Реферат. реферат бх. Биохимия слюны и зуба
 Скачать 61.21 Kb.
|
Причины переломов нижней челюстиТравмы нижней челюсти делятся на четыре типа: 1. Бытовые травмы, которые возникают при конфликтах в быту, выполнении работы по дому. 2. Уличные травмы, полученные при использовании транспортных средств, и уличные травмы, не связанные с повреждениями на транспорте. Это могут быть падения при ходьбе по причине гололеда, иной непогоды, или плохого самочувствия. 3. Спортивные травмы, полученные при занятиях спортом. 4. Производственные травмы, полученные на промышленном производстве в сельском хозяйстве. Особенности смещения отломков нижней челюсти в зависимости от локализации перелома Одиночные переломы нижней челюсти в подбородочном отделехарактеризуются тем, что линия перелома может проходить как четко по средней линии, т.е. между центральными резцами (щель перелома идет от альвеолярного отростка вертикально вниз до нижнего края челюсти), так и может, начинаясь от края альвеолярного отростка между центральными резцами, отклоняться в правую или левую сторону и заканчиваться на нижнем крае челюсти в проекции второго резца, клыка или премоляра (косой перелом). При срединном переломе размеры отломков нижней челюсти примерно одинаковые и находятся они в таком состоянии, когда тяга мышц на каждом фрагменте уравновешивается между собой. Смещение отломков происходит только во фронтальной плоскости и возникает так называемый бугорковый контакт - наклон малых и больших коренных зубов в язычную сторону. Это возникает в результате того, что мощная жевательная мышца (m.masseter) выворачивает кнаружи отломки нижней челюсти. Имеется расхождение фрагментов в нижнем отделе щели перелома, а внутренние углы режущих краев центральных резцов более плотно соприкасаются между собой. При косом переломе нижней челюсти в ментальном ее отделе образуются отломки неодинаковые по своему размеру. Большой фрагмент челюсти смещается вниз из-за тяги большего числа мышц, опускающих нижнюю челюсть, а меньший фрагмент смещается вовнутрь из-за сокращения латеральной крыловидной мышцы. Это приводит к нарушению прикуса - зубы на большом фрагменте не смыкаются, а на малом отломке - смещены кнутри и не соприкасаются в правильном положении с зубами антагонистами. Линия, проходящая между верхними и нижними центральными резцами (срединная линия) смещена в сторону перелома. Встречаются одиночные переломы тела нижней челюсти на боковом участке.В результате образуются два отломка, которые неодинаковые по своим размерам. Большой фрагмент челюсти в переднем ее отделе смещается вниз (сокращение мышц, опускающих нижнюю челюсть) и в сторону перелома (под действием латеральной и медиальной крыловидных мышц). Меньший отломок смещается кверху, кпереди и в язычную сторону, а угол челюсти нижним ее краем выворачивается кнаружи. Линия между центральными резцами смещается в сторону перелома, зубная дуга сужается, прикус нарушается. Перелом, проходя через нижнечелюстной канал приводит к повреждению нервно - сосудистого пучка (вплоть до его разрыва), что сопровождается соответствующей клинической симптоматикой (потеря чувствительности соответствующей половины нижней губы, выраженное кровотечение, обширные гематомы). Повреждение нижнечелюстного, щечного и подбородочного нервов приводит к частичному или полному выпадению болевой, тактильной и температурной чувствительности кожи и слизистой оболочки в области иннервации этих нервов. Наблюдается повышение порога электровозбудимости зубов в данной зоне иннервации. Кровотечение останавливается путем проведения репозиции и фиксации поврежденной челюсти. Повреждения нервно - сосудистого пучка способствует замедлению процессов консолидации отломков. Переломы тела нижней челюсти всегда открытые (инфицированные), т.к. проходят в пределах зубного ряда. При одиночных переломах в области угла нижней челюстистепень смещения отломков может быть различной. Большой отломок смещается книзу ив сторону перелома, а малый отломок - кверху и вовнутрь. При значительных смещениях фрагментов челюсти между ними могут внедриться мышечные волокна (интерпозиция мышцы). Переломы могут быть как открытыми (в пределах зубного ряда), так и закрытыми (за пределами зубного ряда). Средняя линия смещается в сторону перелома, прикус нарушается . Одиночные переломы ветви нижней челюсти. Встречаются переломы собственно ветви нижней челюсти, венечного и мыщелкового отростков. Переломы собственно ветви могут быть продольными и поперечными. Значительных смещений отломков обычно не бывает. Поэтому и выраженных нарушений прикуса нет. При открывании рта средняя линия смещается в сторону перелома. Зубы - антагонисты контактируют на стороне повреждения. Переломы венечного отростка встречаются редко, чаще при переломе скулового комплекса. Отломленный фрагмент челюсти (венечный отросток) смещается кверху, т.