ситуационные задачи по патофизиологии гепато-билиарной системы. Больная Ш. 48 лет, медицинская сестра туберкулезного стационара, в течение недели отмечала общую слабость, боли в мышцах, суставах рук и ног, зуд кожи, постоянное поташнивание (однократно была рвота), снижение аппетита
 Скачать 23.09 Kb.
|
|
Задача №1. Больная Ш. 48 лет, медицинская сестра туберкулезного стационара, в течение недели отмечала общую слабость, боли в мышцах, суставах рук и ног, зуд кожи, постоянное поташнивание (однократно была рвота), снижение аппетита. В течение 4-х дней отмечалась лихорадка до 37,5 – 37,8С. По рекомендации врача принимала антигриппин. В гепатологический центр была госпитализирована после появления желтухи в состоянии средней тяжести. К прежним жалобам добавились упорный кожный зуд, плохой сон и головные боли. При объективном обследовании: ярко выраженная желтуха кожи, склер и слизистых оболочек. На коже видны единичные геморрагии. Язык обложен белым налетом. Печень на 3 см ниже реберной дуги, мягкая, чувствительная при пальпации и поколачивании. Селезенка не увеличена. Анализ крови: Нв – 120 г/л, Эр. – 4,5 х 1012 /л, Л – 4,7 х 109 /л, СОЭ- 27мм/ч. Активность АлАТ в четыре раза превышает норму, повышена активность щелочной фосфатазы. Общий билирубин – 156,9 мкмоль/л, билирубиновый показатель – 81%. Выявлен «австралийский» антиген и повышенное содержание IgG. Протромбиновый индекс – 73%, снижено содержание проакцелерина и проконвертина, снижен альбумино-глобулиновый коэффициент. Содержание глюкозы в крови натощак колеблется от 2-х до 4,5 ммоль/л. Желтуха и зуд держались около 45 дней. Выписана через два месяца с показаниями АлАТ в два раза больше нормы. Какой вид желтухи у больной? Возможные причины еѐ развития? 2. Дайте обоснование Вашего заключения. 3. Объясните механизм симптомов и изменений лабораторных показателей. 4. Какие синдромы выявляются у больной? 5. Какие изменения можно обнаружить у больной в моче? Задача 2 Больная С., 32 лет, поступила в клинику с жалобами на резкую слабость, головокружение, одышку в покое, боли в области сердца и сердцебиение, головную боль. Данные обследования: кожные покровы бледные с лимонножелтым оттенком, склеры желтушны, селезенка незначительно увеличена и болезненна при пальпации. АД – 140/80 , ЧСС – 90 – 100 в мин. Анализ крови: Нв – 40г/л, Эр. – 1,5 х 1012 /л, ретикулоцитов – 28%, тромбоцитов – 240 х 109 /л, Л.-14,5 х 109 / л. Проба Кумбса положительна. Общий билирубин – 80 мкмоль/л, билирубиновый показатель – 20%, железо в сыворотке крови – 45 мкмоль/л, общий белок и альбумино-глобулиновый показатель без отклонений от нормы, активность аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы(АсАТ),щелочной фосфатазы (ЩФ) и гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТ) – в пределах нормы, содержание ЛДГ повышено. протромбиновый индекс – 95%. СОЭ – 38 мм/час. Кал гиперхоличен, моча темная. Из анамнеза установлено, что больная длительное время употребляла сульфаниламидные препараты. 1. Какой вид желтухи у данной больной? Дайте обоснование Вашему заключению 2. Объясните патогенез желтухи у больной. 3. Назовите основные дифференциальные признаки данной желтухи от других. 4. Объясните механизм симптомов и изменений лабораторных показателей. Задача 3 Больной Т., 55 лет, поступил в клинику с жалобами на желтушное окрашивание кожи и склер, кожный зуд, чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, слабость, потемнение мочи. Заболел три дня назад, когда впервые внезапно появились сильные боли в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиирующие в правое плечо и поясничную область. Приступ продолжался около двух часов и купировался после внутривенного введения спазмолитиков. Подобный приступ повторился сутки назад, во время которого отмечались тошнота, рвота, озноб и повышение температуры тела до 38 С.На следующий день появились: желтуха, кожный зуд, обесцвеченный кал. Данные объективного исследования: состояние больного удовлетворительное, кожа и склеры глаз желтушной окраски с зеленоватым оттенком. АД100/60, ЧСС – 54 в мин, язык влажный, живот мягкий и слегка болезненный в области правого подреберья. