прямое стояние сагиттального шва; 3) врожденный вывих бедра, анкилозы тазобедренного сустава; 4) рубец на матке после кесарева сечения или других операций с благоприятным заживлением при наличии дополнительных акушерских осложнений; 5) угрожающая или начавшаяся гипоксия плода; 6) аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности, дискоординированная родовая деятельность), не поддающиеся консервативной терапии или сочетающиеся с другими относительными показаниями; 7) тазовые предлежания плода; 8) случаи неполного предлежания плаценты при наличии других отягощающих моментов; 9) поздний гестоз легкой или средней степени тяжести, требующий родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути; 10) переношенная беременность при отсутствии готовности организма беременной к родам или в сочетании с другими акушерскими осложнениями; 11) угроза образования мочеполового или кишечно-полового свища; 12) возраст первородящей свыше 30 лет в сочетании с другими неблагоприятными для естественного родоразрешения факторами; 13) отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертворождения, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т. п.); 14) крупный плод; 15) выпадение пуповины; 16) пороки развития матки; 17) экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути. Подготовка к операции . комплексное обследование матери и плода, гигиенические мероприятия (душ, бритье) Трехкратная обработка брюшной стенки современными антисептиками — 0,5% раствором роккала или дегмицида, йодопирона и др. Техника операции кесарева сечения . 1)интраперитонеальное кесарево сечение с поперечным разрезом в нижнем сегменте матки. Эта методика обеспечивает относительно небольшую травматизацию миометрия и хорошую перитонизацию раны, что создает благоприятные условия для заживления и формирования полноценного рубца. 2)корпоральное КС - при котором тело матки рассекается продольно применяется редко. При продольном рассечении тела матки возникает значительная травма мышечных волокон, сосудов, нервов, что препятствует формированию полноценного рубца. 3) экстраперитонеальное КС - паравезикально или ретровезикально обнажают нижний сегмент матки без вскрытия брюшины. Этот способ абдоминального родоразрешения противопоказан при подозрении на разрыв матки, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты, варикозном расширении вен нижнего сегмента матки Интраперитонеальное КС с поперечным разрезом нижнего сегмента матки. В течение операции можно выделить 4 момента: 1) чревосечение; 2) вскрытие нижнего сегмента матки; 3) извлечение плода и последа; 4) зашивание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки. 1.Чревосечение: срединным разрезом между пупком и лобком и поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. При выполнении поперечного надлобкового разреза кожа и подкожная клетчатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на достаточном протяжении (до 16—18 см). Апоневроз посередине надрезается скальпелем, а затем отслаивается ножницами в поперечном направлении и ими же рассекается в виде дуги. После этого края апоневроза захватываются зажимами Кохера, и апоневроз отслаивается от прямых и косых мышц живота вниз до обеих лобковых костей и вверх — до пупочного кольца. По белой линии живота апоневроз отсекается ножницами или скальпелем. На оба края рассеченного апоневроза накладывается по 3 лигатуры. Париетальная брюшина рассекается в продольном направлении от пупочного кольца до верхнего края мочевого пузыря. 2.После отграничения брюшной полости, пузырноматочная складка брюшины вскрывается в месте своей наибольшей подвижности ножницами, которыми затем под брюшиной делается ход в каждую сторону, и складка рассекается в поперечном направлении. Мочевой пузырь тупфером легко отделяется от нижнего сегмента матки и смещается книзу. Скальпелем выполняется небольшой разрез нижнего сегмента вплоть до вскрытия плодного пузыря. В разрез вводятся указательные пальцы обеих рук, и отверстие в матке раздвигается в стороны до крайних точек головки. 3.Рука хирурга вводится в полость матки, чтобы ладонная поверхность прилегла к головке плода. Эта рука поворачивает головку затылком или личиком кпереди и производит ее разгибание или сгибание, благодаря чему головка высвобождается из матки. Пуповина пересекается между зажимами, и новорожденный передается акушерке. В мышцу матки вводится 1 мл метилэргометрина. Легким потягиванием за пуповину отделяется плацента и выделяется послед. В случае затруднений плацента может быть отделена рукой. После выделения последа стенки матки проверяются большой тупой кюреткой. 4.На рану матки накладываются два ряда мышечно-мышечных швов. В настоящее время большое распространение получил метод зашивания мышечного слоя однорядным непрерывным швом из биологически неактивного материала (викрил, дексон, полисорб). Ведение послеоперационного периода . Сразу после операции на низ живота кладут пузырь со льдом, назначают обезболивающие средства. Через 6—10 ч больная должна активно поворачиваться в постели, при отсутствии противопоказаний через сутки больную следует поднимать. Во время операции кесарева сечения обычно кровопотеря составляет 800— 1000 мл, поэтому в послеоперационном периоде требуется проведение инфузионной терапии, направленной на коррекцию гиповолемии, ацидоза, нарушений центральной и периферической гемодинамики, электролитного баланса (гемодез, полидез, реополиглюкин, электролитные растворы, белковые препараты). При недостаточной инволюции матки назначаются сокращающие средства, в некоторых случаях — лаваж матки, физиотерапия. Для профилактики пареза кишечника назначается подкожное введение 0,5 мл 1% раствора прозерина, к концу 2-х суток — клизма с гипертоническим раствором натрия хлорида. При отсутствии противопоказаний кормление грудью можно разрешить на 2—3-й день после операции. При неосложненном течении послеоперационного периода родильница выписывается на 11—13-й день после операции. Влияние на плод: Аспирационных осложнений, как асфиксия, ателектаз легких, бронхопневмония, а также внутричерепные кровоизлияния. |