Реферат. реферат бх. Биохимия слюны и зуба
 Скачать 61.21 Kb.
|
|
Окружающий шов из тонкой металлической проволоки или полиамидной нити может быть применен при косых переломах нижней челюсти в пределах беззубого участка альвеолярного отростка. При помощи толстой полой иглы для переливания крови из поднижнечелюстной области проводят две лигатуры вокруг тела нижней челюсти и выводят их через слизистую оболочку в полость рта, сопоставляют отломки (чаще с помощью пластмассовой шины, но можно и без нее) и завязывают лигатуры узлом. Металлосинтез находит широкое использование в челюстно - лицевой хирургии. Характер взаимодействия металлов и костной ткани является предметом обсуждения на многих врачебных конференциях в последние десятилетия. Известно, что металлическая конструкция, введенная в организм больного может подвергнуться электрохимическому разрушению, т.е. коррозии. Степень выраженности которой зависит от вида и качества металла, обработки поверхности металлической пластины и др. Коррозия металла влечет за собой не только ослабление фиксации отломков, но и развитие как местных воспалительных осложнений в области послеоперационной раны (нагноение, остеомиелит), так и общих - гальваноз (металлоз), аллергические и токсические действия продуктов электрохимического разрушения (коррозии) металлов (марганец, олово, медь, хром, никель, кобальт и др.). Известно, что некоторые виды металлов могут связываться с альбуминами сыворотки крови и накапливаться в печени, почках, сердце, легких селезенке и головном мозге, а также обладать канцерогенностью. Металлы в организме вызывают электрические токи, которые нарушают электрофизиологические условия, необходимые для нормального образования костного регенерата, и возникает резорбция кости. Таким образом, наряду с положительными сторонами применения металлов для остеосинтеза они имеют и недостатки. В связи с этим возникает необходимость поиска материалов, лишенных этих недостатков. Максимально этим требованиям соответствуют титановые мини-пластинки. Накостная иммобилизация отломков нижней челюсти Показания - дефект костной ткани или отсутствие зубов на нижней челюсти. Для накостной иммобилизации отломков нижней челюсти предложен ряд аппаратов: В.Ф. Рудько, В.М. Уварова, ЯМ. Збаржа, В.П. Панчохи, Ю.И. Вернадского, И.И. Ермолаева и С.И. Кулагова, М.М. Соловьева и Е.М. Магарилла, Н.Г. Бадзошвили, О.П. Чудакова, А.А. Скагера и многие другие. Различают фиксирующие, репонирующие, компрессирующие, дистрагирующие и универсальные накостные аппараты. Рассмотрим одно из наиболее популярных устройств фиксирующий аппарат В.Ф. Рудько. Он состоит из: крючков - зажимов с шипами, стержнем и винтом (для захватывания края нижней челюсти в области отломка); муфт - шарниров (одеваются на стержень крючка - зажима) и металлического стержня (для соединения крючков - зажимов через муфты - шарниры). Для наложения этого накостного аппарата делается разрез в поднижнечелюстной области, послойно расслаиваются мягкие ткани и обнажаются отломки нижней челюсти, фиксируются на фрагментах челюсти крючки - зажимы (отступя 2 см от щели перелома) при помощи винтов. На стержень одевают муфты - шарниры и устанавливают отломки в правильное положение. В муфты - шарниры вставляют металлический стержень и закрепляют его. Рану послойно зашивают наглухо. Винт один раз в неделю необходимо подкручивать, т.к. в месте захвата крючков - зажимов возникает разрежение кости (остеопороз) и фиксация отломков ослабевает. Аппарат снимают через 1-1,5 месяца после его наложения. Для снятия аппарата необходимо рассечь мягкие ткани. Особенности лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти При консервативном лечении одностороннего перелома мыщелкового отростка больному накладывают назубные проволочные или ленточные шины с изготовлением межзубной прокладки на стороне повреждения или с обеих сторон (при двустороннем переломе). Прокладки укладывают между жевательными поверхностями моляров с последующей установкой резиновых тяг. Для прокладки используют отрезки резиновой трубки (в несколько слоев), резиновые пробки от флаконов для лекарственных средств, индивидуальные прокладки из толстой резины или пробки. Толщина прокладок обычно не должна быть меньше 1-1,5 см. При отсутствии зубов и наличии съемных протезов можно воспользоваться последними в сочетании с головной шапочкой и подбородочной пращей с внеротовой резиновой тягой. Через 10-14 дней фиксации межзубной прокладки на 20-30 минут снимают резиновые тяги и оценивают результат лечения. При переломе нижней челюсти в области мыщелкового отростка с вывихом головки ортопедическими методами лечения нельзя достигнуть успеха. При невозможности вправить головку показано хирургическое лечение. Тяжелым осложнением перелома мыщелкового отростка с вывихом головки вовнутрь является возможность развития тромбоза внутренней сонной артерии. Это происходит в результате повреждения сосудистой стенки сместившимся отломком. Исходы закупорки внутренней сонной артерии могут закончиться как летальным исходом, так и серьезными неврологическими нарушениями. По мнению В.