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Анализ крови: Нв – 130 г/л, Эр. – 4,3 х 1012 /л, ретикулоцитов – 0,5%, Лейкоцитов- 11,5 х 109 /л., СОЭ – 20 мм/ч. Общий билирубин – 149 мкмоль/л, коньюгированный – 97 мкмоль/л. Активность щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтранспептидазы повышена, АлАТ и АсАТ в пределах нормы. А/Г показатель не изменен. Протромбиновый индекс – 95%. Кал обесцвечен, содержит свободные жиры и жирные кислоты. Моча темная и вспенивается при встряхивании. 1. Какой вид желтухи у больного? Обоснуйте Ваш ответ. 2. Объясните патогенез желтухи у больной. 3. Проведите дифференциальную диагностику с другими желтухами. 4. Объясните механизм симптомов и изменений лабораторных показателей. 5. Какова должна быть тактика врача? Задача 4 Больная Д., 23 лет, первично обратилась в поликилинику в связи с появлением желтухи на склерах и потемнение мочи. Заболела 5 дней назад: отмечалась общая слабость, поташнивание, снижение аппетита, в течение 3-х дней была повышена температура тела до 37,8С с ознобом. Месяц назад желтухой заболела младшая сестра. Данные обследования: у больной не резко выражено желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек. Моча – цвета крепкого чая, при взбалтывании видна оранжевая пена. Кал светлый. Печень выступает ниже края реберной дуги на 1,5 см, мягкая, чувствительная при пальпации. Селезенка незначительно увеличена. Анализ крови: Нв – 140 г/л, Эр – 4,5 х 10 12 /л, Л – 5,0 х 109 /л, СОЭ – 9 мм/ч. Активность АлАТ увеличена. Общий билирубин – 66 мкмоль/л, БП – 73%. Тимоловая проба резко положительная, повышено содержание IgM, австралийский антиген (HBs Ag) отсутствует. Протромбиновый индекс – 85%. Содержание мочевины, аммиака, аминокислот в пределах нормы. Количество глюкозы в крови натощак – 3 – 4 ммоль/л. Желтушный период продолжался 4 дня. Больная выписана на 30 день болезни в удовлетворительном состоянии с нормальным показателем АлАТ. Какой вид желтухи у больной? Дайте обоснование Вашего заключения. Объясните патогенез желтухи у больной. Объясните механизм симптомов и изменений лабораторных показателей. По данным лабораторных анализов оцените функциональное состояние печени. Задача 5 У больного К., 54 лет, после употребления алкоголя и жирной пищи появились боль в левом подреберье опоясывающего характера, рвота, повышение температуры тела до 38С, озноб, резкая слабость, падение АД до 70/40 мм рт ст. В течение 3-х дней находился под наблюдением хирурга с подозрением на холецистит. На 3-й день появились желтушность кожи и обесцвеченный кал. В течение последних 9 лет больной постоянно употреблял спиртные напитки в большом количестве. Данные объективного обследования: у больного резко выражена желтушность кожных покровов, склер, твердого неба «шафранового оттенка», расширены подкожные вены передней брюшной стенки и грудной клетки, окружность живота увеличена, в брюшной полости определяется свободная жидкость. При пальпации выраженная болезненность в области поджелудочной железы. Печень выступает из-под реберной дуги на 10 см, умеренно плотная, безболезненная, край заострен. Селезенка плотная , выступает из-под реберной дуги на 7 см. Температура тела 37,6С. В крови: Нв – 125 г/л, Эр – 4,2 х 1012 /л, Л- 4,0 х 109 /л, тромбоцитов – 129 х 109 /л. СОЭ – 24 мм/ч. Количество глюкозы натощак – 11,8 ммоль/ л. Общий билирубин – 599 мкмоль/л, коньюгированный билирубин – 462 мкмоль/л, ЩФ – в полтора раза больше нормы, ГГТ – в двадцать раз больше нормы, АлАТ – в три раза,- АсАТ – в семь раз превышают норму ( коэффициент АсАТ/АлАТ выше 1,33). Общий белок – 68 г/л, А/Г коэффициент снижен. Австралийский антиген и альфа-фетопротеин не обнаружены. Протромбиновый индекс – 75%. Амилаза в крови в два раза превышает норму. Кал обесцвечен, содержит непереваренные жиры и мышечные волокна с поперечной исчерченностью. Моча темная и сильно вспенивается при встряхивании. Эхография поджелудочной железы выявила увеличение ее головки до 12 см с картиной отека и перипроцесса. На ангиограмме – диффузное поражение печени. 