Женский таз с акушерской точки зрения (размеры, плоскости, мышцы тазового дна)
 Скачать 107.45 Kb.
|
|
23. Характеристика недоношенного ребенка. Основные причины заболеваемости и смертности. Особенности оказания неотложной помощи недоношенному ребенку в родильном зале. Масса менее 2500г, рост менее 45см, много сыровидной смазки, тонкие кости. Телосложение непропорциональное, нижние конечности и шея короткие, пупочное кольцо расположено низко, головка относительно большая. Кости черепа податливы, швы и малый (задний) родничок открыты. Ушные раковины мягкие. На коже спины, в области плеч, на лбу, щеках и бедрах отмечается обильный рост пушковых волос. Кожа тонкая: отчетливо выражена физиологическая эритема. Подкожный жировой слой истончен или отсутствует, сохраняясь лишь в области щек. Ногти не достигают кончиков пальцев. Половая щель у девочек зияет, так как большие половые губы не прикрывают малые. У мальчиков яички не опустились в мошонку. Степени недоношенности детей в зависимости от массы тела при рождении: I степень недоношенности — 2500—2001 г; II — 2000— 1501 г; III — 1500—1001 г; IV — 1000 г и менее. Недоношенные дети имеют функциональные особенности: для них характерны вялость, сонливость, снижение мышечного тонуса, слабый крик, недоразвитие или отсутствие глотательного или сосательного рефлекса, несовершенство терморегуляции. Шкала Сильвермана—Андерсена.Оценка с помощью этой шкалы проводится в динамике каждые 6 ч после рождения на протяжении 1—2 дней. Причины перинатальной смертности у недоношенных: Респираторный дистресс-синдром, ВЖК (постгипоксического генеза), Инфекция, Гемолитическая болезнь, Уродства. В родильном зале помощь: 1. Высушить ребенка. 2 Оценить мышечный тонус, дыхание, ЧСС. 3. Открыть дыхательные пути если не дышит. 4. Каждые 30 секунд оценитьва ЧСС Уход за недоношенными в реанимации: 1. Использование во время реанимации кислорода/воздуха, целевые величинысатурации. 2. Обеспечение теплового режима. 3. Применение сурфактанта, профилактика БЛД. 4. Интубация и ИВЛ или неинвазивная респираторная поддержка. 5. Гемодинамическая поддержка, волемическая ресусцитация, поддержание нормотензии, применение инотропов/вазопрессоров и т. д. 6. Профилактика тяжелых ВЖК. 7. Профилактика раннего неонатального сепсиса, НЭК. 24. Оценка функционального состояния новорожденных по шкале Апгар. ЧСС- 0б - отсутствует, 1б - менее 100, 2б-более 100 Дыхание: 0б-нет 1б-брадипноэ, нерегулярное 2б-нормальное,громкий крик Окраска кожи: 0б-генерализ.бледность или генерализ.цианоз, 1б-розовая окраска и акроцианоз, 2б-розовая Мышечный тонус: 0б-нет, 1б-легкая степень сгибания конечностей 2б-активные движения Рефлекторная возбудимость (реакция на отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, раздражение подошв): 0б-нет 1б-гримаса 2б-кашель. В первую минуту получают оценку 7—8 баллов из-за акроцианоза (следствие переходного кровообращения) и сниженного мышечного тонуса. Спустя 5 мин оценка повышается до 8—10 баллов. 25. Методика проведения первичного туалета новорожденных. Пуповина: перевязка и обработка пуповины. Процедура эта состоит из двух этапов. Как только ребенок родится, ему тут же накладывают на пуповину 2 зажима Кохера на расстоянии в 2 см один от другого. А между зажимами пуповину смазывают йодом или спиртом и разрезают ножницами. Этап второй После этого ребенка кладут на пеленальный столик, над которым располагается мощная лампа. Благодаря исходящему от лампы теплу ребенок не переохлаждается. Салфеткой, смоченной в спиртовом растворе, аккуратно протирают пуповину, затем это же место протирается сухой салфеткой. На пуповину накладывается скоба Роговина, а примерно через 1,5 см от этой скобы производится отсекание пуповины. Ранку обрабатывают слабым раствором «марганцовки», а потом накладывают на нее повязку. Обрабатываем кожу Обработка кожи младенца – это следующий этап проведения первичного туалета новорожденного. Процедура эта заключается в удалении салфеткой (стерильной, смоченной в растительном масле) слизи с кожи ребенка и первородной смазки. А такие места как локтевые, паховые, коленные сгибы – припудриваются ксероформом. Этот препарат является хорошим противовоспалительным и подсушивающим средством. Кожа только что появившегося на свет ребенка очень нежная, тонкая, она еще не способна выполнять в полной мере свои барьерные функции, поэтому она требует очень бережного к себе отношения. Профилактика офтальмобленореи Очень важным этапом проведения первичного туалета новорожденного в родзале является профилактика такого заболевания как офтальмобленорея. Для этого ребенку закапывают в глаза (в нижнее веко) 20% раствор натрия сульфата. Специалисты аккуратно оттягивают веко, а после закапывания нежными движениями протирают оба глаза. Где-то через 2-3 часа процедуру повторяют. Для этих целей вместо натрия сульфата можно использовать 1% тетрациклиновую мазь. Кроме этого, новорожденным девочкам в половую щель капают 1% раствор нитрата серебра. 