Топка. Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
2) Топография межреберья (слои, сосудисто- нервный пучок). В промежутках между ребрами расположены наружные и внутренние межреберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клетчатка и сосудисто-нервные пучки. Наружные межреберные мышцы идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц. Глубже расположены внутренние межреберные мышцы, пучки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены топкими пучками внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis interna. Пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами, называется межреберьем,spatium intercostale. В нем расположены межреберные сосуды и нерв: вена, ниже нее — артерия, а еще ниже — нерв (ВАНя). Межреберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра. Кпереди от средней подмышечной линии межреберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не защищены ребрами, поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра. Задние межреберные артерии отходят от аорты, а передние— от внутренней грудной артерии. Благодаря многочисленным анастомозам они составляют единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному кровотечению из обоих концов поврежденного сосуда. Трудности при остановке кровотечения объясняются также тем, что межреберные сосуды тесно связаны с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц, из-за чего их стенки при ранении не спадаются. Межреберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межреберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплсвральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры. Нижние 6 межреберных нервов иннервируют переднебоковую брюшную стенку. Следующий слойгрудной стенки — внутригрудная фасция,fascia endothoracica, выстилающая изнутри межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Фасция над каждым из этих образований имеет соответствующее название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фасцией находится a. thoracica interna. 3) Техника резекции тонкой кишки, виды межкишечных анастомозов. Под резекцией тонкой кишки понимают удаление того или иного отрезка этой кишки. Чаще всего её производят по поводу опухоли, ущемлённых грыж, непроходимости кишки, тромбозов брыжеечных сосудов, ранений и др. Резекцию тонкой кишки нужно осуществлять в пределах здоровых тканей: проксимально на 30—40 см и дистально на 15— 20 см от резецируемого участка кишки. Этапы резекции тонкой кишки: -Нижнесрединная лапаротомия. -Ревизия брюшной полости. -Определение точных границ здоровых и патологически измененных тканей. -Мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки). -Резекция кишки. -Формирование межкишечного анастомоза ФОРМИРОВАНИЕ МЕЖКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА Наложение анастомоза между двумя участками пищеварительного аппарата — одна из наиболее распространённых операций в абдоминальной хирургии. Анастомоз накладывают с целью восстановления пассажа содержимого пищеварительного аппарата. В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов: • анастомоз конец в конец (anastomosis termino-terminalis) — конец приводящего участка соединяют с концом отводящего • анастомоз бок в бок (anastomosis latero-lateralis) — соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков • анастомоз конец в бок (anastomosis termino-lateralis) — конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего • анастомоз бок в конец (anastomosis latero-terminalis) — боковую поверхность приводящего участка соединяют с концом отводящего. Основные требования к наложению анас-томоза: • ширина анастомоза должна быть достаточной для того, чтобы обеспечить беспрепят-ственное продвижение содержимого кишечника; • по возможности анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически, т.е. направ-ление перистальтики в приводящем участке должно совпадать с таковым в отводящем участке; • линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физическую и биологическую герметичность. БИЛЕТ № 12 1) Топография бедренного треугольника. Запирательный канал, его клиническое значение. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale) находится в пределах верхней трети бедра тотчас ниже паховой связки. Границы треугольника: сверху – паховая связка (lig. inguinale); латерально – портняжная мышца (m. sartorius); медиально – длинная приводящая мышца (m. adductor longus). Подвздошно-поясничная (m. iliopsoas) и гребенчатая (m. pectineus) мышцы формируют дно бедренного треугольника и располагаются таким образом, что между ними образуется углубление – подвздошно-гребенчатая ямка (fossa iliopectinea). В верхней половине бедренного треугольника изнутри лежит бедренная вена (v. femoralis), кнаружи от нее бедренная артерия (a. femoralis), кнаружи от артерии – бедренный нерв (n. femoralis). В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят 3 поверхностные ветви: поверхностная надчревная артерия (a. epigastricasuperficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, (a. circumflexa ilium superficialis) и наружная половая артерия (aa. pudendaexterna). На расстоянии 3 – 5см от паховой связки отходит самая крупная ветвь – глубокая