Топка. Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Между соседними участками пристеночной плевры образуются углубления — плевральные синусы, или карманы (recessuspleuralis). Различают следующие плевральные синусы. 1. Рёберно-диафрагмальный синус- самый глубокий и важный в практическом отношении. Рёберная плевра по внутренней поверхности рёбер спускается вниз и, развернувшись на 180°, переходит в диафрагмальную плевру. При этом листки рёберной и диафраг-мальной плевры вступают в соприкосновение и образуют рёберно-диафрагмальный синус. При вдохе листки синуса раздвигаются заходящим туда нижним краем лёгкого . При экссудативных плевритах, эмпиеме полости плевры, гемотораксе, гидротораксе рёберно-диафрагмальный синус заполняется жидкостью, получаемой при проведении плевральной пункции (прокол обычно производят в седьмом—восьмом межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линии). Нижняя граница рёбер-но-диафрагмального синуса (как и всей плевральной полости) располагается: • по окологрудинной линии {lineaparasternalis) — на уровне VI ребра; по среднеключичной линии — на уровне VII ребра; по передней подмышечной линии — на уровне VIII ребра; по средней подмышечной линии — на уровне IX или X ребра; по задней подмышечной линии {linea axillaris posterior) — на уровне X ребра; • по лопаточной линии {linea scapularis) —на уровне XI ребра; • по позвоночной линии {linea vertebralis)-спускается до уровня нижнего края тела XII грудного позвонка. 2) Рёберно-медиастинальный синус (recessus costomediastinalis) образован переходом рёбер¬ной плевры в медиастинальную и соприкосновением соседних участков пристеночной плевры. При вдохе листки пристеноч плевры синуса расходятся и пропускают передний край лёгкого. В области яремной вырезки груди¬ны листки рёберной плевры находятся на значительном расстоянии друг от друга, в результате чего формируется верхнее межплевральное поле {area interpleurica superior), иначе называемое вилочковым треугольником {trigonum thymicum), так как здесь расположена вил очковая железа (см. ниже). Начиная от IV ребра граница левого рёберно-медиастинального синуса отходит влево, образуя сердечную вырезку {incisura cardiaca). Благодаря расхож¬дению границ рёберно-медиастинальных синусов внизу происходит образование ниж¬него межплеврального поля {area inteipleurica inferior), иначе называемого треугольником безопасности Войнич-Сяноженцкого. Он ограничен с боков переходными склад¬ками пристеночной плевры, а снизу — диафрагмой. Внеплевральный доступ к сердцу и пункции полости перикарда производят в пределах этого треугольника. 3)Диафрагмально-медиастинальный синус — узкое пространство, расположенное горизонтально в сагиттальном направлении при переходе медиастинальной плевры в диафрагмальную. Иннервация, кровоснабжение, венозный и лимфоотток. Висцеральная плевра. Источник кровоснабжения: бронхиальные ветви аорты и внутренней грудной артерии. Венозный отток: бронхиальные вены – в вену азигоз и гемиазигос. Лимфоотток: лимфоузлы: нижние, верхние трахеобронхиальные, бронхопульмональные, задние и передние медиастенальные Иннервация: бронхиальные ветви блуждающего нерва и симпатического свола. Париетальная плевра. Источник кровоснабжения: задние межреберные артерии из аорты, передние межреберные артерии из внутренней грудной артерии. 3. Техника фасциопластической ампутации голени в средней трети Выкраивают передний кожно-подкожно-фасциальный лоскут, по ширине равный фронтальному диаметру голени, а по длине —1/3 передне-заднего диаметра голени на уровне ампутации. Следовательно, длина заднего лоскута составит '/з диаметра, или половину длины переднего лоскута. На сократимость кожи обычно добавляют 3 — 4 см. Во время выкраивания и отделения лоскутов возникают трудности при отсечении собственной фасции от краев и передней поверхности большеберцовой кости, от межмышечных фасциальных перегородок голени, прикрепляющихся к переднему и заднему краям малоберцовой кости. У основания отвернутых кожно-подкожно-фасциальных лоскутов рассекают мышцы голени. Обоюдоострым ампутационным ножом рассекают межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к соответствующим поверхностям берцовых костей. При помощи linteum bifissum отводят и защищают мышцы; производят распил костей