Женский таз с акушерской точки зрения (размеры, плоскости, мышцы тазового дна)
 Скачать 107.45 Kb.
|
|
Структурные подразделения родильного дома, организация работы. Особенности санитарно-эпидемиологического режима. Цели акушерской службы: не допустить гибель матери и плода во время беременности и в родах; способствовать рождению здорового ребенка и сохранению здоровья матери. Задачи: сохранить жизнь матери и ребенку, не допустить инвалидизации, повысить качество жизни. Принципы организации акушерской помощи: территориальный, профилактическая направленность, непрерывность и этапность наблюдения и лечения беременных, преемственность в работе врачей ЛПУ, оказывающих помощь. Акушерская служба вкл:амбулаторную помощь (жен консульт, смотровые кабинеты поликлиник), стационарную помощь (роддомы). Стационар оказывает помощь: беременным - в процессе вынашивания при осложненной беременности; роженицам - в родах, родильницам -в первые 3-7 сут после родов. Виды акушерских стационаров: 1 уровень ЦРБ - наименьшая степень риска родов, отмечается у повторнородящих женщин, с 2-3 не осложненными родами в анамнезе, физиологическим течением беременности, первобеременные без акушерских осложнений. 2 уровень (межрайонные центры и городские роддомы, род отделения многопрофильных больниц) = роды уженщин с ЭГП, рубцом на матке, узким тазом, крупным плодом, возрастные первородящие, беременные с повышенным перинатальным риском. 3 уровень (краевые и областные роддома, перинатальные центры) -наиболее высокий риск, при тяжелых ЭГЗ (пороки, легочная гипертензия, СД, ГБ) Структура роддома: 1) физиологическое отделение, состоящее из помещения для приема и выписки, родового отделения (род залы и операционные) , послеродового отделения. 2) обсервационное отделение - для беременных, рожениц и родильниц с риском или клиническими проявлениями инфекционного процесса. 3) отделение патологии беременных; 4) лечебно-диагностические отделения или кабинеты (лаборатории, рентгеновский, физиотерапевтический кабинеты, кабинет функциональной диагностики и т. д. ); 5) вспомогательные службы, 6) отделения новорожденных - палаты интенсивной терапии, реанимация Общее количество акушерских коек в родильном доме устанавливается из нормального расчета 8, 8 койки на 10 ООО населения. Основными показателями работы акушерского стационара являются материнская заболеваемость и смертность, перинатальная смертность, заболеваемость новорожденных, родовой травматизм матерей и детей. Материнская смертность - смертность женщин в течении беременности и родов, 42 сут. после родов независимо от причины. Рассчитывается на 100000 живорожденныхдетей. МС характеризует качество мед.помощи, состояние здоровья женщины, уровень соц-эконом развития общества в целом. Принципы диспансеризации беременных. Выделение групп акушерского и перинатального риска. Диспансеризация беременных - это комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий,целью которых является предупреждение осложнений беременности,которые могут привести к материнской,перинатальной смертности. Принципы: 1. Раннее взятие на учет, регулярное наблюдение. 2. Выделение беременных в группы повышенного риска, профилактика вероятных осложнений. 3. Своевременная госпитализация беременных. 4. Антенатальная охрана плода. Диспансерное наблюдение за беременными: При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся: врачом-акушером-гинекологом - не менее 7 раз; врачом-терапевтом - не менее 2раз;врачом-стоматологом - не менее 2 раз;врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом - не менее 1р. Документы: Индивидуальная карта беременной - У/ф 111 (находится в женской консультации) Обменно-уведомительная карта беременной и роженицы – У/ф 113 – паспорт беременной! Заполняется при каждой явке беременной и находится постоянно у неё на руках, предъявляется при поступлении в родильный дом, так как содержит все необходимые данные по исходному соматическому и репродуктивному здоровью женщины и особенностям течения беременности. ПЕРВЫЙ ТРИМЕСТР ( до 12-14 недель) Раннее (до 12нед)взятие на учет с полным клиническим обследованием и постановкой диагноза. Выделение в группы риска по материнской и перинатальной смертности на основе клин диагноза. 1 узи 11-14 нед - выявление пороков развития. Решение вопроса о возможности пролонгирования беременности. Гр.