Женский таз с акушерской точки зрения (размеры, плоскости, мышцы тазового дна)
 Скачать 107.45 Kb.
|
|
Клиническое течение и ведение I периода родов, механизм периода раскрытия. Методы регистрации сокращений матки. Методы оценки функционального состояния плода. Обезболивание родов. Продолжительность физиологических родов у первородящих составляет 12—16 ч, у повторнородящих — 8—10 ч. Первый период — период раскрытия шейки матки. Начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. У первородящих продолжительность первого периода родов составляет 10—11 ч, у повторнородящих — 7 _9 ч. Схватки сначала бывают короткими, слабыми и редкими (через 15—20 мин). В последующем нарастают их продолжительность, сила и частота. Промежуток между двумя смежными схватками называется паузой . В раскрытии шейки матки имеют значение два механизма: 1) сокращение мышц матки, 2) действие на шейку изнутри плодного пузыря или предлежащей части за счет повышения внутриматочного давления. Характер сокращения матки обусловлен особенностями расположения мышечных волокон в теле матки (преимущественно продольное) и нижнем сегменте (преимущественно циркулярное). Шейка матки раскрывается, а тело сокращается, чтобы раскрыть шейку матки и изгнать плод и плаценту. Во время каждой схватки в мускулатуре матки происходят одновременно три процесса: 1 — сокращение мышечных волокон матки (контракция), 2 — взаимное смещение волокон относительно друг друга (ретракция), 3 — растяжение мышечных волокон (дистракция). В теле матки - происходят контракция и ретракция. Во время схваток мышечные элементы, значительно растянутые в длину, при сокращении укорачиваются, смещаются, переплетаются друг с другом. Во время паузы волокна не возвращаются в состояние первоначального расположения, вследствие чего происходит смещение значительной части мускулатуры из нижних отделов матки в верхние. В результате стенки в теле матки прогрессирующе утолщаются. С ретракционной перегруппировкой мышц тесно связан параллельно идущий процесс дистракции шейки матки — растяжение круговой мускулатуры шейки. Продольно расположенные мышечные волокна тела матки в момент контракции и ретракции натягивают и влекут за собой циркулярно расположенные мышечные волокна шейки матки, способствуя раскрытию шейки матки. Принцип тройного нисходящего градиента заключается в следующем: • волна сокращения матки - сверху вниз. Сокращение матки начинается в области одного из трубных углов, который называется водителем ритма ("пейсмекер"). Затем волна сокращения распространяется от одного маточного угла к другому, переходит на тело с убывающей продолжительностью и силой вниз к нижнему сегменту. • длительность волны сокращения уменьшается по мере ее перемещения от дна матки к нижнему сегменту. • интенсивность (амплитуда) сокращения матки также уменьшается по мере его распространения от верхних отделов матки к нижним. В центре нижнего отдела плодовместилища располагается внутренний зев канала шейки матки, в котором отсутствует сопротивление стенок матки. К внутреннему зеву смещаются околоплодные воды под действием повышенного внутриматочного давления. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем . По мере раскрытия шейки матки происходят истончение и окончательное формирование нижнего сегмента из перешейка и шейки матки. Граница между истонченным нижним сегментом и телом матки имеет вид борозды и называется контракционным кольцом. Контракционное кольцо является функциональным образованием, свидетельствующим о хорошей сократительной способности матки. Высота стояния контракционного кольца над лонным сочленением коррелирует со степенью раскрытия шейки матки: чем больше раскрывается шейка матки, тем выше располагается контракционное кольцо над лонным сочленением. Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих. У первородящих вначале раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой (сглаживается), а затем раскрывается наружный зев. У повторнородящих наружный зев раскрывается почти одновременно с внутренним, и в это время происходит укорочение шейки матки. Раскрытие шейки матки считается полным, когда зев раскрывается до 10—12 см. Одновременно с раскрытием шейки матки в I периоде, как правило, начинается продвижение предлежащей части плода через родовой канал. Головка плода начинает опускаться в полость таза с началом схваток, находясь к моменту полного раскрытия шейки чаще всего большим сегментом во входе в малый таз или в полости таза. При головном предлежании по мере продвижения головки плода происходит разделение околоплодных вод на передние и задние, так как головка прижимает стенку нижнего сегмента матки к костной основе родового канала. Плодный пузырь утрачивает свою физиологическую функцию к моменту полного раскрытия шейки матки. Различают плоский пузырь, в котором отсутствуют воды. Такой пузырь не образует выпуклости, и плодные оболочки охватывают головку плода. Плоский плодный пузырь может задерживать течение родов. После полного или почти полного раскрытия шейки матки оболочка плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления разрывается и передние воды изливаются (своевременное излитие околоплодных вод). После излитая околоплодных вод схватки на некоторое время могут прекращаться или ослабевать, а затем вновь становятся сильными. Пока плодный пузырь цел, внутриматочное давление на предлежащую часть плода равномерно или почти равномерно. Полное раскрытие зева, совпадающее обычно со вскрытием плодного пузыря (излитие околоплодных вод), указывает на окончание первого периода родов — периода раскрытия. Методы регистрации сократительной деятельности матки: 1)Наружная гистерография (пневматические, гидравлические, механо- и фотоэлектрические приборы с датчиками механической активности). 2)Внутренняя гистерография (радиотелеметрия, баллонометрия с датчиками регистрации внутриматочного давления). 3)Электрогистерография (непрямая и прямая). При этом оцениваются следующие показатели: 1. Тонус матки - в норме 8-10 мм.рт.ст. и повышается по мере развития родового процесса, во II периоде он возрастает в 2 раза по сравнению с I-м, в III-м - снижается до исходного уровня. 2. Интенсивность схваток - увеличивается по мере развития родов и в норме в I периоде колеблется от 30 до 50 мм.рт.ст., во II - она уменьшается. 3. Продолжительность схваток по мере прогрессирования родовой деятельности возрастает: в I периоде с 60 до 100 сек, во II - она равна 90 сек. 4. Интервал между схватками в процессе развития родового акта уменьшается от 10-15 мин в начале родов, до 60 сек в конце I периода, во II периоде - около 40 сек. В норме происходит 3-5 схваток за 10 мин. 5. Маточная активность - определяется на основании комплексной математической оценки длительности схваток, их интенсивности и частоты за определенный промежуток времени (обычно за 10 минут). Методы определения состояния плода. 1.Кардиотокография – 1. анализ сердечной деятельности: регистрация изменений интервалов между отдельными циклами, одновременно сокращения матки и движения плода, ведущий метод оценки состояния плода в антенатальном периоде. 2.оценка реактивности плода (изменение сердечной деятельности в ответ на функц.пробы). 2.Непрямая кардиография: после 32нед, электроды на переднюю брюшную стенку беременной с одновременной ЭКГ матери (диф-ка материнских комплексов). 3.Фонокардиограмма – микрофон на точку наилучшего прослушивания сердечных тонов. ФКГ+ЭКГ – расчет продолжительности фаз серд.цикла. 4.Эхография (УЗИ) – динамическое наблюдение плода; установление беременности и оценка развития ее в ранние сроки; оценка жизнедеятельности эмбриона (соr-тоны, двигательная активность); состояние плаценты (локализация, толщина, структура). 5.Биофизический профиль плода – оценка функционального состояния плода. Параметры: дыхательные движения плода, двигательная активность, тонус плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты. 6.Допплерометрия кровотока системы мать-плацента-плод – оценка тяжести нарушений гемодинамики плода. 7.Допплерэхокардиография - диагностика врожденных пороков с-ца. 8.УЗИ-определение кол-ва околоплодных вод: маловодие, многоводие по индексу амниотической жидкости. 8.Амниоцентез – получение околоплодных вод для Б/Х, гормонального, иммунологического, цитологического, и генетического исследований (состояние плода, степень его зрелости). Обезболивание родов фармакологическими средствами начинается в I периоде родов при наличии регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки на 3—4 см. 1)При нормальном течении родового акта роженицам без выраженных нервно-психических реакций назначают транквилизаторы (триоксазин, мепробамат в дозе 300 мг). При раскрытии шейки матки на 3—4 см и хорошей родовой деятельности внутримышечно вводят 20 мг промедола и 50 мг пипольфена. Одновременно также внутримышечно вводят спазмолитики: ганглерон и но-шпу. 2)сочетание диазепама (седуксен, валиум) и анальгетиков (промедол). 