Топка. Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Топография Лобная, теменная и затылочная области свода головы представлены следующими слоями и пространствами. 1. Кожа (cutis) в этих областях толстая, покрыта волосами (за исключением лобной области). 2. Жировые отложения (panniculus adiposus) со-держат соединительнотканные перегородки, жировые дольки и сосудистую сеть. Крове-носные и лимфатические сосуды этого слоя прочно фиксированы упомянутыми перего-родками, и поэтому при ранении мягких покровов черепа сосуды не спадаются. В результате этого наблюдают обильное кро-вотечение, для остановки которого чаще всего приходится прибегать к прошиванию сосудов, так как наложение кровоостанав-ливающего зажима на фиксированный в ране сосуд затруднительно (возможно только с захватыванием и повреждением кожи и сухожильного шлема). 3. Надчерепная мышца {m. epicranius) двубрюшная, состоит из лобного брюшка {venter fron-talis), затылочного брюшка {venter occipitalis) и расположенного между ними сухожильного шлема {galea aponeurotica), который находится в теменной области и истончается латерально при переходе в височные об-ласти. Надчерепная мышца иннервируется лицевым нервом {п. facialis). Первые три слоя — практически один пласт из прочно соединённых между собой тканей. Именно эти три слоя снимаются при скальпированных ранах свода головы. Бла-годаря такому сращению этих слоев изоли-рованные сокращения лобной или затылоч-ной мышц приводят в движение всю волосистую часть мягких покровов черепа. При ранах мягких тканей для суждения о том, повреждён ли сухожильный шлем или подапоневротическое пространство осталось невскрытым, изучают характер нанесённой раны. При изолированном повреждении кожи края раны развёрнуты, из глубины её выпячиваются жировые дольки. При по-вреждении всех трёх поверхностных слоев края раны ровные, выпячивания жировых долек не наблюдают, края раны можно легко раздвинуть пинцетами. 4. Фасциальный слой {stratum fasciale) — слой рыхлой клетчатки, равномерно залегающий между надчерепной мышцей и расположен-ной глубже надкостницей. Благодаря фас-циальному слою и возможны описанные выше движения мягких тканей свода черепа. 5. Надкостница черепа {pericranium) прочно при-растает к костям черепа только в области швов, а в других местах с лёгкостью отделя-ется от костей. 6. Кости черепа {ossa cranii) в различных обла-стях имеют разную толщину. Наименьшая толщина в височной области в пределах че-шуйчатой части височной кости {pars squa-mosa ossis temporalis). Наибольшую толщину кости отмечают в затылочной области. Кости черепа в отличие от остальных костей скелета не обладают способностью к реге-нерации. Поэтому дефект, например, после трепанации черепа закрывается только фиб-розной тканью без образования костной мозоли. Такие дефекты бывают хорошо вид-ны на рентгенограммах. Кости черепа имеют три слоя. ♦ Наружная пластинка {lamina externa) со-стоит из компактного вещества толщиной около 1 мм. ♦ Губчатое вещество {diploe) содержит боль-шое количество диплоических вен. При переломах черепа из этих вен наблюдают обильное кровотечение, для остановки которого необходимо применять специ-альные методы (скусывание и раздробление краев кости, вмазывание восковой пасты, тампонада кусочком мышцы или фасции). ♦ Внутренняя (или стекловидная) пластинка [lamina interna (s. vitrea)] также состоит из компактного вещества толщиной около 0,5 мм. На внутренней пластинке костей свода черепа расположены артериальные борозды (sulci arteriosi), что обусловливает тесный контакт сосудов твёрдой оболочки головного мозга с внутренней пластинкой. При травмах черепа прежде всего ломается именно внутренняя пластинка, острыми краями которой могут повреждаться ветви менингеальных артерий с развитием интракраниальной (эпидураль-ной или субдуральной) гематомы. Локализация перелома внутренней пластинки может соответствовать точке приложения силы, но может наблюдаться и на проти-воположной стороне черепа (повреждение от противоудара). 7. Эпидуральное пространство {cavitas epiduralis) расположено между внутренней пластинкой кости и твёрдой оболочкой головного мозга. 8. Твёрдая оболочка головного мозга {dura mater encephali) состоит из плотной фиброзной соединительной ткани. 9. Субдуральное пространство {spatium subdu-rals) — пространство между7 твёрдой и пау-тинной оболочками головного мозга. 