А. Козлова (1988) эти осложнения дают основания считать показанной операцию восстановления анатомической целостности нижней челюсти при ее переломе в области мыщелкового отростка. В.А. Козлов и К.А. Камалов (1985) сформулировали показания для оперативного метода лечения переломов мыщелкового отростка. По мнению авторов, хирургическое лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти показано: • при одно- и двусторонних переломах со смещением отломка, когда ортопедические методы лечения оказываются несостоятельными; • при внутрисуставных переломах головки нижней челюсти, когда ортопедическое лечение не обеспечивает желаемых результатов; • при всех переломах, сопровождающихся вывихом головки нижней челюсти. Большинство отечественных и зарубежных челюстно - лицевых хирургов считают следующими показаниями к оперативному лечению мыщелкового отростка: • вывих и подвывих головки нижней челюсти; • смещение отломков неустраняемые ортопедическим путем; • интерпозиция мягких тканей между отломками; • неправильно сросшиеся переломы со значительным нарушением прикуса; • множественные переломы нижней челюсти; • невозможность применения ортопедических методов лечения (адентия, психическое состояние больного, склонность к рвоте, воспаление легких, бронхиальная астма и др.). Операцию желательно проводить не ранее, чем через неделю после травмы (за этот период спадает отек мягких тканей и проводится обследование больного), но не позже, чем через две недели. Оперативное лечение переломов мыщелкового отростка - это сложный раздел челюстно -лицевой травматологии. Желательно хирургическое лечение проводить под эндотрахеальным наркозом с интубацией больного через нос. Доступы к мыщелковому отростку различны: поднижнечелюстной (наиболее часто применяется), подскуловой и предушный. Остеосинтез мыщелкового отростка может быть выполнен с помощью металлической проволоки путем наложения костного шва или введением спицы. Этот метод используется в сочетании с дополнительной иммобилизацией нижней челюсти (шины по Тигерштедту или Васильеву). В 1980 г. Ю.Д. Гершуни предложил метод остеосинтеза, заключающийся во введении провизорной спицы Киршнера в дистальный отломок мыщелкового отростка. Метод заключается в том, что в мобилизованный или извлеченный малый отломок со стороны плоскости перелома вводят провизорную спицу 1, таким образом, чтобы ее ось соответствовала продольной оси мыщелкового отростка. После этого малому отломку придают положение, которое он будет занимать после остеосинтеза, располагая свободный конец провизорной спицы на наружной поверхности ветви. По спице, на наружной поверхности ветви отмечаем (раствором бриллиантовой зелени) будущее положение фигурного паза 4. Согласно разметке прорезают плоскопараллельную часть 5 фигурного паза 4 глубиной 2-2, 5 мм используя вначале узкую дисковую пилу, а затем дисковую фрезу толщиной 1,3 мм и диаметром около 10-15 мм, которые закрепляются в дискодержателях в угловом наконечнике бормашины. Для защиты мягких тканей используют защитный козырек, фиксируемый на головке наконечника. При отсутствии циркулярной пилы и фрезы плоскопараллельную часть фигурного паза можно с успехом выполнить фиссурными борами соответствующего диаметра. Еще проще и быстрее эта операция осуществляется с помощью вибрационной пилы с ограничителем заглубления. Создание цилиндрической части фигурного паза 6 выполняют шаровидным бором диаметром 2 мм, закрепленным в угловом наконечнике бормашины. Бор вводят со стороны нижнего края ветви или со стороны плоскости перелома через расширенный бором участок в любой части паза. Если спица была правильно введена в малый отломок, то фигурный паз расположен на расстоянии 5-6 мм кпереди от заднего края ветви нижней челюсти. В созданный канал в мыщелковом отростке, после удаления провизорной спицы Киршнера, вводится уплощенный конец ее для предотвращения ротации малого отломка. Затем спица вводится в паз, созданный на ветви нижней челюсти, и по ней снизу надвигается трубка фиксатора 7, предотвращающая выпадение спицы из цилиндрической части паза, а отгиб 8 в нижней ее части предупреждает поворот трубки в пазе. Химический остеосинтез по Е.