артерия бедра (a. profunda femoris), которая отдает 2 крупные ветви: медиальную и латеральную артерии, огибающие бедренную кость (aa. circumflexa femoris medialis et lateralis). Глубокая артерия бедра, спускаясь вниз, заканчивается 3 – 5 прободающими артериями, которые через толщу приводящих мышц попадают на заднюю поверхность бедра и кровоснабжают мышцы задней группы. Бедренный нерв на расстоянии около 3см от паховой связки делится на мышечные и кожные ветви, наиболее длинной из которых является подкожный нерв (n. saphenus). Таким образом, в нижней трети бедренного треугольника сосудисто-нервный пучок представлен бедренной артерией, бедренной веной и подкожным нервом, причем нерв располагается латерально, а вена переходит на заднюю поверхность бедренной артерии и в нижней трети лежит латеральнее от бедренной артерии. Запирательный канал (canalisobturatorius) или костно-фиброзный канал в переднее-боковой стенке таза, образован снаружи запирательной бороздой лобковой кости, изнутри – верхненаружным краем запирательной мембраны с начинающимися от нее мышцами: со стороны входного отверстия канала – внутренней запирательной мышцей (m.oburatoriusinternus) , со стороны выходного отверстия – наружной запирательной мышцей (m.obturatoriusexternus). Входное отверстие канала находится в полости таза. Выходное отверстие находится в ложе приводящих мышц на 1,5-2 см книзу от паховой связки над верхним краем наружной запирательной мышцы и прикрыто гребенчатой мышцей. В канале проходят запирательная артерия (a.obturatorius) c одноименными венами и запирательный нерв (n.oturatorius), окруженные клетчаткой. 2) Топографическая анатомия желудка (голотопия, синтопия, скелетотопия, связки, кровоснабжение, иннервация, отток лимфы). Желудок [ventriculus (gaster)] — расширенная часть пищеварительного тракта, расположенная между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. В желудке имеются следующие образования: • кардиальное отверстие (ostium cardiacum); • малая и большая кривизна (curvatura minor et major); • передняяизадняястенки (paries anterior et posterior); • кардиальная вырезка (incisuracardiac Условно желудок делят на пять частей: • кардиальную часть (pars cardiaca) • дно желудка (fundus ventriculi) • тело желудка (corpus ventriculi) • привратниковую пещеру (antrum pyiloricum) • привратник (pylorus ventriculi) Скелетотопически желудок имеет следующее расположение: • кардиальное отверстие лежит слева от XI грудного позвонка; • дно желудка находится на уровне X грудного позвонка; • малая кривизна желудка находится на уровне XII грудного позвонка и мечевидного отростка; • расположение большой кривизны зависит от степени заполнения желудка и при среднем его заполнении соответствует середине расстояния между пупком и мечевидным отро-стком. Желудок — орган интраперитонеальный Связки желудка Поверхностные: по малой кривизне (lig. hepatogastricum, lig. hepatoduodenalis), по большой кривизне (lig. gastrophrenicum, lig. gastrosplenalis, lig. gastrocolicum). Глубокие связки можно рассмотреть только после пересечения lig. gastrocolicum и подняв большую кривизну кверху: lig. gastropancreaticum, lig. pyloropancreaticum. Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями truncus coeliacus, отходящего от брюшной аорты на уровне XII грудного позвонка и разделяющегося на три сосуда: левую желудочную, селезёночную и общую печёночную артерии. • Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra), анастомозирует с правой желудочной арте-рией (a. gastrica dextra). • Селезёночная артерия (a. lienalis) проходит по верхнему краю поджелудочной железы влево и отдаёт: ветви поджелудочной железы (r. pancreatici), кровоснабжающие её тело и хвост; короткие желудочные артерии (аа. gastricae breves), направляющиеся ко дну желудка; селезёночные ветви (rr. lienales), входящие в ворота селезёнки; левую желудочно-сальниковую артерию (a. gastroepiploica sinistra • Общая печёночная артерия (a. hepatica communis) делится на: ♦ собственную печёночную артерию (a. hepa tica propria) отдает к малой кривизне желудка правую желудочную артерию (a. gastrica dextra), где она анасто-мозирует с одноимённым левым сосудом; ♦ желудочно-дуоденальную артерию (a. gas- troduodenalis), которая проходит позади пилорической части желудка и отдаёт a. gastroepiploica dextra, аа. pancreaticaduodenales superiores anterior et posterior. Кровоотток от желудка осуществляется в систему воротной вены (v. portae). Онаобразована: v. lienalis, v. mesenterica superior, v. mesenterica inferior. Лимфоотток nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri расположенывмаломсальнике. nodi lymphatici gas-troomentales dextri et sinistri) расположенывсвязкахбольшогосальника. nodi lymphatici gastropancreatici) расположенывжелудочно-поджелудочнойсвязке. nodi lymphatici coeliacae) Иннервируютжелудокблуждающиенервы (nn. vagi) иветвичревногосплетения (plexus coeliacus). 