1. Сделайте заключение о характере основного заболевания у больного и возникшего осложнения, обоснуйте его. 2. Назовите выявленные у больного синдромы 3. Объясните их механизм. 4. Определите вид желтухи у больного. Объясните еѐ патогенез. 5. Объясните механизм изменений лабораторных показателей. 6. Оцените функциональное состояние печени и поджелудочной железы. Задача 6 У больной Б., 38 лет, два года назад после простудного заболевания появились лихорадка, симптомы полиневрита ( не могла держать ложку),больная похудела. При обследовании были выявлены анемия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ, увеличение печени. Был поставлен диагноз «узелковый периартериит», проводилось лечение глюкокортикоидами. Через полгода после отмены преднизолона увеличилась слабость, появились боли в правом подреберье и эпигастральной области, диспепсические явления, метеоризм, зуд кожи, субфебрильная температура тела. При объективном исследовании выявлена желтушность склер, сосудистые звездочки на груди и плечах, гиперемия лица и ладоней. Печень выступает из под реберной дуги на 9 см, селезенка – у края реберной дуги. Сохраняются остаточные явления полирадикулоневрита. Анализ крови: Нв – 80 г/л, лейкоцитов – 10 х 109 /л, СОЭ – 57 мм/ч, общий белок – 67 г/л, А/Г коэффициент снижен. Коньюгированный билирубин -40 мкмоль/л, БП – 70%. Активность АлАТ в четыре раза выше нормы, ЩФ и ГГТ – в два раза выше нормы. При сканировании области печени выявлено резкое ее увеличение с диффузно-очаговым уменьшением накопления препарата во всех отделах. При опросе родственников удалось выяснить, что больная в течение 10 лет злоупотребляла алкоголем. Значительное улучшение состояния было достигнуто при лечении эссенциале внутривенно и внутрь. 1. Какую патологию печени с наибольшей вероятностью можно предположить у больной ? 2. Какие синдромы и симптомы можно выявить при данной патологии? 3. Объясните их механизм. 4. Назовите вид желтухи. Задача 7 Больной Г., 23 лет, страдает хроническим алкоголизмом, последние два месяца вместо алкоголя стал употреблять наркотики. Последние полтора года не работает. Болен 10 дней : его тошнило, была рвота, последние 4 дня полностью отказался от пищи. После появления желтухи доставлен в больницу машиной « скорой помощи» в тяжелом состоянии: сознание сохранено, но в окружающем ориентируется плохо. Жалобы при поступлении: тошнота, частая рвота, головная боль, головокружение, полное отсутствие аппетита, мелькание «мушек» перед глазами. Данные объективного исследования: температура тела-36,7 С. Подкожный жировой слой почти не выражен, на венах рук следы инъекций. Желтуха интенсивная, на коже и слизистых оболочках отчетливые геморрагии, множественные «сосудистые звездочки», следы расчесов, «печеночные ладони» в сочетании с контрактурой Дюпюитрена.Выраженный тремор рук. Печень выступает из под реберной дуги на 5 см, плотновата, чувствительна при пальпации. Селезенка не увеличена. Анализ крови: Нв – 164 г/л, Эр – 4,5 х 1012 /л, Л – 12,8 х 109 /л ( нейтрофилов – 72%). СОЭ – 2 мм/ч. Общий билирубин – 232 мкмоль/л, БП – 52,5%. Активность АлАТ в шесть раз больше нормы, ЩФ – в пределах нормы. Выявлена высокая концентрация HBs Ag (австралийский антиген). Протромбиновый индекс – 45%, снижено содержание проакцелерина и проконвертина, А/Г коэффициент снижен, содержание тирозина и аланина повышено. Моча темного цвета, при встряхивании образуется оранжевая пена. Аминоацидурия. Кал светлый. Через сутки после поступления состояние больного ухудшилось: он потерял сознание, появился «печеночный» запах изо рта, отмечались судороги, рвота. АД низкое, брадикардия, открылось сильное носовое кровотечение. рН крови – 7,75. Протромбиновый индекс – 35%. Содержание мочевины в крови снижено, аммиака – повышено, гипокальциемия. Больной скончался, не приходя в сознание. 1. Сделайте заключение о характере заболевания у больного и виде желтухи. 2. Какое осложнение явилось причиной летального исхода? 3. Объясните его патогенез. 4. Как менялось функциональное состояние печени по мере развития заболевания? 5. Подтвердите Ваши выводы объективными данными. 6. Объясните механизм выявленных синдромов и симптомов. |