26. Режим и особенности питания родильниц. Гигиена и уход за родильницей. Преимущества совместного пребывания матери и ребенка в послеродовом отделении. Питание кормящей матери должно быть строго сбалансировано. Общий пищевой рацион при нормальной лактации должен быть увеличен на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует дополнительного расхода энергии. Суточная энергетическая ценность пищи должна составлять 3200 ккал (белки — 112 г, жиры — 88 г, углеводы не более 310—324 г). Жидкости должно поступать в организм до 2000 мл в сутки. Обязательно включение в рацион витаминов А, Е, В12, аскорбиновой кислоты и минеральных солей (кальций, фосфор, магний, железо). Совместное пребывание родильницы и новорожденного ребенка в палате послеродового отделения значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. При совместном пребывании в палате мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, ограничивается контакт ребенка с медицинским персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов, создаются благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери. В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. После обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобкового сочленения осматривают наружные половые органы и промежность; раздвинув стерильным тампоном половые губы,— вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы шейки матки, промежности, влагалища и наружных половых органов зашивают, так как они могут явиться источником кровотечения и входными воротами инфекции для послеродовых гнойно-септических заболеваний. В дальнейшем разрывы шейки матки могут привести к развитию хронического эндоцервицита, эрозий, эктропионов; разрывы промежности — к опущению и выпадению половых органов. Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка. Температуру тела измеряют 2 раза в сутки (утром и вечером). Во время обхода выясняют жалобы, оценивают состояние, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, характер пульса, его частоту, измеряют артериальное давление. Особое внимание обращают на молочные железы: определяют их форму, состояние сосков, наличие трещин на них (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. На 3-й сутки послеродового периода начинается нагрубание молочных желез. При затрудненном оттоке молока за 40 мин до кормления назначают таблетку но-шпы (0,04 г) и за 15 мин — инъекцию окситоцина (0,25 мл) или 2—3 капли окситоцина в носовые ходы. После каждого кормления остатки молока следует сцеживать молокоотсосом. Производят пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненным. Определяют высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности. Высоту стояния матки измеряют в сантиметрах по отношению к лобковому сочленению. В 1-е сутки после родов дно матки расположено выше лобкового сочленения на 13—16 см. В течение первых 10—12 дней оно опускается ежедневно на 2 см. При замедленном сокращении матки (субинволюции) назначают окситоцин, препараты спорыньи, хинин, котарнина хлорид, экстракт пастушьей сумки и др. При болезненных сокращениях матки применяют антипростагландиновые средства (индометацин) и спазмолитики (но-шпа). Врач должен оценивать характер и количество лохий. Они не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах. В первые 3 дня послеродового периода лохии имеют кровяной характер (lochia rubra) за счет большого количества эритроцитов. 27. Положение плода, предлежание, позиция и вид, клиническое значение. Признаки зрелости и доношенности новорожденного. Положение плода — отношение оси плода к оси матки. Осью плода называется линия, проходящая через затылок и ягодицы. Если ось плода и ось матки совпадают, положение плода называется продольным . Если ось плода пересекает ось матки под прямым углом и крупные части плода (головка и ягодицы) находятся на уровне или выше гребня подвздошной кости, говорят о поперечном положении плода (situs transversus). Если ось плода пересекает ось матки под острым углом и крупные части плода расположены в одном из крыльев подвздошных костей — о косом положении плода. Позиция плода (positio) — отношение спинки плода к боковым стенкам матки. Если спинка плода обращена к левой боковой стенке матки — это первая позиция плода. Если спинка обращена к правой боковой стенке — это вторая позиция плода. При поперечных и косых положениях плода позиция определяется по головке плода: если головка находится слева — первая позиция, справа — вторая позиция Вид плода (visus) — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена к передней стенке матки — передний вид если спинка обращена к задней стенке матки — задний вид. Членорасположением (habitus) называется отношение Конечностей и головки плода к его туловищу. Нормальным членорасположением является такое, при котором головка согнута и прижата к туловищу, ручки согнуты в локтевых суставах, перекрещены между собой и прижаты к грудке, ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах, перекрещены между собой и прижаты к животику плода. Предлежание плода (praesentatio) оценивают по отношению одной из крупных частей плода (головка, тазовый конец) к плоскости входа в малый таз. Если к плоскости входа в малый таз обращена головка, говорят о головном предлежании. Если над плоскостью входа в малый таз находится тазовый конец, то говорят о тазовом предлежании плода. Признаки зрелости: масса тела составляет 2600-5000 г, длина (рост) 48-54 см; грудь выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком; кожа бледно-розового цвета, подкожная основа развита достаточно, на коже имеются только остатки сыровидной смазки, пушковые волосы почти отсутствуют, длина волос на головке достигает 2 см, ногти на ногах и руках доходят до кончиков пальцев; хрящи ушных раковин и носа упругие; у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими; новорожденный производит активные движения, громко кричит, глаза открыты, при прикладывании к груди активно сосет 28.Размеры головки плода, плечевого и тазового пояса. Клиническое значение. Размеры 1. Прямой размер — от переносицы до затылочного бугра = 12 см. Окружность головки, измеренная через эти точки= 34 см. 2. Большой косой размер — от подбородка до самой выступающей точки на затылке =13,5 см. Окружность = 39—40 см. 3. Малый косой размер — от подзатылочной ямки до середины переднего угла большого родничка =9,5 см. Окружность головки= 32 см. 4. Средний косой размер — от подзатылочной ямки до передней границы волосистой части головы = 10,5 см. Окружность = 33 см. 5. Вертикальный, — это расстояние от подъязычной кости до верхушки темени= 9,5 см. Окружность головки = 32-33 см. 6. Большой поперечный размер — наибольшее расстояние между теменными буграми =9,5 см. 7. Малый поперечный размер — расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва =8 см. На туловище зрелого плода определяют также размеры плечиков и ягодиц. Поперечный размер плечиков (distantia biacromialis) равен 12—12,5 см (длина окружности составляет 34—35 см). Поперечный размер ягодиц (distantia biiliacus) составляет 9—9,5 см (длина окружности равна 27—28 см). Лобный шов соединяет две лобные кости. Венечный Шов соединяет на каждой стороне черепа лобные и теменные кости и идет во фронтальном направлении. Сагиттальный, или стреловидный, шов соединяет две теменные кости. Ламбдовидный, или затылочный, шов пpoxoдит между обеими теменными костями с одной стороны и затылочной костью с другой. Височный шов (sut. temporalis) соединяет на каждой стороне височные кости с теменной, лобной, основной и затылочной. Фиброзные пластинки в месте соединения швов называют родничками. Различают 2 главных родничка и 2 napbi второстепенных (боковых).Передний, большой родничок расположен на месте пересечения венечного, лобного и сагит,тального швов. Он лежит в центре между четырьмя костями (двумя лобными и двух теменными) и имеет форму ромба. Острый угол этого ромба направлен кпереди (ко лбу), а тупой — кзади (к затылку). 2—3 х 2—Зхм. Малый родничок расположен на месте пересечения сагиттального и ламбдовидного швов. 29. Этиология и диагностика анатомически узкого таза. Прогнозирование исхода родов, осложнения родов, влияние на плод. Анатомическим узким принято считать таз, в котором имеются явные анатомические качественные (архитектура) или количественные (размеры) изменения. Если размеры плода не соответствуют размерам таза, то такой таз является не только анатомически, но и клинически (функционально) узким. Классификация: А. Часто встрегающиеся формы: 1. Поперечносуженный таз. 2. Плоский таз: а) простой плоский таз; б) плоскорахитический таз; в) таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза. 3. Общеравномерносуженный таз. Б. Редко встрегающиеся формы: 1. Кососмещенный и кососуженный таз. 2. Таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами. Степень сужения таза определяется размером истинной конъюгаты. I степень — истинная конъюгата менее 11 см и больше 9 см; II степень — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7 см; III степень — истинная конъюгата меньше 7 см, но больше 5 см; IV степень — истинная конъюгата меньше 5 см. Этиология . Причинами формирования анатомически узкого таза являются недостаточное питание или чрезмерные физические нагрузки в детском возрасте, рахит, травмы, туберкулез, полиомиелит. Способствуют этому нарушения гормонального статуса в период полового созревания: эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его окостенение, андрогены — рост скелета и таза в длину. Диагностика . 