голени. Распил большеберцовой кости начинают с косого запила на ее переднем крае под углом до 30°; затем, перепилив кость на треть ее толщины, пилу ставят уже поперек на 3 см дистальнее начала запила и перепиливают кость на расстоянии 3 — 4 мм от рассеченной надкостницы. Малоберцовую кость перепиливают пилой Джильи выше по сравнению с большеберцовой костью на 0,5 см у взрослых и на 2 — 3 см у детей. Перевязывают передние и задние большеберцовые сосуды; лигатуру с прошиванием накладывают на малоберцовые сосуды. Усекают большеберцовый и малоберцовый нервы, а также кожный икроножный нерв, лежащий вместе с малой подкожной веной в фасциальном канале заднего лоскута. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы накладывают на фасцию, шелковые — на кожу. Ногу иммобилизуют в полусогнутом положении. БИЛЕТ 14 1. Топография бедренного треугольника. Запирательный канал, его клиническое значение 2. Топография сердца и перикарда (скелетотопия, синтопия, голотопия, синусы перикарда, кровоснабжение, иннервация, отток лимфы) 3. Первичная хирургическая обработка ран лица Вопрос 1 Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale) находится в пределах верхней трети бедра тотчас ниже паховой связки. Границы треугольника: сверху – паховая связка (lig. inguinale); латерально – портняжная мышца (m. sartorius); медиально – длинная приводящая мышца (m. adductor longus). Подвздошно-поясничная (m. iliopsoas) и гребенчатая (m. pectineus) мышцы формируют дно бедренного треугольника и располагаются таким образом, что между ними образуется углубление – подвздошно-гребенчатая ямка (fossa iliopectinea). В верхней половине бедренного треугольника изнутри лежит бедренная вена (v. femoralis), кнаружи от нее бедренная артерия (a. femoralis), кнаружи от артерии – бедренный нерв (n. femoralis). В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят 3 поверхностные ветви: поверхностная надчревная артерия (a. epigastricasuperficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, (a. circumflexa ilium superficialis) и наружная половая артерия (aa. pudendaexterna). На расстоянии 3 – 5см от паховой связки отходит самая крупная ветвь – глубокая артерия бедра (a. profunda femoris), которая отдает 2 крупные ветви: медиальную и латеральную артерии, огибающие бедренную кость (aa. circumflexa femoris medialis et lateralis). Глубокая артерия бедра, спускаясь вниз, заканчивается 3 – 5 прободающими артериями, которые через толщу приводящих мышц попадают на заднюю поверхность бедра и кровоснабжают мышцы задней группы. Бедренный нерв на расстоянии около 3см от паховой связки делится на мышечные и кожные ветви, наиболее длинной из которых является подкожный нерв (n. saphenus). Таким образом, в нижней трети бедренного треугольника сосудисто-нервный пучок представлен бедренной артерией, бедренной веной и подкожным нервом, причем нерв располагается латерально, а вена переходит на заднюю поверхность бедренной артерии и в нижней трети лежит латеральнее от бедренной артерии. Запирательный канал (canalis obturatorius) или костно-фиброзный канал в переднее-боковой стенке таза, образован снаружи запирательной бороздой лобковой кости, изнутри – верхненаружным краем запирательной мембраны с начинающимися от нее мышцами: со стороны входного отверстия канала – внутренней запирательной мышцей (m.oburatorius internus) , со стороны выходного отверстия – наружной запирательной мышцей (m.obturatorius externus). Входное отверстие канала находится в полости таза. Выходное отверстие находится в ложе приводящих мышц на 1,5-2 см книзу от паховой связки над верхним краем наружной запирательной мышцы и прикрыто гребенчатой мышцей. В канале проходят запирательная артерия (a.obturatorius) c одноименными венами и запирательный нерв (n.oturatorius), окруженные клетчаткой. Вопрос 2 Сердце (лат. cor, греч. cardia) — полый мышечный орган, обеспечивающий кровообращение путём перекачивания крови из вен в артерии. Сердце расположено в переднем средостении между листками медиастинальной плевры в перикарде. Две трети сердца находится слева от срединной линии, одна треть — справа. Скелетотопия Сердце расположено позади грудины и простирается от II до VI ребра. Стенка сердца состоит из эндокарда, миокарда и эпикарда !!! Синтопия • Спереди сердце покрыто листками медиастинальной плевры и частично лёгкими. • Сзади к сердцу прилежат органы заднего средостения: пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа — непарная вена (v. azygos), слева — полунепарная вена (v. hemiazygos), а в непарно-аортальной борозде {sulcus azygoaortalis) — грудной проток (ductus thoracicus). • С боков к сердцу прилежат правая и левая медиастинальная плевра, а за ними — лёгкие. • Сверху и сзади в сердце вступают или из него выходят крупные сосуды. В переднем отделе к нему прилежит также тимус. • Внизу сердце расположено на переднем листе сухожильного центра диафрагмы. !!!!