е. в направлении тяги височной мышцы. Изменений прикуса или смещения средней линии не происходит. Переломы мыщелкового отростка могут быть в области его основания, шейки и головки. При односторонних переломах мыщелкового отростка нижняя челюсть на стороне повреждения подтягивается кверху (за счет тяги височной, жевательной и медиальной крыловидной мышц). В результате этого моляры на верхней и нижней челюсти плотно контактируют только на поврежденной стороне, а на противоположной стороне контакта нет. Средняя линия смещается в сторону перелома. При переломе мыщелкового отростка последний может смещаться кнаружи (линия перелома на наружной поверхности челюсти находится ниже, чем на внутренней) и кнутри (линия перелома на наружной поверхности челюсти проходит выше таковой на внутренней). Может быть перелом мыщелкового отростка с вывихом головки, что клинически характеризуется западением мягких тканей впереди козелка уха и отсутствием движений суставной головки в суставной впадине (нет синхронности в движениях суставных головок с обеих сторон). При двусторонних переломах нижней челюстиотломки смещаются в зависимости от места локализации и расположения щели перелома, а также под действием тяги мышц, прикрепляющихся к челюсти. При двусторонних переломах нижней челюсти в области тела, углов, ветви и мыщелковых отростков средний отломок опускается вниз и смещается кзади. Это приводит к отсутствию контакта между фронтальными зубами, а контактируют лишь коренные зубы. То есть, возникает открытый прикус. Двусторонние переломы в области подбородочных отверстий со смещением отломков сопровождаются смещением языка кзади и нарушением функции глотания, а при повреждении челюстно - подъязычной мышцы - нарушается функция дыхания. При двойных переломах нижней челюсти (локализующихся на одной стороне) средний отломок смещается вниз (под действием тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть) и вовнутрь (за счет тяги челюстно - подъязычной мышцы). Большой отломок смещается вниз и в сторону повреждения, а малый фрагмент (задний отломок) подтягивается кверху и смещается вовнутрь. При множественных переломах нижней челюсти смещение отломков происходит под действием тяги мышц в разных направлениях. Смещение отломков тем больше, чем больше число мышечных волокон прикреплены к фрагменту челюсти. Клиника. Клиническая картина переломов нижней челюсти у детей зависит от анатомо-топографических особенностей строения ЧЛО у детей (эластичная кожа, большой объем клетчатки, хорошо развитое кровоснабжение лица, неполная минерализация костей, наличие зон роста костей лицевого черепа, наличие зубов и их зачатков) определяют общие особенности проявления у них травм. В младшем и дошкольном возрасте травмы мягких тканей лица сопровождаются обширными и быстро нарастающими коллатеральными отеками, кровоизлияниями в ткани (по типу инфильтрата), формированием внутритканевых гематом. При сочетании этих травм с повреждением костей лица и зубов, несмотря на хорошую защиту мягкими тканями костей лица, повреждение мягких тканей может сопровождаться типичными для детского возраста повреждениями костей по типу «зеленой ветки», под-надкостничными переломами фрагментов, полными переломами без их смещения. Вывихнутые зубы могут внедряться в мягкие ткани и становиться дополнительным фактором их механического повреждения. Установить в период сменного прикуса «отсутствие» зуба в зубном ряду и найти его визуально или пальпаторно в тканях бывает трудно. Это требует обязательного рентгенологического контроля, ибо в дальнейшем такое «инородное тело» в толще мягких тканей становится причиной развития абсцессов и флегмон мягких тканей лица, этиологию которых установить сложно. При вскрытии гнойника можно найти это инородное тело (зуб). Если такое инородное тело не обнаружено, лечение становится паллиативным и через некоторое время возможно повторное образование абсцесса или флегмоны в месте расположения инородного