Патология. Патология системы гемостаза
 Скачать 24.77 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Оренбургский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России «Модуль 4.Патология крови»» Специальность - Фармация 2017 – 2018 уч. год Тема: Патология системы гемостаза
Система гемостаза - это система, которая обеспечивает поддержание агрегатного состояния крови. Основные этапы гемостаза: I. Первичный гемостаз: • Рефлекторное сужение поврежденного сосуда; • Адгезия тромбоцитов, циркулирующих в кровеносном русле к поврежденному эндотелию и субэндотелию; • Агрегация тромбоцитов; • Образование рыхлого агрегата- «первичный» тромбоцитарныйгемостатический тромб (пробка); • Высвобождение биологически активных веществ (адреналина, серотонина, тромбоксана А2 , стимулирующих сужение сосудов и усиливающих агрегацию клеток; • Стабилизация первичного тромбоцитарного тромба; II. Вторичный гемостаз – образование фибринового тромба: • Образование протеолитического фермента – тромбина; • Образование фибрина из фибриногена под действием тромбина; • Адгезия клеток крови в сгусток фибрина; • Лизис фибрина – фибринолиз. На фибриновом сгустке адсорбируется тромбин и активируется фибринолитическая система, которая обеспечивает растворение фибрина по мере заживления раны.
Первичный гемостаз – сосудисто-тромбоцитарная реакция на повреждение, обусловливающая полную остановку кровотечения из капилляров и временную остановку кровотечения из вен, артериол и артерий путем формирования первичной гемостатической пробки. Вторичный (коагуляционный) гемостаз – свертывание крови при участии плазменных факторов.
К ним относят виды патологии, для которых характерна склонность к кровоточивости системного характера. Типы геморрагических диатезов 1. Вазопатии, обусловленные поражением микрососудов: • А.Наследственные (болезнь Рандю-Ослера) • Б.Приобретенные (болезнь Шенлейна-Геноха, гиповитаминоз С, инфекционные, иммуновоспалительные заболевания) 2.Геморрагические диатезы и синдромы, обусловленные нарушением тромбоцитарного гемостаза: • Тромбоцитопении • Тромбоцитопатии 3. Коагулопатии (нарушения свертываемости крови) • А.Наследственные (гемофилии) • Б.Приобретенные (ДВС-синдром, гипо-,авитаминозы К, заболевания печени, почек, аутоиммунные заболевания)
Болезнь Рандю-Ослера.Наследственная аутосомно-доминантная телеангиэктазия, обусловленная локальным расширением сосудов кожи и слизистых оболочек. В основе лежит истончение субэндотелия, связанное с дефектом синтеза коллагена. Проявляется повторяющимися упорными носовыми кровотечениями из телеангиоэктазов, локализующихся в носовой полости (ангиоматозный тип кровоточивости). Гемостазиологические показатели сохраняются в пределах нормы. Болезнь Шенлейна-Геноха. Иммуновоспалительное заболевание соединительной ткани приобретенной этиологии – геморрагическийваскулит. Болезнь развивается после перенесенной инфекции (стрептококковая ангина), травмы, переохлаждения, вакцинации, пищевой и лекарственной аллергии. Характеризуется поражением микрососудов кожи и внутренних органов циркулирующими иммунными комплексами и активированными компонентами комплемента, обуславливающими при фиксации на стенке сосудов лизис эндотелиальных клеток с развитием асептического воспаления. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости.В крови повышен фактор Виллебранда, остальные гемостазиологические показатели в норме. Симптом жгута положительный.
Тромбоцитопении – уменьшение количества тромбоцитов менее 150х109 /л. Классификация по патогенезу 1. Патология тромбоцитопоэза: А.Наследственные (синдром Вискотта-Олдрича, Фанкони) Б.Приобретенные (гипо-, аплазия костного мозга, В12, фолиеводефицитная анемия, лейкозы). 2.Повышенное разрушение тромбоцитов (аутоиммунные заболевания – болезнь Верльгофа, переливание несовместимой тромбоцитарной массы, гиперспленизм). 3.Повышенное потребление тромбоцитов (при ДВС-синдроме, тромбоцитопеническая пурпура). 4.