Ш. Магариллу. Предложен автором в 1965 г. Подчелюстным доступом обнажается область перелома, в толщу головки нижней челюсти со стороны линии перелома вводится металлический стержень. На наружной поверхности ветви нижней челюсти фиссурным бором производится пропил наружной компактной пластинки, заполняемый пластмассой осакрил, в которую впрессовывается свободный конец стержня. Удерживая отломки в правильном положении, ждут затвердения пластмассы, после чего фрезой удаляют ее излишки. Описанный способ легко выполним, но травматичен, чаще чем при использовании других методов приводит к возникновению посттравматического остеомиелита. Учитывая травматичность, техническую сложность описанных методов лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, некоторые авторы стали применять устройства для наружной репозиции и фиксации отломков. Предложено много устройств для наружной репозиции и фиксации отломков при переломе мыщелкового отростка нижней челюсти (Мелкий В.И., 1980; Маланчук В.А., Ходорович П.В., 1981; Гершуни Ю.Д., 1982; Петренко В.А., 1987 и др.). Метод репозиции мыщелкового отростка по Ю.Д. Гершуни описан в 1982 году, применяется при наружном смещении малого отломка. Устройство Ю.Д. Гершуни состоит из головного регулируемого бандажа с опорной площадкой, несущей штанги с крючком и рычагом, кронштейна со спицей. Устройство работает следующим образом: через проколы под скуловой дугой в мягкие ткани вводятся крючок и рычаг до соприкосновения с нижним краем скуловой дуги и вырезкой дуги нижней челюсти. Дистракция осуществляется поворотом рычага, затем проводится репозиция спицей, введенной в мягкие ткани до упора в малый отломок. После достижения необходимого положения отломков устройство оставляют до консолидации перелома. В.А. Петренко в 1987 г. предложил устройство, которое состоит из стержня, ползунов, набора планок, рамки, съемного дистрактора и элементов фиксации. Закрытая репозиция проводится следующим образом: с помощью дрели в тело скуловой кости и нижнюю треть ветви нижней челюсти вводится по две спицы и фиксируются спицедержателями к планкам, укрепленным на ползунах и рамке, установленных на несущем стержне. В прорезях планок устанавливают дистрактор и вращением его корпуса производится низведение ветви нижней челюсти. Затем вводятся спицы в отломок мыщелкового отростка и крепятся к вращающейся планке. Коррекция прикуса проводится после рентгенологического контроля путем перемещения верхнего участка стержня кверху. Данная конструкция позволяет начинать ранее функциональное лечение за счет ослабления стопорного болта рамки, что при открывании рта дает возможность перемещаться стержню вместе с ветвью нижней челюсти кпереди и книзу. В.А. Петренко (1987) предложил еще одно устройство для фиксации переломов мыщелкового отростка при открытой репозиции фрагментов. В данной конструкции использованы планки, применяемые в устройстве для лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. После открытого сопоставления отломков в правильное положение в мыщелковый отросток и ветвь нижней челюсти через проколы мягких тканей перпендикулярно плоскости ветви вводятся спицы с винтовой нарезкой и фиксируются к планкам спицедержателями. Применение данного устройства показало, что оно позволяет проводить надежное закрепление отломков застарелых переломов мыщелкового отростка со смещением, повреждений с вывихом головки нижней челюсти. Ограниченное применение хирургических методов лечения переломов нижней челюсти у детей связано с тем, что открытый остеосинтез предусматривает рассечение мягких тканей, отслойку надкостницы на большом протяжении, повреждение костной ткани бором, сверлом и т. п. При этом имеется большая вероятность повреждения зачатков постоянных зубов и «зон роста» челюсти. Повреждение «зон роста» может в дальнейшем привести к деформации или недоразвитию нижней челюсти, которое будет увеличиваться до окончательного формирования лицевого скелета. Таким образом, при проведении открытого остеосинтеза следует соблюдать максимум осторожности, чтобы не повредить зачатки и корни зубов, нижнелуночковый нерв и др. Применение хирургических методов лечения переломов нижней челюсти у детей не исключает дополнительного использования внутриротовых проволочных или пластмассовых шин сроком на 2–3 недели, чтобы исключить подвижность костных отломков и развитие осложнений. Помимо репозиции и фиксации костных отломков, а также санации полости рта, лечение переломов нижней челюсти предусматривает лекарственную терапию и применение физиотерапевтических методов лечения. Первые 7–10 дней после травмы всем больным проводится антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры к антибиотикам. Антибиотики можно вводить не только внутримышечно, но и местно в мягкие ткани в области перелома. Проводится гипосенсибилизирующая