Проекция органа на переднюю грудную стенку: • Верхняя граница сердца (предсердий) соответствует горизонтальной линии, проведённой на уровне прикрепления к грудине хрящей III рёбер. • Правая граница: линия, соединяющая верхний край правого II ребра в месте прикрепления к грудине с верхним краем III ребра на 1 см правее грудины. Правая граница образована верхней полой веной, правым предсердием и нижней полой веной. • Нижняя граница идёт от места прикрепления V ребра справа через основание мечевидного отростка к пятому межреберью слева. Эта граница образована правым желудочком. • Левая граница: линия, соединяющая нижний край левого I ребра и верхний край II ребра в месте прикрепления их к грудине, на уровне второго межреберья на 2,5 см левее края грудины, далее продолжается в виде дуги, выпуклостью обращенной влево и вверх до точки, расположенной на 1,5—2 см кнутри от среднеключичной линии. Левая граница на рентгенограмме очерчивает контур левого желудочка. • Верхушка сердца проецируется слева в пятом межреберье ниже места соединения хряща V ребра (посредине между сосковой и окологрудинной линиями). • Граница между предсердиями и желудочками идёт косо между прикреплениями к грудине хрящей III левого ребра и VI правого. Форма !!!!!!!!!!! Сердце по своей форме приближается к уплощённому конусу. В нём различают основание сердца {basis cordis), закруглённую книзу часть — верхушку сердца {apex cordis) и поверхности: нижнюю, прилежащую к диафрагме, — диафрагмальную поверхность [fades diaphrag-matica {inferior)}, переднюю, расположенную позади грудины и рёбер, — грудино-рёберную поверхность [fades sternocostal {anterior)] и боковые — лёгочные поверхности [fades pulmonales {laterales)] Структура поверхности сердца Венечная борозда {sulcus coronarius) полностью окружает сердце и отделяет предсердия от желудочков. Передняя межжелудочковая борозда –отделяет желудочки. КРОВОСНАБЖЕНИЕ СЕРДЦА Артериальная система: Система венечных артерий и венозные сосуды формируют так называемый третий круг кровообращения у человека. Различают следующие сосуды сердца: • Правая венечная артерия (a. coronaria dextra) начинается от правого синуса аорты- анастомозирует с огибающей ветвью левой венечной артерии • Левая венечная артерия (a. coronaria sinistra) берёт начало от левого синуса аорты -делится на свои две конечные ветви: огибающую ветвь (ramus circumflexus), проходящую в венечной борозде и анасто-мозирующую с правой венечной артерией (a. coronaria dextra), и переднюю межжелудочковую ветвь. Венозный отток -Большая вена сердца (v. cordis magna) - средняя вена сердца (v. cordis media) - малая вена сердца (v. cordis parva). Лимфатический отток Лимфатические сосуды сердца подразделяются на поверхностные-они под эпикардом и глубокие- они в толще миокарда. Иннервация сердца - под контролем вегетативной нервной системы: Парасимпатическая часть = Волокна блуждающего нерва Симпатическая часть Афферентная чувствительность Размеры сердца: Длина сердца от основания до его верхушки равна 12-13 см. Поперечник достигает 9—10 см. Масса сердца до 300 гр в норме. !!!!! Фиксирующий аппарат сердца и перикарда: • Диафрагмальная поверхность перикарда прочно сращена с сухожильной частью диафрагмы. Здесь образуется так называемое ложе сердца. • Сердце с перикардом подвешено на своих крупных сосудах — аорте, лёгочной артерии и верхней полой вене. !!!!!! Топография перикарда Перикард (pericardium) — прочный мешок, содержащий сердце и части крупных сосудов, впадающих и выходящих из сердца. Перикард имеет конусовидную форму. Основание этого конуса расположено внизу и приращено к сухожильной части диафрагмы. Различают фиброзный