1) анамнез: заболевания, травмы, занятия спортом, балетом в детстве, исходы предыдущих родов. 2)При наружном акушерском обследовании беременной обращают внимание на остроконечную форму живота у первородящих, отвислую — у повторнородящих. 3) Информацию о толщине костей малого таза можно получить, используя индекс Соловьева: окружность лучезапястного сустава, превышающая 15 см, свидетельствует о значительной толщине костей и, следовательно, об уменьшении объема малого таза. 4) влагалищное исследование, с помощью которого определяют емкость малого таза, форму крестцовой впадины, наличие ложного мыса, экзостозов и других деформаций. Измеряют диагональную конъюгату, на основании которой вычисляют истинную конъюгату и степень сужения таза. 5) рентгенопельвиметрия, КТ, ядерномагниторезонансной томографии, ультразвуковой пельвиметрии. Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением более чем на 0,5 см поперечных размеров малого таза. Прямые размеры не уменьшены, а у некоторых женщин даже увеличены. Простой плоский таз характеризуется приближением крестца к лобку, при этом уменьшаются прямые размеры всех плоскостей малого таза. Крестцовая впадина при этом уплощается. Поперечные размеры остаются неизмененными. При влагалищном обследовании обычно легко достигается мыс и определяется уплощение крестцовой впадины. Вставление головки происходит сагиттальным швом в поперечном размере входа в малый таз. Сгибание не выражено, возможно некоторое разгибание. Плоскорахитический таз не представляет трудности для диагностики. У женщин, перенесших тяжелую форму рахита в детстве, сохраняются его явные признаки: квадратная форма черепа, выступающие лобные бугры, «куриная» грудная клетка, саблевидные голени. Характерные признаки дает пельвиметрия. Развернутые крылья подвздошных костей сближают Плоский таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза характеризуется резким уплощением крестцовой впадины, увеличением длины крестца, уменьшением прямого размера широкой части полости, отсутствием различий в прямых размерах всех плоскостей таза. Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров таза на одинаковую величину. Он встречается у женщин небольшого роста (менее 152 см), имеющих правильное телосложение. Течение родов . У женщин с узким тазом течение родов имеет свои особенности. В I периоде родов чаще наблюдается слабость родовых сил. Головка длительное время остается подвижной над входом в таз, отсутствует пояс соприкосновения, не происходит разделения околоплодных вод на передние и задние, что приводит к несвоевременному излитию околоплодных вод. Подвижная предлежащая часть при отошедших водах создает условия для выпадения пуповины и мелких частей плода. Это осложнение представляет непосредственную угрозу жизни плода. Первичная слабость родовой деятельности в сочетании с преждевременным и ранним излитием околоплодных вод способствует гипоксии плода и восхождению инфекции. Во II периоде возможно развитие вторичной слабости родовой деятельности, так как продвижение головки затруднено и требует сильного сокращения матки. Замедленное продвижение головки по родовому каналу может привести к (сдавлению мягких тканей, некрозу и в дальнейшем к образованию свищей. При полном раскрытии шейки матки может выявиться несоответствие (диспропорция) размеров головки и таза; продолжающаяся родовая деятельность приводит к перерастяжению нижнего сегмента и разрыву матки. Ведение родов . Показания к КС: 1) сужение таза III—IV степени; 2) наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей; 3) наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей; 4) сужение таза I и И степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травмированного ребенка, рубцом на матке. Признаки абсолютного несоответствия (показание к КС) ; 1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности; 2) задержка мочеиспускания или появление примеси крови в моче; 3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие; 4) появление потуг при высоко стоящей головке; 5) положительный признак Вастена - Определяют угол между головкой плода и лобковым сочленением роженицы. Если угол обращен вниз, то признак Вастена считается положительным: роды через естественные пути невозможны. Если угол обращен вверх, то признак Вастена отрицательный: роды через естественные родовые пути возможны. Если лобковое сочленение и головка находятся в одной плоскости, то признак Вастена — «вровень»: самостоятельные роды возможны при хорошей родовой деятельности и достаточной конфигурабельности головки плода. |