и симптоматическая (анальгетики) терапия. Назначают препараты кальция и витамины (особенно витамин С) внутрь в возрастных дозировках. По показаниям проводят промывание щели перелома растворами антибиотиков или антисептиков. Со 2–3 дня после иммобилизации отломков назначают УВЧ-терапию № 8–10. На 10–14 день после травмы назначают электрофорез хлорида кальция на область перелома № 10 Возможна магнитотерапия и лазеротерапия на область перелома. В последующем (после снятия межчелюстной фиксации) дети нуждаются в дозированной механотерапии. Чрезвычайно важное значение для неосложненного заживления костной раны, особенно при открытых переломах нижней челюсти, имеет гигиена полости рта, так как при применении назубных шин, особенно при межчелюстной фиксации, нарушаются функции жевания, частично глотания, речи и дыхания. Уход за полостью рта заключается в обязательной механической (с помощью зубочисток) очистке полости рта от остатков пищи и последующего промывания (ирригации или орошения) полости рта после каждого приема пищи и перед сном. Таким образом, необходимо 5–6 раз в день промывать полость рта теплым раствором фурацилина (1:5000), розовым раствором марганцевокислого калия, содовым раствором и др. Можно просто часто орошать полость рта теплой водой из-под крана. Съемные шины нужно мыть мылом со щеткой после каждого приема пищи и перед сном. Все это уменьшает бактериальную обсемененность полости рта и, тем самым, снижает частоту инфекционно-воспалительных осложнений. Отсутствие запаха изо рта — лучший показатель правильного ухода за полостью рта. Важное значение для скорого выздоровления детей с переломами нижней челюсти имеет их правильное кормление. При применении межчелюстной фиксации у детей нарушается прием пищи. Этих больных можно кормить из ложечки, из поильника с эластической трубкой и через желудочный зонд. В тех случаях, когда не нарушена целостность губ и языка, больные обычно хорошо принимают пищу из ложечки. При очень тесном положении зубов больного можно кормить через эластичную трубку, которую вводят за щеку и далее в промежуток между последними зубами. В наиболее тяжелых случаях на время кормления ребенку через нос ставят желудочный зонд. Для больных с переломами челюстей готовят специальный челюстной стол (диета № 1.ч. или № 2.ч.). При этом пища должна быть измельченной (протертой или пропущенной через мясорубку) до консистенции сметаны. Она не должна быть горячей и острой. Кормить детей с переломами челюстей следует чаще, чем обычно. Все дети с переломами нижней челюсти после выписки из стационара нуждаются в диспансерном наблюдении. Таким образом, все виды хирургического и ортопедического лечения образуют единую целостную систему, подлежат использованию и дальнейшему совершенствованию. Нецелесообразно развивать какое-либо одно направление в ущерб другим, как бы оно не было перспективно, т.к. каждое из них может иметь как неоспоримые достоинства, так и недостатки. При использовании различных методов фиксации отломков нижней челюсти нужно стремиться к максимально объективной оценке их эффективности. В настоящее время это одно из самых слабых мест. Критерии оценки эффективности часто носят не только субъективный, но и даже умозрительный характер. В пользу применения пределенного метода фиксации отломков кости часто склоняет лишь твердая убежденность автора в эффективности его предложения. Ведущим критерием определения эффективности методов иммобилизации и фиксации отломков челюсти следует признать степень функциональной стабильности, которая при прочих равных условиях, определяет тип и сроки заживления перелома. Заключение. Переломы нижней челюсти у детей представляют собой серьезную травму, которая может повлечь значительные осложнения: невриты, нарушение в функций жевания (невозможность употреблять твердую пищу) и речеобразования, нарушение эстетического вида у детей, что зачастую сказывается на отношениях со сверстниками ввиду детской психологии. Т.е. ребенок может подвергаться насмешкам, что сожжет стать причиной асоциального образа жизни. Говоря о лечении, то невозможно отметить серьезность оперативного вмешательства, которое также имеет немало возможных осложнений, а период реабилитации подразумевает особую внимательность к режиму ребенка, и сам по себе является периодом достаточно долгосрочным. Поэтому очень важно, чтобы родители уделяли детям должное внимание, защитив их тем самым от детского травматизма. Литература: Травма челюстно-лицевой области у детей. А.К. Корсак. 2007 г. Детская стоматология. Хиругия. Дьякова С.В. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. 1998г. Козлов В.А. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. 1987 |