10. Паутинная оболочка головного мозга {arachnoidea encephali) переходит с извили-ны на извилину, не заходя в борозды, что обусловливает особенность её строения. 11. Подпаутинное пространство {cavitas sub-arachnoidalis) содержит спинномозговую жидкость {liquor cerebrospinalis). 12. Мягкая оболочка головного мозга {pia mater encephali) содержит большое количество со-судов. Располагаясь на поверхности мозга, эта оболочка проникает во все борозды меж-ду7 извилинами. 13. Серое вещество мозга {substantia grisea cerebri). Границы Лобная область (regio frontalis) ограничена пределами лобной кости. Нижняя граница лобной области от точки соединения носовых костей с лобной костью (nasion) в нижнем отделе гла-беллы (glabella) расходится в стороны по надбровным дугам (arcus superciliaris), затем, пересекая скуловой отросток лобной кости (processus zygomaticus ossis frontalis), граница следует вверх соот-ветственно местоположению височной линии (linea temporalis) и, восходя кверху по проекционной линии венечного шва с зах-ватыванием части волосистого отдела головы, заканчивается по сагиттальной линии в точке пересечения сагиттального и венеч-ного швов (bregma). Кровоснабжение: надблоковая и надглазничная артерий (a. supra-trochlearis et a. supraorbitalis), отходящих от глазной артерии (a. ophthalmica), ˂-- (a. carotis interna). Надблоковая артерия проникает в лобную область по лобной вырезке (или отверстию) [foramen (s. incisura) frontale], расположенной над медиальным углом глаза (angulus oculi medialis). Надглазничная артерия восходит в лобную об-ласть через одноимённое отверстие (или вы-резку) [foramen (s. incisura) supraorbitalis], рас-положенное на границе медиальной и средней трети надглазничного края (margo supraorbitalis). У угла глаза надблоковая артерия анастомози-рует с угловой артерией {a. angularis)— конечной ветвью лицевой артерии (a.facmlis). Венозный отток. развитая сеть вен, своим соединением образующая надбло-ковые и надглазничную вены (vv. supratro-chleares et supraorbitalis), --˃ угловую вену (v. angularis) и дальше в лицевую вену (v. facialis), а частью в верхнюю глазную вену (v. ophthalmica superior), впадаю-щую в пещеристый синус (sinus cavernosus). При воспалительных процессах в области лица мо-жет произойти тромбоз лицевой вены и ин-фекция ретроградным путём может проникнуть через верхнюю глазную вену в пещеристый синус, а далее через верхний и нижний каме-нистые в сигмовидный синус. Иннервация. Чувствительные нервы лобной области представлены ветвями глазного нерва (п. ophthalmicus) — надблоковым и надглазнич-ным нервами (пп. supratrochlearis et supra-orbitalis), проходящими вместе с одноимённы-ми сосудами. Двигательные нервы области, иннервирующие лобную МЫШ-ЦУ' (т. frontalis), — височные ветви лицевого нерва (rami temporales n. facialis), проникающие к мышце через височную область. Лимфоотток от лобной области осуществля-ется в поверхностные околоушные лимфати-ческие узлы (nodi lymphatici parotidei superficiales), расположенные кпереди от козелка ушной ра-ковины. Кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы лобной области залегают в пре-делах подкожной жировой клетчатки. Вопрос 3 Ваготомия – это операция по пересечению блуждающего нерва или его ветвей с целью уменьшения образования соляной кислоты в желудке Показания к ваготомии -Отсутствие эффекта от консервативного лечения язвенной болезни 12-перстной кишки в течение двух лет. -Непереносимость лекарственных противоязвенных препаратов. -Отказ пациента от длительного лечения дорогостоящими препаратами. -Часто рецидивирующее течение болезни, несмотря на лечение. -Перфорация язвы. -Кровотечение из пептической язвы или эрозивной слизистой желудка. В настоящее время существуют следующие виды ваготомии: • Общая абдоминальная (стволовая) ваготомия приводит к парасимпатической денервации печени, жёлчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишок и поджелудочной железы. • Общая желудочная (селективная) ваготомия заключается в обработке стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желудку, после от-деления ветвей печёночных и чревных нервов. • Проксимальная (или высокоселективная) желудочная ваготомия приводит к денервации проксимальной части желудка. В клинической практике в настоящее время распространены следующие виды ваготомии в комбинации с оперативными