Перераспределительные тромбоцитопении (депонирование в селезенке при гиперспленизме). Причиной возникновения тромбоцитопении нередко являются иммунные реакции при изменении антигенной структуры тромбоцитов под действием вирусов, лекарственных препаратов, выработке антитромбоцитарныхаутоантител (при хроническом лимфолейкозе, идиопатической тромбоцитопении), несовместимости тромбоцитарных антигенов матери и плода. Кроме того, тромбоцитопения развивается вследствие поражения мегакариоцитарного ростка костного мозга ионизирующей радиацией, химическими веществами или вытеснения его опухолевыми метастазами, лейкозными инфильтратами. Снижение тромбоцитопоэза может быть обусловлено дефицитом цианокобаламина и фолиевой кислоты, наследственным дефектом образования тромбоцитов (в том числе при дефиците тромбоцитопоэтинов). Тромбоцитопения возникает в результате механического повреждения тромбоцитов при спленомегалии, искусственных клапанах сердца, а также усиленного потребления тромбоцитов при локальном и генерализованном внутрисосудистом свертывании крови. К этиологическим факторам, вызывающим тромбоцитопатию, относятся действие токсических веществ и лекарственных препаратов (алкоголь, ацетилсалициловая кислота), ионизирующей радиации, эндогенных метаболитов (при уремии, циррозе печени); дефицит цианокобаламина, гормональные нарушения (гипотиреоз). Наблюдаются и генетические дефекты структуры мембраны и биохимического состава тромбоцитов (дефицит тромбостенина, фактора 3, АТФ, АДФ, Г-6-ФДГ, мембранных рецепторов для факторов V, VIII, XI и др.). При геморрагических вазопатиях поражение сосудистой стенки, приводящее к нарушению тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и кровоточивости, возникает вследствие повышения проницаемости стенки кровеносных сосудов и ее деструкции при нарушении синтеза коллагена (при алиментарном дефиците аскорбиновой кислоты, наследственных дефектах синтеза коллагена), при действии биологически активных веществ (аллергия), радиотоксинов (лучевая болезнь), иммунных геморрагических васкулитах, снижении ангиотрофической функции тромбоцитов при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, разрушении сосудистой стенки лейкозными инфильтратами. Одной из причин кровоточивости является уменьшение выработки эндотелием сосудистой стенки фактора Виллебранда — крупномолекулярного компонента VIII фактора свертывания-крови (наследственная болезнь Виллебранда). Этот фактор накапливается в тромбоцитах и освобождается при их дегрануляции. Он необходим для нормальной адгезии тромбоцитов к коллагену стенки, и без него не формируется тромбоцитарный тромб. Геморрагический синдром наблюдается и при усилении перекисного окисления мембранных фосфолипидов, в результате чего в эндотелии синтезируется и секретируется избыточное количество мощных ингибиторов агрегации тромбоцитов — простациклинов. Кроме того, к снижению тромбоцитарно-сосудистого гемостаза приводит нарушение нейрогенной и гуморальной регуляции сосудистого тонуса, понижение которого ведет к невозможности закупорки мелких сосудов тромбоцитарным тромбом. Патогенез. Выделяют четыре основных механизма возникновения тромбоцитопений: уменьшение продукции, усиленное разрушение, повышенное потребление (тромбообразование), перераспределение тромбоцитов. Нарушение гемостаза и развитие кровоточивости при тромбоцитопении обусловлено следующими механизмами:
В патогенезе тромбоцитопатий можно выделить два основных механизма их возникновения — продукция патологических тромбоцитов в костном мозге и деструкция тромбоцитов во всех отделах системы крови. Патогенез нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза при тромбоцитопатиях такой же, как и при тромбоцитопениях, так как связан с выключением функций тромбоцитов. Тромбоцитопению наблюдают у крупного рогатого скота, ло шадей, свиней и собак. Больные животные теряют аппетит, а кожа — эластичность. На ее непигментированных участках обнаруживают множественные точечные и пятнистые кровоизлияния. Слизистые оболочки блед ные, с кровоизлияниями, особо выраженными на деснах. В фека лиях и рвотных массах собак выявляют примесь крови. Хроничес кая потеря крови, связанная с тромбоцитопенией, приводит к по стгеморрагической анемии, падению числа эритроцитов до 1 — 3 Т/л и появлению патологических форм элементов красной крови. Количество тромбоцитов уменьшено до 11 —17 Г/л. Их снижение до 5 Г/л может привести к смертельной кровопотере. У поросят наиболее часто встречается изоиммуннаятромбоцитопатическая пурпура — заболевание, возникающее в первые две недели после рождения. Противотромбоцитарные антитела посту пают приплоду с молозивом. Весь помет от свиноматок поражает ся в тех случаях, когда хряк был гомозиготен в отношении специ ального антигена тромбоцитов. При осмотре больных поросят в разных местах, но главным образом на животе, ушах, конечностях обнаруживают петехии и экхимозы.