риска по развитию преэклампсии:Преэклампсия в анамнезе.Многоплодная беременность.Юные беременные и старше 35 лет. Экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистые, эндокринопатии, ожирение, заболевания почек).Генетическая предрасположенность. Гр риска по невынашиванию: «Привычные репродуктивные потери» (2 и более случая в анамнезе). Отягощенный гинекологический анамнез: НМФ, бесплодие, индуцированная овуляция, ЭКО.Анатомические изменения матки: инфантилизм, пороки развития матки, миома матки.Истмико-цервикальная недостаточность. По акушерским кровотечениям: Предлежание плаценты.Анемия.Отягощенный акушерский анамнез, многорожавшие.Коагулопатии и тромбофилии.Короткий (менее 2-х лет) интергестационный промежуток. По разрыву матки: Беременные с рубцом на матке, с узким тазом,с крупным плодом.Многорожавшие.Большое количество абортов в анамнезе.Тяжелые воспалительные процессы гениталий в анамнезе. По развитию гнойно-септических осложнений: Женщины с хроническими очагами инфекции.Женщины с очагами инфекции, возникшими при беременности (гестационный пиелонефрит). Тяжелые гнойно-септические заболевания в анамнезе (сепсис, перитонит и др.).Воспалительные гинекологические или послеродовые заболевания в анамнезе. По формированию иммуноконфликтной беременности: Диспансеризация беременных с Rh-отрицательной кровью:группа крови и Rh мужа;генотип мужа;титр антител при первой явке, далее - в динамике. С экстрагенитальными заболеваниями: дообследование и лечение у кардиолога, эндокринолога, уролога. Профилактика плацентарной недостаточности и невынашивания. Исследование гемостаза. ВТОРОЙ ТРИМЕСТР (13-28 недель):интенсивный рост плаценты. Своевременная диагностика и лечение осложнений беременности:анемии, угрозы прерывания, доклинических проявлений преэклампсии. Своевременная диагностика и лечение ЭГЗ. Клиническая и доп диагностика нарушений состояни фето-плацентарной системы. 2 узи -19-20нед. ТРЕТИЙ ТРИМЕСТР (29 недель – роды):рост плода и старение плаценты. Диагностика преэклампсии и госпитализации в стационар. Диагностика и лечение осложнений беременности: анемии, угрозы прерывания. Диагностика и лечение нарушений состояния плода. Лактационный мастит: этиология, классификация, клинические проявления, диагностика и лечение. При мастите у родильниц часто инфицируются новорожденные. В этиологии мастита ведущее место занимает патогенный стафилококк. Особую роль в возникновении мастита играет так называемый патологический лактостаз, который заключается в задержке отделения молока. Лактостаз сопровождается повышением температуры тела до 38—38,5 °С, равномерным нагрубанием и болезненностью молочных желез. Общее самочувствие родильницы изменяется мало. Эти явления возникают со 2-х по 6-е сутки после родов. В молоке выявляется большое число патогенных стафилококков. Лечение: антибиотики — полусинтетические пенициллины или цефалоспорины; ультрафиолетовое облучение, согревающий компресс на 3—4 ч; временно прекратить кормление грудью и сцеживать молоко молокоотсосом. Лактостаз можно рассматривать как латентную стадию мастита. Классификация мастита : 1. Серозный (начинающийся). 2. Инфильтративный. 3. Гнойный: а) инфильтративно-гнойный: диффузный, узловой; б) абсцедирующий: фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарный); в) флегмонозный, гнойно-некротический; г) гангренозный. Мастит, как правило, начинается остро. Температура тела повышается до 38,5—39 °С, лихорадочное состояние сопровождается ознобом или познабливанием, отмечаются слабость, головные боли. В молочной железе появляются боли, кожа в области поражения гиперемирована, железа несколько увеличивается в объеме. Пальпаторно в толще железы определяются уплотненные участки. Серозная форма мастита при недостаточном или безуспешном лечении в течение 1—3 дней переходит в инфильтративную. Состояние больной при инфильтративной форме мастита остается прежним: продолжается лихорадка, нарушаются сон, аппетит. Более выражены изменения молочной железы: гиперемия ограничивается одним из ее квадрантов, под измененным участком кожи пальпируется плотный, малоподвижный инфильтрат, иногда отмечается увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов. Переход в гнойную стадию мастита наблюдается через 5—10 