тела. Чаще это бывает при травме альвеолярного отростка верхней челюсти и внедрении молочного или постоянного зуба в область носогубной борозды, щеки, дна носа и др. Диагностировать переломы нижней челюсти у детей трудно, так как установить контакт с ребенком не всегда удается. К тому же реакция ребенка на травму неадекватна, но адаптационные особенности детского организма более выражены. Так, дети с переломами нижней челюсти основное внимание обращают на затруднение ее движений, боль при разговоре, глотании. Судить о наличии переломов по внешнему виду трудно, так как у детей быстро нарастает отечность, сглаживающая форму лица, характерную для того или иного вида перелома. Поэтому диагностировать перелом значительно легче в первые часы после травмы, т.е. до развития отека лица (т.к. отечность тканей не позволяет осуществить пальпаторную диагностику костных повреждений), когда легко выявляются все достоверные симптомы перелома нижней челюсти у детей - ненормальная подвижность нижней челюсти, крепитация, смещение фрагментов кости, нарушение прикуса (если уже прорезались зубы), обильное слюнотечение. При значительной отечности тканей производят рентгенографию. Но при поднадкостничном переломе или трещине, особенно в области угла или ветви челюсти, она может не дать точных сведений. В этих случаях рекомендуется делать рентгенографию в нескольких проекциях. Нужно учитывать, что в зависимости от направления лучей картина расположения отломков в известной степени искажается, а смещение их на рентгенограмме выглядит менее значительным, чем в действительности. Читая рентгенограмму, необходимо обращать внимание на взаимоотношение линий перелома и зачатков постоянных зубов, так как смещение зубных зачатков отломками может впоследствии привести к гибели их или к аномалии прорезывания постоянных зубов. Клиническая картина при переломах нижней челюсти зависит от локализации и характера перелома, наличия или отсутствия смещения отломков, степени повреждения мягких тканей, наличия сочетанной травмы и др. В частности, смещение отломков нижней челюсти зависит от силы и направления удара, тяги мышц, прикрепляющихся к челюсти, локализации перелома и др. Так, при поднадкостничных переломах нижней челюсти клиническая симптоматика перелома выражена слабо. Следует также учитывать, что при поднадкостничных переломах нижней челюсти рентгенологическое обследование в одной проекции может быть не информативным. При переломах нижней челюсти по средней линии большого смещения отломков, как правило, не наблюдается из-за уравновешивающей тяги мышц, прикрепляющихся к челюсти. При переломах нижней челюсти со смещением в области клыка (зачатка третьего постоянного зуба) нарушается прикус, так как меньший отломок челюсти за счет тяги жевательных мышц чаще всего смещается вверх, а больший — вниз и в сторону перелома из-за тяги челюстно-подъязычной мышцы. При переломах нижней челюсти со смещением в области угла малый фрагмент челюсти за счет тяги жевательных мышц обычно смещается кверху и несколько кнутри, а больший фрагмент смещается вниз и в сторону перелома. Если же имеется двусторонний перелом нижней челюсти со смещением в области углов, то возникает открытый прикус из-за смещения тела нижней челюсти книзу и кзади. Боковые фрагменты (ветви нижней челюсти) смещаются кверху и кнутри. При таких переломах у больного может возникнуть дислокационная асфиксия. При переломах мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением с одной стороны возникает косой прикус за счет смещения челюсти в сторону перелома, усиливающегося при максимальном открывании рта. В этом случае при пальпации через наружный слуховой проход движение головки мыщелкового отростка челюсти на «больной» стороне не определяется или значительно нарушено. При переломах обоих мыщелковых отростков нижней челюсти со смещением возникает открытый прикус. У детей при переломе мыщелкового отростка под воздействием силы удара и тяги наружной крыловидной мышцы головка мыщелкового отростка достаточно часто смещается во-внутрь, нередко, с вывихом из суставной ямки, что, как правило, требует оперативного вмешательства с целью реплантации головки и ее остеосинтеза. Наиболее характерные признаки перелома нижней челюсти выявляются путем осмотра, пальпации и рентгенологического обследования больного. К ним относятся: 1 Травма мягких тканей челюстно-лицевой области (ссадины, ушибы, гематомы, раны). Повреждения мягких тканей, сопровождаемые в детском возрасте выраженными отеками, значительно затрудняют диагностику переломов нижней челюсти. 