перикард (pericardium fibrosum) и серозный перикард (pericardium serosum). ЧАСТИ ПЕРИКАРДА: •Грудино-рёберная часть перикарда •Правая и левая медиастинальные части перикарда •Позвоночная часть перикарда -направлена назад в сторону позвоночника. Задняя поверхность позвоночного отдела перикарда • Диафрагмальная поверхность перикарда !!!!!!!!! СИНУСЫ ИЛИ ПАЗУХИ ПЕРИКАРДА: • Поперечная пазуха перикарда - Её границы: сверху и спереди — восходящая аорта {aorta ascendens) и лёгочный ствол {truncus pulmonalis), снизу и сзади — верхняя полая вена (v. cava superior), правая и левая верхние лёгочные вены (w. pulmonales superiores dextra et sinistra), сверху — перикард и над ним правая лёгочная артерия (a. pulmonalis dextra) и дуга аорты (arms aortae), снизу — основание сердца (basis cordis). При ранениях сердца через поперечную пазуху заводят марлевую салфетку - Это несколько уменьшает кровотечение • Косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) расположена между задней поверхностью левого предсердия и перикардом и ограничена справа нижней полой веной (v. cava inferior) и основанием правой нижней лёгочной вены (v. pulmonalis inferior dextra), а сверху — основанием левой нижней лёгочной вены (v. pulmonalis inferior sinistra). Кровоснабжение перикарда : • Перикардодиафрагмальная артерия • Перикардиальные ветви Венозный отток происходит по перикардо-диафрагмальным венам (vv. pericardiacophrenicae) и перикардиальным венам (vv. pericardia-сае) в плечеголовную вену или непосредственно в верхнюю полую вену. Иннервацию перикарда осуществляют веточки от блуждающего и диафрагмального нервов. Лимфатический отток вперёд в грудинные лимфатические узлы +в передние средостенные лимфатические узлы. Вопрос 3 Правила ПХО. 1. Обязательно побрить голову, очистить рану от видимой грязи, удалить инородные тела. 2. Рассечь отслоенные мягкие ткани с тем, чтобы не осталось «карманов». 3. Иссечь абсолютно нежизненные и разможжённые ткани. 4. При нарушении целостность кости удаляются обломки, утратившие связь с окружающими тканями. 5. Первичные швы нельзя накладывать при поздних сроках ПХО – летом через 2 часа, зиомй через 3 часа. 6. Первичные швы нельзя накладывать при невозможном: - иссечении разможжённой ткани, - иссечения раневых карманов, - при заведомом присутствии в ране инородных тел, - при начавшемся нагноении раны. БИЛЕТ 15 1. Топография поперечного распила плеча в средней трети 2. Топография лобно-теменно-затылочной области. Границы, особенности артериального и венозного кровоснабжения. Клеточные слои мягких тканей свода черепа (клиническое значение). 3. Ваготомия (показания, виды, техника операции) Вопрос 1 Плечо — часть свободной верхней конечности, расположенная между надплечьем и локтем. Верхняя граница плеча — горизонтальная линия, проведённая по нижнему краю большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины, снизу огибающая края дельтовидной мышцы. Нижняя граница плеча — горизонтальная линия, проведённая на два поперечных пальца выше надмыщелков плеча. 1. Кожа (cutis) на внутренней поверхности тонкая, подвижная, легко собирается в складку. На наружной и задней поверхностях плеча кожа более толстая, прочно связана с жировыми отложениями. 2. Жировые отложения (panniculus adiposus) выражены индивидуально. В жировых отложениях расположены следующие сосуды и нервы: (можно просто перечислить) • Латеральная подкожная вена руки (v.cephalica) залегает в латеральной локтевой борозде (sulcus bicipitalis lateralis), выше пе-реходит, в дельтовидно-грудную борозду (sulcus deltoideopectoralis). • Медиальная подкожная вена руки (v.. basilica) проходит в медиальной локтевой борозде (sulcus bicipitalis medialis), причём в нижней трети плеча расположена в жировых отложениях, в средней трети плеча — в расщеплении фасции плеча, а выше уходит под эту фасцию, где, сливаясь с одной из плечевых вен, образует подмышечную вену (v. axillaris). Медиальную подкожную вену руки сопровождает медиальный кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii medialis). • Медиальный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii medialis) — ветвь медиального пучка плечевого сплетения. • Верхний латеральный кожный нерв плеча(п. cutaneus brachii lateralis superior) — ветвь подмышечного нерва (п. axillaris). • Задний кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii posterior) и нижний латеральный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachiilateralis inferior) отходят от лучевого нерва (п. radialis). 