Наследственные коагулопатии • Гемофилия А (мутация локусов синтеза фактора VIII) • Гемофилия В (мутация локусов синтеза фактора IX) • Болезнь Виллебранда (тромбоцитопатия с дефицитом фактора VIII) Приобретенные коагулопатии 1. Гипо-, авитаминозы К (нарушения всасывания (энтерит) и синтеза (кишечный дисбактериоз) витамина К) 2. Заболевания печени (истощение депо витамина К и нарушение синтеза факторов свертывания) 3. Заболевания почек (потеря прокоагулянтов с мочой при нефротическом синдроме) 4. Образование и накопление в организме аутоантител – ингибиторов факторов II, V, VIII, IX, X, XIII при аутоиммунных заболеваниях. Причинами нарушения первой фазы свертывания крови — образования тромбопластина — является снижение продукции факторов (IX, X) при патологии печени, образование антител к некоторым факторам (VIII, IX) при заболеваниях, в патогенезе которых имеется аутоиммунный компонент (лейкозы, коллагенозы), или же передозировка такого универсального антикоагулянта, как гепарин. Известны генетические дефекты синтеза VIII, IX и XI факторов, дефицит которых лежит в основе развития гемофилии (соответственно последовательности этих факторов — гемофилии А, В и С). Нарушение второй фазы свертывания крови — образования тромбина — возникает не только при заболеваниях печени, но и при гипо- и авитаминозах К, когда тоже понижается синтез в печени факторов II, V, VII, участвующих в этой фазе (при механической желтухе, энтерите, обширной резекции тонкой кишки, лекарственном дисбактериозе). Возможно появление иммунных ингибиторов факторов V, VII (например, при лечении стрептомицина сульфатом), усиленное их выведение почками, наследственный дефицит (фактора V при парагемофилии) или же инактивация компонентами противосвертывающей системы — антитромбинами, гепарином (при анафилактическом шоке, передозировке гепарина)
Коррекция расстройств системы гемостаза проводится по нескольким направлениям. Во-первых, это этиотропная терапия. Она предусматривает устранение действия патогенных факторов (включая противомикробную, противовоспалительную, антиаллергическую и детоксикационную терапию), ликвидацию дефицита того или иного необходимого агента (например, витамина К), лечение болезней кроветворных органов, печени, почек, травматических состояний и др. Во-вторых, это патогенетическая терапия. Она включает в себя методы коррекции нарушенных звеньев гемостаза (включая заместительное лечение), иммуносупрессивную терапию (при аутоиммунных нарушениях) и создание оптимальных условий для репаративных процессов. Восстановительная терапия включает в себя полноценное питание, применение витаминов, стимуляторов тромбоцитопоэза и т.п. Что касается методов корригирующей терапии, то они различны. Наиболее важное практическое значение в проведении антикоагулянтной, тромболитической и гемостатической терапии принадлежит методам фармакокоррекции. С этой целью применяются лекарственные средства, являющиеся аналогами физиологических компонентов свертывающей системы крови (тромбин, фибриноген, гепарин, плазмин и др.) или действующие как активаторы либо ингибиторы тех или иных звеньев этой системы (антивитамин К, стимуляторы и ингибиторы фибринолиза, препараты антигепаринового действия и т.п.). Широко используется также, особенно в гемостатической терапии, переливание крови и ее компонентов. Наибольшую ценность представляют препараты в форме свежезамороженной плазмы, ее преципитатов и концентратов, содержащих такие факторы свертывающей системы, которые в настоящее время еще не могут быть получены в чистом и пригодном для хранения виде. При отсутствии этих препаратов применяется свежая плазма или свежая донорская кровь. Глубокая тромбоцитопения требует введения тромбоцитной массы, а в еще более тяжелых случаях (при аплазии костного мозга) возможно проведение миелотрансплантации. Переливание длительно хранившейся консервированной крови, как правило, противопоказано, поскольку в ней не сохраняются в активном состоянии многие факторы свертывающей системы и, наоборот, содержится значительное количество агрегированных эритроцитов, тромбоцитов, продуктов распада форменных элементов и компонентов плазмы. В определенных случаях показанаинфузияплазмозаменителей, электролитных и других корригирующих растворов для устранения гемоконцентрации, водно-электролитных расстройств и нарушений кислотно-основного состояния организма. В последнее время приобретают широкое практическое значение различные методы экстракорпоральной коррекции нарушенного состава крови. Для этого кровь больного пропускается через специальные аппараты, где может проводиться: гемосорбция (поглощение из крови токсических соединений); гемодиализ (очищение крови от токсичных веществ, избытка электролитов и т.п.; плазмаферез (отделение плазмы от форменных элементов с целью очищения ее от аномальных белков, аутоантител, избытка фибриногена и т.п. и последующее возвращение ее в сосудистое русло); тромбоцитоферез (освобождение крови от избытка тромбоцитов при слишком высоком тромбоцитозе). Из хирургических методов применяются операции по удалению тромбов из сосуда (или при невозможности этого вшивание сосудистых протезов), экстирпации селезенки при некоторых аутоиммунных тромбоцитопениях, перевязка кровоточащих сосудов. При кровотечениях из мелких сосудов и капилляров применяются давящие повязки, местное охлаждение, наложение биологического «клея» или гемостатической губки, орошение растворами гемостатиков локального действия. Лечение коагулопатий требует четкого распознавания формы и глубины развития патологии в системе гемостаза, выявления патогенетического звена, ответственного за развитие тромботических или геморрагических расстройств. Постановке точного диагноза и контролю за проводимой терапией помогает исследование коагулограммы больного — комплексного лабораторного анализа свертывающей системы крови, включающего до 20 различных тестов. Исследование коагулограммы позволяет также выявить легкие, скрытые (так называемые лабораторные) коагулопатии, протекающие в форме предтромботических и предгеморрагических состояний, и своевременно провести их коррекцию. Последнее имеет большое значение в профилактике тромбозов и геморрагии, осложняющих течение таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и др. |