2 Боль, симптомы «ступеньки» и «крепитации», выявляемые при пальпации по краю нижней челюсти. В детском возрасте выраженные отеки мягких тканей в зоне повреждения, а также психоэмоциональное возбуждение ребенка после травмы, значительно затрудняет пальпаторную диагностику переломов нижней челюсти. Принимая во внимание вышесказанное, можно сделать вывод о том, что достаточно эффективным диагностическим признаком перелома нижней челюсти в детском возрасте является симптом непрямой нагрузки. 3 Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка, подвижность зубов и кровотечение изо рта, выявляемые при осмотре полости рта. 4 Патологическая подвижность нижней челюсти, определяемая путем биманульной пальпации. 5 Нарушение целостности костной ткани нижней челюсти, определяемое рентгенологически. Для диагностики перелома нижней челюсти проводят ортопантомографию костей лицевого скелета, рентгенографию нижней челюсти в прямой (носолобной) и боковой проекциях. Для решения «судьбы» зубов, находящихся рядом с линией перелома, часто проводят их рентгенографию. Необходимо помнить, что для точной диагностики перелома нижней челюсти требуется рентгенографическое обследование, как минимум в двух проекциях. Для рентгенологической диагностики переломов в области мыщелкового отростка нижней челюсти часто используют томографию или зонографию височно-нижнечелюстных суставов. При необходимости возможна компьютерная диагностика переломов ниж- ней челюсти. Проверяют симптом нагрузки (болевой симптом). С его помощью выявляют болезненный участок кости, который будет соответствовать месту предполагаемого перелома. Суть его заключается в том, что при переломе нижней челюсти образуются отломки. Во время обследования больного врач надавливает на заведомо неповрежденный участок нижней челюсти пострадавшего, при этом в области перелома появляется резкая боль за счет смещения отломков и раздражения поврежденной надкостницы. Предварительно больному объясняют суть проводимого исследования. Одним пальцем он должен указать проекцию болевой точки на кожу лица. Она, как правило, совпадает с ранее выявленным костным выступом и припухлостью (гематомой) в области мягких тканей. Проверяют наличие этого симптома следующими способами: 1 способ. Указательный и большой палец правой руки врач фиксирует на подбородке больного и производит умеренное давление спереди назад, справа налево и слева направо. Боль возникает при переломе нижней челюсти в области ветви (угол, мыщелковй отросток) и тела нижней челюсти. 2 способ. Врач располагает пальцы на наружной поверхности углов нижней челюсти слева и справа и производит давление по направлению к средней линии (навстречу друг другу). Боль возникает при переломе нижней челюсти в области подбородка и тела нижней челюсти. 3 способ. Большими пальцами врач надавливает снизу вверх на основание нижней челюсти в области углов с обеих с сторон (по направлению к головке нижней челюсти). Боль возникает при переломе в области ветви нижней челюсти. Этот симптом очень важен для топической диагностики перелома, особенно в тех случаях, когда не удается прощупать костную ступеньку (отсутствие смещения отломков, выраженный травматический отек, воспалительный инфильтрат и др.). Достоверным клиническим признаком перелома является симптом подвижности отломков челюсти. Если перелом произошел в пределах зубного ряда, то определяют его следующим образом: указательные пальцы врач располагает на зубах предполагаемых отломков, большими пальцами фиксирует нижнюю челюсть в области ее основания (снизу) со стороны кожных покровов. Далее производит движения рук в разных направлениях (вверх-вниз, вперед-назад, «на излом»), при этом происходит изменение высоты расположения рядом стоящих зубов и увеличение межзубного промежутка или раны слизистой оболочки альвеолярной части. Это происходит вследствие смещения отломков под воздействием усилий врача. В случае перелома в области угла нижней челюсти удобнее фиксировать меньший отломок в области ветви нижней челюсти, расположив первый палец левой руки со стороны полости рта на ее переднем крае, а остальные пальцы (снаружи) - на заднем ее крае. Пальцами правой руки захватывают большой отломок и смещают его так, как изложено выше. |