дней. Нередко отмечается более быстрая динамика процесса: нагноение происходит через 4—5 дней. Стадия нагноения характеризуется более тяжелой клинической картиной: высокой температурой тела (39 °С и выше), повторным ознобом, потерей аппетита, плохим сном, увеличением и болезненностью подмышечных лимфатических узлов. При флегмонозном мастите возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис. Особенно опасно возникновение септического шока, в связи с чем необходимы раннее выявление больных с артериальной гипотензией и проведение профилактики септического шока. Диагностика: клинический анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ). УЗИ - затушеванность рисунка альвеолярного дерева и лактостаз. При гнойном мастите - расширенные протоки и альвеолы, окруженные зоной инфильтрации, — "пчелиные соты". Лечение . 1) антибиотики: метициллина или оксациллина с канамииином, ампициллином или карбенициллином. Широким спектром антибактериального действия обладают комбинированный препарат ампиокс, а также цефалоспорины (цепорин, кефзол). Целесообразно сочетанное применение антибиотиков и поливалентного стафилококкового бактериофага, которые, обладая принципиально различными механизмами действия на микроорганизмы, могут дополнять друг друга, повышая тем самым лечебный эффект. 2) средства, повышающие специфическую иммунную реактивность и неспецифическую защиту организма - антистафилококковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) через день внутримышечно, на курс — 3—5 инъекций. Применяют антистафилококковуюплазму (по 100—200 мл внутривенно), адсорбированный стафилококковый анатоксин (по 1 мл с интервалом 3—4 дня, на курс 3 инъекции). 3) антигистаминные препараты: супрастин, димедрол, дипразин; анаболические стероидные гормоны: неробол, ретаболил. 4) При резистентных к терапии формах, а также при склонности больной к артериальной гипотензии и септическому шоку показаны глюкокортикоиды. Преднизолон, гидрокортизон назначают одновременно с антибиотиками. 5) Физические методы лечения: ультразвук, УФ-лучи, масляно-мазевые компрессы. 6) При гнойном мастите показано оперативное лечение. Послеродовой эндометрит. Классификация, клинические проявления, диагностика и лечение. Послеродовой эндометрит (ПЭ) – воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или кесарева сечения в результате развития инфекции. Клиника: 1)Для легкой формы заболевания характерны относительно позднее начало (на 5—12,-е сутки послеродового периода), повышение температуры тела до 38—38,5 °С, умеренно увеличенная СОЭ (30—35 мм/ч), лейкоцитоз, незначительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови.Общее самочувствие больных существенно не меняется, сон и аппетит остаются хорошими, головных болей нет. Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровяными. При легкой форме заболевания состояние больной на фоне терапии за сутки улучшается. 2)Тяжелый эндометрит начинается на 2—3-й сутки после родов. Определяется болезненность матки, лохии становятся гнойными, с ихорозным запахом, температура тела 38—39 °С, отмечаются тахикардия, озноб, слабость. Возможна "стертая" картина эндометрита, при которой на фоне невыраженных клинических проявлений происходят тяжелые морфологические изменения и как бы внезапное ухудшение состояния больной. Снижен уровень гемоглобина, отмечается лейкоцитоз или лейкопения, увеличено число палочкоядерных лейкоцитов. 3) Эндометрит после кесарева сечения чаще протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Характерны тахикардия (более ПО уд/мин), повышение температуры тела, нередко сопровождающееся ознобом. Инволюция матки замедлена. Диагностика: трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопия. Наиболее достоверными акустическими критериями эндометрита являются увеличение объема матки и ее переднезаднего размера. Гистероскопическая картина: на стенках матки определяются рыхлые фибринозные отложения; слизистая оболочка отечная, цианотичная, с обилием инъецированных, легко кровоточащих сосудов. Лечение: 1) дезинтоксикационная терапия: инфузионная терапия: глюкоза+аскорбиновая кислота, физ.раствор. Цель: развести токсины и вывести их из организма. Экстракорпоральные методы детоксикации: плазмафорез, гемосорбция. 