вмешательствами на желудке: • двусторонняя стволовая (тотальная) ваготомия (ДСВ); • двусторонняя селективная желудочная ваготомия (ДСЖВ); • проксимальная селективная желудочная ваготомия (ПСЖВ); • серозно-мышечная ваготомия (серомиотомия). Стволовая ваготомия После разреза выполняется доступ в верхний этаж брюшной полости. Защищается селезенка, мобилизуется левая доля печени. Верхняя часть желудка отводится вниз, висцеральная брюшина над нижней частью пищевода рассекается поперечно по всей длине. Путем тупого расслоения тканей мобилизуется абдоминальный отдел пищевода. Левый блуждающий ствол хорошо виден на передней поверхности пищевода, он выделяется из стенки пищевода с помощью зажимов, участок длиной 2-3 см удаляется между зажимами. Левый блуждающий ствол в трети случаев дублируется, в отличие от правого, поэтому должны быть пересечены все нервы, лежащие на поверхности передней стенки. Правый блуждающий ствол не прилегает плотно к стенке пищевода, а находится в рыхлой клетчатке, окружающей его. Выявить его удобнее при отведении пищевода влево, он ощущается как натянутая струна. Также накладываются зажимы и участок ствола удаляется. Проводят ревизию полноты ваготомии. Существуют так называемые криминальные ветви Грасси, которые идут к желудку и могут быть незамеченными. Если их не пересечь, ваготомия будет неполной. Селективная ваготомия После мобилизации пищевода выделяются блуждающие стволы, идентифицируются печеночная ветвь переднего ствола и брюшная ветвь заднего ствола, они сохраняются, а иссекаются только желудочные нервы Латерже. В настоящее время данный вид ваготомии практически не применяется, его вытеснила высокоселективная ваготомия. Селективная проксимальная ваготомия (высокоселективная) Основные стволы выделяются, как и в вышеописанных операциях, сохраняется брюшная и печеночные ветви. Большая кривизна отводится вниз и влево. Далее вскрывается малый сальник ближе к малой кривизне желудка. Выделяется передний нерв Латерже, он несколько вытягивается крючками. От него отходят боковые веточки, иннервирующие стенки желудка. Эти веточки проходят в составе сосудисто-нервных пучков. Необходимо оставить нетронутыми 3-4 ветви, иннервирующие выходной отдел желудка (это расстояние около 6 см от привратника). На остальные сосудисто-нервные пучки накладываются зажимы, они перевязываются и рассекаются. То же самое хирург проделывает с задним желудочным нервом.Еще раз тщательно зачищается от нервов нижний отдел пищевода, так как могут остаться нервы, иннервирующие желудок. Брюшина ушивается.В результате этой операции сохраняется иннервация привратника, эвакуация из желудка не нарушается и дренирующая операция не требуется. Минимально инвазивная (лапароскопическая) ваготомия Этапы лапароскопической ваготомии: -Введение лапароскопа, ревизия брюшной полости, определение возможности лапароскопической ВТ, выбор метода. -Выбор точек введения троакаров. -Выполнение самой операции. Этапы операции аналогичны открытой ваготомии. -Восстановление нарушенных структур. -Контрольная ревизия, дренирование. Операция лапароскопическая ваготомия выполняется под общим наркозом преимущества :(малая травматичность, короткий реабилитационный период). БИЛЕТ 16 1. Топография поднижнечелюстного треугольника. Треугольник Пирогова (границы, слои, содержимое, практическое значение) 2. Прямая кишка (синтопия, скелетотопия, особенности строения, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток) 3. Локализация флегмон кисти и техника операций при них Вопрос 1 Поднижнечелюстной треугольник {trigonumsubmandibulare) — парный треугольник. Ограничен -медиально передним брюшком двубрюшной мышцы {venteranteriorm. digastrici), -сзади — задним брюшком двубрюшной мышцы {venterposterior т. digastrici), -латерально — основанием нижней челюсти {basismandibulae) (рис. 7-4—7-6). -Дно передней части треугольника образовано челюстно-подъязычной мышцей {т. mylohyoideus), являющейся диафрагмой рта, а задней части — подъязычно-язычной мышцей {т. hyoglossus). В пределах треугольника расположена поднижнечелюстная железа {glandulasubmandibularis). Поднижнечелюстная железа {glandulasubmandibularis) — парное образование (см. рис.7-4, 7-5). Она имеет проток [ductussubmandibularis {вартонов)] и заключена в фасци-альный чехол — мешок поднижнечелюстной железы {saccusgl. submandibularis), относящийся к производным собственной фасции шеи. Язычный треугольник (trigonumlinguale), впервые описанный Н.