3) неингаляционные анестетики: оксибутират натрия (ГОМК) и виадрил. 4) перидуральная анестезия. 11. Клиническое течение и ведение II периода родов. Родовые изгоняющие силы. Отношение головки плода к плоскостям таза. Второй период — период изгнания. Это время от момента полного раскрытия маточного зева до рождения плода. Период изгнания продолжается у первородящих от 1 до 2 ч, у повторнородящих имеет весьма различную продолжительность: от 5—10 мин до 1 ч. После излития околоплодных вод схватки становятся менее интенсивными, объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в тесное соприкосновение с плодом; схватки усиливаются. К сокращению матки присоединяется сокращение брюшного пресса (брюшной стенки), диафрагмы и мышц тазового дна, что характеризует развитие потуг. Потуги являются рефлекторным актом и возникают благодаря давлению предлежащей части плода на нервные окончания, заложенные в шейке матки и в мышцах тазового дна. Желание тужиться непроизвольно и неудержимо. В результате развивающихся потуг внутриматочное давление повышается еще сильнее, чем в периоде раскрытия; их сила направлена на изгнание плода из матки. Это становится возможным благодаря тому, что матка не только соединена с влагалищем, но и фиксирована к стенкам таза посредством связочного аппарата — широких, круглых и крестцово-маточных связок, соединительнотканной сети, заложенной в клетчатке (retinaculum uteri), и др. В результате повышения внутриматочного давления плод совершает ряд сложных движений, приближается предлежащей частью к тазовому дну и оказывает на него все возрастающее давление. Рефлекторно возникающие при этом сокращения брюшного пресса усиливают позывы роженицы на потуги, которые повторяются все чаще и чаще — через каждые 5—4—3 мин. Предлежащая часть плода при этом растягивает половую щель и рождается, за ней рождается туловище. Вместе с рождением плода изливаются задние воды. После рождения плода начинается третий, последний, период родов — последовый. Отношение головки плода к плоскостям таза: - Головка над входом в малый таз - таз свободен, головка стоит высоко, не препятствует ощупыванию пограничных (безымянных) линий таза, мыса (если он достижим), внутренней поверхности крестца и симфиза; сагиттальный шов в поперечном положении, на одинаковом расстоянии от симфиза и мыса, большой и малый роднички на одном уровне (при затылочном предлежании). - Головка во входе в малый таз малым сегментом- крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем (если он достижим), внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию; малый родничок ниже большого (сгибание), сагиттальный шов в поперечном или слегка косом положении. - Головка во входе в малый таз большим сегментом- головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца, мыс недостижим, седалищные ости прощупываются легко; головка согнута, малый родничок ниже большого, сагиттальный шов находится в одном из косых положений. - Головка в широкой части полости малого таза- 2/3 внутренней поверхности лобкового соединения, верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой, свободно прощупываются IV-V крестцовые позвонки, седалищные ости; сагиттальный шов в одном из косых положений. - Головка в узкой части полости малого таза- вся внутренняя поверхность лобкового соединения, две верхние трети крестцовой впадины заняты головкой, свободно прощупываются IV-V крестцовые позвонки, седалищные ости; сагиттальный шов в одном из косых положений. - Головка в выходе таза - крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются; сагиттальный шов стоит прямо в выходе таза. 12. Ведение III периода родов. Признаки отделения плаценты. Методы профилактики кровотечения. Оценка величины кровопотери в родах. Третий период — последовый. Это время от рождения плода до рождения последа. В этот период происходят отслойка плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Последовый период продолжается от 5 до 30 мин. В течение нескольких минут после рождения плода матка находится в состоянии тонического сокращения. Дно матки при этом расположено обычно на уровне пупка. Появляющиеся вскоре выраженные ритмические сокращения матки называются последовыми схватками . Начиная