3) Техника перевязки наружной сонной артерии, восстановление коллатерального кровотока после перевязки. Перевязка наружной сонной артерии (a. carotis externa) обычно переносится без серьёзных осложнений и может быть использована как предварительный этап при резекции верхней челюсти. Ошибочная перевязка внутренней сонной артерии вместо наружной в 50% случаев может привести к гибели пациента или глубокой инвалидизации. Причиной смертельных осложнений чаще всего может служить тромбоз внутренней сонной артерии. Техника. Голова повёрнута в противоположную сторону. Разрез длиной 6—8 см ведут от угла нижней челюсти книзу по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до верхнего края щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи (fascia collisuperflcialis) с подкожной мышцей шеи. Вскрывают передний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сдвигают мышцу кнаружи. В ране происходит обнажение заднего листка влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, связанного с передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи. Последнюю рассекают, и в ране становится видна внутренняя яремная вена (v.jugularis interna) с впадающими в неё венами, из них самая крупная — лицевая вена (v.facialis). Наружную сонную артерию отыскивают между лицевой веной и подъязычным нервом. Перевязку наружной сонной артерии необходимо производить в промежутке между отходящими от неё верхней щитовидной артерией и язычной артерией (реже возникают тромбозы внутренней сонной артерии) БИЛЕТ 13 1. Топография пахового канала (стенки, глубокое и поверхностное паховые кольца, содержимое канала) Паховый промежкток или канал – простронство между нижней и верхней стенками пахового канала. Различают две крайние формы пахового промежутка – щелеобразно-овальную и треугольную. При щелеобразно-овальной форме высота пахового промежутка составляет 1-2 см, а при треугольной – 2-3 см. Почти все методы хирургической коррекции грыж основаны на ликвидации пахового промежутка. Стенки пахового канала: -Передняя стенка канала образована апонев¬розом наружной косой мышцы живота (aponeurosis m. obliqui abdominis externi) (рис. 11-12). -Задняя стенка — поперечная фасция (fascia transversalis). -Нижняя стенка — паховая связка (lig. ingu-inale). -Верхняя стенка — нависающий край внут-ренней косой и поперечной мышц (тт. ob-liquus abdominis internus et transversus). Отверстия пахового канала Наружное отверстие — поверхностное паховое кольцо — ограничено : ♦ латерально и медиально соответственно латеральной и медиальной ножками (crus mediale et crus laterale), образованными расходящимися волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота; ♦ сверху межножковыми волокнами (fibrae intercrurales); ♦ снизу загнутой связкой (ligamentum reflexum). Внутреннее отверстие — глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) — соответствует латеральной паховой ямке (fossa inguinalis lateralis) и ограничено: ♦ снаружи паховой связкой (lig. inguinale); ♦ изнутри двумя образованиями: — межъямковой связкой (lig. interfove-olare); — наружной пупочной складкой (plica umbilicalis lateralis). !!! Содержимое пахового канала: - у мужчин семенной канатик (funiculusspermaticus), у женщин круглая связка матки (lig. teresuteri); подвздошно-паховый нерв (п. ilioinguinalis), который проходит по передней поверхности семенного канатика или круглой маточной связки; половая ветвь бедренно-полового нерва (ramusgenitalisn. genitofemorales), 2. Топография париетальной плевры. Границы, отделы, плевральные синусы, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток Серозная оболочка лёгких — плевра. Плевру подразделяют на париетальную {pleura parietaiis) и висцеральную (лёгочную), между которыми расположена плевральная полость - узкая щель, поверхность которой смачивается серозной жидкостью. Висцеральная плевра выстилает поверхность лёгкого и в области корня лёгкого при переходе в пристеночную плевру образует лёгочную связку — дупликатуру серозной оболочки, расположенную под лёгочными венами и тянущуюся в вертикальном направлении вниз почти до нижнего края лёгкого. ДЕЛЕНИЕ ПРИСТЕНОЧНОЙ ПЛЕВРЫ В пристеночной плевре различают несколько участков: рёберную плевру (pleuracostalis), диафрагмальную плевру (pleuradiaphragmatica), медиастинальную плевру (pleuramediastinalis) и купол плевры (cupulapleurae) (рис. 9-26). Рёберная плевра (pleuracostalis) покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки и плотно приращена к внутригрудной фасции (fasciaendothoracica). Диафрагмальная плевра (pleura diaphragmatica) выстилает верхнюю поверхность диафрагмы, не захватывая лишь участок, соответствующий переднему листку (foliumanterius) диафрагмы. К этому участку плотно прирастает перикард (pericardium). Медиастинальная плевра (pleuramediastinalis) служит боковыми стенками средостения. Купол плевры (cupulapleurae) выстоит над I ребром, заходя в область шеи. Вверху спереди к куполу плевры прилежит подключичная артерия (a. subclavia), от которой на серозном листке остаётся отпечаток — борозда подключичной артерии (sulcusa. subclaviae). Купол плевры укреплён с помощью внутригрудной фасции (fasciaendothoracica) и связочного аппарата. Связочный аппарат купола плевры: Поперечно-плевральная связка (Jig. trans-versopleurale) тянется от поперечного отростка VII шейного позвонка и прикрепляется к куполу плевры. Позвоночно-плевральная связка (lig. Vertebrepleurale) Рёберно-плевральная связка (lig. costepleurale) !!! СИНУСЫ ПЛЕВРЫ |