2)Антибиотики широкого спектра, в оптимальных дозах, продолжительными курсами. Полусинтетики(ампциллин)+метрогил. Цефалоспорны 3-4 поколения, производные фторхинолонов, макролиды, карбапинемы. 3) сульфаниламидные препараты (10 % раствор этазола натрия по 10 мл 2 раза в сутки внутривенно), 4) препараты нитрофуранового ряда (фурадонин, фуразолидон по 0,4 г 2 раза в сутки), метронидазол по 0,25 г 2 раза в сутки. 5) Для профилактики кандидоза и дисбактериоза в схему лечения включают нистатин по 5 000 000 ЕД 4 раза в сутки, леворин по 250 000 ЕД 4 раза в сутки. 6) санационный лаваж полости матки. 7)при остатках плодного яйца - инструментальный кюретаж. 8)вакуум-аспирация и промывание матки растворами антибиотиков. Аспирацию следует производить под общим обезболиванием. Причины наступления родов. Понятие о биологической готовности организма к родам. Предвестники родов и физиологический прелиминарный период. Причины наступления родов: 1) старение плаценты - усиление апоптоза, истончается плацентарный барьер. 2) гипоксия плода - стресс плода - активация надпочечников - синтез активных эстрогенов и снижение прогестерона. 3)повышение уровня эстроегнов в крови матери Роды протекают при наличии сформированной "родовой доминанты", представляющей собой единую динамическую систему, объединяющую как высшие центры регуляции (центральная и вегетативная нервная система, гормональная регуляция), так и исполнительные органы (матка и фетоплацентарный комплекс). Перед началом родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре большого мозга и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельность. Одновременно увеличивается возбудимость периферических отделов нервной системы, в частности интерорецепторов, передающих возбуждение с половых органов. В последние 2 нед. беременности, и особенно перед родами, происходит повышение уровня эстрогенов и снижение содержания прогестерона. На протяжении беременности прогестерон тормозит спонтанную активность матки. Снижение его продукции перед родами нарушает этот механизм и способствует активации сократительной деятельности миометрия. 1)Эстрогены через систему нуклеиновых кислот активируют синтез сократительного белка матки (актомиозина), усиливают синтез катехоламинов, активируют холинергическую систему, угнетают активность окситоциназы и моноаминооксидазы, разрушающих серотонин и катехоламины. 2) п р о с та гл а нд и н ы - основные стимуляторы начала родовой деятельности. Местом синтеза простагландинов в беременной матке являются плодные (амнион и хорион) и децидуальная оболочки. 3) Окситоцин является важным регулятором сократительной деятельности матки. В результате действия окситоцина повышается тонус матки, стимулируются частота и амплитуда схваток. 4) Серотонин оказывает выраженное влияние на состояние и функцию клеток миометрия, угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно. Биологическая готовность к родам: 1)зрелая шейка - "Зрелость" шейки матки обусловлена в основном морфологическими изменениями коллагена и эластина, размягчением соединительной ткани, повышением ее гидрофильности, "разволокнением" мышечных пучков. За счет этих изменений шейка становится мягкой и растяжимой, т.е. размягчается на всем протяжении, включая область внутреннего зева (размягчающегося обычно последним), влагалищная ее часть укорачивается (до 1,5—2 см и менее). Канал шейки матки выпрямляется, плавнопереходя в область внутреннего зева, через своды иногда удается пальпировать швы, роднички или другие опознавательные признаки предлежащей части плода. Шейка после созревания располагается строго по продольной оси таза, наружный зев располагается на уровне седалищных костей. 2)повышение возбудимости матки (схватки) 3)отделение слизистой пробки 4)перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь"); 5)"опущение живота" беременной за счет растяжения нижнего сегмента и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса и связанного с этим облегчения дыхания (наблюдается за 2—3 нед до родов); 6)выпячивание пупка; 7)необычные для последних месяцев беременности ощущения женщины — повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, "приливы" к голове, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов); • понижение двигательной активности плода; • появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера; |