с первой последовой схватки отделяется плацента. Отделение плаценты происходит в губчатом слое отпадающей слизистой оболочки на месте ее прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка). Плацента во время схватки практически не способна к сокращениям в отличие от плацентарной площадки, которая после изгнания плода и резкого уменьшения полости матки значительно уменьшается в размерах. Поэтому плацента приподнимается над плацентарной площадкой в виде складки или бугра, что ведет к нарушению связи между ними и к разрыву маточно-плацентарных сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацентарную гематому, представляющую собой скопление крови между плацентой и стенкой матки. Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая выпячивается в сторону полости матки. Сокращения матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее вниз, приводят к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается. Последовый период сопровождается кровотечением из матки. Количество теряемой при этом крови обычно не превышает 500 мл (0,5 % массы тела). Признаки отделения плаценты: 1)Признак Шредера. Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов. 2)Признак Чукалова—Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина еще больше выходит наружу 3)Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8—10 см и ниже от Бульварного кольца. 4)Признак Довженко. Роженице предлагают дышать глубоко: если при выдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась. 5)Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться: при отделившейся плаценте пуповина остается на месте; если же плацента еще не отделилась, то пуповина после потуг втягивается во влагалище. 13. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Первый момент — сгибание головки (flexio capitis). Под влиянием внутриматочного и внутрибрюшного давления шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, постепенно приближается к срединной (проводной) линии таза и становится наконец наиболее низко расположенной частью головки — проводной точкой . Сгибание головки позволяет ей пройти через полость малого таза наименьшим или близким к нему размером — малым косым (9,5 см). Второй момент — внутренний поворот головки (rotatio capitis interna). Головка плода при своем поступательном движении в полости малого таза при переходе ее из широкой в узкую часть, встречая препятствие дальнейшему продвижению, одновременно со сгибанием начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов, располагаясь до описываемого поворота в полости малого таза в поперечном или одном из косых размеров, в дальнейшем переходит в прямой размер. Поворот головки заканчивается, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением. Третий момент — разгибание головки (deflexio capitis). Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологическом течении родов происходит в выходе таза. Разгибание начинается после того, как подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомохлион). Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки фиксации (нижнего края лонного сочленения) и в несколько потуг полностью разгибается и рождается. При этом из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок. Рождение головки через Бульварное кольцо происходит ее малым косым размером. Четвертый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna seu rotatio capitis externa). Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный размер входа или в один из косых его размеров по мере продвижения головки. В плоскости выхода таза, вслед за ней плечики плода винтообразно продвигаются по тазовому каналу. Они своим поперечным размером переходят из поперечного в косой, а при выходе — в прямой размер таза. Этот поворот передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико поворачивается к лонному сочленению, заднее — к крестцу. Затем рождается плечевой пояс в следующей последовательности: сначала верхняя треть плечика, обращенного кпереди, а затем за счет бокового сгибания позвоночника плечико, обращенное кзади. Далее рождается все туловище плода. По американской классификации выделяют семь основных движений плода в родах: 1) вставление головки, 2) продвижение головки, 3) сгибание головки, 4) внутренний поворот головки, 5) разгибание головки, 6) наружный поворот головки и внутренний поворот туловища, 7) изгнание плода. |