И. Пироговым, расположен в пределах поднижнечелюстного треугольника (см. рис. 7-6) ограничен -спереди задним краем челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), -сверху — подъязычным нервом (п. hypoglosus), -снизу — сухожильным растяжением двубрюшной мышцы (т. digastricus). -Дно треугольника образовано подъязычно-язычной мышцей (т. hyoglossus). Язычная артерия (a. lingualis) находится между подъязычно-язычной мышцей (т. hyoglossus) и глубжележащим средним констриктором глотки (т. constrictorpharyngismedius). За средним констриктором глотки расположена слизистая оболочка глотки, поэтому при попытке обнажения артерии необходима большая осторожность, так как можно, порвав слизистую оболочку, проникнуть в глотку и инфицировать операционное поле со стороны слизистой оболочки. Следует помнить, что язычная вена расположена более поверхностно, чем язычная артерия, а именно на наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, на одном уровне с ней залегает язычный нерв (п. lingualis). Вопрос 2 В прямой кишке различают надампулярную часть (pars supraampullaris recti), наиболее широкую часть — ампулу (ampulla recti), а также заднепроходной канал (canalis analis). Отношение к брюшине верхняя часть ампулы прямой кишки располагается мезоперитонеально, а начиная с уровня IV крестцового позвонка брюшина покрывает только переднюю стенку прямой кишки, Синтопия прямой кишки • Сзади прямая кишка прилежит к тазовой поверхности крестца • Спереди от нижней внебрюшинной части ампулы прямой кишки у мужчин расположены предстательная железа, семенные пузырьки. ампулы семявьшосящих протоков мочеточники и задняя стенка мочевого пузыря. У женщин спереди от нижней внебрюшинной части ампулы прямой кишки расположены задняя стенка влагалища. Спереди от верхней части ампулы прямой кишки расположено прямокишечно-маточное углубление. • С боков от промежностной части прямой кишки располагаются седалишно-прямоки шечные ямки. Вне брюшинный отдел тазовой части прямой кишки прилежит с боков к диафрагме таза. В брюшинном этаже таза с боков от прямой кишки расположена околопрямокишечная ямка. Кровоснабжение a. rectalis superior, от нижней бры-жеечной артерии a. rectalis media, от внутренней подвздошной артерии a. rectalis inferior, от внутренней половой артерии Вокруг прямой кишки формируется прямокишечное венозное сплетение. Лимфоотток от прямой кишки нижние брыжеечные лимфатические узлы (nodi lymphatici mesen-terici inferiores), внутренние подвздошные (nodi lymphatici iliaci interni) и крестцовые (nodi lymphatici sacrales), паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales). Иннервация Иннервация прямой кишки осуществляется нижним подчревным и прямокишечным сплетениями. В иннервации заднепроходного канала принимает участие и половой нерв. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ В мочевом пузыре (vesica urinaria) различают верхушку (apex vesicae), тело (corpus vesicae), дно (fundus vesicae) и шейку (cervix vesicae), переходящую в мочеиспускательный канал (urethra). От верхушки пузыря (apex vesicae) к пупку тянется срединная пупочная связка (lig. umbilicale medianum) — облитери-рованный мочевой проток (urachus). Синтопия мочевого пузыря Спереди мочевой пузырь прилегает к лобковым костям и симфизу. С боков мочевой пузырь прилегает к мышцам, поднимающим задний проход; у мужчин к боковой поверхности мочевого пузыря прилегает семявыносящий проток. • У мужчин ко дну мочевого пузыря прилегает предстательная железа (prostata). • У женщин шейка мочевого пузыря лежит на мочеполовой диафрагме. Кровоснабжение - верхней мочепузырной артерии a. vesicates superior, отходящей от пупочной артерии - нижней мочепузырной артерии a. vesicates inferior, отходящей от внутренней подвздошной артерии. Кровоотток осуществляется в plexus vesicalis и далее по верхней и нижней мочепузырным венам во внутреннюю подвздошную вену. Иннервация Вегетативную иннервацию мочевого пузыря осуществляют нижнее подчревное и моче-пузырное сплетения (plexus hypogastricus inferior et plexus vesicalis). Лимфоотток Лимфоотток от мочевого пузыря происходит во внутренние подвздошные (nodi lymphatici iliaci interni), наружные подвздошные (nodi lymphatici iliaci externi) и крестцовые (nodi lymphatici sacrales) лимфатические узлы. |