3. Поверхностная фасция (fascia superficialis) в нижней трети плеча образует футляры для кожных вен и нервов. 4. Фасция плеча (fascia brachii) хорошо выражена, плотная, в виде цилиндра охватывает мышцы плеча. Фасция плеча сверху переходит в подмышечную, дельтовидную, грудную фасции, собственную фасцию широчайшей мышцы спины, снизу — в фасцию предплечья (fascia antebrachii). В нижней половине плеча от фасции к плечевой кости отходят межмышечные перегородки, разделяющие фасциальные ложа передней и задней групп мышц плеча. • Медиальная межмышечная перегородка (septum intermusculare brachii mediale) расположена спереди от медиальной головки трёхглавой мышцы плеча (caput mediale т. tricepitis brachii), но позади клювовидно-плечевой (т. coracobrachialis) и плечевой (т. brachialis) мышц. Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к плечевой кости от дистального конца клювовидно-плечевой мышцы (т. cora-cobrachialis) до медиального надмыщелка плеча (epicondylus medialis). Медиальная межмышечная перегородка формирует фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка, проецируется на кожу по медиальной локтевой борозде (sulcus bicipitalis medialis). Медиальную межмышечную перегородку прободает лучевой нерв (п. radialis). • Латеральная межмышечная перегородкаплеча (septum intennusculare brachii laterale) проходит сзади между латеральной и медиальной головками трёхглавой мышцы плеча (caput mediale m. tricepitis brachii), спереди — между плечевой (га. brachialis) и плечелучевой (га. brachioradialis) мышцами. Латеральная межмышечная перегородка прикрепляется к плечевой кости от дельтовидной бугристости (tuberositas deltoidea) до латерального надмыщелка плеча (epicondylus lateralis). Проекция ла-теральной межмышечной перегородки — латеральная борозда плеча. 5. Мышцы плеча. • Переднее фасциальное ложе плеча содержит мышцы передней группы, разделённые глубокой фасцией плеча (fascia brachii profunda) на два слоя: поверхностный и глубокий. -Поверхностный слой представлен двуглавой мышцей плеча (т. biceps brachii), имеющей длинную и короткую головки. Длинная и короткая головки, объединяясь, формируют мышечное брюшко, которое снизу переходит в мощное сухожилие, прикрепляющееся к бугристости лучевой кости {tuberositas radii). — Длинная головка (caput longum) начинается сухожилием от надсуставногобугорка лопатки, проходит через пле-чевой сустав в межбугорковую бороз-ду, где располагается в синовиальном влагалище. Ниже длинная головка пе-реходит в мышечное брюшко, распо-лагаясь латеральнее короткой головки. -Короткая головка (caput breve) начинается широким сухожилием от клювовидного отростка лопатки, располагаясь медиальнее длинной головки. Направляясь книзу, короткая головка переходит в мышечное брюшко. -Глубокий слой мышц передней группы представлен клювовидно-плечевой и плечевой мышцами. —Клювовидно-плечевая мышца (т. coracobrachialis) начинается от клювовидного отростка {processus coracoideus) и прикрепляется к сред-ней трети плечевой кости. —Плечевая мышца {т. brachialis) начинается от передней поверхности средней и нижней трети плечевой кости, подковообразно охватывая дельтовидную бугристость {Tuberositas deltoidea). и прикрепляется к венечному отрос-тку локтевой кости {processus coronoideus ulnae). Заднее фасциальное ложе плеча содержит трёхглавую мышцу плеча {т. triceps brachii). Трёхглавая мышца плеча состоит из трёх головок: длинной, меди-альной и латеральной. Длинная головка трёхглавой мышцы плеча начинается от подсуставного бугорка лопатки {tuberculum infraglenoidale), медиальная головка — от задней поверхности плечевой кости ниже, а латеральная — выше борозды лучевого нерва. Головки трёхглавой мышцы разде-лены отрогами фасции плеча; объединяясь снизу, они образуют брюшко, пере-ходящее в сухожилие, прикрепляющееся к локтевому отростку {olecranon). Часть волокон медиальной головки вплетаетсяв капсулу локтевого сустава. Функция мышцы — разгибание предплечья; кроме того, длинная головка участвует в приведении и разгибании плеча. 6. Плечевая кость. Вопрос 2 |